DEA - Formular Muster-Widerruf DIN

STUTTGART
ELEKTRONIK
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MusterWiderrufsformular
*CITY
ELECTRONIC & AUDIO GMBH
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und
senden Sie es an folgende Adresse zurück:
Dräger Electronic & Audio GmbH
Hauptstätter Str.55
70178 Stuttgart
Fax.: 0711-601818-99
Mail: [email protected]
Hiermit widerrufe(n) ich/wir den mit mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der
folgenden Ware(n):
Artikelnummer
Artikelbezeichnung/Dienstleistung
Anzahl
Einzelpreis
Gesamtpreis der Ware(n)
Ware bestellt am:
Ware erhalten am:
Ihre Anschrift:
Kd.-Nr.
Vorname
Nachname
Straße
PLZ
Datum
Hausnr.
Wohnort
Unterschrift*
Gesamtpreis