Probenbegleitschein - Klinik und Poliklinik für Neurologie

Klinik für Neurologie und Poliklinik
Universitätsmedizin Rostock · PF 10 08 88 · 18055 Rostock
(Direktor: Prof. Dr. Reiner Benecke)
Dr. Eilhard Mix
Forschungslabor für Experimentelle
Neurologie/Neurobiologie:
Tel: +49-381-494 9584
Fax:+49-381-494 9588
Email: [email protected]
Probenbegleitschein
Neutralisierende Antikörper gegen Botulinumneurotoxin A
Name: …………………………………….
Vorname: ……………………………………..
Geburtsdatum: ………………………..........
Anlass:
Sekundäres Therapieversagen
Anderes ……………………………………………………………………
Behandelte Erkrankung: …………………………………………………………………………
Medikament:
Botox
Neurobloc/Myobloc
Dysport
Xeomin
Letzte Dosierung: ………………………… Mittleres Injektionsintervall: ……………………
Therapiedauer: …………………………… Kumulative Gesamtdosis: ……………………...
Einsender:
Rechnungsadresse:
(falls nicht mit Einsender identisch)
………………………………………..
Ort, Datum der Blutabnahme
……………………………………………..
Unterschrift und Stempel
Hinweise zur Probeneinsendung:
1. 10ml Serum aus Serummonovetten (Kein geringeres Volumen! Kein Plasma oder Blut!)
2. Versand in Plastikcontainer ungekühlt per Post oder Kurierdienst (z.H. Dr. Mix!)
3. Bitte Adresse mit Tel.-Nr., Fax-Nr. und Email-Adresse (falls vohanden) angeben
4. Wir berechnen für die Untersuchung 65,- €
Universitätsmedizin Rostock – rechtsfähige Teilkörperschaft der Universität Rostock
Vorstandsvorsitzender: Prof. Dr. med. Christian Schmidt MPH · Aufsichtsratsvorsitzender: Sebastian Schröder
USt-IdNr: DE 246 101 670 · Bankverbindung: Deutsche Bundesbank · IBAN: DE16130000000013001531 · BIC: MARKDEF1130
www.med.uni-rostock.de