les tumeurs de la vessie

LES TUMEURS DE
LA VESSIE
Table des matières
Table des matières
3
I - Épidémiologie
9
A. Fréquence........................................................................................9
B. Facteurs de risque.............................................................................9
1.
2.
3.
4.
Le tabac............................................................................................. 9
L'exposition professionnelle................................................................. 10
Bilharziose urinaire, infection et irritation chroniques vésicales.................10
Autres facteurs.................................................................................. 10
II - Anatomo-Pathologie
11
A. Macroscopie (sur les données de la cystoscopie)................................. 11
B. Microscopie (étude histologique)....................................................... 11
1. Types histologiques............................................................................11
2. Grade histologique............................................................................. 12
3. Stade............................................................................................... 12
III - Diagnostic
13
A. Signes cliniques..............................................................................13
1. Signes directs....................................................................................13
2. Signes indirects................................................................................. 13
B. Examen clinique..............................................................................14
IV - Bilan morphologique
15
A. Échographie abdomino-pelvienne......................................................15
B. Urographie intraveineuse (UIV).........................................................16
C. Cytologie urinaire............................................................................16
D. Endoscopie vésicale (cystoscopie)..................................................... 16
V - Histoire naturelle d'une TV
19
A. Les TV superficielles (TVS)............................................................... 19
B. Les TV infiltrantes (TVI)...................................................................19
VI - Facteurs pronostiques
21
3
A. Facteurs cliniques............................................................................21
B. Facteurs histopathologiques..............................................................21
VII - Bilan d'extension
23
A. Bilan locorégional............................................................................23
B. Bilan général..................................................................................23
VIII - Traitement
25
A. Moyens..........................................................................................25
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Résection trans-urétrale de vessie (RTUV).............................................25
Instillations endovésicales...................................................................26
Chirurgie.......................................................................................... 26
Radiothérapie....................................................................................27
Chimiothérapie générale..................................................................... 27
association radio-chimiothérapie.......................................................... 27
B. Indications opératoires.....................................................................27
C. Résultats........................................................................................28
IX - QCM
4
29
Objectifs
1. Décrire les particularités épidémiologiques et les facteurs de risque des tumeurs
vésicales.
2. Décrire les particularités anatomopathologiques et le mode d'extension des tumeurs
vésicales.
3. Suspecter, devant des éléments cliniques, une tumeur vésicale.
4. Confirmer, par des examens para-cliniques, le diagnostic de tumeur vésicale.
5. Apprécier, sur des examens cliniques et para-cliniques, le degré d'extension locorégionale et générale d'une tumeur vésicale.
6. Organiser la prise en charge thérapeutique d'une tumeur vésicale en fonction de son
extension.
7. Evaluer sur des éléments cliniques et para-cliniques, le pronostic des tumeurs
vésicales après traitement approprié.
8. Organiser la surveillance d'un malade traité pour tumeur vésicale en fonction du type
de traitement conservateur ou radical.
5
Introduction




La tumeur de vessie (TV) est la tumeur la plus fréquente des voies excrétrices
urinaires.
Le terme de tumeurs de vessie regroupe un spectre de tumeurs ayant un potentiel
d'agressivité extrêmement variable, d'où leur répartition en : TV superficielles (TVS)
et TV infiltrantes (TVI).
Le problème des TVS est d'apprécier leur potentiel agressif, c'est-à-dire leur risque
de progression en stade et/ou en grade, afin d'adapter le traitement qui est souvent
conservateur.
Dans près de 70% des cas, les TV infiltrantes sont initialement des tumeurs
superficielles qui ont évoluer vers l'infiltration. Leur meilleur traitement est la
cystectomie totale.
7
I -
Épidémiologie
I
Fréquence
9
Facteurs de risque
9
A. Fréquence


Dans le monde :
Les TV représentent 3% de l'ensemble des cancers.
Elle occupe la 4ème position (après les cancers broncho-pulmonaires, du
côlon, et de la prostate).
Age de survenue : à partir de 50 ans avec un maximum entre 60 et 70
ans.
Prédominance masculine nette : Sex ratio 3/1 (entrain de diminuer ces
dernières années / tabagisme plus important chez la femme, autres
facteurs de risques...).
En Tunisie : Sex ratio 7/1
Chez l'homme : c'est le 2ème cancer (11% de l'ensemble des cancers
masculins) et le 1er cancer urologique, avec une incidence de
10/100.000.
Chez la femme : c'est le 8ème cancer (2% de l'ensemble des cancers),
avec une incidence de1,2 / 100.000.
B. Facteurs de risque
1. Le tabac



