Kostenübernahme für Kindertageseinrichtungen

bzw. ausfüllen!
Antragsfrist: 15. des Monats
(Eingangsstempel)
Landratsamt Zwickau
Jugendamt
SG Wirtschaftliche Leistungen
Postfach 10 01 76
08067 Zwickau
Zutreffendes bitte ankreuzen
Kostenübernahme für Kindertageseinrichtungen
Antrag auf Kostenübernahme des Elternbeitrages/der Gebühr für eine Tageseinrichtung - Rechtsgrundlage: § 90 SGB VIII
Erstantrag
Folgeantrag ab:
Änderungsantrag
Der Antrag ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffendes ist zu streichen.
1. Betreuer/Amtsvormund
Wurde ein Betreuer bestellt?
ja
nein
Wurde ein Amtsvormund bestellt?
ja
nein
Wenn ja, für einen oder beide Elternteile?
Mutter
Vater
beide
Mutter
Vater
Großeltern
Name, Vorname des Betreuers
Dienstanschrift
2. Leistungsberechtigter
Geburtsdatum
Name, Vorname
Wohnanschrift
Sorgerecht
ja
nein
ja
nein
freiwillige Angaben: Telefon und/oder E-Mail-Adresse
3. Weiteres Elternteil
Name, Vorname
Geburtsdatum
Wohnanschrift
Sorgerecht
4. Familiensituation
Erziehungsberechtigte(r)
Eltern gemeinsam
allein erziehend
Mutter
ledig
verwitwet
Vater
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
Antrag Kostenübernahme Elternbeiträge
Stand 07/2015
Versorgung des Kindes
im gemeinsamen Haushalt der Eltern, die
verheiratet
beim allein erziehenden Elternteil
allein lebend mit eigenem Haushalt
nicht verheiratet zusammenleben
im gemeinschaftlichen Haushalt mit anderen
Personen
5. Kinder, für die die Übernahme des Teilnahmebeitrages/der Gebühr beantragt wird
1. Kind
Krippe
Kindergarten
Hort
2. Kind
Krippe
Kindergarten
Hort
5.1 Name, Vorname
5.2 Geburtsdatum
5.3 Name des Trägers
5.4 Elternbeitrag ohne
Essgeld in Euro
Kindergarten/Kinderkrippe
5.5 Betreuungsart
Hort
Kindergarten/Kinderkrippe
4,5h
6h
8h
9h
mit Frühhort (6h)
7h
4,5h
6h
_____ h
8h
9h
ohne Frühhort (5h)
mit Frühhort (6h)
Hort
1.
2.
_____ h
ohne Frühhort (5h)
Ferienbetreuung ____ h
Ferienbetreuung ____ h
Klasse:
7h
3.
4.
Klasse:
1.
2.
3.
4.
5.6 Einschulung ist
vorgesehen am:
Bestätigung der
Kindertageseinrichtung
für die unter 5.1 - 5.6
gemachten Angaben
Stempel und Unterschrift
Stempel und Unterschrift
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Zutreffendes bitte ankreuzen
6. Weitere Kinder und Personen im Haushalt der Eltern (ohne oder mit Einkommen)
Name, Vorname(n)
Geburtsdatum
Art des Einkommens
monatl. Betrag in €
7. Einkommen der Elternteile, die mit dem Kind gemeinsam im Haushalt leben
Mutter
Anschrift des Arbeitsortes
Arbeitsverhältnis
Studium
selbstständig tätig
Sonstiges:
Schule
Berufsausbildung
Arbeit- bzw. Ausbildungsverhältnis:
bis:
von:
Vater
Anschrift des Arbeitsortes
Arbeitsverhältnis
Studium
selbstständig tätig
Sonstiges:
Schule
Berufsausbildung
Arbeit- bzw. Ausbildungsverhältnis:
Mutter
7.1 Einkünfte
bis:
von:
Betrag in €
(monatlich)
Vater
BS
bis
Betrag in €
(monatlich)
BS
bis
Kind
Betrag in €
(monatlich)
BS
Arbeitsverdienst (Netto)
Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld,
Sonderzahlungen
Einkommen aus selbstständiger
Erwerbstätigkeit
Rente oder Leistungen der
Krankenkasse
Antrag Kostenübernahme Elternbeiträge
Stand 07/2015
Leistungen Arbeitsagentur/
Jobcenter o. Sozialamt
Kindergeld
Kinderzuschlag
Elterngeld/Landeserziehungsgeld
Wohngeld (Miet- und Lastenzuschuss)
BAföG/BAB (einschließl.
