A06 - Troubles trophiques cutanés d`origine vasculaire des
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A06 - Troubles trophiques cutanés d`origine vasculaire des
A06 - 1 A06 - Troubles trophiques cutanés d ’origine vasculaire des membres inférieurs On définit comme troubles trophiques vasculaires, les anomalies permanentes de la peau engendrées par une insuffisance microcirculatoire d’origine artérielle ou veineuse. Le diagnostic positif est donc purement clinique, par contre le diagnostic étiologique et la prise en charge bénéficient d’explorations complémentaires. Les tableaux 1 et 2 colligent les principales caractéristiques des troubles trophiques d’origine vasculaire. 1 . U l c è r e d ’o r i g i n e v e i n e u s e C’est le plus fréquent des ulcères vasculaires. L’interrogatoire retrouve une fois sur deux une histoire de maladie thromboembolique veineuse. L’aspect caractéristique est de siège malléolaire interne, de forme ronde ou ovale, et peu algique. Il s’accompagne de varices, d’œdème et des autres signes de l’insuffisance veineuse sévère : dermite ocre, dermatosclérose, atrophie blanche, dermite eczématiforme, cicatrices d’ulcérations plus anciennes (cf chap B 13). Certains signes sont importants : absence de bords nécrotiques (qui évoqueraient une angiodermite), présence des pouls périphériques (au contraire, l’abolition évoquerait une origine artérielle ou mixte). L’ulcère peut être infecté : il devient douloureux, exsudatif, malodorant et fibrineux. Un Doppler veineux en position couchée et debout précise l’étiologie superficielle ou profonde, le siège des lésions et oriente le traitement. Il peut survenir sur un terrain d’artériopathie. On parle alors d’ulcère mixte. Les pouls distaux sont abolis. Une pression de cheville ) 50 mm Hg définit l’ischémie critique, oriente vers une revascularisation, empêche la position déclive et contre-indique la contention élastique. © Valmi 2007 A06 - 2 2 . U l c è r e d ’o r i g i n e a r t é r i e l l e L’ulcère d’origine artérielle définit le stade IV de l’artériopathie oblitérante. C’est un ulcère douloureux, profond, nécrotique, qui peut s’associer à des lésions de gangrène des orteils. Il justifie un bilan hémodynamique artériel et microcirculatoire. Une gangrène n’est pas synonyme d’amputation majeure inéluctable. Il faut distinguer : • l’ischémie critique: pression de cheville ) 50 mmHg, pression d’orteil ) 30 mmHg, TcPO2 ) 10 mmHg ; elle nécessite une revascularisation ; • et la gangrène d’orteil sans ischémie critique : elle peut cicatriser sous traitement médical. Le problème du diabétique est particulier (cf chap B05). 3. Angiodermite nécrotique ou ulcère de M a r t o r e l C’est un infarctus hémorragique de la peau. Il évolue indépendamment de toute artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Le terrain habituel est celui d’une femme âgée hypertendue ou diabétique. Le point de départ est souvent un traumatisme minime. L’aspect est très caractéristique : c’est un ulcère très douloureux, aux bords nécrotiques, entouré d’une zone livédoïde. Les ulcères sont volontiers bilatéraux et jambiers. L’évolution est de très longue durée. Le traitement nécessite une greffe de peau qui a, en outre, un effet antalgique. 4. Embolies de cholestérol C’est une complication grave de l’athérosclérose aortique évoluée. C’est une ischémie douloureuse livédoïde distale, un infarctus cutané, musculaire, osseux, le plus souvent à pouls conservés. Elle survient habituellement après un cathétérisme artériel ou un traitement anticoagulant. Le syndrome peut être généralisé avec une insuffisance rénale, des signes neuro-encéphaliques et parfois des cristaux de cholestérol directement visibles au fond d’œil. Une fois sur trois existe un anévrisme de l’aorte. Le pronostic est sévère. © Valmi 2007 A06 - 3 1. Mal perforant plantaire C’est l’expression d’une neuropathie le plus souvent diabétique. Il siège sur un point d’appui, le plus souvent en regard de la tête des métatarsiens. Son caractère principal est d’être indolore et accompagné de signes objectifs d’une neuropathie sensitive superficielle et profonde. Il s’associe à des troubles de la statique du pied. Il est entouré d’une zone d’hyperkératose et se complique fréquemment d’infection ostéoarticulaire (cf chap B05). Il faut insister sur la mise en décharge des points d’appui et ne proposer les facteurs de croissance locaux (Regranex®) qu’en deuxième intention, après avoir éliminé les intrications vasculaire et infectieuse prédominantes. 2. Escarre talonnière (ulcère de pression) Elle survient chez un sujet alité, dénutri, souvent artériopathe méconnu, dont l’immobilité permanente notamment en cours d’AVC, induit une ischémie des zones de pression (talons, sacrum, trochanters). Le traitement est d’abord préventif par la réalimentation et le nursing. © Valmi 2007 A06 - 4 T1 - Nature des troubles trophiques selon le siège anatomique Artériels Troubles trophiques fermés Dermite pigmentée Hypodermite Lipodermatosclérose Papillomatose cutanée Atrophie blanche Pachydermie Dépilation Pulpes digitales et coques talonnières déshabitées Troubles trophiques ouverts Escarre Ulcère de jambe Angiodermite nécrotique Gangrène distale Acropathie ulcéromutilante Mal perforant plantaire Caractères Siège habituel Veineux MicroNeurologiques Lymphatiques angiopathiques + + + + + + + + + + ou – + ou – + + + + + T2 - Caractères sémiologiques selon l’origine anatomique Artériels Veineux Microangiopathiques Neurotrophiques Escarres Orteil Cheville Variable Plantaire Zone de pression ++ Oui dénutrition immobilité artériopathie +++ + +++ Douleurs Oui Non Oui Nécrose Signes associés troubles des dermite pigmentée purpura livedo phanères hypodermite contour et scléreuse serpigineux complications © Valmi 2007 0 Non hyperkératose risque d' ostéite