Plasmodium (poly)

Plasmodium
Plan de cours
I - DEFINITION .................................................................................................................................. 1
II.1 - Agents pathogènes .................................................................................................................. 1
II.2 - Vecteur .................................................................................................................................... 1
II.3 - Réservoir ................................................................................................................................. 1
II - Répartition géographique ............................................................................................................... 2
III - Cycle ............................................................................................................................................. 2
III.1 - Cycle général ..................................................................................................................... 2
III.2 - Particularités du cycle en fonction des espèces ................................................................. 2
IV - PHYSIOPATHOLOGIE .............................................................................................................. 3
V - CLINIQUE .................................................................................................................................... 3
IV.1- Notions cliniques générales .................................................................................................... 3
V – DIAGNOSTIC .............................................................................................................................. 5
VI - PROPHYLAXIE .......................................................................................................................... 5
I - DEFINITION
Le paludisme ou malaria est une parasitose due à des protozoaires appelés hématozoaires du
genre Plasmodium, transmise par la piqûre de moustiques du genre Anopheles (maladie vectorielle).
C'est l'une des maladies infectieuses les plus fréquentes (1/3 de la population mondiale exposée au
risque; 250-300 millions d'épisodes palustres par an) et les plus meurtrières (environ 1 million de
morts par an dont 80 % en Afrique noire, majoritairement des enfants de moins de cinq ans). Le
paludisme reste un des problèmes majeurs de santé publique pour les pays en développement
d’Afrique, d’Asie et d’Amérique.
II.1 - Agents pathogènes
Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140) parasites du sang et des
tissus (essentiellement le foie) de diverses espèces animales.
L’Homme peut être infecté spécifiquement par quatre espèces :
- P. falciparum responsable du paludisme qui peut tuer : fièvre tierce maligne et accès
pernicieux (neuropaludisme)
- P. vivax et P. ovale, agents des fièvres tierces bénignes
- P. malariae, responsable de la fièvre quarte.
Récemment il a été montré qu'une cinquième espèce d'origine simienne, P. knowlesi,
pouvait également être responsable d'accès palustres chez l'Homme.
II.2 - Vecteur
Les vecteurs du paludisme humain sont des moustiques appartenant au genre Anopheles.
Seule la femelle pique, et elle ne pique qu’à partir de la tombée du jour et la nuit.
II.3 - Réservoir
L’Homme représente l’unique réservoir des quatre Plasmodium humains : P. falciparum, P.
vivax, P. ovale et P. malariae.
C. Morelle
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II - Répartition géographique
- P. falciparum est l’espèce la plus abondante et la plus meurtrière. Elle est très répandue
partout sauf en Afrique du Nord, au Proche-Orient et au Moyen-Orient. Elle est majoritaire en
Afrique subsaharienne, en Asie (surtout du Sud-Est), en Amérique du Sud et en Océanie.
- P. vivax est la deuxième espèce la plus fréquente ; elle est surtout présente dans toute l’Asie,
l’Amérique du Sud et Centrale, l’Océanie, ainsi que les foyers méditerranéens.
- P. ovale est fréquent mais limité à l’Afrique subsaharienne.
- P. malariae est présent de façon discrète, par très petits foyers, en Afrique, Asie, Amérique,
Océanie.
III - Cycle
III.1 - Cycle général
Le cycle des Plasmodium est un cycle hétéroxène à deux hôtes : l'Homme est l'hôte
intermédiaire (phase asexuée) et l'anophèle femelle l'hôte définitif (phase sexuée).
 Chez l'Homme :
Le cycle débute avec l’inoculation à l’Homme de sporozoïtes, formes infestantes contenues
dans la salive du moustique, à l’occasion de la piqûre d’un anophèle femelle infesté (le soir ou la
nuit). Après un court séjour dans le sang circulant, les sporozoïtes gagnent le foie où s'effectue la
schizogonie exo-érythrocytaire (ou pré-érythrocytaire ou "hépatique") : ils pénètrent dans les
hépatocytes et s’y multiplient pour donner des schizontes hépatiques ou corps bleus.