C'est le carcinogène le plus important contribuant au développement des
tumeurs urothéliales. Risque relatif multiplié par 4.
Le risque de cancer de la vessie est élevé chez les fumeurs, car les
substances toxiques du tabac (amines aromatiques, nitrosamines et
hydrocarbures
polycycliques),
inhalées par les poumons, même
passivement, sont éliminées par les reins et la vessie.
Un effet dose a été mis en évidence dans plusieurs études. Environ 60% des
patients qui ont un cancer de la vessie sont des fumeurs actifs ou des
anciens fumeurs.
9
Épidémiologie
2. L'exposition professionnelle



25% des tumeurs de vessie sont en relation avec des expositions
professionnelles.
Certaines substances carcinogènes utilisées dans l'industrie chimique
sont incriminées, tels les amines aromatiques (dérivés de l'aniline) et des
dérivés des hydrocarbures (benzidine) utilisées dans l'industrie de la
teinture, du caoutchouc, de la métallurgie et ceux nécessitant l'usage de
goudrons.
Il s'agit d'une maladie professionnelle nécessitant une surveillance
biannuelle des salariés exposés par une cytologie urinaire.
3. Bilharziose urinaire, infection et irritation chroniques
vésicales


La bilharziose urinaire prédispose au cancer de vessie de type épidermoïde.
Alors que ce type histologique ne représente que 3 à 7 % des cancers
infiltrants de vessie dans le monde, il est retrouvé dans 70 % des cas de
tumeurs de vessie en Egypte, où la prévalence de la bilharziose est de 45%.
L'infection et l'irritation chronique vésicales (lithiase vésicale, sonde vésicale
à demeure et cystite à répétition chez la femme) sont retenues comme
facteurs favorisant le développement de tumeurs vésicales épidermoïdes.
4. Autres facteurs
Certains facteurs semblent augmenter le risque de cancer de vessie sans que leur
rôle soit formellement prouvé, à savoir :



10
L'irradiation pelvienne à forte dose.
Virus oncogènes
Les édulcorants (saccharine et cyclamate) et la consommation de café.
AnatomoPathologie
II -
II
Macroscopie (sur les données de la cystoscopie)
11
Microscopie (étude histologique)
11
A. Macroscopie (sur les données de la cystoscopie)
C'est la cystoscopie qui fournira la meilleure description macroscopique des
lésions endovésicales. L'aspect, le nombre, la taille et la localisation des lésions
peuvent être synthétisés sur un schéma pour réaliser une cartographie vésicale.
On distingue trois aspects macroscopiques différents :



Tumeurs papillaires de développement exophytique (dans la cavité
vésicale) : peuvent être :
pédiculées.
sessiles (dépourvues de pédicule mais conservant une structure
papillaire).
papillomatose vésicale diffuse (prolifération papillaire extensive
intéressant la quasi totalité de la muqueuse vésicale).
Tumeurs non papillaires ou solides (sans aucune structure papillaire) :
ces tumeurs peuvent être bourgeonnantes et ulcérées mais le plus souvent à
développement endophytique à l'intérieur de la paroi vésicale.
Tumeurs planes : lésions tumorales intéressant la couche superficielle de
la muqueuse vésicale (cis: carcinome in situ).
B. Microscopie (étude histologique)
1. Types histologiques
a) Tumeurs épithéliales +++ :
Les tumeurs épithéliales représentent la quasi-totalité des tumeurs vésicales (plus
de 90%).


Carcinome à cellules transitionnelles de la vessie (CCT) +++ : encore
appelé carcinome urothélial ou carcinome para-malpighien : 75 à 90% des
TV épithéliales. Ils se caractérisent par leur différenciation cellulaire (le
grade histologique) et leur pénétration dans la paroi vésicale (stade).
Plus rarement : Carcinome épidermoïde (5%), Adénocarcinome (1%),
11
Anatomo-Pathologie
Caricno-sarcomes.
b) Tumeurs non épithéliales : (rares)
Tumeurs conjonctives bénignes.
 Tumeurs malignes : sarcomes, lymphomes.
c) Tumeurs secondaires (rectum, ovaire, prostate...).

