Diagnostic des troubles thyroïdiens chez le chat
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Diagnostic des troubles thyroïdiens chez le chat
Octobre 2015 Diagnostic Update Diagnostic des troubles thyroïdiens chez le chat L’hyperthyroïdie féline est le principal dysfonctionnement thyroïdien rencontré chez le chat. Elle est liée à une hypersécrétion autonome de T4, qui échappe au contrôle régulateur de l’axe thyréotrope (Fig. 1) et provoque l’apparition d’un certain nombre de symptômes. Chez les animaux présentant des symptômes cliniques évocateurs, le diagnostic d’hyperthyroïdie, s’effectue, dans la majorité des cas, simplement par la mesure du taux de T4 totale (T4libre et liée). Toutefois la concentration en T4 totale est sous l’influence d’un très grand nombre de facteurs. En particulier, le taux de T4 totale peut être abaissé par un certain nombre d’affections non thyroïdiennes et/ou divers médicaments (glucocorticoïdes, sulfamides, AINS) ce qui peut compliquer le diagnostic. Il est également important de tenir compte des fluctuations hormonales se produisant au cours de la journée. Étiologie de l’hyperthyroïdie chez le chat Même s’il existe de nombreuses causes possibles, chez le chat, l’hyperthyroïdie est généralement due au développement d’une hyperplasie adénomateuse (Tableau 1). Étiologie de l’hyperthyroïdie 93 – 95 % Adénome (isolé) – 30 % Hyperplasie adénomateuse (multinodulaire, bilatérale) – 70 % <2% Carcinome 3–5% Tissu thyroïdien ectopique Tableau 1: Étiologie de l’hyperthyroïdie chez le chat Le chat peut également présenter une hypersécrétion thyroïdienne d’origine alimentaire liée aux régimes de plus en plus à la mode comme le régime BARF (Bones and Raw Food) à base de viande crue et d’os ou les friandises séchées (contenant des restes de tissus thyroïdiens). Jusqu’à présent des cas n’ont été décrits que chez le chien et l’élimination de la source alimentaire responsable a entraîné l’abaissement du taux de T4 totale sans qu’il soit nécessaire d’administrer d’autres traitements. Symptômes cliniques Le développement des symptômes cliniques de l’hyperthyroïdie fait suite à l’augmentation du taux des hormones thyroïdiennes. La majorité des chats qui présentent une hyperthyroïdie classique sont des chats d’âge moyen ou âgés. Une augmentation de volume de la thyroïde est palpable (goitre) chez près de 90 % des chats malades. Métaboliques ·Amaigrissement ·Polyphagie ·Hyperactivité ·Polyurie/Polydipsie ·Intolérance à la chaleur Cutanés ·Pelage non soigné, hirsute ·Alopécie ·Croissance excessive des griffes Gastrointestinal ·Vomissements ·Diarrhée · Fréquence de la défécation Kardiorespiratorisch ·Tachycardie, arythmies · Bruits systoliques, rythme de galop ·Hypertension systémique ·Tachypnée, halètement, dyspnée Tabelle 2: Klininische Symptome bei Hyperthyreose durch erhöhte T4- und T3 -Level Régulation hormonale Le besoin en hormones thyroïdiennes est régulé par l’axe thyréotrope (hypothalamo-hypophyso-thyroïdien) (Fig. 1). Les centres hormonaux supérieurs stimulent la synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes (T4, T3) par la thyroïde. La forme active ou tri-iodothyronine (T3) est sécrétée en très faible quantité, la majeure fraction étant sécrétée sous forme de thyroxine (T4, tétraiodothyronine). Dans la circulation périphérique, plus de 99 % de la T4 est liée aux protéines plasmatiques, mais seule la T4libre (FT 4) peut entrer dans les cellules pour être convertie en T3. De ce fait, la fraction liée aux protéines sert de réservoir de T4libre. Dans les conditions physiologiques, son taux est strictement contrôlé et maintenu par des mécanismes de feed-back négatif. Hypothalamus TRH Hypophyse TSH Thyroïde T4 T3 T3 5‘-Désiodase Fig. 1: Axe thyréotrope Périphérie Les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme cellulaire de nombreux tissus, accentuent la réponse aux catécholamines, sont inotropes et chronotropes positives et ont un effet catabolisant au niveau des muscles et du tissu adipeux. En outre, elles favorisent une croissance squelettique normale et le bon développement physiologique. Comme l’hypersécrétion hormonale entraîne une augmentation du métabolisme, les chats atteints présentent une perte de poids tout en conservant un appétit normal qui peut parfois augmenter. L’hypermotilité intestinale et la malassimilation