MALADIE DE BASEDOW. A PROPOS D`UNE NOUVELLE
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MALADIE DE BASEDOW. A PROPOS D`UNE NOUVELLE
MALADIE DE BASEDOW A PROPOS D’UNE NOUVELLE OBSERVATION H. AITOUAMAR, B. BOUCHRA, F. JABOURIK, A. ROUICHI, A. BENTAHILA, A.M BELHADJ RESUME La maladie de Basedow se caractérise par l’association des signes d’une hyperthyroïdie et d’une exophtalmie. C’est une affection rare en pédiatrie et elle touche surtout le grand enfant. Son diagnostic est facile, mais son traitement est astreignant et il nécessite une contribution du patient, de la famille et du médecin traitant et parfois même du pédopsychiatre Nous rap p o rtons un cas clinique de la maladie de Basedow chez un adolescent de 14 ans diagnostiqué un an après le début des signes cliniques qui a bien répondu au traitement médical. Mots-clés : Basedow, enfant, diagnostic, traitement OBSERVATION Il s’agit de A.I Lakbir âgé de 14 ans bien vacciné, scolarisé, 6ème de sa fratrie. L’interrogatoire retrouve une notion de goitre chez son père et chez son frère. Le début de la symptomatologie remonte à un an avant son hospitalisation par l’apparition d’une tuméfaction basi-cervicale antérieure augmentant progressivement de volume, une thermophobie, une alternance de diarrhée et de transit normal, une moiteur des mains et une nervosité rapportée par la famille L’ examen clinique re t ro u ve un patient en état généra l conservé : T= 156 cm, TA = 130/60 mm Hg (normale), un P = 31 kg (- 2 D.S) et FC= 100 Bt/ mn (élevée). On note un goitre prenant toute la glande thyroïde, ferme et vasculaire avec un PC = 33 cm et une exophtalmie bilatérale très frappante et symétrique. Le bilan biologique a mis en évidence une hyperthyroïdie avec : * Une élévation de : T3 à 19,8 pg/ml (N = 2,8 - 6,3 pg/ml), T4 à 20 pg/ml (N = 7 - 20 pg/ml ). * Une baisse de TSH à 0,09 U/ml (N= 0,26-3,5 U/ml) La scintigraphie thyroïdienne a montré un goitre de fixation très intense et homogène. L’ECG n’ a pas objectivé d’ anomalies cardiaques en dehors d’ une tachycardie à 100 Bat/ min. La radiographie de la selle turcique est normale. L’ensemble de ces données cliniques et paracliniques nous ont permis de retenir le diagnostic de la maladie de Basedow. Le patient est mis sous le traitement suivant carbimazole (cp 5 mg) 8 cp en deux prises, propanolol (cp de 40 mg) 1/4 du cp x 2/jour (J) et du diazépam 15 gouttes x 2/J. Après 2 mois de traitement, son état s’est légère m e n t amélioré ce qui a motivé une augmentation des doses de carbimazole à 10 cp/J en 2 prises, du propanolol à 1 cp x 2/J et du diazépam à 15 gouttes x 3/J. Il quitte l’ hôpital après une nette amélioration des signes d’ hyperthyroïdie et un gain de 2 kg de poids DISCUSSION La maladie de Basedow est une affection rare chez l’enfant, elle touche l’enfant seulement dans 1 à 5 % de l’ ensemble des cas publiés dans la littérature [1]. La prédominance de l’atteinte féminine est très nette : 5 à 7 filles/1 garçon et elle est rapportée par plusieurs auteurs [1, 2]. Elle peut survenir à n’importe quel âge chez l’enfa n t , cependant elle s’observe surtout au-delà de 10 ans [2] et l’âge de notre patient répond bien à ce critère. L’analyse des différentes séries montre que plusieurs facteurs contribuent à la genèse de la maladie de Basedow. Pa rmi d’autres, l’existence d’une thy ro ï d o p athie dans 36 % chez les familles des malades (maladie de Basedow, goitre, thyroïdite) et dans l’ entourage de notre malade on a retrouvé ce facteur, l’existence est à une fréquence élevée d’affection auto-immune chez les proches des patients [2, 3] et enfin le risque est multiplié par 2,4 et par 5,2 successivement chez les sujets HLA-B8 et HLA-DR3 [1, 3]. Unité de Pédiatrie IV Hôpital d’enfants C.H.U Ibn Sina Rabat Médecine du Maghreb 2000 n°81 H. AITOUAMAR, B. BOUCHRA, F. JABOURIK, A. ROUICHI, A. BENTAHILA, A.M BELHADJ 26 Le diagnostic positif de la maladie de Basedow est facile devant l’association des éléments suivants : Les signes cliniques classiques de l’hyperthyroïdie et en particulier la tachycardie, la nervosité et le goitre vasculaire, ceux-ci se voient dans 90-95 % des cas [1, 2, 3, 4]. Notre patient avait présenté cette triade à son admission. Alors que la thermophobie, les tremblements, diarrhée ou selles fréquentes et enfin une accélération de la vitesse de croissance ne se voient que rarement [1, 3, 5]. Les signes spécifiques de la maladie sont dominés par l’exophtalmie qui en général est