Kinderwunsch?

?
Unerfüllter
Kinderwunsch
L. Mettler
unter Mitwirkung von
C.S. v. Kaisenberg
A. Schmutzler
Universitäts-Frauenklinik
Kiel
Patientenratgeber
Unerfüllter Kinderwunsch?
Ein Patientenratgeber der
Universitäts-Frauenklinik Kiel
 2002 by Klinik für Gynäkologie und Gebursthilfe
Michaelisstraße 16 • 24105 Kiel
Grafik und Layout: Dipl.-Des. H.Ihms
1. Vorwort
Die Veränderungen unserer Zeit haben es u.a. mit sich gebracht, daß heutzutage der Zugang zu
Fachinformation auch für die sogenannten Laien sehr viel leichter geworden ist. Das Internet
ermöglicht z.B., daß aktuellste Information auf jedem Punkt der Erde gleichermaßen und gleichzeitig abgerufen werden können, und dies ist ein neuer Aspekt der Chancengleichheit. Der
Nachteil des Internets ist aber, daß wir in dem Informationsdschungel für Ratsuchende unübersichtliche Verhältnisse haben und auch viel Unsinn dort vertreten ist. Die Problematik qualitativ hochwertige Informationen von zweifelhaften Quellen zu unterscheiden ist noch nicht befriedigend gelöst.
Daher werden nach meiner Auffassung sorgfältig erarbeitete Bücher weiterhin einen bedeutenden Stellenwert haben, insbesondere, wenn sie in gut verständlicher Sprache für Patientinnen
aktuellste wissenschaftliche und klinische Erkenntnisse zusammenfassen. Ein solcher Patientenratgeber ist nun von Frau Prof. L. Mettler, stellvertretende Direktorin der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Kiel, verfaßt worden. Sehr systematisch werden
– angefangen von der Häufigkeit des unerfüllten Kinderwunsches über die Untersuchungen bei
Mann und Frau – die verschiedenen hormonellen, operativen und immunologischen
Behandlungswege dargestellt, aber auch Kapitel zur vorgeburtlichen Diagnostik, zur Psyche
und Unfruchtbarkeit und zu rechtlichen Aspekten kommen nicht zu kurz. Abgerundet wird das
Buch von wichtigen Adressen der Berufsverbände, Zentren, Selbsthilfegruppen, etc. und einem
erklärenden Glossar.
Es ist spürbar, daß die Autorin hier auf eine langjährige Erfahrung an vorderster Front der
Klinik und Wissenschaft in diesem Bereich zurückblicken kann. Das Buch ist nicht nur kompetent, sondern mit Herz geschrieben und man kann ihm daher nur eine große Verbreitung wünschen.
Unerfüllter Kinderwunsch kann wie eine Krankheit empfunden werden, und in diesem Bereich
ist – wie in anderen – ehrliche Aufklärung gefragt, wozu dieses Buch einen bedeutenden Beitrag liefert.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. W. Holzgreve
Vorsteher UFK – Basel
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin
Prof. Dr. med. L. Mettler ist stellvertretende Direktorin der
Universitätsfrauenklinik Kiel. Sie beschäftigt sich seit über 30 Jahren mit Fragen und Problemen ungewollt kinderloser Paare, die in
ihre Kinderwunsch-Sprechstunde kommen. Sie hat mehrere Bücher zu den Themen „endokrine, immunologische und funktionellanatomische Sterilität“ geschrieben. Die Habilitationsschrift war
über immunologische Sterilitätsursachen. Sie war Präsidentin deutscher und internationaler Gesellschaften zum Studium der Fertilität und Sterilität. Fünfzehn Jahre gab sie die Zeitschrift „Fertilität
und Sterilität“, jetzt „Reproduktionsmedizin“, heraus. Sie arbeitete in Österreich, Südamerika, Israel und Australien . In Kiel leitet
sie die Sektion Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endoskopie. Als Hochschullehrerin
weist sie über 500 Publikationen auf. Lilo Mettler ist Mutter von 3 Söhnen und ist immer für
ihre Patienten da.
Dr. med. CS von Kaisenberg ist Assisstenzarzt an der Universitäts
Frauenklinik Kiel. Sein Interesse ist die Feto-maternale Medizin,
und in diesem Bereich absolvierte er eine umfangreiche Ausbildung. Er war bisher tätig an der Universitäts-Frauenklinik des Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München, der
Universitäts-Frauenklinik Hamburg-Eppendorf, am Harris
Birthright Research Centre for Fetal Medicine, Kings College,
London, am Anatomischen Institut der Universität Freiburg und
seit mehreren Jahren an der Universitätsfrauenklinik Kiel. Er promovierte mit dem Thema: Manual der fetalen Physiologie: Diagnostik und Standards (mit Referenzwerten für den klinischen Anwender). Sein besonderes Interesse ist die Verbindung von Ultraschall, Genetik, fetaler Physiologie, fetaler Pathologie, Kinderheilkunde und Kinderchirurgie. Er ist ein Wissenschaftler und
Geburtshelfer von Leib und Seele, was Ausdruck in mehreren internationalen Veröffentlichungen fand.
Sie fragen:
„Warum bekommen wir kein Baby?”
Die Frage ist berechtigt, aber verlieren Sie nicht den Mut und und entdecken Sie, was an der
Behandlung in Ihrem Fall noch fehlt, denn es liegt an Ihnen, sich darum zu kümmern.
Das Leben birgt viele Möglichkeiten, wenn Sie die folgenden Grundvoraussetzungen beachten:
• gönnen Sie sich neben dem Beruf und der Familie Zeit für sich selbst,
• lernen Sie sich zu entspannen,
• achten Sie auf ausreichende Bewegung und eine gesunde Ernährung.
Lesen Sie dieses Buch in Ruhe. Es erklärt Ihnen, welche Möglichkeiten die moderne Medizin
bietet. Es werden Operationen, Hormonbehandlungen, künstliche Befruchtung und die Samenübertragung diskutiert. Auch die Mikroinjektion von Samenzellen in die Eizelle wurde verständlich beschrieben, da das Buch für Sie geschrieben worden ist.
Sollten Sie dann schwanger geworden sein, weist das Buch Sie auf die Möglichkeiten einer
gefahrlosen Diagnostik in der Frühschwangerschaft und im zweiten Trimenon hin.
Nutzen Sie alle Möglichkeiten des dritten Jahrtausends.