Kinderbetreuungskosten)
Unterhalt (Kindes-, Ehegatten- o.
Getrenntl.-unterhalt o.ä.)
Unterhaltsvorschuss
Einkommen aus Vermietung und
Verpachtung
Einkommen aus Kapitalvermögen
Sachbezüge
Sonstiges
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8. Notwendige Aufwendungen/Beiträge
Kosten für Fahrten Wohnung - Arbeitsstätte Beleg Monats-/Jahreskarte oder bei Pkw einfache Entfernung von Wohnung zur Arbeitsstätte in km angeben.
Mutter
€
Jahreskarte
Monatskarte
einfache km
BS
€
Beiträge zu Berufsverbänden (monatlich)
BS
€
Unterhaltsleistungen (monatlich)
Vater
€
Jahreskarte
Monatskarte
€
Beiträge zu Berufsverbänden (monatlich)
9. Versicherungen
einfache km
BS
BS
€
Unterhaltsleistungen (monatlich)
BS
BS
Private Haftpflicht - monatlich
€
Private Krankenversicherung - monatl.
€
Hausratversicherung - monatlich
€
Private Rentenversicherung (z.B. Riesterrente)
monatl.
€
Kinderunfallversicherung (ohne Prämienrückgewähr)
monatlich
€
10. Kosten der Unterkunft
BS
BS
Grundmiete (ohne Garagen- u. Stellplatzmiete)
€
Wohnfläche in m²
m²
Kalte Betriebskosten (monatlich)
€
Warme Betriebskosten (monatlich)
€
Bei Wohneigentum bitte das Formular "Hauslastenermittlung" ausfüllen.
11. Zum Antrag
Ein Antrag auf Übernahme Elternbeitrag bei anderen Behörden (Arbeitsagentur Berufsausbildungsbeihilfe)
erfolgte nicht
Die Auszahlung des Elternbeitrages
erfolgt an den Träger der Einrichtung.
erfolgte
und wurde bereits bewilligt in Höhe von:
Mit diesem Antrag bevollmächtige ich den weiteren sorgeberechtigten Elternteil, zum Antrag
Erklärungen abzugeben oder anzunehmen.
Vollmacht in dieser Angelegenheit wird dem weiteren Elternteil ausdrücklich nicht erteilt.
Antrag Kostenübernahme Elternbeiträge
Stand 07/2015
Erklärung:
Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich
falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden
können. Ich verpflichte mich, jegliche Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen gem. § 60
Abs. 1, Ziffer 1, § 66 Abs. 1 und 3, § 67 SGB I, § 97a Abs. 1 und 3 bis 5 SGB VIII dem Landratsamt Zwickau - Jugendamt
unverzüglich mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass bei fehlender Mitwirkung der Leistungsträger gem. § 66 SGB I die
Leistungen bis zur Nachholung der Mitwirkungspflicht ganz oder teilweise versagen kann.
Hinweis zum Datenschutz:
Die Datenerhebung erfolgt gemäß SächsDSG i.V.m. Zweites Kapitel Sozialgesetzbuch X - Sozialdatenschutz.
Wird der Antrag bei persönlicher Abgabe von einer anderen Person als dem Leistungsberechtigten bzw Betreuer
abgeben, ist eine Vollmacht zur Abgabe des Antrages erforderlich.
Datum
Unterschrift des Leistungsberechtigten bzw.
Betreuers oder Amtsvormund
ggf. Kenntnis weiteres Elternteil
Datum
Kontrolle Bürgerservice
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der eingetragenen/nachgetragenen Angaben.
Datum
Unterschrift
Zur Zeit besteht noch keine Möglichkeit für eine rechtssichere digitale Unterschrift. Daher müssen Sie das vollständig ausgefüllte
Formular ausdrucken und unterschrieben per Post oder persönlich abgeben.
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Hinweisblatt Elternbeiträge
Zum Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch einer Kindertageseinrichtung gem. § 90 SGB VIII
Die Antragstellung kann in den Bürgerservicestellen des Landkreises Zwickau erfolgen.
Für die Bearbeitung Ihres Antrages bitten wir Sie, bei Antragsabgabe folgende Unterlagen vollständig vorzulegen, sofern diese für Sie zutreffend sind. Nach
Bewilligung des Antrages ist das Jugendamt umgehend über alle Veränderungen bezüglich dieser Tatsachen zu informieren.
