rallye lyon charbonnieres rhone
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RALLYE LYON CHARBONNIERES RHONE FORMULAIRE D'ACCREDITATION PRESSE SUPPORT Titre : ................................................................................................................................ Rédacteur en Chef / Chef de rubrique : ........................................................................... Adresse : .......................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Email : …………………………………………………………………………………………… Tél. : .................................................... Fax : ....................................................... q Presse écrite q Radio / TV q Team q Agence / Photo q Autres : .......................... q Titulaire Pass Media FFSA PERSONNES A ACCREDITER Nom : ......................................................... Prénom : ................................................... Fonction : …....................................................................................................................... Portable : .................................................. Email : ................................................... Nom : ......................................................... Prénom : ................................................... Fonction : …....................................................................................................................... Portable : .................................................. Email : ................................................... q Chasuble(s) : ............. (caution de 50 €) q Casier résultats : ....... q Coordonnées équipages : : .......fichier à 150 € Merci de retourner ce formulaire avant le 01 Avril 2012 à : [email protected] et de vous présenter avec la copie de votre Assurance Responsabilité Civile Professionnelle IMPORTANT : La signature de ce formulaire indique que le requérant est bénéficiaire d’une assurance responsabilité civile professionnelle couvrant son activité durant le Rallye Lyon Charbonnières Rhône. De ce fait, il décharge de toute responsabilité les organisateurs. Le port de la chasuble est obligatoire. L’organisateur se réserve le droit de refuser une accréditation sans en donner les raisons. Toute demande incomplète sera refusée. Date :…………………………………… Signature :…………………………