Kiel, den 1.6.2002
Prof. Dr. med. Lieselotte Mettler
2. Einführung
Die biologische Voraussetzung für das Zustandekommen einer Schwangerschaft ist die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle. Dieses Ereignis, welches normalerweise nicht wahrgenommen wird, ist das Ergebnis eines Zusammenspiels verschiedenster Faktoren. Die Entstehung einer Schwangerschaft ist daher im Regelfall eher unwahrscheinlich. Selbst bei einem
völlig gesunden jungen Paar beträgt die Wahrscheinlichkeit, bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr innerhalb eines Zyklus schwanger zu werden, nur etwa 20-25%. Bei den wenigsten
Paaren entsteht eine Schwangerschaft innerhalb der ersten Monate des Kinderwunsches. Das
Verständnis zur Fruchtbarkeit basiert auf der Anatomie der weiblichen und männlichen Geschlechtsorgane und deren Steuerungsmechanismen (Abb. 1).
2.1
So entsteht menschliches Leben
Übergeordnete Steuerungssysteme des Monatszyklus der Frau, die in der Hirnrinde und dem
Mittelhirn (Hypothalamus) lokalisiert sind, senden Freisetzungshormone oder Gonadotropinreleasing-Hormone (Gn-RH) als Signale an die Hirnanahangsdrüse (Hypophyse). Diese bildet
daraufhin zwei weibliche Sexualhormone, das follikelstimulierende Hormon (FSH) und das
luteinisierende Hormon (LH). Diese Hormone der Hirnanhangsdrüse haben während des Monatszyklus einen charakteristischen Verlauf mit Gipfeln in der Zyklusmitte. FSH fördert das Wachstum und die Entwicklung der Eizelle in den Eierstöcken (Abb. 2A). Alle vier Wochen reifen ein
bis zwei Eizellen heran. Sie liegen in den Eizellbläschen (Follikeln) und werden durch die
eierstockeigenen Hormone Östrogen und Progesteron (Abb. 2B) durch hypophysäre LH- und
FSH-Stimulation gebildet. In der Zyklusmitte kommt es zum Einsprung (Ovulation), dann bildet sich der Gelbkörper (Corpus luteum) (Abb. 2C). Die Östrogene bewirken ein Anschwellen
der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) (Abb. 2D) und die Verflüssigung des Sekrets im
Gebärmutterhals, damit die Samenzellen in die Gebärmutterhöhle einwandern können. Nach
dem Anstieg von LH und FSH platzt der reife Follikel, und als messbarer vegetativer Parameter
steigt die Basaltemperatur an (Abb. 2E). Aus dem Rest des Follikels entsteht der Gelbkörper,
das Corpus luteum. Nach dem Eisprung wird die Eizelle von dem trichterförmigen Ende des
Eileiters (Fimbrientrichter) in den Eileiter aufgenommen (Abb. 3). Die Befruchtung muß dort
innerhalb der ersten 10 Stunden nach dem Eisprung erfolgen, da die Eizelle sonst abstirbt. Im
Idealfall durchdringt ein Spermium die Eihülle und die Erbanlage von Mutter und Vater verschmelzen. Bereits jetzt spricht man von einem Präembryo, nach 4-5 Tagen von einem Embryo.
Dieser Embryo implantiert sich nach rotierender Wanderung durch den Eileiter in die
Gebärmutterschleimhaut (Abb. 3). Die Botenstoffe, die von diesem Zeitpunkt an in den mütterlichen Organismus abgegeben werden, heißen unter anderem humanes Choriongonadotropin
(hCG). Sie erhalten den Gelbkörper und übernehmen später die Unterstützung der Schwangerschaft, wenn sich der Mutterkuchen (Placenta) ausbildet. Findet keine Befruchtung statt oder
nistet sich die befruchtete Eizelle nicht ein, bildet sich der Gelbkörper zurück, und die
Gebärmutterschleimhaut wird durch die nächste Monatsblutung abgestoßen
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Zwischenhirn
Freisetzungshormon
Hirnanhangsdrüse
Östrogen
Progesteron
Testosteron
FSH+LH
Eileiter
Samenleiter
Gebärmutter
Harnblase
Samenblase
Prostata
Cowperdrüse
Eierstock
Muttermund
Nebenhoden
Scheide
Hoden
Abbildung 1:
Übersicht über den männlichen und weiblichen hormonellen Steuerungsmechanismus durch das follikelstimulierende Hormon
FSH und das luteotrope Hormon LH über die Rückkoppelung mit den weiblichen Hormonen Östrogen und Progesteron und
dem männlichen Hormon Testosteron.
Endoskopische Abklärung von Befunden im Bauchraum durch Laparoskopie, Hysteroskopie und Chromopertubation
5
Hormone der HirnanhangsdrŸse
LH
A
Hormone
der Eierstšcke
FSH
Progesteron
B
Eierstock
…strogen
Gelbkšrper-
Ovulation
phase
FollikulŠre Phase
C
Endometrium
D
Basaltemperatur
E
Menstruation
0
2
4
6
Eisprung
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
Tage
Abbildung 2:
Schematische Darstellung des weiblichen Monatszyklus charakterisiert durch den Eisprung, in der Zyklusmitte:
A) Zyklischer Verlauf der Hormone der Hirnanhangsdrüse: luteotropes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH);
B) Verlauf der Eierstocksteroidhormone mit Progesteronanstieg nach und Östrogenanstieg vor dem Eisprung;
C) Reifung der Eizelle: Eisprung und Gelbkörperphase; D) Endometrium in Proliferations- und Sekretionsphase;
E) Verlauf der Basaltemperaturkurve; Die Eizelle springt, induziert durch den Progesteronanstieg.
Dem folgt der Östrogenanstieg auf Stimulation der Gonadotropin-Releasing-Hormone über die Hormone der Hirnanhangsdrüse LH
und FSH.
6
Einnistung
des Embryo
Embryo
Befruchtung
Eizelle
Spermien
Eierstock
GebŠrmutterhals
Scheide
2.2
Abbildung 3:
Schematische Darstellung des Eisprungs, der
Befruchtung einer Eizelle im Fimbrientrichter
des Eileiters mit rotierender Wanderung durch
den Eileiter und Einnistung des Embryos in der
Gebärmutterschleimhaut.
Die Geschlechtsorgane der Frau und deren Steuerung
Zu den Fortpflanzungsorganen der Frau zählen das sogenannte äußere Genitale, z.B. Schamlippen (Labia), Kitzler (Clitoris) und Scheide (Vagina), und das innere Genitale, z.B. Gebärmutter
(Uterus), die Eileiter (Tuben) und die Eierstöcke (Ovarien). Im frontalen Querschnitt reicht die
Gebärmutter mit dem Muttermund und dem Gebärmutterhals (Zervix), in die Scheide hinein.
