Maladie de Basedow et grossesse
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Maladie de Basedow et grossesse
Cas clinique Maladie de Basedow et grossesse Quelle est votre attitude thérapeutique ? M. Polak* Le traitement de l’hyperthyroïdie fœtale s’est effectué par administration de 150 mg/jour de propylthiouracil (PTU) à la mère. Cette dose a été augmentée progressivement jusqu’à 300 mg/jour en fin de grossesse, sur la base d’une surveillance échographique. Par ailleurs, le PTU ayant aggravé l’hypothyroïdie maternelle, une supplémentation de la mère par thyroxine 75 µg/jour, puis 100 µg/jour en fin de grossesse a été instituée. L’attitude thérapeutique doit aussi comprendre la prise en compte du risque néonatal d’hyperthyroïdie. L’accouchement s’est donc effectué en milieu disposant d’une structure permettant d’accueillir ce nouveau-né. En effet après élimination du PTU maternel, le nouveauné a développé une hyperthyroïdie néonatale du fait de la persistance des anticorps antirécepteurs de la TSH à effet stimulant et a dû être traité pendant deux mois par un antithyroïdien de synthèse pour éviter les conséquences potentiellement néfastes de l’hyperthyroïdie néonatale. En effet, à court terme, celles-ci sont représentées par l’insuffisance cardiaque – cause importante de mortalité dans les anciennes séries – et, à long terme, par le risque de craniosténose accompagné d’un retard de développement psychomoteur. La coordination entre l’endocrinologue qui suit ce type de patiente, l’obstétricien et le néonatalogiste ou le pédiatre de la maternité ou d’un service plus spécialisé d’endocrinologie pédiatrique est donc absolument nécessaire. U ne femme de 42 ans, au moment où vous la voyez, a une histoire passée de maladie de Basedow. Le diagnostic a été posé il y a dix ans. Elle a été traitée par thyroïdectomie subtotale et est euthyroïdienne depuis, sans traitement hormonal substitutif. Neuf ans auparavant, elle a accouché d’une fille prématurée ayant eu une souffrance fœtale aiguë. Une hyperthyroïdie néonatale transitoire n’avait pas été traitée à l’époque. Cette enfant a une craniosténose avec scaphocéphalie, heureusement sans retard du développement psychomoteur, liée à cette hyperthyroïdie fœtale et néonatale transitoire. À nouveau enceinte, cette femme consulte son endocrinologue et son obstétricien à 24 semaines. Elle est elle-même en hypothyroïdie biologique, alors que le fœtus présente un goitre, une tachycardie et un retard de croissance modéré. Quel est votre diagnostic ? Dans ce contexte, on suspecte une hyperthyroïdie fœtale et un passage transplacentaire d’anticorps antirécepteurs de la TSH à effet stimulant. Par ailleurs, chez la mère, on conclut à une hypothyroïdie liée à une insuffisance d’adaptation de la glande thyroïde restante aux besoins accrus en hormones thyroïdiennes de la grossesse. Quels sont les examens complémentaires que vous pratiquez ? On procède, chez la mère, à un dosage d’anticorps antirécepteurs de la TSH. En pratique, un dosage radiorécepteur (TRAK) est suffisant pour démontrer que cette femme est porteuse de tels anticorps. On rassemble des arguments lors de l’échographie fœtale en faveur du diagnostic d’hyperthyroïdie fœtale. L’avance de maturation osseuse à ce stade est montrée sur la présence des points fémoraux inférieurs et tibiaux supérieurs chez le fœtus. L’échocardiographie fœtale permet de démontrer une tachycardie, avec des flux sanguins accélérés plaidant pour l’hyperthyroïdie ; cela n’élimine pas d’autres causes de tachycardie, telles que l’infection ou encore un trouble du rythme cardiaque fœtal. Enfin, dans ce contexte, la présence d’un goitre fœtal plaide en faveur de l’hyperthyroïdie fœtale. Néanmoins, seule la ponction de sang fœtal faite dans un centre de diagnostic prénatal par un obstétricien très entraîné permet d’obtenir la preuve biochimique de l’hyperthyroïdie fœtale (T3-T4 très augmentées et TSH abaissée) au regard des normes établies pour le même âge gestationnel. * Service d’endocrinologie et de diabétologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, Paris. Que proposez-vous en cas de nouvelle grossesse ? En cas de nouvelle grossesse, une détermination précoce des taux d’anticorps antirécepteurs de la TSH est nécessaire, la persistance de leur élévation entraînant un 114 Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume IV, n° 3, juin 2000 Cas clinique risque fœtal d’hyperthyroïdie comme pour les grossesses précédentes. Une surveillance de la fonction thyroïdienne maternelle et du bon développement fœtal s’impose. Cette surveillance devra être accrue en seconde partie de grossesse après 2022 semaines d’aménorrhée, moment où l’hyperthyroïdie fœtale commence à se manifester. Une troisième grossesse a effectivement été prise en charge chez cette femme. De par l’expérience de la deuxième, il n’a pas été nécessaire de pratiquer une nouvelle ponction de sang fœtal. Le fœtus a été systématiquement traité à partir de 22 semaines par PTU, et la surveillance a essentiellement reposé sur l’échographie fœtale. Conclusion Ce cas illustre parfaitement le risque fœtal lié à la présence d’anticorps antirécepteurs de la TSH chez les mères ayant ou ayant eu une maladie de Basedow. Il montre aussi la possibilité d’une approche fœtale visant à évaluer et à normaliser la fonction thyroïdienne du fœtus. Cette approche utilise la capacité du placenta à transférer les anti- P OURQUOI VOUS ABONNER ? 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E-mail : [email protected] que vous pouvez contacter pour de plus amples renseignements.