Chez P. vivax et P. ovale, certains parasites restent quiescents dans les hépatocytes sans se
transformer en schizonte : ce sont les hypnozoïtes. Après un temps variable, ils peuvent entrer en
division et sont responsables des accès de reviviscence tardifs chez ces espèces.
L’éclatement de chaque schizonte hépatique libère des milliers de mérozoïtes dans la
circulation sanguine. Ils pénètrent dans les globules rouges où ils deviennent des trophozoïtes et
entament la schizogonie érythrocytaire : chaque trophozoïte se développe, grossit, son noyau se
divise pour donner naissance à un schizonte érythrocytaire. L’éclatement des schizontes mûrs ou
corps en rosace libère des mérozoïtes (autant qu’il y a de noyaux dans la rosace) qui envahissent
de nouveaux érythrocytes : un nouveau cycle érythrocytaire démarre. La schizogonie érythrocytaire
dure 48 heures (P. falciparum, P. vivax et P. ovale) ou 72 heures (P. malariae). L’éclatement des
hématies parasitées en fin de schizogonie est à l'origine de l’accès de fièvre.
Après quelques cycles schizogoniques érythrocytaires, certains mérozoïtes vont évoluer
d’emblée en des formes parasitaires sexuées, les gamétocytes.
 Chez l'anophèle femelle :
Les gamétocytes prélevés par l’anophèle femelle lors de sa piqûre, vont réaliser la partie
sexuée du cycle. Dans la lumière intestinale (estomac) du moustique, le gamétocyte mâle subit
l’exflagellation, libérant des gamètes mâles qui vont fusionner avec les gamètes femelles
(gamogonie). L’œuf formé est d’abord mobile (ookinète), traverse la muqueuse intestinale puis se
fixe à la paroi externe de la paroi intestinale (oocyste). A l’intérieur de l’oocyste, une sporogonie
aboutit à la formation de milliers de sporozoïtes. Après éclatement des oocystes, les sporozoïtes
gagnent les glandes salivaires du moustique et seront inoculés à un nouveau sujet lors de la piqûre.
III.2 - Particularités du cycle en fonction des espèces
 P. falciparum
-
schizogonie exo-érythrocytaire : durée 5 jours et demi
schizogonie érythrocytaire : durée 48 heures
durée de l’infection chez l’homme : 1 à 2 mois, exceptionnellement jusqu'à 1 an
C. Morelle
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 P. vivax
-
-
schizogonie exo-érythrocytaire :
- durée habituelle 8 jours
- existence de formes quiescentes hépatiques, les hypnozoïtes, donnant des
schizontes hépatiques à développement retardé responsables d'accès de reviviscence
(rechutes) après plusieurs mois ou années.
schigozonie érythrocytaire : durée 48 heures
durée de l’infection chez l’homme : 2 à 3 ans
 P. ovale
-
-
schizogonie pré-érythrocytaire :
- durée habituelle 9 jours
- existence d’hypnozoïtes comme chez P. vivax
schizogonie érythrocytaire : durée 48 heures
durée d’infection chez l’homme : 2 à 5 ans
 P.malariae
-
schizogonie pré-érythrocytaire : durée habituelle 15 jours
schizogonie érythrocytaire : durée 72 heures
durée d’infection chez l’homme : 20 ans (exceptionnellement jusqu’à 30 ans)
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
La symptomatologie du paludisme dépend de plusieurs facteurs liés aux caractéristiques de
l’hôte (niveau d’immunité, grossesse en particulier) et à celles du parasite (espèce plasmodiale en
cause et importance de l’inoculum de sporozoïtes).
D’un point de vue physiopathologique, les faits centraux du paludisme sont représentés par :
la multiplication intense du parasite durant son cycle chez l’homme, et la pénétration et le
développement de Plasmodium dans le globule rouge.
Le cycle exo-érythocytaire (hépatique) est strictement asymptomatique. Les manifestations
cliniques résultent de la schizogonie érythrocytaire.
