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La Bill Cup 2016
Bulletin d’inscription
Section La Bill Cup
BARREUR
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse postale :
Adresse email :
Tél portable :
Numéro de licence FFV 2016 :
Club :
BATEAU
☐ Dériveur
☐ Catamaran
☐ Dériveur traditionnel
☐ Planche à voile
(cochez)
Type (ex. 470, Dart 18, etc…) :
Numéro de voile :
Nom du bateau (facultatif) :
EQUIPIER 1
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse postale :
Adresse email :
Tél portable :
Numéro de licence FFV 2016 :
Club :
EQUIPIER 2
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse postale :
Adresse email :
Tél portable :
Numéro de licence FFV 2016 :
Club :
www.labillcup.com adresse email : [email protected]
un peu d’administratif…. (ça ne sera pas long)
ATTESTATION DU BARREUR
Je soussigné……………………………………………………………………………………
m'engage à me soumettre aux Règles de course à la voile et à toutes autres règles qui régissent
cette épreuve. Je certifie exacts les renseignements portés sur cette fiche.
J’ai bien compris qu’il est de ma seule responsabilité de décider si je dois ou non prendre le
départ et rester en course.
Fait à le
/
/ 2016
Signature
AUTORISATION DE DIFFUSION D’IMAGES
J’autorise / Je n’autorise pas (rayez la mention inutile) la réalisation d’images de mon bateau et
de mon équipage ainsi que leur éventuelle diffusion à la presse, et sur les supports internet/
papier dédiés à la communication de l’événement.
Fait à le
/
/ 2016
Signature
Pour les mineurs : Autorisation parentale
Je soussigné, M/Mme autorise mon enfant (nom/prénom) à participer à la régate La Bill Cup le 10 juillet 2016 à Séné et dégage la responsabilité des
organisateurs quant aux risques inhérents à cette participation.
Fait à le Signature de l’un des parents (mention nécessaire écrite : Bon pour autorisation parentale)
www.labillcup.com adresse email : [email protected]
Encore un petit effort….
Nous avons souhaité permettre à tous, fortunés ou non, de participer à la première édition de
La Bill Cup, et notamment aux jeunes navigateurs. Aussi, les frais se limitent (si vous n’en êtes
pas déjà munis) à l’acquisition d’une licence FFV (obligatoire pour toutes les régates) et à une
adhésion symbolique à La Mouette Sinagote. Les licences pourront être retirées à La Mouette
avant la régate.
Le certificat médical est obligatoire pour chaque barreur et chaque équipier.
L’apéritif, le barbecue, la remise des prix et la communication sont intégralement financés par
nos partenaires. Chaque membre d’équipage y est invité accompagné d’une personne de son
choix.
Nombre de licences journalières souhaitées ….. x 11,60 € =
Nombre d’adhésions à La Mouette Sinagote Nom/Prénom
-
….. x 3,40 € =
Nombre de tickets de tombola souhaités
…. x 2 € =
Nom/Prénom/Date de naissance
-
TOTAL = ………………. €
Merci d’envoyer ce bulletin d’inscription à La Mouette Sinagote, route de la Pointe du Bill, 56860
Séné, accompagné des pièces suivantes :
▫ Certificat médical pour chaque barreur et chaque équipier (ou photocopie de la licence FFV
avec un visa médical)
▫ Règlement par chèque libellé à La Mouette Sinagote
Si vous souhaitez réserver des repas supplémentaires (5€/personne) merci de nous le signaler
par mail avant le 6 juillet.
Et voilà ! c’est fini ! vous êtes inscrit ! BRAVO !
www.labillcup.com adresse email : [email protected]