formulaire d`inscription camp de basket ja vichy du 04

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
CAMP DE BASKET JA VICHY
DU 04-03 AU 08-03
(Date limite d’inscription : 20/02/2013)
A retourner à l’adresse suivante :
Association JA Vichy Basket, 2617 Vichy Cedex
Ouvert aux jeunes
de 5 à 17 Ans
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………….
Date et Lieu de Naissance : Le …/... /……... A : …………………………………………………..
BABY’S EXTERIEUR
8€
Demie-Journée
BABY’S JAV
5€
Demie-Journée
Adresse Postale Complète : ………………........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphones Responsable Légal :
Fixe : ………………………………………….…
Port : ………………………………………………
Em@il : …………………………………………………………………………………………………………….
Problème(s) Médicaux : …………………………………………………………………………………….
Contraintes ou allergies Alimentaires : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Mini-Poussin(e)s, Poussin(e)s, Benjamin(e)s, Minimes, Cadet(te)s
23€ / Jour Licenciés JAV*
28€ / Jour Licenciés Autre Club*
Repas et Gouter Inclus
Dates et Signature du responsable légal
Encadrement assuré par les entraîneurs diplomés et en formation de la
JA Vichy ainsi que par les membre du Staff de l’équipe N1
Nb 1 : Paiement du camp à l’inscription, par chèque à l’ordre de la JA Vichy
Basket qui sera encaissé à la fin du stage.
Nb 2 : Les participants au camp de Fevrier bénéfiecieront d’une réduction de
10% pour le stage qui sera organisé lors des vacances d’Avril.
*Modalités d’inscriptions et Tarifs spéciaux
Sébastien ROTSCHEK : 06 50 97 10 17
Ne pas jeter sur la voie publique
Ne pas jeter sur la voie publique
AUTORISATION D’UTILISATION DE PHOTOS ET VIDEOS
Prises dans le cadre d’activités proposées par l’association
Dans le cadre de son Camp de Basket qui se déroule du 04-03 au
08-03 2012, la JA Vichy demande votre autorisation d’utiliser sans
contre-partie les photos et/ou vidéos sur lesquelles peuvent figurer
votre enfant.
Les photos et vidéos témoigneront des activités qui se déroulent
dans le cadre de l’association.
L’association garantie de ne prendre que des photos et vidéos ne
transgressant pas le principe de respect des droits de l’enfant.
Je soussigné, Madame, Monsieur…………………………………………………….
Responsable légal de l’enfant : ………………………………………………………..
Autorise l’Association JA Vichy Basket à utiliser sans contre-partie
les photos et/ou vidéos sur lesquelles figure mon enfant dans le
contexte précis signalé ci-dessus.
En foi de quoi ce document date du : ……./……./2013.
Sous Réserve
de
Modifications
Catégories
Matin
Après-Midi
Lundi
04-03
Mini-Poussin(e)s
Baby’s
Mini-Poussin(e)s
9H-12H
Baby’s
+
Mini-Poussin(e)s
14H-17H
Mardi
05-03
Mercredi
06-03
Jeudi
07-03
Vendredi
08-03
Mini-Poussin(e)s
Poussin(e)s
9H-12H
14H-17H
Poussin(e)s
Benjamin(e)s
9H-12H
14H-17H
Benjamin(e)s
Minimes
9H-12H
14H-17H
Minimes
Cadet(es)
9H-12H
14H-17H
Renseignements :
Le club appliquera des tarifs particuliers par remboursement
(Nombre de participants de la même équipe OU de la même
famille)
Pour en savoir plus contactez Sébastien ROTSCHEK au 06 50 97 10 17
Signature du responsable Légal
Ne pas jeter sur la voie publique
Ne pas jeter sur la voie publique