La fièvre est due à l’éclatement des hématies parasitées et à la libération du pigment
malarique ou hémozoïne, qui a (indirectement) un effet pyrogène sur les centres bulbaires de la
thermo-régulation. La fièvre apparaît à partir de 500 hématies parasitées par µl. Au début, il y a peu
de synchronisation dans l’éclatement des hématies : la fièvre est modérée et plus ou moins continue.
Lorsque la synchronisation s’installe, la périodicité des accès de fièvre apparaît.
L’anémie est due à la baisse du nombre d’hématies suite à leur éclatement ; mais ce n’est pas
le seul phénomène en cause. La fixation de matériel antigénique à leur surface (opsonisation et
destruction par des anticorps) et la fragilisation de leur membrane par des facteurs plasmatiques
libérés par le parasite, interviennent également.
La splénomégalie résulte de l’hyper-activité du système réticulo-histiocytaire chargé de
débarrasser l’organisme des pigments malariques et des débris érythrocytaires.
Le neuropaludisme (accès pernicieux) résulte de la séquestration des hématies parasitées
(cyto-adhérence) dans les capillaires profonds, aboutissant à des micro-thrombi au niveau du
cerveau et à une hypoxie cérébrale.
V - CLINIQUE
IV.1- Notions cliniques générales
La clinique du paludisme est dominée par la survenue d’accès fébriles associés à des signes
d’accompagnement.
C. Morelle
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 Incubation
L’incubation, muette cliniquement, correspond à la phase de schizogonie hépatique et au début
de la schizogonie érythrocytaire. Sa durée varie suivant l’espèce plasmodiale : 7 jours minimum
pour P. falciparum (en général 9 à 15 jours), 12 à 20 jours pour P. vivax et P. ovale, 20 à 45 jours
pour P. malariae.
 Accès de primo-invasion
Attention ! L’accès de primo-invasion peut passer inaperçu !
Il est peu évocateur cliniquement. Le début peut être progressif ou brutal. La fièvre est
continue ou irrégulière mais sans la périodicité de l’accès franc. Le malade se plaint de céphalées,
de courbatures, d’un malaise général, de nausées et vomissements, voire de diarrhée. En bref, il
s’agit d’un tableau pseudo-grippal ou plutôt d’«embarras gastrique fébrile », qui peut faire errer
le diagnostic quelques jours. Progressivement, les accès fébriles prennent une allure plus régulière
et reproduisent l’accès franc palustre avec sa succession de 3 stades et sa périodicité particulière.
 Accès franc palustre
S’il est inaugural (par exemple, lors des rechutes), l’accès franc est précédé de prodromes :
lassitude, courbatures, anorexie, éventuellement nausées.
L’accès proprement dit dure de 8 à 10 heures ; il se décompose en 3 stades :
- Frissons : ce stade dure de ¼ d’heure à 1 heure ½. Le malade a froid, claque des dents.
Son pouls est rapide et faible, sa tension artérielle basse. Ses ongles et ses lèvres sont cyanosés.
- Chaleur : ce stade dure de 3-4 heures. La température s’élève rapidement à 40-41°C. Le
malade rejette ses couvertures. Les céphalées sont intenses. Le malade a soif. Il a parfois des
nausées ou des vomissements.
- Sueurs : ce stade dure 2 à 4 heures. La température décroît rapidement jusqu’à la normale,
parfois un peu au-dessous. Une transpiration profuse se produit, qui baigne le malade et trempe ses
vêtements ou ses draps. Le malade est envahi d’une impression de bien-être et s’endort.
Les accès se répètent selon une périodicité qui peut être de type tierce ou quarte selon
l’espèce en cause.
La période d’état comprend la succession de 10 à 12 accès, qui s’accompagnent d’un certain
nombre de signes dont :
- l’anémie, qui peut être importante chez l’enfant
- une splénomégalie dure, lisse, régulière
- une hépatomégalie, en général modérée.