Die Zervix spielt auf dem Weg der Spermien und als Filter eine wichtige Rolle. Die Gebärmutter selbst ist ein wandelfähiges Organ, das im nicht schwangeren Zustand nur 7-8cm lang ist
und etwa 50g wiegt. In der Schwangerschaft nimmt bis zur Geburt hin allein das Gewicht der
Gebärmutter auf ca. 1,5kg zu. Die symmetrisch paarigen Eileiter stellen die Verbindung zwischen der Gebärmutter und den Eierstöcken dar. Sie sind primär ein einfacher Kanal, durch den
Samen und Eizelle zueinander finden. In dieser dünnen Öffnung sind Flimmerhärchen fein
angeordnet. Hier findet die Befruchtung selbst statt und die befruchtete Eizelle wird in den
ersten vier Tagen in die Gebärmutter zurückgeleitet. Der gebärmutternahe Anfangsteil des Eileiters, der Isthmus, ist sehr schmal, mit einem inneren Durchmesser von maximal 1mm. Danach
weitet sich der Eileiter zur Ampulle und mündet im Fimbrientrichter, welcher das Ende des
7
Eileiters bildet. Im Gegensatz zum innen relativ glatten Isthmus ist die breite Ampulle mit
labyrinthartigen Flimmerhärchen ausgestattet. Die Kontraktion der Eileiter kann durch Prostaglandine und Stoffe aus der Samenflüssigkeit angeregt werden. Im Eileiterende
(Frimbrientrichter) treffen Eizelle und Samenzelle aufeinander, und dort findet die Befruchtung
statt. Während die Samenzellen den Weg vom Muttermund durch die Gebärmutter bis in die
Eileiter in etwa zwei Stunden zurücklegen, wandert die befruchtete Eizelle in rotierende Bewegungen vom Fimbrienende bis in die Gebärmutter in 3-4 Tagen und nistet sich dann erst in die
Schleimhaut der Gebärmutterhöhle ein. Die Eierstöcke sind paarig angelegt. Sie sind die Keimdrüsen der Frau und schließen an die trichterförmigen Enden der Eileiter direkt an. In den
Eierstöcken werden Östrogene und Progesteron produziert. Bei der Geburt eines Mädchens
sind bis zu 2 Millionen Eizellen in ihren Eierstöcken angelegt. Zu Beginn der Geschlechtsreife
im dreizehnten bis vierzehnten Lebensjahr sind nur noch bis zu 300 Eizellen für die monatlichen Eisprünge vorhanden. Zwischen der Pubertät und den Wechseljahren, am Ende des geschlechtsreifen Alters, hat die Frau also etwa 300-350 Eizellen zur Verfügung, aus deren Vorrat
monatlich eine heranreift. In der Regel wächst nur ein Follikel aus der reifenden Gruppe weiter
und ist im Durchmesser etwa 20-25 mm groß. In der Mitte des Menstruationszyklus platzt unter
dem Einfluß der Hormone Luteotropin (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) dann
die Eihülle des Follikels und eine Eizelle (Ovum) springt heraus und wandert in die Eileiter.
Sind dann Samenzellen aus der Scheide durch die Gebärmutter und Eileiter hochgestiegen,
kann es zu einer Befruchtung kommen. Da die Eizelle nur 8 bis 10 Stunden lebt, stirbt sie ab,
wenn in dieser Zeit keine Befruchtung stattfindet. Im Follikel ist die Eizelle von ernährenden
Granulosazellen und einer äußeren Thekazellschicht umgeben. Von etwa 10 Zellen nimmt die
Zahl der Granulosazellen bis zum sprungreifen Follikel bis auf etwa 50 Millionen Zellen zu.
Die Eizelle selbst wächst um das Vierfache bis auf 80-100 µm. Die Schale des Eis bezeichnet
man als Zona pellucida. Sie spielt bei der Spermienselektion eine große Rolle. Der
präovulatorische Follikel kann bis zu 25mm groß werden.
2.3
Die Geschlechtsorgane des Mannes und deren Steuerung
Zu den Geschlechtsorganen des Mannes zählen das Glied (Penis), der Hoden (Testis), die Nebenhoden (Epididymis) mit Samenbläschen und Samenleiter (Duktus deferens) sowie die Vorsteherdrüse (Prostata) (Abb. 1). In den Hoden werden die Spermien gebildet und reifen dort aus. Der
Hoden ist auch die Quelle des männlichen Hormons Testosteron. Die menschlichen Hoden liegen
außerhalb der Bauchhöhle im Hodensack. Sie bestehen aus einer Vielzahl von Hodenkanälchen
(Tubuli seminiferi contorti), von denen jeder gesunde Mann etwa 1.000 mit einer Gesamtlänge
von insgesamt etwa 300m besitzt. Spermien in den verschiedensten Entwicklungsstadien bilden
die Wand der Hodenkanälchen . Dazwischen befinden sich die Stützzellen (Sertoli-Zellen). Während ihrer Reifung wandern die Spermien von der Außenschicht der Hodenkanälchen zum Innenlumen und benutzen dabei die Sertoli-Zellen wie eine Strickleiter. Durch die Ductuli efferentes
wandern die Spermien dann weiter in die Nebenhoden und werden dort gelagert. Die Spermiogenese ist ein Prozeß, der ab der Pubertät ständig abläuft. Bei einem gesunden Mann werden täglich
20 bis 100 Millionen Spermien produziert. Das reife Spermium hat einen speziellen Aufbau. Es
besteht aus Kopf, Mittelstück und Schwanz (Abb. 4).
8
Schwanz
MittelstŸck
Kopf
Akrosom
Ringfasern
Mitochondrien
Kern
Abbildung 4:
Schematische Darstellung eines Spermatozoons wie im elektronmikroskopischen Bild gesehen.
Das Erbgut der DNS liegt zusammengeballt im kompakten Kern, im Spermienkopf. Die Spermien sind 4-5 Mikrometer lang und abgeflacht. Die in den Nebenhoden gespeicherten Samenzellen werden bei der Ejakulation mit Sekreten von Prostata und Samenbläschen gemischt. Das
Ejakulat enthält zu 95% Sekret und nur zu 5% Samenzellen. Die menschliche Samenzelle sieht
ungefähr wie eine Kaulquappe aus. Die Spermatozoen wandern durch das gesamte weibliche
Genitale zum Eileiterausgang. Die Befruchtung findet im Eileiter statt. Die Überlebensdauer
der Spermien ist in der Regel über 48 Stunden möglich. Die Eizelle ist jedoch nur für 8-12
Stunden befruchtungsfähig. Die Spermatozoen werden auf den Weg zur Einzelle selektioniert.