2. Grade histologique
Une classification regroupe les carcinomes urothéliaux en 3 grades selon la
différenciation cellulaire, de gravité croissante.




G0 : cellules normales.
G 1 : très bien différenciées.
G 2 : modérément différenciées.
G 3 : peu ou pas différenciées.
3. Stade
Il correspond à la profondeur de la présentation dans la paroi vésicale.
On isole essentiellement 2 grands groupes de TV selon le degré d'infiltration de la
paroi vésicale :


TV superficielles (atteinte uniquement de la muqueuse vésicale).
et TV infiltrantes (franchissement membrane basale et infiltration de
musculeuse).
Image 1 : Figure 1 : Classification TNM des TV

12
Cas particulier du carcinome in situ (CIS) :
Il s'agit d'une lésion de haut grade, développée en muqueuse plane, ne
comportant aucune structure végétante ni d'effraction de la membrane
basale, pouvant apparaître, macroscopiquement, comme une lésion
érythémateuse, plus ou moins disséminée dans la vessie. Dans 90 % des
cas, le CIS accompagne une tumeur primitive (il est primitif dans seulement
10 % des cas). Il se distingue des autres tumeurs superficielles par son
caractère volontiers considéré comme péjoratif.
III -
Diagnostic
III
Signes cliniques
13
Examen clinique
14
A. Signes cliniques
1. Signes directs



Hématurie +++ : Elle constitue le signe clinique le plus fréquent. Elle est
présente chez près de 85% des patients. Elle est typiquement
macroscopique, isolée, terminale ou à renforcement terminal et indolore.
Elle oriente d'emblée vers une origine vésicale. Toute hématurie doit
suspecter en premier une tumeur de vessie. Une hématurie microscopique
n'est pas caractéristique de tumeur de vessie, mais elle peut la révéler
surtout lorsqu'il existe des facteurs de risque tel que le tabac. Son
importance est indépendante du stade tumoral et du grade cellulaire.
Signes d'irritation vésicale : brûlures mictionnelles, pollakiurie, mictions
impérieuses. Ils sont observés dans 20% des cas. En l'absence d'infection
urinaire concomitante ou de lithiase vésicale ou de tumeur vésicale évidente,
la persistance de symptômes irritatifs avec ou sans hématurie doit faire
suspecter l'existence d'un CIS vésical.
Cystite : une infection urinaire basse chez l'homme doit faire
systématiquement rechercher une TV (cystite néoplasique), même avec un
ECBU positif.
2. Signes indirects
dus à un envahissement locorégional ou métastatique. Il peut s'agir de :