1. Elternbeitrag
Aktueller Gebührenbescheid bzw. Bestätigung über die Höhe des Elternbeitrages in der Kindertageseinrichtung im Antrag
bei Betreuungszeiten über 9 Stunden täglich, bitte eine schriftliche Begründung zur Notwendigkeit beifügen.
2. Einkommen
letzten sechs Verdienstabrechnungen oder Bescheinigung des Arbeitgebers zum Nettolohn, Bescheinigung über das Urlaubs- und Weihnachtsgeld
(ggf. Vorjahr), Nachweise zu Nebenverdiensten
bei Arbeitsaufnahme - Arbeitsvertrag
Bescheide über Renten/Halbweisenrenten (vollständig)
Bescheid Arbeitslosengeld I/Arbeitslosengeld II (vollständig)
aktueller Sozialhilfebescheid/Grundsicherung/Bescheid nach Asylbewerberleistungsgesetz (AsylblG) vollständig
BAföG-Bescheid (vollständig)
Ausbildungsvertrag/Ausbildungsgeldnachweis
Bescheid über BAB einschließlich Kinderbetreuungskosten (vollständig)
Nachweise über Krankengeldzahlungen
aktuellen Kontoauszug über die Höhe des staatlichen Kindergeldes
Bescheid zu Kinderzuschlag (vollständig)
Nachweis über Mutterschaftsgeld, Bescheid über Bundeselterngeld/Landeserziehungsgeld (vollständig)
Nachweis zu Kindesunterhalt (Unterhaltstitel und Kontoauszug)/vollständigen UVG-Bescheid
Nachweis über Ehegattenunterhalt
bei Selbstständigen
letzter Einkommenssteuerbescheid
BWA oder Gewinn- und Verlustrechnung des Vorjahres sowie BWA für aktuellen Zeitraum
Gewerbeanmeldung
Existenzgründerzuschuss
Nachweise über Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung
3. Versicherungen (Police + Kontoauszug der letzten Abbuchung, aktuelle Beitragsrechnung)
Hausratversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Kinderunfallversicherung (außer mit Prämienrückgewähr)
Riesterrente oder andere Altersvorsorge
Krankenversicherung bei selbst freiwillig Versicherten
4. Kosten der Unterkunft
Mietvertrag + letzte Betriebskostenabrechnung + aktuellen Kontoauszug zur Mietzahlung + Abfallgebührenbescheid
Antrag Kostenübernahme Elternbeiträge
Stand 07/2015
Bei Wohneigentum: Formular zur Hauslastenermittlung, Nachweise über Darlehnszinsen (Kredit), Grundsteuerbescheid, Gebäudeversicherung,
Wasser-/Abwasserrechnungen, Abfallgebührenbescheid, Kehrgebühr, Mietverträge bei Vermietung
Wohngeldbescheid (Miet- bzw. Lastenzuschuss)
5. Besondere Belastungen
Monats/Jahreskarte für Bus/Bahn
Nachweis über Unterhaltszahlungen für Kinder/Ehegatten
6. Sonstiges
Trennungsvereinbarungen (wenn für Sie zutreffend), Abmeldebestätigung
Miet- und Pachteinnahmen
Einnahmen aus Zinsen
Sachbezüge
Aufenthaltsgenehmigungen/Aufenthaltsbescheinigungen bei ausländischen Antragstellern
Wird der Antrag bis zum 15. des jeweiligen Monats im Landratsamt Landkreis Zwickau eingereicht, wird dieser nach Prüfung und
Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen für den laufenden Monat bewilligt.
Erfolgt die Einreichung des Antrages nach dem 15. des Monats, wird der Antrag nach Prüfung und Vorliegen der entsprechenden
Voraussetzungen für den Folgemonat bewilligt.
Bürgerservicestellen
08371 Glauchau
09337 Hohenstein-Ernstthal
09212 Limbach-Oberfrohna
08412 Werdau
08056 Zwickau
Gerhart-Hauptmann-Weg 2
Dr.-Wilhelm-Külz-Platz 5
Jägerstraße 2a
Königswalder Straße 18
Werdauer Straße 62, Haus 1
Öffnungszeiten Bürgerservice
Postanschrift
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag*
Landkreis Zwickau
Landratsamt
Postfach 10 01 76
08067 Zwickau
08:00 - 16:00 Uhr
08:00 - 18:00 Uhr
08:00 - 12:00 Uhr
08:00 - 18:00 Uhr
08:00 - 12:00 Uhr
09:00 - 12:00 Uhr *
* bitte die Veröffentlichungen im Amtsblatt,
Internet und Tagespresse beachten.
E-Mail: [email protected]
Homepage: www.landkreis-zwickau.de
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