expliquent les symptômes digestifs observés comme les vomissements et la diarrhée. Près de 50 % des chats atteints présentent une polyuro-polydipsie. Il semblerait que l’augmentation de la perfusion glomérulaire réduise le gradient osmotique au niveau des tubules distaux et des tubes collecteurs. De ce fait, la réabsorption d’eau serait réduite. Une polydipsie primaire s’accompagnant d’une polyurie secondaire a également été décrite à la suite de lésions hypothalamiques. Comme beaucoup de chats hyperthyroïdiens sont âgés, la prévalence d’une insuffisance rénale chronique concomitante est plus élevée. D’autre part une IRC peut également se développer en parallèle. Il est particulièrement important d’identifier la présence d’un dysfonctionnement rénal. En effet le traitement médical de l’hyperthyroïdie s’accompagne d’une baisse du taux de filtration glomérulaire, ce qui a comme conséquence d’accroître la concentration en urée dans le sang périphérique. Dans certaines circonstances, l’insuffisance rénale chronique préexistante peut-être masquée avant le traitement. Lors d’hyperthyroïdie, l’alopécie qui est provoquée par un léchage intensif est bien souvent diffuse. Quant à l’aspect peu soigné du pelage, il est lié à une diminution de l’activité de toilettage. Les symptômes cardiorespiratoires sont fréquents. L’augmentation de l’activité ß-adrénergique engendre une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité myocardique. Cela a pour effet d’entraîner une vasodilatation systémique ainsi qu’une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone. L’hypertension engendrée par l’hyperthyroïdie ne s’accompagne pas systématiquement de symptômes cliniques. De ce fait, il est absolument essentiel de mesurer la pression artérielle chez tout animal suspect d’hyperthyroïdie. L’excès de thyroxine agit directement et indirectement sur le cœur et peut entraîner le développement d’une cardiomyopathie hypertrophique ou, plus rarement, d’une cardiomyopathie dilatée. Examens généraux de laboratoire Les examens de laboratoire permettent d’établir le diagnostic différentiel et d’exclure d’autres affections, d’affiner le diagnostic et d’évaluer l’état général de l’animal. La plupart du temps les modifications des paramètres sanguins ne sont pas spécifiques (Tableau 3). Modifications des paramètres sanguins AP, ALT, AST, LDH Fruktosamine Glucose Vitamin B12 Mécanisme pathogénique lors d’hyperthyroïdie Nombreux facteurs : · Malnutrition · Insuffisance cardiaque congestive · Infection · Hypoxie des hépatocytes · Toxicité hépatique des hormones thyroïdiennes Élévation du catabolisme protéique Potentialisation de la réponse aux catécholamines ·Pourrait être liée à un trouble de la consommation ou de l’utilisation ·Augmentation de l’incidence des entéropathies chroniques chez les patients âgés Tableau 3 : Modification des paramètres sanguins lors d’hyperthyroïdie Évaluation spécifique de la fonction thyroïdienne Le dosage de la T4totale est un bon test de dépistage qui permet d’établir le diagnostic d’hyperthyroïdie dans la majorité des cas. Lorsque le résultat ne permet pas de conclure, l’ajout de la détermination de la T4 libre et/ou de la TSH canine (thyréostimuline canine) permet d’établir le diagnostic d’hyperthyroïdie féline. Plusieurs méthodes permettent le dosage de la T4 libre. La principale indication du dosage de la T4 libre par la méthode de dialyse à l’équilibre (radio-immuno-assay) est la suspicion de la présence d’anticorps anti-T4chez le chien qui s’observe chez environ 1 – 2 % des chiens hypothyroïdiens. Pendant le processus de dialyse, la T4 libre est séparée des protéines sériques et de la T4 liée aux protéines puis mesurée dans le dialysat. Toutefois les anticorps anti-T4 ne jouent aucun rôle dans l’hyperthyroïdie féline. De ce fait, la détermination de la T4libre chez le chat s’effectue le plus souvent par la technique d’ÉlectroChimiLuminescence Immuno-Assay (ECLIA) moins onéreuse et nécessitant moins de matériel. Selon une étude récente, les résultats obtenus par la méthode ECLIA seraient même plus précis. Néanmoins la prévalence des résultats faux-positifs chez les chats malades euthyroïdiens n’a pas été déterminée. En général, quelle que soit la méthode de détection, la sensibilité du dosage de la T4 libre est plus élevée que celle de la T4totale, mais sa