symétrique, bilatérale et modérée [1]. Cette exophtalmie était l’un des signes qui ont ramené notre malade a consulté. Les signes paracliniques marqués par l’élévation de T3 et de T4 avec une TSH basse et par un goitre hyperfixant à la scintigraphie thyroïdienne. Le traitement de la maladie de Basedow peut faire appel à 3 volets thérapeutiques qui dépendent du terrain, du coût des médicaments et de ce fait de la compliance au traitement et enfin l’efficacité du traitement médical. Le traitement médical se base sur les antithyroïdiens de synthèse (ATS) qui ont pour mécanisme d’action un blocage de l’organification de l’iode capté par la thyroïde. Parmi les molécules utilisées en pratique le carbimazole 5 mg cp à la dose 15 à 20 mg/J en 2 prises. Un traitement adjuvant est souvent associé aux ATS et à base de sédatifs, phénobarbital 2-8 cg/J et un bêtabloquant (propanolol) à la dose de 1-3 mg/kg/J pour supprimer les symptômes adrénergiques (tachycardie, sueurs, tremblements) [1, 4, 5]. La durée totale moyenne du traitement par les ATS est de 3 à 4 ans. Notre malade a bénéficié de cette recette thérapeutique mais avec du diazépam à la place du phénobarbital et de fortes doses de carbimazole ce qui a permis son amélioration mais à cause du coût thérapeutiques le patient est perdu de vue. Le traitement chirurgical consiste en une thyroïdectomie ou en une goitrectomie. Il n’est indiqué que s’il y a un échappement au traitement médical soit par résistance avec risque de thyrotoxicose, soit par non compliance au traitement du fait de coût soit par l’existence d’un énorme goitre avec signes de compression. Ce traitement chirurgical a l’avantage de faire guérir rapidement l’hyperthyroïdie par rapport au traitement médical et à l’irathérapie ; cependant il n’est pas épargné de complications immédiates et en particulier une lésion de nerf récurrent et l’abl ation des glandes parathyroïdes et à long terme une athyriose qu’il faut dépister et supplémenter [1, 6, 7] par l’ap p o rt d’hormones thyroïdiennes. Enfin l’irathérapie ne trouve sa place dans le traitement de cette maladie que s’il y a un échec du traitement médical et une contre-indication de la chirurgie [1, 5, 8]. Elle fait appel à l’ iode radioactif qui permet de bloquer l’hormonogénèse en entravant le métabolisme des cellules thyroïdiennes. Ce traitement expose à un risque de cancer important et de ce fait il est proscrit par la majorité des auteurs [1, 5, 8 , 9]. CONCLUSION La maladie de Basedow est une affection rare chez l’enfant mais elle reste la première cause de l’ hyperthyroïdie chez lui. Elle touche surtout le grand enfant. Les facteurs qui contribuent à son apparition sont multiples et surtout l’existence d’une thy ro ï d o p athie et de maladies systémiques dans la famille. Son diagnostic positif est facile devant l’association d’un tableau clinique et biologique d’hyperthyroïdie avec une hyperfixation à la scintigraphie thyroïdienne. La prise en charge thérapeutique peut poser d’ énormes problèmes du fait du coût des médicaments et de leur toxicité, des risques per et postopératoires et enfin du risque de survenue de cancer après l’irathérapie. BIBLIOGRAPHIE 1 - PERLMAN R. Maladie de Basedow. La médecine infantile ; 92ème année, avril 1985 (4) p 435-453. 2 - THIBAUT H., CLAUSSE M.D, BRAUNER R. Traitement de l’hyperthyroïdie de l’enfant par les antithyroïdiens. Ann. de Pédiatre (Paris), 1993, 40 ; n°6 p 341-347. 3 - HAZARD J., PERLUMETER L. Hyperthyroïdie : physiopathologie: pathogénie de la maladie de Basedow. Abrégés d’endocrinologie, 3ème édition Masson 1990 p 150-153. 4 - PERLUMETER L. Hyperthyroïdies. Impact Internat Octobre 1993 p 281-289. 5 - KOLLENBACH KL, BRION N. Les bêtabloquants. Impact Internat 1995 p 28 1-285. Médecine du Maghreb 2000 n°81 6 - RUBELLO D. et coll. T S H - re c eptor antibody (THS-RA-B) va ri ation in patients undergoing subtotal thyroidectomy for graves’ disease : a prospective study. J. Nucl. Biol. Med. 1993. 37 (2) p 73-76. 7 - OKARNOTOT, FUJIMOTO.Y, OBARA.T, ITO.Y, AIBA.M. Retrospective analysis of pronostic factors affecting the thyroid functional status after subtotal thyroidectomy for graves’ disease World-J-Surg. 1992 Jul-Aug, 16(4) p 690-695 8 - HALL.P., BOICE.JD, BERG.G., BJELKENGREN G. Leukaemia incidence after lodine- 13 1 exposure. Lancet Jul 1992, 41 340(88 10) p 1-4 9- HALL.P, LUNDELL.Q HOLMLE Mortality in patients treated for hyperthyroidism with iodine- 13 1. Acta Endocrinologica 1993 ; 128 P 230-234