Evolution :
De nouvelles séries d’accès peuvent survenir après des intervalles libres plus ou moins longs
suivant l’espèce et la souche de Plasmodium. Ces nouveaux accès peuvent correspondre soit à :
- une recrudescence, secondaire à une reprise de la multiplication intra-érythrocytaire de
parasites restés présents dans le sang à un niveau infra-décelable (cas de P. falciparum et P.
malariae).
- une rechute, consécutive à un ré-ensemencement sanguin à partir d’hypnozoïtes
hépatiques (cas de P. vivax et P. ovale).
Cependant, dans la majorité des cas, l'évolution de l'accès franc palustre est favorable : les
accès s’espacent, diminuent d’intensité pour disparaitre progressivement. Le patient guérit
spontanément en 2-3 semaines au prix d’une forte asthénie, anémie, altération de l’état général.
Mais attention ! Avec P. falciparum, en l’absence de traitement, le risque d’évolution vers
l’accès pernicieux est permanent.
 Accès pernicieux +++
C. Morelle
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L’accès pernicieux est une complication grave qui se rencontre essentiellement chez les
enfants (jusqu’à 4 ans), les femmes enceintes, les voyageurs ou les sujets récemment installés en
zone d'endémie. C’est l’URGENCE principale en Parasitologie (délai de rendu du résultat : 2
heures).
Il s’agit d’une encéphalopathie aiguë fébrile qui survient soit brutalement, soit
progressivement au cours d’un accès simple. Un coma d’intensité variable (de la simple
obnubilation au coma carus) s’installe, accompagné de fièvre élevée (40–42°C) et d’autres signes
neurologiques.
La mort survient dans tous les cas en l’absence de traitement, et dans 30 à 50 % des cas si le
traitement n’est pas immédiat. Par contre, s’il est traité à temps, l’accès pernicieux guérit
rapidement et, dans la plupart des cas, sans séquelles neurologiques.
V – DIAGNOSTIC
Toute fièvre chez un patient de retour d’une zone impaludée est un paludisme jusqu’à
preuve du contraire. En France, 80% des paludismes d’importation sont liés à P. falciparum, dont
90% d’origine africaine et 95 % survenant dans les 2 mois suivant le retour (mais possible jusqu’à 1
an).
La thrombopénie présente dans 80 % des accès simples, est un bon élément d’orientation.
Le diagnostic de certitude du paludisme repose sur un diagnostic parasitologique. En raison
des risques de décès, il s’agit d’un diagnostic d’urgence.
Ce diagnostic parasitologique s'effectue sur un échantillon de sang total, et consiste à mettre
en évidence le parasite à l'intérieur des globules rouges par examen microscopique (réalisation et
lecture au microscope d’un frottis sanguin coloré au May-Grünwald Giemsa et d’une goutte
épaisse). Les critères d’identification d’espèce font intervenir la taille et la forme de l’hématie, la
présence éventuelle de granulations ou taches, et surtout la morphologie des stades évolutifs
plasmodiaux.
Les techniques basées sur la détection d’antigènes circulants représentent une aide au
diagnostic, mais ne dispensent pas de la réalisation du frottis sanguin et de la goutte épaisse. Le
diagnostic immunologique consistant à détecter les anticorps circulants, quant à lui, n'a pas
d'indication pour le diagnostic d'urgence du paludisme.
VI - PROPHYLAXIE
La prophylaxie individuelle du paludisme comprend :
- des mesures de protection mécanique et chimique : port de vêtements amples, longs et
imprégnés de répulsifs entre le coucher et lever du soleil, utilisation de moustiquaires imprégnées
d’insecticides pour dormir, pulvérisation intra-domiciliaires d’insecticides, application de répulsifs
cutanés
- la chimioprophylaxie : de plus en plus complexe en fonction de la zone visitée, destinée
essentiellement aux personnes séjournant de façon temporaire dans les zones endémiques. Elle
dépend du séjour (pays visité, saison, durée et circonstances) et du sujet (âge, grossesse et contreindications éventuelles). Aucune chimioprophylaxie n’est efficace à 100% : il est important
d'informer les voyageurs sur la conduite à tenir en cas de symptômes sur place et au retour.
C. Morelle
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