spécificité est nettement moins bonne (augmentation du nombre de résultats faux-positifs). De ce fait, ce paramètre ne doit jamais être demandé isolément mais toujours interprété associé aux résultats des autres analyses et aux symptômes cliniques présentés par l’animal. À l’heure actuelle il n’existe dans le commerce aucun test spécifique au chat permettant de mesurer la TSH. Toutefois des études montrent que le dosage de la TSH canine peut également apporter certaines informations diagnostiques chez le chat. La discussion qui suit, présente ces différents examens de laboratoire en fonction du taux de T4 totale, déterminé préalablement en tant que test de dépistage. anomalie thyroïdienne congénitale. Les animaux atteints, généralement asymptomatiques à la naissance, manifestent rapidement, alors qu’ils sont encore chatons, des symptômes cliniques singuliers liés à l’évolution de la maladie. Dans ce cas, il faut s’attendre à une diminution de la T4 totale accompagnée d’une élévation de la TSH. Il est conseillé de comparer les résultats obtenus chez le chaton malade avec ceux des autres chatons de la portée ne présentant aucun signe de maladie. En effet, aucun intervalle de référence n’a été établi pour les valeurs de la TSH chez le chaton. De plus, les valeurs de la T4 totale varient fortement chez le chaton en bonne santé. L’hypothyroïdie secondaire spontanée reste extrêmement rare chez le chat. Syndrome euthyroïdien : Un grand nombre de maladies non thyroïdiennes peuvent engendrer une diminution de la T4totale. La raison de ce phénomène n’a pas été encore totalement élucidée. Ces valeurs basses de la T4 pourraient résulter d’une suppression par la TSH, d’une réduction de la synthèse hormonale intrinsèque et d’une plus faible liaison aux protéines. Dans ce cas, la détermination de la T4 libre permet éventuellement d’évaluer la fonction thyroïdienne car la T4 libre s’abaisse plus tardivement que la T4 totale au cours des maladies non thyroïdiennes (syndrome euthyroïdien). T4 totale normale en présence de symptômes cliniques d’hyperthyroïdie T4 totale normale Suspicion clinique d’hyperthyroïdie ·Mesurer à nouveau la T4 totale 3 – 6 semaines plus tard ou ·Dosage de la T4 libre et/ou ·Dosage de la cTSH ·Test de freinage par la T3 (si les résultats ne sont pas concluants) Hypothyroïdie iatrogène : Si la diminution de la T4totale fait suite au traitement d’une hyperthyroïdie féline, par exemple une radiothérapie à l’iode 131, il faut mettre en place un traitement de substitution par de la thyroxine. Lors de traitement médical, il est également important d’ajuster la posologie des produits utilisés. Hyperthyroïdie infra-clinique (occulte ou fruste) : Le terme d’hyperthyroïdie infra-clinique s’applique aux patients qui présentent des symptômes cliniques évocateurs d’une hyperthyroïdie malgré des valeurs de T4totale comprises dans l’intervalle de référence. Le taux de T4 totale connaît des fluctuations au cours de la journée, et celles-ci se produisent également lors d’hyperthyroïdie manifeste, amenant les valeurs de la T4 totale à revenir dans l’intervalle de référence. De ce fait, en principe, si les symptômes cliniques sont évocateurs, il faut envisager de renouveler le test. Chez environ 10 % de l’ensemble des chats hyperthyroïdiens, et près de 30 % des animaux atteints d’hyperthyroïdie légère ou débutante, les valeurs de la T4 totale peuvent se trouver dans l’intervalle de référence, sans que cela dépende des fluctuations quotidiennes. De plus, comme nous l’avons décrit précédemment, certaines maladies concomitantes non thyroïdiennes peuvent également abaisser les valeurs de la T4 totale et masquer l’hyperthyroïdie présente. Si les signes cliniques sont compatibles avec une hyperthyroïdie, il faut poursuivre les investigations cliniques. Hypothyroïdie congénitale primaire : En présence d’un signalement (chaton) et de symptômes cliniques typiques (comme un nanisme dysharmonieux), il faut suspecter une La T4 libre est élevée chez près de 95 % des chats atteints d’hyperthyroïdie infra-clinique (mesure plus sensible que celle de la T4totale). L’hyperthyroïdie est donc probable si la T4libre Diminution de la T4 totale T4 totale Orientation diagnostique ·Signalement de l’animal ·Anamnèse ·Examen clinique ·Résultats des examens complémentaires (hématologie, biochimie, vitamine