Antrag Tagespflege wirtschaftliche Jugendhilfe

Stadt Sarstedt
Fachbereich 1
Steinstraße 22
31157 Sarstedt
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages
für den Besuch einer Tagesbetreuungseinrichtung
für den Kostenbeitrag für Tagespflege
Für das Kind / die Kinder
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Hausnr., PLZ, Ort)
wird die Übernahme des Elternbeitrages beantragt.
Antragsbegründung:
(geringes Einkommen, Krankheit, Unfall, Arbeitslosigkeit)_________________________________________
_______________________________________________________________________________
1. Persönliche und wirtschaftliche Verhältnisse des Eltern-, / des Ehepaares
Unterhaltspflichtiger
Ehegatte
Name, Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Arbeitgeber
Falls geschieden oder getrennt lebend:
Seit wann? ________________________
Welche Unterhaltsregelung wurde getroffen? (Urteil beifügen!)_____________________________________
Anschrift des (geschiedenen) Ehegatten: ______________________________________________________
Vermögen:
Antragsteller
€
Bargeld
Bankguthaben
Wertpapiere
Ehegatte
€
Schulden: (z.B. lfd. Abzahlungsverpflichtungen, Mietschulden, Hypotheken u. dergl., Höhe u. Art der Entstehung sowie
Gläubiger sind anzugeben und zu belegen).
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Familienverhältnisse
Kinder und sonstige Angehörige im Haushalt des Unterhaltspflichtigen:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
Beruf
Netto-Einkommen
monatlich €
Unterhaltspflichtige außerhalb des Haushalts:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Unterhaltsleistungen
monatlich €
Ich versichere die Wahrheit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich mich durch falsche oder
unvollständige Angaben in diesem Antrag des Betrugs schuldig mache.
____________________________________
Ort, Datum
____________________________________
Unterschrift des Antragstellers
Anlage 1
Zum Antrag auf Übernahme des Kostenbeitrages für Tagespflege von _________________________________
Erklärung zum Einkommen
Hinweis:
Wenn Sie Leistungen nach SGBII oder XII (ARG II, ALG II) beziehen, reicht der Bescheid des Job-Centers aus.
Andernfalls sind sämtliche Einkünfte als Monatsbeiträge anzugeben und nachzuweisen. Aufwendungen werden
nur durch Vorlage von Belegen anerkannt. Lesbare Kopien reichen aus.
Art der Einkünfte
Euro mtl.
Nicht selbstständige Tätigkeit/Arbeit
(Nachweis d. letzten 12 Monate beifügen)
Selbständige Tätigkeit/Gewerbebetrieb
(Land- und Forstwirtschaft)
(Einkünfte der letzen 12 Monate beifügen)
Rentenleistungen
(Altersruhegeld, Erwerbs- oder
Berufsunfähigkeitsrenten, Betriebsrenten, ZusatzVersorgung, Lastenausgleich, Hinterbliebenenrenten,
Pensionen etc.)
Lohnersatzleistungen /z.B. Krankengeld)
Antragsteller/in
Ehegatte/Lebenspartner
Unterhaltsverpflichtete
Sonstige Sozialleistungen (nach SGB II oder XII,
Wohngeld, BAföG, BAB etc.)
Kindergeld
Ehegattenunterhalt, Kindesunterhalt oder Leistungen
nach dem UVG (Unterhaltsvorschussgesetz)
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung
Sonstige Erlöse (Kapitalerträge, Vermögensveräußerungen, Auszahlung von Lebensversicherungen/
Bausparverträgen etc.)
Aufwendungen für die Arbeit
a) günstigste Fahrkarte:
Euro / Monat
Euro / Monat
km
km
Euro / Monat
Euro / Monat
Euro / Monat
Euro / Monat
b) Fahrt mit dem privaten Pkw,
einfache Entfernung von der Wohnung zur Arbeitsstätte
Anschrift der Arbeitsstätte
Gründe für die Benutzung des privaten Pkw
Beiträge zu Berufsverbänden
(mit Belegen von Gewerkschaften oder Kontoauszug)
Arbeitsmittel
(z.B. Werkzeuge, Berufskleidung, Fachliteratur)
Versicherungen (keine Kfz-Versicherung)
Art der Versicherung
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
.........................
Euro
jährlich
vierteljährlich
monatlich
Mietbescheinigung
Frau / Herr________________________________________________________________________
wohnhaft in
meinem Haus
meiner Wohnung
(Straße, Haus-Nr., Postleitzahl, Ort)
als
Mieter
Untermieter
Ich bescheinige hiermit, dass er / sie ab _______________ eine monatliche Grundmiete
in Höhe von________________________€ zahlt.
Zusätzlich zur Grundmiete sind folgende Nebenkosten zu entrichten:
Wassergeld.........................
__________€
Möbelnutzung.....................
__________€
Flurbeleuchtung..................
__________€
Grundsteuer
__________€
Reinigungskosten...............
__________€
Kanalisationsgebühren........