Letztlich gelangen von den etwa 200 Millionen gestarteten Samenzellen nur weniger als 1000
in den Eileiter. Die Umbauvorgänge an den Samenzellen während der Wanderung durch den
weiblichen Genitaltrakt nennt man Kapazitation. Nach der Kapazitation dringt ein Spermium
durch die Zona pellucida ein und fusioniert mit der Eizellenmembran (Akrosomenreaktion). In
der Eizelle wird das väterliche Erbgut in einen Vorkern eingehüllt. Ist eine Samenzelle eingedrungen, wird die Zona pellucida und Eizellenmembran in der kortikalen Reaktion umgebaut,
um ein weiteres Eindringen von Spermien in die Eizelle zu verhindern. Etwa 16 Stunden nach
dem Eindringen des Spermiums in die Eizelle ist das mütterliche und väterliche Erbgut vereint.
Es kommt zur Ausbildung der beiden Vorkerne (Abb. 24). Dabei entsteht aus den beiden einfachen Chromosomensätzen der Samen- und Eizelle wieder der normale doppelte Chromosomensatz, wie wir ihn in allen anderen Körperzellen finden. Der Embryo reift dann in den ersten 24
Stunden zum 2-Zellstadium und in den weiteren 24 Stunden zum 4 bis 8-Zellstadium heran
(Abb. 25). Erst etwa an 3. Tag kommt es zum Ausbilden der Individualität des Embryos,
frühestens am 4. Tag nach Befruchtung erreicht der Embryo die Gebärmutterhöhle, wo er sich
auf dem Endometrium einnistet (Plazentation) (Abb. 3). Nach dem Anheften durchdringt der
Embryo die Gebärmutterschleimhaut mit einem Teil des Keims (Trophoblastom). Er nimmt
Anschluß an den mütterliche Blutkreislauf und dadurch nistet sich die Blastozyste letztlich ein.
Am 12. Tag schließt sich die Gebärmutterschleimhaut über dem in die Wand eingedrungenen
Embryo und die Implantation ist abgeschlossen.
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3. Sterilität und Infertilität
Wenn bei Kinderwunsch eine Schwangerschaft nach mindestens 12 Monaten ausbleibt, spricht
man von ungewollter Kinderlosigkeit. Medizinisch unterscheiden wir die weibliche Sterilität,
die nicht zustandegekommenen Gametenvereinigung, und die Infertilität, wobei eine Schwangerschaft zustandekommt, aber mit einer Fehlgeburt endet. Unter primärer Sterilität versteht
man die nicht zustandegekommene Gametenvereinigung, unter primärer Infertilität den Fall,
daß es bereits einmal zu einer Befruchtung bzw. Schwangerschaft, aber nicht zu einem ausgetragenen Kind gekommen ist. Sekundäre Sterilität ist, wenn nach einer eingetretenen Schwangerschaft keine weiteren Schwangerschaften mehr eintreten. Unter sekundärer Infertilität versteht man eine Situation, bei der ein oder mehrere Kinder ausgetragen werden konnten, jedoch
nun nur noch Aborte auftreten. Bei habitueller Abortneigung kommt es bei bestehendem Kinderwunsch nacheinander zu drei oder mehr Aborten vor der 16. Schwangerschaftswoche, ohne daß
in dieser Partnerschaft ein lebendes Kind geboren wurde. Hauptsächlich spielen anatomische,
hormonelle, genetische, psychosoziale und immunologische Aspekte eine Rolle. Immunologisch bedingte Aborte machen etwa 50% aller habituellen Aborte aus. Da normalerweise eine
mütterliche immunologische Toleranz gegenüber dem Fetus ausgebildet wird, kann bei dieser
Form der Abortneigung ein Fehler in der Entwicklung der Immuntoleranz gegenüber dem Feten vorliegen. Der Fetus ist immunologisch ein semiallogenes Transplantat, da er zur Hälfte aus
mütterlichem genetischen Material und zur Hälfte fremdes genetisches Material vom Vater besteht. Als anatomische Ursachen für Aborte wurden Anomalien des Uteruscavums beschrieben,
u.a. Polypen, Myome, Uterussepten, ein Uterus bicornis oder Verwachsungen nach wiederholten Ausschabungen. Meist kommt es in der Frühschwangerschaft zum Abort. Hormonelle Ursachen sind vor allem in der Corpus luteum Insuffizienz während der frühen Einnistungsphase
der befruchteten Eizelle zu suchen. Sie äußern sich durch eine Schmierblutung, durch einen
nicht zeitgerechten verzögerten Anstieg der Östrogene und durch einen Abfall des ß-hCGs.
Genetische Ursachen sind vor allem chromosomale Störungen, die zu keinem lebensfähigen
Kind führen. Meist treten diese sporadisch auf und der Hauptrisikofaktor hierfür ist das Alter
der Mutter. In einigen Fällen jedoch liegt eine genetische Veränderung der Eltern vor, die vererbbar ist und die lebensfähige Nachkommen nicht ermöglicht. Dies äußert sich in einem Absterben der Schwangerschaft (missed abortion). Psychosoziale Faktoren für Aborte sind ein Leben
der Mutter in einer für den frühen Embryo ungeeigneten Umwelt als Alkoholikerin, starke
Raucherin oder als unterernährte Mutter, die dem Kind keine adäquate Ernährung bieten kann.
Schwangerschaften bei HIV-infizierten, sehr kranken Müttern, können ebenfalls zu Aborten
führen.
Therapeutisch bietet sich bei anatomischen Veränderungen eine entsprechende operative Sanierung an. Bei genitalen Fehlbildungen ist häufig ebenfalls eine operative Korrektur möglich,
z.B. die Entfernung einer uterinen Scheidewand. Bei Zervixinsuffizienz kann eine Umschlingung des Halses der Gebärmutter (Cerclage) durchgeführt werden, die, falls es dennoch zum
Abort kommt, in einer folgenden Schwangerschaft präventiv bereits in der 6. bis 8.
Schwangerschaftswoche angelegt werden kann. Bei Extremformen der Zervixinsuffizienz kann
ein operativer Verschluß der Gebärmutter durchgeführt werden. Genetische Veränderunge der
Eltern, die zu einem Abort führen, können nicht therapiert werden. In sehr seltenen Fällen wird
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einem Paar von einer erneuten Schwangerschaft abgeraten. Allerdings kommt heute für eine
Reihe von Erkrankungen bzw. bei bestimmten Genkonstellationen eine Präimplantationsdiagnostik in Frage. Hierbei kann bereits vor dem Eintreten einer Schwangerschaft ein nicht
erkrankter Keim gefunden werden, der anschließend in die Gebärmutter übertragen wird. Für
bereits eingetretene Schwangerschaften stehen heute nicht-invasive und invasive diagnostische
Möglichkeiten (Chorionzottenbiopsie oder Amniozentese) zur Verfügung. Eine psychosoziale
Therapie ist technisch wahrscheinlich am einfachsten durchführbar. Viele therapeutische Wege
wurden in der Vergangenheit beschritten, um eine Immuntherapie vorzunehmen. Meist beruhte
dies auf dem Konzept einer fehlenden immunologischen Reaktion der Mutter vor der Schwangerschaft. In der Schwangerschaft trat dann jedoch eine immunologische Reaktion der Mutter
auf, die dann zu einem Abort führte. Hierfür wurden ähnliche HLA-Antigenen bei Vater und
Mutter verantwortlich gemacht. Therapeutisch wurden Leukozyten von nicht verwandten Drittspendern oder isolierte Lymphozyten des Partners eingesetzt, die vor dem Entstehen einer
Schwangerschaft übertragen werden. Die Gabe von Immunglobulin wurde in Analogie zu Impfungen als passive Immuntherapie empfohlen. Eine weitere immuntherapeutische Möglichkeit
besteht im Einsatz von dem Präparat Leukonorm, das aus einer Vielzahl von biologisch aktiven
Ribonukleopeptiden besteht. Der Wirkungsmechansimus ist jdeoch noch weitgehend unbekannt.
