E10 - Vasoactifs artériels et veinotropes

E10 - 1
E10 - Vasoactifs artériels et veinotropes
Insuffisances artérielles et veineuses chroniques sont fréquemment l’objet de
prescriptions symptomatiques au long cours. Le bien fondé de ces thérapeutiques a
récemment été mis en cause, probablement du fait d’excès de prescriptions passés.
Nous ne retiendrons ici que les indications validées de ces classes thérapeutiques.
1. Vasoacti fs artériels
Les vasoactifs artériels sont parfois dénommés à tort vasodilatateurs. Sur le plan
pharmacologique, leur action est selon les cas antivasospastique artérielle, restauratrice
de la vasomotion ou anti-ischémique. Sur le plan thérapeutique, ils sont surtout utilisés
comme anticlaudicants, et pour certains, comme adjuvants anti-ischémiques en perfusion
dans les stades III et IV. Les molécules ayant fait l’objet d’essais contrôlés randomisés
en double aveugle référencés dans Medline sont listées au tableau I, ceux qui ont obtenu
une AMM de type "Traitement symptomatique de la claudication intermittente des
artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (au stade 2)" sont
mentionnés au tableau II et les RMO s’attachant à cette classe thérapeutique au tableau
III.
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E10 - 2
2. Veinotropes
Les substances veinoactives, souvent dites veinotoniques, sont pour la plupart d’origine
végétale, de la classe des flavonoïdes et rutosides. Elles renforcent le tonus veineux,
mais leurs effets pharmacologiques principaux sont microcirculatoires, limitant les
œdèmes inflammatoires essentiellement par inhibition des interactions leucocyteendothélium. Sur le plan thérapeutique, la seule indication validée est le traitement
symptomatique des signes fonctionnels veineux : lourdeurs, douleurs et sensation
d’œdème orthostatique. Elles doivent donc être prises régulièrement en cures de
quelques semaines à quelques mois, notamment en période chaude où la gêne est plus
importante. Le tableau IV collige les substances ayant fait l’objet d’études contrôlées
randomisées en double aveugle référencées dans Medline, le tableau V liste les
médicaments ayant obtenu une AMM de type "Traitement des symptômes en rapport
avec l'
insuffisance veinolymphatique (jambes lourdes, douleurs, impatiences du
primodécubitus)" et les RMO qui s’y attachent font l’objet du tableau VI.
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E10 - 3
T1 : Vasoactifs artériels per os: principaux essais contrôlés randomisés en double aveugle
contre placebo dans le traitement symptomatique de la claudication artérielle
Substance
Auteur (année)
Nombre
de sujets
Critère de
Jugement
Différence
vs placebo
Délai
(mois)
P
Beraprost
Lièvre (2000)
422
Périmètre
de marche
+ 25 %
6
0,004
Buflomédil
Walker (1995)
744
Méta-analyse :
log(OR)
OR
=0,33
3
< 0,05
Buflomédil
Diamantopoulos
(89)
40
Périmètre
de marche
+ 124 m
6
0,021
Buflomédil
Fonseca (1988)
28
Périmètre
de marche
+ 87 %
3
NS
Buflomédil
Trübestein (1981)
104
+ 75 m
3
0,001
L-carnitine
Brevetti (1999)
485
Périmètre
de marche
Périmètre
de marche
+ 9,7 %
12
NS
Cilostazol
Beebe (1999)
516
Périmètre
de marche
+ 59 %
6
0,001
Cilostazol
Money (1998)
239
Périmètre
de marche
+ 65 m
6
0,001
Cloricromène
Gresele (2000)
159
Périmètre
de marche
+ 12 m
6
NS
Ginkgo Biloba
Peters (1998)
111
Périmètre
de marche
+ 24 m
6
0,017
Ginkgo Biloba
Thomson (1990)
37
Périmètre
de marche
+5m
6
NS
Naftidrofuryl
Kieffer (2001)
181
Périmètre
de marche
+ 130 m
6
0,001
Naftidrofuryl
Boccalon (2001)
168
Périmètre
de marche
+ 239 m
12
0,001
Naftidrofuryl
Spengel (1999)
255
Qualité
de vie
-
6
0,004
Naftidrofuryl
Moody (1994)
180
Périmètre
de marche
non précisé
6
NS
Naftidrofuryl
Adhoute (1990)
94
Périmètre
de marche
+ 51 m
6
0.05
Naftidrofuryl
Kriesmann (1988)
136
Périmètre
de marche
+ 49 m
3
0.05
Naftidrofuryl
Karnik (1987)
35 cross
over
Périmètre
de marche
+ 14 m
1
0.02
Naftidrofuryl
Adhoute (1986)
118
Périmètre
de marche
+ 103 m
6
0.02
Naftidrofuryl
Trübestein (1984)
104
Périmètre
de marche
+ 58 m
3
0.02
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E10 - 209
T1 : Vasoactifs artériels per os: principaux essais contrôlés randomisés en double
aveugle contre placebo dans le traitement symptomatique de la claudication artérielle
(suite)
Substance
Auteur
Naftidrofuryl
(année)
Clyne (1980)
Naftidrofuryl