Signes d'obstacle urétéral (lombalgies, anurie).
Rétention aiguë d'urine sur caillots sanguins.
Signes de compression pelvienne (œdème
phlébite).
des
membres
inférieurs,
13
Diagnostic
B. Examen clinique
Il est le plus souvent normal pour une TV superficielle. En effet, il est rare que la
tumeur soit aussi volumineuse qu'elle soit palpable par une palpation appuyée de
l'hypogastre chez un patient maigre.
Les touchers pelviens (toucher rectal chez l'homme et toucher vaginal chez la
femme), sont systématiques. Ils recherchent une infiltration du plancher pelvien
surtout lorsque la tumeur est de siège trigonal avec un envahissement locorégional
important.
Le reste de l'examen recherchera un globe vésical (sur caillots sanguins), un
contact lombaire (hydronéphrose obstructive), ou des signes de métastases (nodule
hépatique, ganglion, œdème des membres inférieurs).
14
Bilan
morphologique
IV -
IV
Échographie abdomino-pelvienne
15
Urographie intraveineuse (UIV)
16
Cytologie urinaire
16
Endoscopie vésicale (cystoscopie)
16
A. Échographie abdomino-pelvienne
Examen anodin, réalisé par voie suspubienne et à vessie pleine. Elle peut montrer
des végétations endo-luminales dont elle précise le siège, la taille, et le nombre.
Elle précise également le degré de retentissement sur le haut appareil urinaire.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec les caillots sanguins. Une échographie
négative ne permet pas d'éviter la cystoscopie lorsqu'une tumeur de vessie st
suspectée
Image 2 : Figure 2 : Echographie vésicale : lésion bourgeonnante pariétale
15
Bilan morphologique
B. Urographie intraveineuse (UIV)
L'UIV montre la tumeur sous forme de lacune vésicale (image typique) au niveau
d'une partie de la vessie. Elle peut montrer d'autres signes indirects en faveur
d'une infiltration de la musculeuse vésicale / une amputation d'une corne vésicale,
une rigidité pariétale, ou une obstruction urétérale avec une dilatation unilatérale
du haut appareil urinaire.
Mais, cet examen a une sensibilité faible puisqu'une petite TV est parfois invisible.
Elle reste cependant l'examen de référence pour la détection d'une tumeur du haut
appareil au cours de l'évolution des tumeurs de vessie.
Image 3 : Figure 3 : UIV : Lacunes intravésicales
C. Cytologie urinaire
La cytologie urinaire est un outil simple, rapide et peu coûteux qui permet de
détecter la présence de cellules tumorales de haut grade dans les urines avec
une très grande sensibilité. Cet examen est devenu de routine dans le suivi des
tumeurs de vessie traitées.
D. Endoscopie vésicale (cystoscopie)
La cystoscopie est l'examen de référence qui permet le diagnostic
macroscopique et de réaliser des biopsies de la tumeur et des zones suspectes.
L'endoscopie diagnostique précise les caractères de la tumeur : siège, nombre
(unique ou multiple), taille, aspect macroscopique, et type d'implantation. Elle
précise également l'état de la muqueuse avoisinante.
Cette exploration constitue souvent le premier temps de la résection de la tumeur
(RTUV : résection trans-urétrale de vessie).
Une fois on a individualisé une tumeur vésicale, une résection complète et profonde
de la tumeur doit être réalisée. Cette résection a plusieurs intérêts :
16
Bilan morphologique



Intérêt diagnostique : elle apporte le matériel pour une preuve histologique.
Intérêt thérapeutique : en cas de TSV, une résection complète et profonde
(jusqu'au muscle) peut être suffisante pour le traitement initial.
Stadification tumorale pour la conduite à tenir ultérieure (grade et stade de
la tumeur).
Image 4 : Figure 4 : Aspect endoscopique d'une TV
17
Histoire naturelle
d'une TV
V -
V
Les TV superficielles (TVS)
19
Les TV infiltrantes (TVI)
19
La TV est une maladie de tout l'urothélium. Elle est caractérisée par sa multifocalité
et sa grande tendance à récidiver sur l'ensemble de l'urothélium. D'où la nécessité
d'une surveillance régulière et prolongée.
A. Les TV superficielles (TVS)
Les TVS posent 2 problèmes majeurs : le risque de récidive et le risque de
progression.
Récidive : récurrence sur un même mode (même grade et même stade) :
50% des tumeurs Ta-T1.
 Progression : récurrence en un stade ou un grade plus élevé (10% Ta, 30%
T1).
La fréquence de ces deux risques dépend surtout du grade et du stade de la TV
initiale. Ainsi, les TVS sont réparties en trois sous groupes en fonction de ces
risques évolutifs.

Remarque
Classification des tumeurs superficielles de vessie en fonction du pronostic
:



Faible risque : tumeur Ta grade 1 unique de moins de 3 cm non récidivée.
Risque intermédiaire : Ta grade 1-2 multifocale et/ou récidivante, T1 grade
1-2.
Haut risque : Ta grade 3, T1 récidivante, T1 grade 3, CIS.
B. Les TV infiltrantes (TVI)
Le risque de métastase et de décès est important, ce qui justifie un traitement
locorégional radical.
19
Facteurs
pronostiques
VI -
VI
Facteurs cliniques
21
Facteurs histopathologiques
21
A. Facteurs cliniques