Infertilität, also Aborte in der Frühschwangerschaft, sind häufig behandelbar. Schwieriger ist
die Behandlung im zweiten Drittel der Schwangerschaft. Bei zu Plazentainsuffizienz führenden
mütterlichen Antikörpern kamen gerinnungshemmende Substanzen wie Aspirin oder Heparin
erfolgreich zum Einsatz.
4. Warum bekommen wir kein Baby?
Die Menschheit vermehrt sich seit der Neuzeit exponentiell. Es ist vorauszusehen, daß die Erde
überbevölkert wird. Nahezu sechs Milliarden Menschen leben, erfreuen und bekämpfen sich
heute auf unserem Erdball. Dennoch bleiben manche Paare mit Kinderwunsch ohne dessen
Erfüllung. Selbst bei einem vollkommen gesunden Paar liegt die Wahrscheinlichkeit, bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr innerhalb eines Zyklus schwanger zu werden, nur bei 20-30%. In
diesem Größenbereich liegen auch die Schwangerschaftsraten für Behandlungsversuche mit
künstlicher Befruchtung; denn erfolgreicher als die Natur ist auch die moderne Medizin bisher
noch nicht. Das bedeutet von vorne herein, daß bei Kinderwunsch mehrere Behandlungszyklen
notwendig werden können. Natürlich hängt die Wahrscheinlichkeit der Erfüllung des Kinderwunsches auch von dem Schweregrad der Fruchtbarkeitsstörung sowie vom Alter der Frau und
des Mannes ab. Bei behandlungsfähigen Hormonstörungen, mit oder ohne leichte Einschränkungen der männlichen Fruchtbarkeit, kann bei etwa 80% der Paare eine Schwangerschaft erzielt werden. Ist wegen eines Verschlusses der Eileiter oder einer schweren Form der männlichen Unfruchtbarkeit eine In-vitro-Fertilisation oder Embryo-Transfer, also eine außerkörperliche
Befruchtung oder Übertragung des entstandenen Embryos, notwendig, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Schwangerschaft innerhalb von vier Behandlungszyklen bei etwa 50-60%.
Nach operativer Korrektur von Störungen der Eileiterdurchgängigkeit kann in 30-40% eine
Schwangerschaft erzielt werden.
11
5. Häufigkeit des unerfüllten Kinderwunsches
Die Weltgesundheitsorganisation schätzt weltweit die Zahl ungewollt kinderloser Paare auf 80
bis 100 Millionen. In Deutschland ergaben Erhebungen einen Prozentsatz von 10-15% (Mettler
et al., 1978). In anderen Industrienationen finden sich vergleichbare Angaben: in England 316%, in Finnland 10,4%, in Frankreich 3-5% und in den USA 8,4-10%.
6. Junge oder Mädchen?
Das Geschlecht des Kindes wird zum Zeitpunkt der Befruchtung festgelegt. Es hängt von der
Vereinigung der Gameten X oder Y vom Vater mit den Gameten X der Mutter ab. Eine Vereinigung der XX-Chromosomen ergibt das weibliche Geschlecht und der XY-Chromosomen das
männliche Geschlecht (Abb. 5). Die Keimzellen, Samenzellen und Eizelle tragen nur jeweils
einen halben Chromosomensatz mit 22 normalen Chromosomen (Autosomen) und 1 Geschlechtschromosom (Gonosom). Selbst modernste Selektionsmechanismen können nicht vollständig
das neu entstehende Geschlecht bestimmen. Halbwahrheiten zur Erzeugung eines Mädchen
oder eines Jungen werden oft zitiert. Sie treffen das Geschlecht des gewünschten Kindes jedoch
nur selten. Bei Mädchen glaubt man, daß X-determinierende Samenzellen stärker, langlebiger
und langsamer sind. Daher erfolgt bei Geschlechtsverkehr einige Tage vor dem Eisprung, wenn
die Frau keinen Orgasmus hat, wenn das Ejakulat nicht tief in die Scheide eindringt, oder wenn
der Mann ein heißes Bad vor dem Geschlechtsverkehr genommen hat, eher die Zeugung eines
Mädchens. Die Erzeugung eines Jungen resultiert angeblich eher aus den kleineren und schwächeren Samenzellen, beim Geschlechtsverkehr am Tag des Eisprungs oder kurz davor, bei Orgasmus der Frau beim Geschlechtsverkehr, beim tiefen Eindringen des Ejakulats in die Scheide
und bei Enthaltsamkeit des Mannes einige Tage vor dem Geschlechtsverkehr. Medizinische
Selektionsmechanismen schließen die Wanderung der Samenzellen im elektrischen Feld, die
Selektion nach Y-Chromosomen und die Selektion mit einem Y-spezifischen Antigen ein. Auch
diese Mechanismen bewirken keine 100%ige Geschlechtsselektion. Eine Auftrennung der Spermien kann dadurch erreicht werden, daß die Y-Spermien Eiweißfraktionen unterschiedlicher
Konzentration schneller durchlaufen als die X-Spermien (Dichtegradienten-Technik).
12
y
+
x
=
x
+
x
=
Abbildung 5:
Chromosomensatz der Eizellen XX
und der Samenzellen XY.
Die Vereinigung der Chromosomen ergibt
das weibliche Geschlecht mit XX und d
as männliche Geschlecht mit XY.
7. Ursachen der Kinderlosigkeit bei Mann und Frau
7.1. Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten der Frau
Da die Befruchtung im Fimbrientrichter des Eileiters stattfindet, ist eine normale Wanderung
der Spermatozoen nach der Ejakulation in die Scheide durch den Zervikalkanal, den Uterus und
die Tuben Voraussetzung für jegliche Befruchtung. Störungen dieser Passage finden sich bei
vielen Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. Grundsätzlich unterscheiden wir sechs Gründe,
die die normale Passage von Spermatozoen beeinträchtigen können: 1). Zervikalkanalstenosen,
2). Eileiterverschlüsse innerhalb der Gebärmutter, 3). proximale Eileiterverschlüsse, 4). periphere Eileiterverschlüsse, 5). Eileiterverschluß nach Sterilisatio und 6). Endometriose mit Eileiterpassagestörungen.
