COMMUNE DE SAINTE-MESME (Yvelines) Canton de Saint Arnoult

COMMUNE DE SAINTE-MESME (Yvelines)
Canton de Saint Arnoult en Yvelines
-------------Tel : Mairie : 01.30.59.41.27
-----FICHE D’INSCRIPTION
ÉTUDE ET GARDERIE 2016-2017
INSCRIPTION ANNUELLE EN GARDERIE.
Cette fiche doit parvenir en mairie au plus tard le : 31 juillet 2016.
J’inscris mon enfant à l’étude
J’inscris mon enfant à la garderie
Je n’inscris pas mon enfant à l’étude / garderie
RENSEIGNEMENT
NOM et PRENOM de l’enfant :
Classe :
Date de naissance :
Adresse :
Groupe sanguin :
Médecin traitant et N° Tel :
Traitement ou allergie à signaler :
Compagnie d’assurance et N° du contrat :
PARENT ou REPRÉSENTANT LÉGAL AYANT LA GARDE DE L’ENFANT :
NOM et Prénom du Père :
Adresse :
Tél domicile :
Tél portable :
Tél travail :
Mail :
NOM et Prénom de la Mère :
Adresse (*) :
Tél domicile (*) :
Tél portable :
Tél travail :
Mail :
(*) Si différent(e) de celui (celle) mentionné(e) ci-dessus.
Merci d’entourer vos choix dans les propositions ci-dessous :
GARDERIE : Inscription annuelle : 10€, à laquelle se rajoutent les tarifs suivants :
-
Tarifs :
matin : 4 €
soir : 5 €
-
Mercredi :
11h30 – 13h30 : 5€
-
Après l'étude : 4 €
matin et soir, semaine complète : 30 €
11h30 – 18h00 : 15€
ÉTUDE :
Elle a lieu le lundi, mardi et jeudi de 16h30 à 18h00 : 6 € la séance
Lundi
Mardi
Jeudi
AUTORISATIONS PARENTALES
Nous soussignés Madame, Monsieur :
Mère et Père de l’enfant :
Autorisons son transport à l’hôpital en cas d’urgence, ainsi que toute intervention chirurgicale ou
mesure jugée nécessaire.
Signature des parents :
Nous soussignés Madame, Monsieur :
Mère et Père de l’enfant :
Autorisons les personnes désignées ci-dessous à reprendre notre enfant à la garderie, y compris en cas
de maladie :
NOM et Prénom
Adresse
Téléphone
Tout changement de situation doit être signalé par écrit le plus rapidement possible.
Nous déclarons avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur, joint à ce courrier.
A
Signature des parents,
, le