Certificat de Capacité d`Ambulancier

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE GRENOBLE
INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS
DEMANDE D’INSCRIPTION A LA FORMATION CONTINUE
Mise à niveau des connaissances : GESTES ET SOINS D’URGENCE DE NIVEAU 2
2 jours – 1er semestre 2015
 28 + 29/04
 27 + 28/05
Dans quel cadre demandez-vous votre inscription ?
 C.C.A. en activité : année CCA……….………
 Titulaire d’une AFGSU de + de 4 ans
Fournir une copie (CCA ou AFGSU)
NOM DE LA SOCIETE :
Nom + prénom du Gérant(e) : Mr, Mme,
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
Accord du Gérant/de la Gérante pour la prise en charge des frais de formation continue :
 270 € frais pédagogiques
 frais de repas au tarif en vigueur (11,13 €/repas)
Date :
Signature et cachet
de l’entreprise
CANDIDAT
M., Mme,
NOM :
Prénom :
Nom de Jeune Fille :
Adresse :
Code postal :
Date de naissance :
Nationalité :
Commune :
Lieu (ville + dép. ou pays) :
Situation familiale :
Tél. personnel :
email :
Date :
Signature
DEMANDE D’INSCRIPTION A RETOURNER A : IFA - CHU – CS 10217 - 38043 GRENOBLE Cedex 9
Mail : [email protected] ou par fax au 04 76 76 62 37