7.1.1 Zervikalstenosen
Bei Eintritt der Samenzellen in den Muttermundskanal finden sich in den Krypten als Folge von
Entzündungen gelegentlich narbige Verengungen, die mechanische Hindernisse für die Passage von Spermatozoen darstellen können. Eine einfache Dilatation in Vollnarkose kann diese
Problematikt beheben. (Abb. 6)
verengte
Zervix
Abbildung 6:
Verengter Gebärmutterhalskanal als Wanderungspassage
für die Spermatozoen
Scheide
13
7.1.2 Eileiterverschlüsse innerhalb der Gebärmutter
Bei Verwachsungen, Verklebungen und Faltenbildung der Gebärmutterschleimhaut, bei Myomen, Polypen oder Septumbildung können die Wanderung der Samenzellen in die Eileiter gestört sein. Die aus der Gebärmutterhöhle entspringenden Eileiter sind in ihrem Abgangsteil sehr
eng mit einem Durchmesser unter 0,2mm. Sie lassen sich jedoch bei der Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) gut darstellen. Außerdem können sie selektiv sondiert und erweitert werden. Polypen, Myome und Septa in der Gebärmutterhöhle werden mechanisch mit der
Elektroschlinge entfernt (Abb. 7).
GebŠrmutterhšhle
Polyp
Abbildung 7:
Hindernisse einer Befruchtung können in der Gebärmutterhöhle Polypen,
Myome, Faltenbildung, auch als Septum bezeichnet, sein.
14
Myom
7.1.3 Proximale Eileiterverschlüsse
Sind die Eileiter beim Abgang oder knapp nach dem Abgang aus der Gebärmutterhöhle verschlossen, kann dies verschiedene Gründe haben. Eine Endosalpingitis-Nodosa bei Endometriose
kann die Tuben verschließen. Der Tubenverschluß kann auch Folge einer Entzündung, z.B.
durch Chlamydien, sein. Solche Verschlüsse können mechanisch, nach Abschwellung der
Schleimhaut durch Medikamente, oder durch Herausschneiden des verschlossenen Teils als
End-zu-End-Anastomose laparoskopisch oder durch Bauchschnitt therapiert werden. (Abb. 8)
verklebter
Eileiter
durchtrennter
Eileiter
Abbildung 8:
Verklebter oder verschlossener Eileiter und durchtrennter Eileiter nach Sterilisatio
verklebte Fimbrien
Abbildung 9:
Periphere Eileiterverschluß
15
7.1.4 Periphere Eileiterverschlüsse
Am Ende der fingerartigen Enden der Eileiter (Fimbrientrichter) entstehen Eileiterverschlüsse
am ehesten als Entzündungsfolge. Mit der aufsteigenden Chromosalpingoskopie wird versucht,
druckgesteuert Blaulösung durch die Eileiter in die Gebärmutterhöhle zu blasen. Bei Nachweis
eines Eileiterverschlußes kann dieser mit Hilfe einer Bauchspiegelung (Laparoskopie/
Pelviskopie) in vielen Fällen durch Inzision und Umkrempeln des Fimbrientrichters durch eine
endständige Salpingostomie therapiert werden. Bei nur verklebten Fimbrien führen wir eine
Fimbriolyse oder Fimbrioplastik durch. (Abb. 9)
7.1.5 Eileiterverschluß nach Sterilisatio
Obwohl die Eileiterkoagulation mit oder ohne Durchtrennung, die Eileiterligatur oder das Anbringen von Clips und Ringen mit dem Ziel einer endgültigen Sterilisatio durchgeführt werden,
sind Refertilisierungsmaßnahmen durch eine End-zu-End-Anastomose bei der Frau möglich.
Mit 60-80%igen Erfolgsraten können End-zu-End-Anastomosen durch Bauchspiegelung oder
Bauchschnitt durchgeführt werden (Mettler et al., 2000). (Abb. 8)
7.1.6 Endometriose mit Eileiterpassagestörungen
Das Auftreten von Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter ist die häufigste gynäkologische Erkrankung der Frau und findet sich bei Sterilitätspatientinnen in bis zu 60%. Die
Ursache der Endometriose ist am ehesten eine Verschleppung von Gebärmutterschleimhaut
während der Menstruation. Die Ursache wird aber auch in einer Veränderung, einer Metaplasie
des Bauchfells, unter bestimmten Konditionen gefunden. Endometriose tritt im reproduktiven
Alter auf und kann sich äußern durch Blutungen in die Eileiter, in die Bauchhöhle, in die Eierstöcke als sogenannte Schokoladenzysten und bewirkt oft ein mechanisches Hindernis zur
Eizellaufnahme. Zusätzlich verursacht sie bei 40-50% der Frauen auch Beschwerden zum Regelzeitpunkt, beim Verkehr und kann chronische Unterbauchbeschwerden erzeugen. Die sogenannte tiefe Douglas’sche Endometriose, auch als rektovaginale Endometriose bekannt, hat
den Darm und die Scheide befallen. Sie erzeugt erhebliche Beschwerden und muß operativ
therapiert werden (Abb. 10).
7.2
Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten des Mannes
Darunter verstehen wir Störungen des Transports der Samenzelle. Die Anlage der Samenleiter
kann fehlen. Viele Transportstörungen der Samen sind jedoch funktionell bedingt. Es kann
dann zu einer Ejakulation in die Blase kommen (retrograde Ejakulation). Als weitere Ursache
kommen Nervenschädigungen bei Zuckerkrankheit oder durch Einnahme von Psychopharmaka und entzündliche Verschlüsse vor. Nach einer sterilisations-bedingten Durchtrennung der
Samenleiter (Vasektomie) kann eine Wiederzusammenfügung (Vasostomie) zur
Wiederfruchtbarmachung (Refertilisierung) durchgeführt werden.
16
5
4
9
8
6
3
7
2
1
Abbildung 10:
Seitliche Ansicht des weibliches Genitale mit Darstellung der möglichen Lokalisationen von Endometrioseherden.
Es kommen folgende Lokalisationen in Frage:
1) Schamlippenbereich
2) Septum-, Rektovaginal- und Portiobereich
3) Douglas-Raum
4) Darmendometriose
5) Ovarendometriose= Endometriom/Tubenendometriose
6) Adenomyosis uteri/Endometriose im Bereich der Muskulatur der Gebärmutter
7) Blasenendometriose
8) Endometriose im kleinen Becken
9) Endometriose an peripheren Lokalisationen: am Nabel, an peripher liegenden Darmanteilen
z.B. Lunge und anderen Hohlorganen.