a) Les métastases ganglionnaires : elles influencent beaucoup la survie à
5 ans qui varie de 0 à 20% en cas de métastase ganglionnaire régionale.
b) Les caractéristiques de la tumeur : une tumeur multifocale ou
volumineuse ou d'accès difficile à la résection est de plus mauvais pronostic
qu'une tumeur unifocale, de petite taille et d'accès facile.
c) La réponse aux instillations endovésicale de BCG : une récidive
précoce (dans moins de 3 mois) après les instillations annonce une seconde
récidive et une progression du stade dans plus de la moitié des cas.
B. Facteurs histopathologiques





a) Le type histologique : tous les carcinomes rares de la vessie
(sarcomatoïdes, épidermoïdes, neuroendocrines...) ont un plus mauvais
pronostic que les carcinomes urothéliaux à cellules transitionnelles.
b) Le stade tumoral : les TVS sont de meilleur pronostic que les tumeurs
infiltrantes. En effet, la survie à 5 ans est de 90% pour les T1, 80% pour les
T2a, et moins de 20% pour les T3 et T4.
c) La progression en stade : c'est un signe péjoratif. Elle est liée au
caractère invasif de la tumeur et au grade histologique de la tumeur.
d) Le grade : le haut grade est un signe de progression et de récidive.
e) Lésions associées : la présence de CIS est un signe de mauvais
pronostic puisque le risque de récidive et/ou de progression est amplifié.
21
VII -
Bilan d'extension
VII
Bilan locorégional
23
Bilan général
23
Il s'impose devant une TVI avant tout traitement curatif radical.
A. Bilan locorégional



Examen clinique : TR (recherche d'une infiltration du plancher vésical),
examen des aires ganglionnaires, recherche d'un œdème des membres
inférieurs... .
TDM abdomino-pelvienne ++ : C'est l'examen recommandé pour le bilan
d'extension des tumeurs infiltrantes. Elle détermine avec certaine netteté
l'extension locale par l'infiltration à la graisse péri-vésicale et
l'envahissement prostatique. La TDM peut visualiser une éventuelle
extension aux vésicules séminales ou à la graisse péri-rectale. En matière
d'adénopathie, cet examen ne peut détecter des ganglions métastatiques
que si celles-ci mesurent plus de 1,5 cm.
Curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral : C'est le premier temps
du traitement chirurgical radical (cystectomie) à réaliser systématiquement.
Il précise avec certitude l'extension ganglionnaire locorégionale.
B. Bilan

général
Il recherche des au niveau des ganglions, l'os, les poumons et le foie.



Os : scintigraphie osseuse : indiquée en cas de symptômes évocateurs
(douleurs osseuses), elle montre des images d'hyperfixation. En cas de
doute, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) centrée sur les
régions suspectes est très utile. Enfin, si le doute persiste une biopsie
osseuse de la région suspecte avec une analyse histologique permettra de
confirmer le diagnostic.
Foie : l'échographie abdominale montre la métastase hépatique sous
forme d'une image en cocarde.
Poumons : radiothorax, et en cas de doute un scanner thoracique.
23
VIII -
Traitement
VIII
Moyens
25
Indications opératoires
27
Résultats
28
Le traitement dépend étroitement de la classification de la tumeur en superficielle
(TVS) ou infiltrante (TVI). Dans tous les cas, la RTUV constitue le premier temps du
traitement de toute tumeur de vessie.
A. Moyens
1. Résection trans-urétrale de vessie (RTUV)
Acte diagnostique essentiel permettant de déterminer le stade et le grade
tumoraux. Elle constitue également le premier acte thérapeutique.
Elle s'effectue sous anesthésie générale ou locorégionale.
La profondeur de la résection dépend des caractères macroscopiques de la ou des
tumeurs :
En cas de tumeur manifestement non invasive, une résection superficielle
associée à une coagulation de la base d'implantation tumorale peut suffire.
 Dans les autres cas, il est nécessaire que l'anatomo-pathologiste dispose de
fragments tumoraux profonds, musculaires avec base d'implantation
tumorale.
La résection tumorale peut être complétée par des biopsies de zone muqueuse
suspecte (CIS) ou éventuellement par des biopsies systématiques en zone
muqueuse optiquement saine.
Les complications peropératoires sont rares : perforations de vessie et
hémorragies.
Les résultats de la résection sont d'autant meilleurs que la tumeur est superficielle
et de bas grade : globalement, chez 80% des patients, la maladie est contrôlée par
résection trans-urétrale seule (TVS à faible risque) ou associée à des instillations
endovésicales (TVS à risque intermédiaire majeur de progression). Dans 20% des
cas, un traitement chirurgical plus agressif deviendra nécessaire du fait de
récidives.

