ESADMM

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www.esadmm.fr
Formulaire de demande d’admission au programme d’échange
Application form for admission to exchange programme
Année Universitaire / Academic year 2015/2016
Ce formulaire doit être rempli en NOIR et en LETTRES CAPITALES afin d’être facilement dupliqué ou faxé/
This application form should be completed in BLACK & in CAPITAL LETTERS in order to be easily copied or sent by fax
# DEADLINE :
Pour le semestre d’hiver : avant le 30 mai / For the winter semester : before the 30th of may
Pour le semestre de printemps : avant le 1er novembre / For the spring semester : before the 1st of November
Formulaire à renvoyer à / To Send to :
Claude PUIG-LEGROS
Responsable des Relations internationales
International relations manager
e-mail : [email protected]
tel: +33(0)4.91.82.83.21
Ou
/or
Andréa FERRO
Assistante Relations internationales
International relations assistant
e-mail : [email protected]
tel: +33(0)4.91.82.83.48
fax: +33(0)4.91.82.83.11
Adresse / Adress :
Ecole supérieure d'Art et de design Marseille-Méditerranée
184, avenue de Luminy- CS 70912 - 13288 Marseille Cedex 9. France
Université d’origine / Home University name :
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Votre nom de famille / Your family name :
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Votre Prénom / Your first name :
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Date de naissance / Date of birth :
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Votre lieu de naissance / Your place of birth :
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Votre nationalité / Your nationality :
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Votre adresse e-mail (en lettres capitales) / Your e-mail adress (in capital letters) :
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Votre adresse postale / Your mail adress :
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Votre numéro de téléphone / Your phone number :
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Niveau d’études / Your degree title :
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Période d’études / Your proposed period of study :
□ semestre d’hiver (d’octobre à février) / winter semester (from October to February)
□ semestre de printemps (de février à juin) / spring semester (from February to June)
Pratique(s) artistique(s) / Artistic subject :
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Les étudiants doivent emporter leur portfolio avec eux / Students must bring their portfolio with them
Merci d’envoyer votre formulaire par courrier postal avec 2 photos d’identité
Please send your application by post with two passport photos
Votre niveau de français / French langage level :
□ Basique / Basic
A1
débutant
/
beginner
A2
elémentaire
/
elementary
□ Indépendant / Independent
B1
intermédiaire, seuil
/
intermediate,
acchiever
B2
Avancé, indépendant
/
upper intermediate,
communicator
□ Compétent / Proficient
C1
avancé, autonome
/
Effective operational
proficiency, advanced
Souhaitez-vous suivre le cours de français langue étrangère à l’ESADMM (2h/semaine) ? /
Would you like to study french as a foreign language in ESADMM (2h/week)?
□ OUI / YES
□ NON / NO
C2
maîtrise
/
mastery or
proficiency
Souhaitez-vous une aide à la recherche de logement ?* / Would you like to be helped in your
accommodation researches*?
□ OUI / YES
□ NON / NO
□ Je ne souhaite pas que mes coordonnées soient diffusées à des étudiants de l’ESADMM
□ I do not accept to give my mail address and phone number to ESADMM students
*Contact entre étudiants ou réservation d'une chambre à la résidence universitaire de Luminy/
*Contact between students or reservation of a room in Luminy University Residency.
Date / Date :…………………………………………………..
Signature et tampon (du responsable du programme d’échange)
Signature and stamp (from the exchange program coordinator)