17
7.3
Hormonelle Störungen
7.3.1 Störungen der Eizellreifung
Hormonelle Fehlfunktionen können zu Störungen der Eizellreifung und zum Ausbleiben des
Eisprungs sowie zu einer mangelhaften Gelbkörperbildung führen (Abb. 11). Der Eisprung
steht in der Mitte des geschlechtsreifen Lebens der Frau. Zusätzlich werden parakrine und
autokrine durch des Ovars selbst hervorgerufene Störungen des Eisprunges diskutiert. Bei schwerwiegenden Störungen der Eizellreifung hat die Frau keine Regel (Amenorrhoe). Manchmal
kommt die Regel zu selten (Oligomenorrhoe) oder zu häufig (Polymenorrhoe). Gelegentlich ist
die Regelblutung zu stark (Hypermenorrhoe) oder zu schwach (Hypomenorrhoe), es können
auch Zwischenblutungen auftreten (Metrorrhagien). Die Regulation des Eisprungs basiert auf
einem negativen Rückkoppelungsmechanismus. Die wichtigsten Hormone, die den Eisprung
steuern, sind das follikelstimulierende Hormon (FSH), das luteotrope-Hormon (LH), die Östrogene und das Progesteron. Zusätzliche Hormone, die die Eizellreifung beeinflussen können,
sind die Gonadotropin-Releasing-Hormone und die Hormone der Schilddrüse und der
Nebennierenrinde. Daher können diese Hormone mit bestimmt werden. Die Störung der
Eizellreifung ist für die Patientin nicht immer bemerkbar, sie wird oft erst durch serielle Hormonanalysen aus dem Blut erkannt. Erhöhte Werte an männlichen Hormonen (Androgene) sind oft
verbunden mit Eierstockzysten. Das sogenannte Syndrom der polyzystischen Ovarien zeigt
eine erhöhte FSH/LH-Ratio, eventuell einen erhöhten Prolaktinwert und eine Insulinresistenz.
Auch starkes Über- oder Untergewicht sowie große Gewichtsveränderungen in kurzer Zeit,
Tumore, Medikamente und Streß können das hormonelle Gleichgewicht stören.
Mittelhirn
pulsfšrmige
AusschŸttung
von GnRH
gestšrt
Hirn-
anhangdrŸse
FSH
LH
kein
Eierstock Eisprung
(…strogen kein
sinkt) Zyklus
Abbildung 11:
Hormoneller Regelkreis mit Impulsen von Mittelhirn über die Hirnanhangsdrüse-Hypophyse zum Eierstock
(hier gestörter Regelkreis)
7.3.2 Gelbkörperschwäche (Lutealinsuffizienz)
Dabei kommt es zwar zum Heranreifen eines Eizellbläschens und zum Eisprung, der Gelbkörper
ist aber nicht mehr in der Lage, ausreichend Progesteron zur Unterstützung der Einnistung der
befruchteten Eizelle zu bilden. Die Folge ist eine Verschleppung der Einnistungsmöglichkeiten,
da eine geeignete Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut ausbleibt. Der Follikel wandelt
sich nach dem Eisprung nicht zu einem ausreichend Gelbkörperhormon bildenden Organ um.
Die klinischen Zeichen sind eine ausbleibende Erhöhung der Basaltemperatur,
Zwischenblutungen, präemenstruelle Beschwerden sowie kurze Zyklen.
18
7.3.3 Erhöhte männliche Sexualhormone
(hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz)
Hierfür gibt es vielfältige Ursachen, nur selten ist jedoch ein hormonbildender Tumor, der männliche Sexualhormone sezerniert, die Ursache. Meist werden in den Nebennieren und im Fettgewebe zu viele männliche Sexualhormone gebildet. Auch das sogenannte Syndrom der polyzystischen Ovarien zeichnet sich durch erhöhte männliche Hormone aus. Der Eisprung bleibt
aus, es kann sogar zu einem Stillstand der Regelblutung kommen. Im Extremfall finden sich
zusätzlich vermehrte männliche Behaarung und Übergewicht. Dieses Syndrom wurde erstmalig von Stein-Leventhal beschrieben und trägt seither seinen Namen. Sehr charakteristisch zeigen sich bei der vaginalen Ultraschalluntersuchung polyzystische Ovarien mit einer verdickten
Kapsel (Abb. 12AA). Im laparoskopischen Bild wird dies dann bestätigt (Abb. 12B). Ist auch
LH bei den Patienten erhöht, kommt es zu einer vermehrten Androgenbildung.
A
B
Abbildung 12:
Originales Ultraschallbild und pelviskopischer Situs bei polyzystischem Ovarsyndrom:
A) Vaginalsonographisches Bild des Ovars
B) Laparoskopischer Situs nach Ovarstichelung
7.3.4 Verringerte Gonadotropine (hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz)
Eine besondere Art der Eisprungstörung ist die hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz. Dabei
werden zu wenig Hormone von der Hirnanhangsdrüse gebildet, und es resultiert häufig eine
Amenorrhoe. Die Störung kann auch in einer mangelnden Ausschüttung von Gn-RH des
Hypothalamushormons liegen. Wenn LH und FSH niedrig sind, kann im Eierstock kein Östrogen gebildet werden. Der Zyklus liegt also brach. Diese Störung ist häufig jedoch behandelbar.
Bei einer hypergonadotropen Ovarialinsuffizienz ist eine Therapie schwierig, da meist eine
fehlende Stimulierbarkeit der Ovarien zu finden ist, wie sie physiologisch nach der Menopause
auftritt.
19
7.3.5 Prolaktinämie
Prolaktin wird in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) gebildet und dient der Steuerung der Milchbildung nach der Geburt. Eine Erhöhung des Prolaktinspiegels kann durch gutartige kleine
Tumore der Hirnanhangsdrüse bedingt sein. Klinische Zeichen wie Milchfluß sind eher selten.
Faktoren, die eine Prolaktinbildung verursachen können, sind Alkohol, Unterzuckerung,
Streßsituationen, psychische Erkrankungen und die Einnahme bestimmter Medikamente.
