ECOLE PRIVEE LA COLOMBIERE 2016

ECOLE PRIVEE LA COLOMBIERE 2016-2017
20 Avenue de Paris – 71100 CHALON SUR SAONE – Tel. 03.85.42.41.21
ELEVE
Cadre réservé à l’administration
Sorti(e) : ………………………………………….….. Destination : …………………………………………
NOM : …………………………………
Prénoms : ………………………………………………..………… Sexe : M
RENSEIGNEMENT DIVERS
F
(dans l’ordre de l’état civil)
Classes
Né(e) le : …………………….……….…………. à ………………..…………………….Nationalité : …………..…………………
Classe demandée : ……………………………. à partir de : …………………………………………..……………………………….
Etablissement d’origine : ………………………………………………………………..
Classe : ………………………
Responsable légal
NOM : …………………………………….Prénom : …………………………….………………………………
Situation de famille □ marié, □ divorcé, □ veuf, □ autre : ………………………………………………………………
Etablissements
fréquentés
Année
Redoublements
éventuels
Maternelle 1
Maternelle 2
Maternelle 3
C.P
C.E.1
C.E.2
C.M.1
C.M.2
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ETUDE / GARDERIE
………………………………………………………… E- Mail : …………………………………………………………………………..........
Tel : ………………………………………………………………. Portable : ………………………………………………….
NOM du père : ……………………………………….
Prénom : ……………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Entreprise : ……………………………………………………………….. Tel : ………………………………………………………….…..
NOM de la mère : ……………………………………. Prénom : ……………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Entreprise : ……………………………………………………………….. Tel : ………………………………………………………….…..
Nombre d’enfants : ……………………………………
Scolarisés :
Scolarisés :
dont à charge : ………………………………………………
à l’école La Colombière : ……………………………………………………………………….…………………..
au collège Saint-Dominique : ………………………………………………………………………………….…….
au lycée La Colombière : ………………………………………………………………………………………….…..
dans un autre établissement privé : …………………………………………………………….……………….
dans un établissement public :………………………………………………………………………………………
Mr/ Mme : …………………………..……………………………………………………………………………..
Souhaite(nt) inscrire ……………………………………………..……………….………………………….
 Garderie matin
(7h30 – 8h15)
 Tous les jours
 Occasionnellement
 Garderie soir (maternelles)
de 16 h 25 à 17 h 30
étude du soir suivie de la garderie (primaires)
 Tous les jours
 Occasionnellement
OU
Garderie soir (maternelles)
de 16 h 25 à 18 h 25
étude du soir suivie de la garderie (primaires)
 Tous les jours
 Occasionnellement
FICHE MEDICALE (confidentielle)
AUTORISATION EN CAS D’URGENCE
NOM de l’élève : …………………….……………… Prénom : ………………….…………………………
Né(e) le …………………………… à …………………………………………………………. dept : ………..
Personne à prévenir au cas où on ne pourrait joindre les parents (famille-voisins)
Adresse : ……………………………………………….………………………………………….………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom du responsable légal : …………………………………………………………………………………..
Médecin de famille : ………………………………………………………………………………………………
Tél : ………………………………………….. Tél. en cas d’urgence : ……………………………………..
Tél : ………………………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS DIVERS
Lieu d’hospitalisation souhaité : ……………………………………………………………………………
 Allergies éventuelles : ……………………………………………………………………………………….
 Contre-indications : …………………………………………………………………………………………..
 Observations sur la santé de l’enfant : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
 Maladies antérieures : rougeole, oreillons, etc. : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
S’i l nous est impossible de vous joindre, votre enfant sera transporté au Service
des urgences de l’Hôpital par ambulance.
A ………………………………………………………… Le ………………………………………………………….
Père (ou tuteur)
Mère
RELEVÉ DES VACCINATIONS (dates)
 D.T. – COQ (dernier rappel) : ……………………………………………………………………………
 ANTI POLIO : …………………………………………………………………………………………………….
 B.C.G. : ………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné ………………………………………………………….. agissant en qualité de
 père -  mère -  tuteur autorise l’administration de l’école à prendre
toute mesure dans l’intérêt de l’enfant.
Lu et approuvé
Signature des parents ou du responsable légal de l’enfant :
Père (ou tuteur)
Mère
Responsable légal