10 QUESTIONS AUTOUR

QUELS EXAMENS BIOLOGIQUES POUR LES
HYPOTHYROIDIES ?
Dr J. P. COURREGES Chef du Service de Médecine Interne. Centre Hospitalier Général de
Narbonne.
Physiologie de la thyroïde.
La thyroïde, glande endocrine, assure le contrôle du métabolisme iodé ainsi que la
synthèse, le stockage et la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Elle est
constituée de nombreuses vésicules ou follicules.
Chaque follicule représente une unité sécrétoire autonome assurant
• Captation et concentration d'iodure, iodation, mise en réserve au sein du
follicule contenant la thyroglobuline, formation de la mono-iodo et de la di-iodothyrosine, puis de la tri-iodo et de la tétra-iodo-thyronine, sécrétion dans la
circulation des hor-mones thyroïdiennes. Le transport s'effectue sous forme, en
grande partie, liée à une protéine (thyroxine binding globuline : TBG). Seules les
fractions libres (fonction du nombre de sites libres ou non sur la protéine) sont
actives.
• Une grande partie de la T3 viendra de la scission de la molécule de T4 pour
donner T3 active et R T3 inactive. L'action hormonale intéressera les grands
métabolismes lipidique, glucidique, protidique, calorigénèse, hématopoïétique,
osseux, cardio-vasculaire, musculaire, système nerveux central, digestif ...
• Les différentes étapes au niveau thyroïdien sont sous la dépendance de la TSH
hypophysaire, elle-même sous le contrôle du TRH hypothalamique.
• La régulation hypothalamo-hypophysaire se fait selon les lois classiques du feedback, directement sur la TSH hypophysaire et sur la concentration hypothalamique
en TRH.
Valeurs plasmatiques habituelles de T3, T4 et de la TSH chez
l'adulte sain.
Les valeurs plasmatiques varient selon la technique utilisée par le laboratoire, et
selon la technique elle-même (immuno-enzymologie ou radio-immunologie). Il faut
donc se référer aux normes données par le laboratoire. On admet cependant, et ce,
quelle que soit la technique, qu'une TSH > 5 et < 0,50 est hors normes, donc suspecte d'hypothyroïdie (basse ou haute selon le résultat).
Les principales causes d'hypothyroïdie.
a. Hypothyroïdies primitives
Les hypothyroïdies par surcharge en iode semblent devenir plus fréquentes
(fréquence des examens iodés ou des médicaments iodés type Amiodarone). Plus
rarement, mise en évidence des troubles enzymatiques avec déficit de la
biosynthèse des hormones (goitre hypothyroïdien) d'origine génétique ou acquise
(par exemple choux et goitrine, carence en apport d'iode). On peut en rapprocher
les hypothyroïdies apparaissant sous traitement par antithyroïdiens de synthèse.
Plus évidentes sont les agressions thyroïdiennes antérieures qu'elles soient
d'origine virale (post-thyroïdite subaiguë) ou thérapeutique (par exemple
irathérapie ou chirurgie pour nodule, goitre ou hyperthyroïdie, voire radiothérapie
locale ou d'un organe de voisinage avec atteinte thyroïdienne).
b. Hypothyroïdie (hypothalamo)-hypophysaire
Dans le cas d'une insuffisance hypophysaire non tumorale associée ou non à
d'autres déficits hormonaux (syndrome de Sheehan, auto-immun, idiopathique) ou
tumorale surtout primitive (adénome chromophobe en particulier) parfois
secondaire (notamment et en particulier métastases d'un cancer du sein).
c. Post-agression "hypophysaire"
chirurgie, radiothérapie hypophysaire, post-traumatique (rare).
Problèmes diagnostiques posés par une hypothyroïdie.
Le problème est surtout de penser à ce diagnostic fréquent, en particulier chez
la femme. Il est simple dans le cas d'un grand myxoedème classique mais peut
devenir beaucoup plus délicat à évoquer dans les formes pauci-symptomatiques :
asthénie, prise de poids, petit goitre, troubles biologiques type ypercholestérolémie
...
Il peut exister de plus une dissociation entre l'importance de la symptomatologie
clinique, des taux hormonaux et de la posologie de la lévothyroxine à prescrire.
Reste sur le plan des dosages hormonaux, le problème posé par une TSH
discrètement abaissée mais non effondrée dans le cas d'une hypothyroïdie
d'origine haute.
Le recours au dosage T3 libre et T4 libre, quand le diagnostic d'hypothyroïdie
est suspecté, est donc nécessaire.
Examens à pratiquer pour affirmer une hypothyroïdie primaire
Le diagnostic de l'hypothyroïdie primaire repose essentiellement sur le dosage de
la TSH qui va signer le déficit d'origine thyroïdienne.
L'importance du déficit est évaluée sur les taux de la T4 libre et de la T3 libre.
Que signifie une absence d'élévation de la TSH plasmatique ?
L'absence de l'élévation de la TSH associée à une diminution de la T4 libre et de la
T3 libre dans le cadre d'une hypothyroïdie permet de suspecter une origine
hypothalamique ou hypophysaire de l'hypothyroïdie.
Intérêt du test au TRH.
Le test au TRH peut être intéressant
Une réponse exagérée de la TSH après TRH (delta > 20) confirme le diagnostic
d'hypothyroïdie primaire.
Intérêt du dosage de la TSH ultra-sensible ?
Le dosage de la TSH ultra-sensible par radio-immunologie permet comme le test
au TRH une différenciation plus nette des zones limites entre normalité et
pathologie. Il est indispensable pour le diagnostic d'hyper ou d'hypothyroïdie à la
Cordarone®.
Examens à pratiquer devant une hypothyroïdie par surcharge
iodée.
Il faut dans un premier temps affirmer la surcharge iodée lorsque celle-ci n'est pas
évidente. La scintigraphie thyroïdienne (absence de fixation) et le dosage de
l'iodurie des 24 H (élevée) permettent de confirmer le diagnostic de surcharge
iodée mais ne permettent pas un diagnostic entre hypothyroïdie secondaire à cette
surcharge iodée et hypothyroïdie primitive (par exemple auto-immune) aggravée
par la surcharge iodée.
Dans ce sens, la recherche des anticorps anti-thyroglobuline et anti-microsomiaux
(positifs ou non) et l'échographie thyroïdienne (présence d'une dystrophie ou non)
peuvent s'avérer utiles pour en faire la distinction, d'importance quant à l'attitude
thérapeutique.