Mieter Selbstauskunft

Mieter-Selbstauskunft
Ich/ Wir sind an der Anmietung des Objektes
Adresse/ Lage:
ab dem
schon/ erst ab dem
interessiert.
Mir/ Uns ist bekannt, dass die Selbstauskunft von uns nicht verlangt werden kann, jedoch der Vermieter seine
Entscheidung für eine eventuelle Vermietung auf die vollständigen und wahrheitsgemäßen Angaben aus dieser
Auskunft stützt und diese zur Vorbedingung macht.
Im Rahmen der freiwilligen Selbstauskunft erteile(n) ich/ wir dem Vermieter die nachfolgenden Informationen in
Bezug auf eine mögliche Anmietung des o.g. Mietobjekts:
Mietinteressent/in
Name, Vorname
2. Mietinteressent/in
(ggfls. Geburtsname)
Familienstand
Geburtsdatum
aktuelle Anschrift
(Nachweis d. Personalausweiskopie)
Straße | PLZ | Ort
Telefon-Nummer/ Mobilfunk
Email-Adresse
ausgeübter Beruf
mtl. Nettoeinkommen
(inkl. 3 Gehaltsnachweise)
derzeitiger Arbeitgeber
Name | Anschrift | Telefon | seit wann beschäftigt?
derzeitiger Vermieter
Name | Anschrift | Telefon
Außer mir/ uns sollen noch weitere Personen die Wohnung beziehen
Name, Anschrift
Mieter-Selbstauskunft Stand 11/2013
Geburtsdatum
[ ] nein
[ ] ja
Verwandschaftsverhältnis
ein Service von ©www.mietrecht-hilfe.de
Mietinteressent
2. Mietinteressent
Bestehen Mietrückstände aus bisherigen
Mietverhältnissen?
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
In den letzten fünf Jahren wurde
Räumungsklage gegen mich erhoben
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
Ist eine gewerbliche Nutzung der
Wohnung beabsichtigt? (falls ja, Zweck angeben)
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
Tierhaltung beabsichtigt?
[ ] nein
[ ] ja
[ ] nein
[ ] ja
(falls, ja, wann)
In den letzten fünf Jahren wurde
Zwangsvollstreckung gegen mich
eingeleitet
(im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)
In den letzten fünf Jahren habe ich eine
eidesstattliche Versicherung abgegeben
(falls ja, wann?)
In den letzten fünf Jahren wurde ein
Insolvenzverfahren gegen mich eröffnet
(falls ja, wann)
Vorstrafen/ Haftbefehl
(im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?)
Ich beziehe Sozialleistungen zur Zahlung
der Miete/ Kaution (falls, ja, welche und in welchem
Umfang, z.B Wohngeld, Sozialhilfe etc. )
(falls Haustiere beabsichtigt: Tierart/ Rasse)
I. Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/ wir in der Lage bin/ sind, alle zu übernehmenden Verpflichtungen aus dem
Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie Miete nebst Nebenkosten, zu leisten.
II. Ich/ Wir erkläre(n), dass die vorgenannten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden. Bei
Abschluss eines Mietvertrages können Falschangaben die Aufhebung oder fristlose Kündigung des
Mietverhältnisses zur Folge haben.
III. Ich/ Wir sind damit einverstanden, dass der Vermieter die Verbraucherauskunft zum Zwecke der Vermietung
einholt. Auf Wunsch kann auch eine SCHUFA Selbstauskunft vorgelegt werden.
IV. Der Vermieter ist berechtigt, diese freiwillige Selbstauskunft nur zum Zwecke der eigenen Vermietung zu
nutzen. Sofern die Auskünfte nicht mehr benötigt werden - wenn ein Mietvertrag nicht zustande kommt - hat der
Vermieter diese Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz unverzüglich zu vernichten.
Ort,
Ort,Datum
Datum
Mietinteressent/ in
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Mieter-Selbstauskunft Stand 11/2013
2. Mietinteressent/ in
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ein Service von ©www.mietrecht-hilfe.de