HELIOS Kliniken Schwerin

HELIOS Kliniken Schwerin
Akademische Lehrkrankenhäuser der Universität Rostock
HELIOS Kliniken Schwerin
Wismarsche Straße 393-397 D-19049 Schwerin
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Carl-Friedrich-FlemmingKlink
Klinik für
Abhängigkeitserkrankungen
Chefarzt
Dr. med. M. Stuppe
- Suchtambulanz –
Zeichen: DM Fu/Gr
Tel.
+49 385 520-3432
+49 385 520-3232
Fax
+49 385 520-3243
E-Mail klinik-fuerabhaengigkeitserkrankungen@
schwerin.helios-kliniken.de
Sparkasse
Mecklenburg-Schwerin
Kto Nr. 340 076 143
BLZ
140 520 00
26.08.2014
Zur Vorlage
im Rahmen der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung
Herr
........................................................................ geb. am …………………………………………..
wohnhaft: ……………………………………................PA-Nr.………………………
hat die Institutsambulanz der Carl-Friedrich-Flemming-Klinik am ……………. beauftragt mit der
Durchführung eines Alkoholkontrollprogramms. Es wurden 6 Urinkontrollen in 12 Monaten
vereinbart.
Die Durchführungsbedingungen sind transparent, nachvollziehbar, die Einbestellung erfolgte zur
Uringabe am Vortag und unvorhersehbar. Absprachen zu Abwesenheitsregelungen, Betrugsverdacht und Medikamenteneinnahme sind erfolgt (CTU1).
Das Untersuchungsmaterial wurde unter Sichtkontrolle genommen durch eine vom Arzt
unterwiesene Hilfskraft für nicht invasive Verfahren (Schwester der Ambulanz) (CTU2).
Es kann sichergestellt werden, dass das Labor nach DIN ISO 17025 für forensische Zwecke
akkredidiert ist und die Untersuchung nach den Standards der GTFCh stattfindet, sodass der
Nachweis einer aktuellen Alkoholfreiheit verwendbar ist (CTU3).
Uns liegt die Kopie eines berechtigten Zertifikats des Labors mit Gültigkeit bis zum 20.03.2017
vor.
Träger HELIOS Kliniken Schwerin GmbH HRB 8428 Aufsichtsratsvorsitzender Dr. jur. Francesco De Meo
Geschäftsführer Enrico Jensch, Dr. rer. nat. Hagen Marin, Franzel Simon
Ärztliche Leitung Prof. Dr. med. Andreas Broocks
http://www.helios-kliniken.de/schwerin
Seite 2
Entsprechend des Kriteriums CTU4 lässt die toxikologische Befundübermittlung eine
Interpretation vor dem Hintergrund der Fragestellung zu.
Datum der Abgabe:
1) .................................
5).............................
2) .................................
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3) ..................................
7) ………………….
4) ..................................
8) ..............................
Die Originale der Laborbefunde hat der Klient selbst.
Dipl.-Med. Sybille Fuhrmann
Ltd. Oberärztin