25
Traitement
2. Instillations endovésicales
Les instillations endovésicales sont utilisées en prophylaxie après résection
complète d'une TV superficielle pour diminuer les risques de récidive et de
progression.
Deux types principaux de produits sont utilisés :
La chimiothérapie utilisant la l'amétycine (mitomycine C) : qui agit
par effet local cytotoxique sur l'urothélium vésical. Elle est indiquée devant
les TVS à risque intermédiaire. Le schéma habituel est de une instillation
endovésicale de 40 mg de mitomycine C par semaine pendant 8 semaines.
Ce traitement est bien toléré et comporte peu d'effets secondaires.
 L'immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) : qui
provoque une réaction immunitaire et inflammatoire locale et, par la suite,
une cytotoxicité anti-tumorale. Elle est indiquée devant une TVS à haut
risque et le CIS ++. Les instillations se font à raison d'une fois/semaine
durant 6 semaines pour constituer un cycle de BCG thérapie d'attaque. Un
traitement prolongé d'entretien peut être efficace.
La BCGthérapie endovésicale n'est pas un traitement anodin. Elle comporte des
effets secondaires de gravité variable :




Mineurs très fréquents (fièvre < 48h, pollakiurie, brûlures mictionnelles)
résolutifs sous traitement symptomatique ± antibiotique.
Sévères (BCGite urogénitale) : épididymite, prostatite granulomateuse.
Majeurs dus au passage systémique du BCG dans la circulation sanguine
(BCGite généralisée avec défaillance multiviscérale gravissime), imposant
l'arrêt du traitement.
3. Chirurgie
a. Cystectomie radicale
C'est le traitement de référence des TV infiltrantes. Elle peut être proposée
également aux tumeurs superficielles non contrôlées par le traitement conservateur
(TVS multi-récidivantes, de papillomatose diffuse).
Elle consiste à réaliser une cystectomie totale à ciel ouvert associée à un curage
ganglionnaire ilio-obturateur premier dans un but de staging.
Chez l'homme, la cystectomie emporte aussi la prostate et les vésicules
séminales (cystoprostatectomie totale).
 Chez la femme, la cystectomie emporte, le plus souvent, l'utérus en totalité
(pelvectomie antérieure).
Certaines techniques permettent de préserver les bandelettes nerveuses latéroprostatiques permettant au patient d'espérer retrouver des érections satisfaisantes.
Une urétrectomie complémentaire est indispensable si la recoupe urétrale se révèle
positive à l'examen extemporané.
b. Modes de dérivations urinaires



26
Après cystectomie totale, il est possible de réaliser un remplacement vésical
à partir du grêle ou du colon en créant un réservoir à basse pression. Une
conservation sphinctérienne en aval de l'anastomose néovéssie-urètre,
permet au patient d'être continent et d'uriner par les voies naturelles. Cette
continence est assurée, dans plus de 90 % des cas la journée.
Les autres méthodes :
Dérivations non continentes :
Traitement
-
 Urétérostomie cutanée directe.
 Urétérostomie cutanée trans-iléale (Bricker).
Dérivations continentes :
 urétéro-sigmoïdostomie (Coffey) :
 dérivation urinaire externe continente (Mitrofanoff).
4. Radiothérapie
Une radiothérapie externe seule peut être proposée, après résection endoscopique
de la lésion, aux patients en mauvais état général pour lesquels une chirurgie
lourde est contre-indiquée.
5. Chimiothérapie générale
De nombreux essais thérapeutiques sont actuellement réalisés afin de déterminer
son efficacité et sa place exacte dans le traitement des tumeurs de vessie.
Les protocoles les plus efficaces utilisent la Gemcitabine et le cisplatine.
Cette chimiothérapie est indiquée en cas de tumeur infiltrante, en tant que
traitement adjuvant (après cystectomie) en cas de dissémination extra-vésicale de
la maladie.
6. association radio-chimiothérapie
L'association Radiothérapie (65 à 70 Gy en 7 semaines) et Chimiothérapie
concomitante est une alternative à la chirurgie d'exérèse pour les patients
inopérables ou en cas de choix du patient prévenu des résultats et inconvénients de
la chirurgie. Elle peut-être proposée devant une lésion unifocale, de petite taille,
limitée à la vessie (pT2), complètement réséquée.
B. Indications opératoires
L'attitude thérapeutique est à moduler en fonction du stade et du grade tumoraux,
de l'âge et de l'état général du patient ainsi que de la symptomatologie présentée.
En pratique, les tumeurs superficielles bénéficient généralement d'un traitement
conservateur, et les tumeurs infiltrantes nécessitent un traitement radical.
Schématiquement, on peut proposer :