__________€
Heizungskosten..................
__________€
Müllabfuhrgebühren..............
__________€
Straßenreinigung................
__________€.
Gebäudeversicherung...........
__________€
....................
Die Wohnung wird von ___________ Personen genutzt. Freies Wohnrecht
ja
nein
_________________________________
_________________________________________
Ort, Datum
(Unterschrift der Vermieters – Hauseigentümers)
Sämtliche Angaben über Einnahmen und Ausgaben sind zu belegen durch Mietbücher, Mietverträge,
Steuerbescheide, Versicherungsverträge, Rechnungen, Quittungen usw.
Fragebogen zur Rentabilitätsberechnung
Für das Grundvermögen
Art, Lage
Eigentümer
Name, Anschrift
Einheitswert:_______________ € - festgestellt am __________________
Das Haus ist fertiggestellt und bezogen am________________________
Es handelt sich um ein
Einfamilienhaus
ohne Geweberaum
Zweifamilienhaus
mit Gewerberaum
Mehrfamilienhaus mit______Wohnungen
1) Verhältnis der Wohn- und Nutzflächen
a) Eigengenutzte Flächen........................................
________________qm = ___________%
b) Fläche der unmöbliert vermieteten Wohnungen,
Gewerblichen Räumen und Garagen...................
________________qm = ___________%
c) Fläche der vermietete möblierten Wohnungen und ________________qm = ___________%
Zimmer,
d) sowie Leerzimmer................................................ ________________qm = ___________%
2) Jahresausgaben
(ohne Leibrenten, die als Gegenleistung für den Erwerb des Hausgrundstückes zu entrichten sind)
Letzter
Schuldenstand
am___________
€
Fremdkapital (jährliche Kosten)
Zinsen
Tilgung
€
€
Geldgeber:__________________________________
______________ Zinsen, ______________% Tilgung
Geldgeber:__________________________________
______________ Zinsen, ______________% Tilgung
Geldgeber:__________________________________
______________ Zinsen, ______________% Tilgung
Geldgeber:__________________________________
______________ Zinsen, ______________% Tilgung
Geldgeber:__________________________________
______________ Zinsen, ______________% Tilgung
Erbbauzins
------------
Summe:
------------
Zinsbelastung durch Fremdkapital.......................................
__________________€
Leistungen
auf
die
Hypothekengewinnabgabe
und
Kreditgewinnabgabe, soweit es sich um Zinsen nach § 211 Abs. 1 Nr. 2
des Lastenausgleichsgesetzes handelt..............................
__________________€
Belastung aus Altenteilsverplfichtungen............................
__________________€
__________________€
a)
Schuldzinsen und dauernde Lasten...................................
.....................................
__________________€
b)
Aufwendungen für die Erhaltung ohne bauliche Verbesserungen (Rechnungen der letzten 12 Monate)....................
__________________€
__________________€
Grundsteuer........................................................................
__________________€
__________________€
Kanalisationsgebühr...........................................................
__________________€
Müllabfuhr...........................................................................
__________________€
Straßenreinigung................................................................
__________________€
Schornsteinreinigung..........................................................
__________________€
Brandversicherung...............................................................
__________________€
Gebäudehaftpflichtversicherung..........................................
__________________€
Wassergeld / Flurbeleuchtung.............................................
__________________€
Beiträge für Hausbesitzerverein..........................................
__________________€
__________________€
zusammen..........................................................................
__________________€
__________________€
c)
d)
3.
Betriebskosten (jährlich)
Sonstige Aufwendungen zur Bewirtschaftung des Haus- und Grundbesitzes (z.B.
Hausverwaltungskosten, Hausmeister) jährlich......................................................
__________________€
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (einschließlich Untervermietung und Unterverpachtung)
Mieten o h n e Nebenkosten
a)
für_____Wohnung(en) insgesamt monatlich.......................
__________________€
b)
für_____gewerbliche(n) Raum/Räume insgesamt...............
__________________€
c)
für_____Garage(n) insgesamt monatlich..............................
__________________€
d)
für _____möblierte Wohnung(en) insgesamt monatich......
__________________€
__________________€
e)
für______möblierte(s) Zimmer insgesamt monatlich..........
__________________€
__________________€
f)
für______Leerzimmer insgesamt monatlich.........................
__________________€
__________________€
__________________€
X 12 = Jahresroheinnahmen
An Nebenkosten werden von den Mietern jährlich gezahlt
.....................................
__________________€
__________________€
4. Lastenzuschuss nach dem Wohnungsgeldgesetz wurde
beantragt am____________________/bewilligt bis______________________monatlich _________________ €
Ich versichere, dass ich alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
_________________________________________
_______________________________________
Ort, Datum
Unterschrift des Eigentümers
Die Angaben wurden geprüft und werden als richtig bestätigt. Nachweise über alle Aufwendungen und Erträge haben zur
Einsicht hier vorgelegen.
_________________________________________
_______________________________________
Ort, Datum
Unterschrift des Eigentümers