MITGLIEDSANTRAG - Gelb
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MITGLIEDSANTRAG - Gelb
MITGLIEDSANTRAG Gelb-Blaue Kracher, Fanclub der HSG/WÖLFE TarpWanderup Hermann-Löns-Str. 71, 24963 Tarp Tel.: 04638/808108 E-Mail: [email protected] Name: Vorname: ________________ __________________ Geboren am: _________ (tt.mm.jjjj) Straße / Hausnummer: __________________________ ___ PLZ / Ort: _________ ____________________ Telefon privat / mobil _______________ _______________________ E-Mail: _______________________________ ART DER MITGLIEDSCHAFT Aktives Mitglied Förderndes Mitglied Beitrag: 5,-€ (im Monat) [bis zum 18. Geburtstag: 2,50€ (im Monat) zahlbar bis zum 15. des Monats, auf folgendes Konto: BEGINN DER MITGLIEDSCHAFT Bankverbindung _______ (Monat) ______ (Jahr) Kontoinhaber: Marco Kriemann (HSG Fanclub) IBAN: DE19 2166 1719 0000 4099 52 BIC: GENODEF1RSL Bestätige Bitte mit Deiner Unterschrift, das Du die “Gelb-Blauen Kracher“ mit der pünktlichen Zahlung des Mitgliedbeitrages (aktiv/fördernd) und Deinem persönlichen Einsatz (aktiv) unterstützen wirst. _____ (Datum) ______________ ________________ (Unterschrift) (Unterschrift) gesetzl. Vertreter