B12, échographie abdominale) ·Le cas échéant TSH canine endogène (cTSH) ·Le cas échéant : T4 libre est élevée en présence de valeurs de la T4 totale situées dans le tiers supérieur de l’intervalle de référence. Si, par contre, la T4 libre est élevée en présence d’une T4 totale située dans la limite inférieure de l’intervalle de référence ou en deçà de ce dernier, il faut plutôt s’orienter vers une affection non thyroïdienne. Un taux élevé de T4 libre (méthode de dialyse à l’équilibre) a été observé chez près de 20-30 % des chats malades euthyroïdiens (et même chez des chats sains). Cette spécificité moins bonne que celle de la T4 totale peut mener au diagnostic erroné d’hyperthyroïdie. Il n’existe aucune donnée sur la détermination de la T4 libre par la méthode ECLIA (ElectroChimiLuminescence ImmunoAssay). Si les symptômes cliniques concordent avec une hyperthyroïdie mais que les valeurs de la T4 totale se trouvent dans l’intervalle de référence, selon une étude récente il est recommandé de combiner plusieurs méthodes et d’ajouter la mesure de la TSH canine à la mesure de la T4 totale et/ou de la T4 libre. La TSH n’est mesurable (>0,03 ng/ml) que chez 2 % des chats hyperthyroïdiens. Par contre la valeur de la TSH est mesurable chez 69,9 % des chats suspects d’hyperthyroïdie mais qui souffrent en réalité d’un syndrome euthyroïdien. La spécificité globale s’élève à 98,8 % lorsque la cTSH est mesurée conjointement avec la T4 totale et/ ou la T4 libre (méthode de dialyse à l’équilibre). Cela signifie que si un chat présente des symptômes cliniques compatibles avec une hyperthyroïdie, mais que sa T4totale est normale et sa c-TSH élevée, la probabilité qu’il présente réellement une hyperthyroïdie est très faible. Si les résultats ne sont pas concluants, le test de freinage par la T3 permet d’établir la présence d’une hyperthyroïdie. Toutefois la réalisation de ce test prend du temps et nécessite l’administration d’un médicament par le propriétaire ce qui peut dans certains cas s’avérer difficile (problème d’observance). Ce test repose sur le principe que, chez le chat en bonne santé, la sécrétion de T4 est nettement freinée après l’administration de T3 (d’au moins 50 % par rapport au taux de base); par contre, chez le chat hyperthyroïdien, ce freinage est limité ou inexistant (c’est-à-dire inférieur à 50 % du taux de base) du fait de la sécrétion autonome de T4. Diagnostic différentiel (liste non exhaustive) de l’amaigrissement chez le chat âgé ayant conservé son appétit (+/- polyurie/polydipsie) ·Diabète sucré ·Entéropathie chronique (MICI, lymphome digestif) ·Insuffisance rénale chronique ·Affection hépatique ·Insuffisance du pancréas exocrine Tableau 4 : Diagnostic différentiel chez le patient âgé Mesure de la T4 totale avec l’analyseur de biochimie Catalyst Différents analyseurs de biochimie IDEXX permettent la mesure de la T4totale directement à la clinique. Ce test est important pour le dépistage ou l’exploration d’une hyperthyroïdie. À cet égard, le fait de pouvoir mesurer la T4 totale avec le Catalyst Dx® et le Catalyst One® permet d’enrichir le bilan d’analyses comportant déjà de très nombreux paramètres biochimiques et électrolytiques. Les autres examens de laboratoire nécessaires à l’établissement du diagnostic d’hyperthyroïdie sont effectués au sein de notre propre laboratoire d’analyses IDEXX. Notre "Hotline" répond à toutes vos questions sur les tarifs, le délai d’obtention des résultats, le matériel nécessaire aux analyses et peut vous aider à remplir les bons de commande du laboratoire. En cas de questions sur l’interprétation des résultats prenez contact avec notre vétérinaire auprès de IDEXX Diavet, Tel. 044 786 90 20. Dr. med. vet. Stephanie Nather Spécialiste des animaux de compagnie Key account manager Animaux de compagnie Consultante scientifique Laboratoires IDEXX Bibliographie ·Wakeling J. Use of thyroid stimulating hormone (TSH) in cats. Can Vet J 2010; 51: 33–34. ·Peterson ME, Broome MR and Robertson JE. Accuracy of serum free thyroxine concentrations determined by a new veterinary chemiluminescent immunoassay in euthyroid and hyperthyroid cats. Proceedings of the 21st Annual European College of Veterinary Internal Medicine (ECVIM-CA) Congress; 2011. ·Cook AK, Suchodolski JS, Steiner JM, Robertson JE. 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