Becker (1979)
Naftidrofuryl
Nombre
de sujets
Critère de
Jugement
Différence
vs placebo
Délai
(mois)
P
128
Périmètre
de marche
+ 14 m
6
NS
210
Périmètre
de marche
+ 66 m
5
0.001
Pohle (1979)
50 cross
over
Périmètre
de marche
+ 80 m
3
0.05
Pentoxifylline
Ernst (1992)
40
Périmètre
de marche
+ 60 m
2
0.05
Pentoxifylline
Lindgärde
(1989)
150
Périmètre
de marche
+ 24 m
6
NS
Pentoxifylline
Dettori (1989)
74
Périmètre
de marche
+7m
12
NS
Pentoxifylline
Chopra (1988)
35
Périmètre
de marche
-9m
2
NS
Pentoxifylline
Reich (1987)
38
Périmètre
de marche
+ 27 m
6
0.01
Pentoxifylline
Gallus (1985)
38
Périmètre
de marche
-1m
2
NS
Pentoxifylline
Perhoniemi
(1984)
62
Périmètre
de marche
+ 15 m
3
0.01
Pentoxifylline
Porter (1982)
128
Périmètre
de marche
+ 21 m
6
NS
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E10 - 210
T2 -Vasoactifs disposant d’une AMM "Traitement symptomatique de la claudication
intermittente des artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs
(au stade 2)"
Nom commercial
DCI
Posologie usuelle per os
Fonzylane®
Buflomedil
600 mg/j
Praxilène
Naftidrofuryl
600 mg/j
Tanakan®
Ginkgo Biloba (extrait)
120 mg/j
Pentoxifylline
400 à 1200 mg/j
®
Torental
®
T3 - RMO Concernant les vasoactifs dans le traitement
de l’artériopathie des membres inférieurs
1. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicaments appartenant à la classe des "vasodilatateurs et antiischémiques" dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, ou dans leur traitement à la
phase aiguë ou de récupération des séquelles.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire plus d’un médicament appartenant à la famille des "vaso dilatateurs
et anti-ischémiques".
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E10 - 211
T4 - Veinotropes : principaux essais contrôlés randomisés en double aveugle contre
placebo dans le traitement symptomatique des troubles veineux
Substance
Auteur (année) Nombre Critère de
de sujets Jugement
Cloarec (1996)
109
Gilly (1994)
160
Menihey (1994)
320
Laurent (1988)
200
Natali (1994)
De Jongste
80
101
Hydroxyéthyl rutosides
(1989
Mac Lennan(1994)
104
Hydroxyéthylrutosides
Unkauf(1996)
133
Dominguez (1992)
57
Zuccarelli (1993)
125
Pointel (1987)
94
Hydroxyéthylrutosides
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Fraction flavonoïque
purifiée micronisée
Gingko Biloba
Heptaminol
Hydroxyéthyl
Intrait marron d’Inde
Centella Asiatica
Calcium dobésilate
Widmer (1990)
225
Naftazone
Vayssairat (1997)
270
Troxerutine
Diosmine
Vigne rouge
Ruscus + hespéridine
méthylchalcone + acide
ascorbique
Vin (1994)
73
Planchon (1990)
110
Kiesewetter (2000)
257
Pardo (1999)
60
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Résultat
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
NS
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
NS
NS
Significatif
Significatif
NS
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
NS
Significatif
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Symptômes
Œdème
Significatif
Significatif
Significatif
NS
Significatif
NS
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
Significatif
E10 - 212
T5-Veinotropes disposant d’une AMM :
"Traitement des symptômes en rapport avec l'insuffisance veinolymphatique
(jambes lourdes, douleurs, impatiences du primodécubitus)"
Nom commercial
Daflon® 500mg
®
Cyclo 3 Fort
Endotélon®
®
Esberiven Fort
®
Ginkor Fort
®
Relvène
Rhéoflux
®
Veinamitol®
DCI
Fraction flavonoïque purifiée micronisée
Ruscus aesculatus / Hespéridine
méthyl chalcone + acide ascorbique
Posologie usuelle PO
1000 mg/j
300-450 mg/j
Oligomères procyanidoliques
300 mg/j
Mélilot / Rutoside
60 mg/j
Ginkgo biloba / Heptaminol / Troxérutine
28 mg/j
Hydroxyéthylrutoside
1000-2000 mg/j
Troxérutine
3500 mg/j
Troxérutine
3500 mg/j
De nombreuses autres molécules possèdent une AMM avec l’indication: “amélioration
des symptômes en rapport avec l’insuffisance veinolymphatique”.
T6 - RMO Concernant les veinotropes dans l’insuffisance veineuse des membres inférieurs
1. Il n’y a pas lieu de prescrire un veinotrope en présence de maladie variqueuse
asymptomatique.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de
réapparition de la symptomatologie fonctionnelle à l’arrêt du traitement.
3. Il n’y a pas lieu d’associer plusieurs spécialités veinotropes.
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