TVS à risque faible : RTUV + surveillance par cystoscopie à 3 mois, puis à
6 mois, puis de manière annuelle. En cas de récidives, des instillations endovésicales par Mytomycine C ou BCG peuvent être envisagées.
TVS à risque intermédiaire : RTUV + chimiothérapie intra-vésicale
(Mitomycine C), suivi d'une surveillance étroite.
TVS à risque majeur, CIS : RTUV + immunothérapie endovésicale (BCG),
suivi d'une surveillance étroite et prolongée. En cas de récidives
rapprochées, une cystectomie radicale peut s'imposer.
Tumeurs infiltrantes de stade >= pT2 N0M0 : Cystectomie radicale ++.
Selon l'âge du patient et les symptômes présentés, il n'existe pas de
conduite à tenir absolue. On admet que pour les tumeurs infiltrantes du
sujet âgé de plus de 75 ans, se discute une cystectomie ou une association
27
Traitement

radio-chimiothérapie après résection complète. En cas de cystite néoplasique
avec hématurie incontrôlable et rétention répétée par caillotage vésical, une
cystectomie dite de confort doit être envisagée.
Tumeurs infiltrantes N+ ou M+ : Chimiothérapie première puis
cystectomie de rattrapage si réponse complète. Cystectomie puis
chimiothérapie adjuvante pour N+.
C. Résultats


28
TVS (RTUV ± BCG) :
Plus la tumeur est superficielle et de bas grade plus les résultats sont
meilleurs. La maladie est contrôlée dans 80% des cas.
Nécessité de chirurgie agressive (cystectomie) dans 20% des cas.
TV infiltrantes :
Chirurgie : résultats dépendent du stade et du grade. Survie à 5 ans des
cystectomies : T1 : 80%, T2 : 50%, T3 : 20%, T4 : 5% N+ : 0%
Radiothérapie : survie à 5 ans : 20 à 50% (TVI localisées).
Chimiothérapie : réponse courte (3 à 4 mois).
IX -
QCM
IX
Exercice 1
Parmi les propositions suivantes, quelles sont celles qui présentent un facteur de
risque de développement d'une tumeur de vessie ?
Tabagisme passif prolongé.
Des antécédents de bilharziose urinaire.
Des antécédents de tuberculose urinaire.
Une exposition professionnelle prolongée aux hydrocarbures
Une exposition professionnelle prolongée au plomb.
Exercice 2
Le type histologique le plus fréquent de l'ensemble des tumeurs vésicales est :
Adénocarcinome.
Carcinome épidermoïde.
Carcinome à cellules transitionnelles.
Sarcome.
Lymphome.
Exercice 3
Une tumeur vésicale qui envahit le muscle vésical profond (moitié externe)
correspond, selon la classification TNM 1997, à un stade :
pT1.
pT2a
pT2b
pT3a
pT3b.
Exercice 4
29
QCM
Quel est l'examen qui permet de confirmer une tumeur vésicale ?
Echographie vésicale.
Cytologie urinaire.
Urographie intraveineuse.
Uro-scanner.
Cystoscopie + biopsie.
Exercice 5
Quel traitement proposeriez vous devant une tumeur vésicale infiltrante classée G2
pT2 sur l'examen anatomopathologique des copeaux de résection chez un homme
de 40 ans ?
Résection endoscopique de la tumeur vésicale seule
Résection endoscopique de la tumeur vésicale + BCG
Cystoprostatectomie radicale
Chimiothérapie
Radiothérapie seule
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