7.4
Ursachen beim Mann
Störungen der Samenzellreifung und der Spermiogenese führen zu einer Oligozoospermie (<20
Millionen Spermien/pro ml Ejakulat). Liegt die Samenzelldichte unter 1 Million, so spricht
man von einer Kryptozoospermie. Solche Störungen können beim Mann im Bereich des Hypothalamus, in einer Unterfunktion der Hirnanhangsdrüse oder in einer überschießenden Prolaktinbildung zu finden sein. Ursachen sind Medikamenteneinnahme, übermäßiger Nikotin- oder
Alkoholgenuß sowie Umweltschadstoffe. Bei Sonderfällen von eingeschränkter Spermienbildung
finden sich gar keine Spermatozoen (Azoospermie). Das Ejakulat bietet sich als Untersuchungsmöglichkeit aller Störungen der Spermiogenese an. Leider findet man in vielen Fällen keine
Ursache der eingeschränkten Spermienbeweglichkeit, pathologischer Formen oder eines niedrigen Fructosespiegels.
7.5
Immunologische Ursachen
Bei Mann und Frau kann es zur Autoantikörperbildung kommen. Dabei entstehen beim Mann
Antikörper gegen die eigenen Samenzellen und bei der Frau gegen die eigenen Eizellen. Sie
bewirken eine Unbeweglichkeit der Keimzellen. Tritt bei der Frau eine Antikörperbildung gegen die Samenzellen des Mannes ein, so verklumpen die Samenzellen beim Eintritt in die Scheide
und in den Zervikalkanal. Tritt beim Mann eine Antikörperbildung gegen die Eizelle der Frau
ein, kommt es bei Berühren der Eizelle mit den Samenzellen zum Verklumpen der Samenzellen. Eine Befruchtung kann nicht stattfinden. Antikörper im Zervikalsekret bzw. im Ejakulat
des Mannes bzw. auch im Serum von Mann und Frau erklären diesen Zustand und ermöglichen
eine Erkennung der Situation mit der entsprechenden späteren Behandlung. Grundsätzlich fragt
man sich, warum es überhaupt zu einer Einpflanzung eines Keimes bei der Frau kommt und
nicht zu einer Abstoßungsreaktion gegen das fremde genetische Material. Warum kommt es
dabei nicht immer zu einer Abstoßung, also zu einer Fehlgeburt? Der Körper entwickelt Schutzmechanismen, die man als schützende Antikörper bezeichnet. Fehlen einer Frau diese schützenden Antikörper wird sie immer wieder den Keimling als Fremdkörper abstoßen. Solche
immunologischen Reaktionen lassen sich aus dem Serum der Mutter bzw. des Vaters erkennen
und entsprechend in vielen Fällen behandeln.
20
8. Die menschliche Fortpflanzung – Sterilität und nun?
Ein Paar erzählt dem Frauenarzt bzw. dem Andrologen, daß es sich ein Kind wünscht und es
nicht klappt. In den Industrienationen bleiben etwa 15% aller Paare ungewollt kinderlos. Bereits
in der Bibel liest man viele Geschichten zum Thema der Kinderlosigkeit, und an der Problematik hat sich bis heute nichts geändert. Wenn es innerhalb von zwei Jahren trotz ungeschütztem
und geplantem Geschlechtsverkehr nicht zu einer Schwangerschaft kommt, spricht man von
Sterilität. Wenn sich das Paar wirklich darüber klar geworden ist, daß es nicht klappt, fragt es,
was getan werden kann. Sterilität ist keine bösartige Erkrankung. Sie ist der nicht erfüllte Wunsch
nach einem Kind und kann heutzutage gut ärztlich behandelt werden. Wenn „Liebe nach Zeitplan“ oder gar Insemination zum Zeitpunkt des Eisprungs nicht zur Befruchtung führt, dann
beginnt die eigentliche ärztliche Abklärung und Beratung des Paares sowie die Therapie mit
bestimmten Behandlungskonzepten.
9. Untersuchung der Frau durch den Frauenarzt
9.1
Das gemeinsame Gespräch mit dem Arzt
Meist sind es die Hausärzte, die zunächst konsultiert werden, und die Paare dann gezielt zu
einem darauf spezialisierten Frauenarzt oder an ein reproduktionsmedizinischen Zentrum verweisen. Oft kann der niedergelassene Frauenarzt bereits helfen und verweist erst dann, falls er
nicht erfolgreich über ein Vierteljahr behandelt hat, an ein spezielles Zentrum. Das erste Gespräch findet in der Regel mit dem Paar gemeinsam statt, um herauszufinden, ob von beiden
Seiten Kinderwunsch besteht und um von beiden Seiten gleich die richtigen Informationen
sammeln zu können. Oft sucht die Frau zunächst den Spezialisten auf, da der Mann in dieser
Hinsicht etwas schüchterner ist. Die erste Bestandsaufnahme beim Frauenarzt bei einer Sterilitätsbehandlung umfaßt ein ausführliches Gespräch mit Einbeziehung der bereits stattgefundenen
Voruntersuchungen, wie der Basaltemperaturkurven, Ultraschalluntersuchungen in der Zyklusmitte, Erfassung des Corpus-Luteum-Befundes und Blutentnahmen in der ersten und zweiten
Zyklusphase. Frühere Operationsberichte, Hormonuntersuchungen, ein Spermiogramm des Ehemannes und alle die Gesundheit betreffenden Befunde runden das Bild ab. Zur Überprüfung der
Eileiterfunktion ist die Pelviskopie mit Chromopertubation und Hysteroskopie die Methode der
Wahl. Die Vorgeschichte und die erste gynäkologische Untersuchung ist von großer Wichtigkeit. Wir fragen die Patientin deshalb nach:
Dauer des Kinderwunsches; Alter und Zahl der bereits geborenen Kinder; Zahl der Fehlgeburten; Größe, Gewicht, Bodymass-Index; erste Regel (Menarche), Zykluslänge, Dauer der Regelblutung, Blutungsstörungen, Ausfluß, schmerzhafte Perioden, letze Regel, Schwangerschaften,
Empfängnisverhütung, Schmerzen beim Verkehr; Nikotin-, Alkohol- und Medikamenteneinnahme. Wichtig ist außerdem die Aussage des Paares zur Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs und zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs, zum Zeitpunkt der Eheschließung und zur
gegenseitigen Sympathie.
21
9.2
Die körperliche Untersuchung
Die gynäkologische Untersuchung umfaßt die Inspektion und Tastuntersuchung der
Geschlechstorgane (Genitale), die Ultraschalluntersuchung sowie eine Blutentnahme zur Erfassung des Hormonstatus zu bestimmten Zeitpunkten des Zyklus. Gleichzeitig wird eine
Krebsvorsorgeuntersuchung des Muttermundes und ein Abtasten der Brust durchgeführt.
9.2.1 Diagnostik von Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhlenpassage
Zur Beurteilung der Spinnbarkeit des Zervikalsekretes wird der Zervikalschleim auf einen Objektträger aufgetragen und nach verschiedenen Kriterien beurteilt. Der Zervix-Score mit 10
Punkten nach Mettler ergibt sich bei einem absolut durchlässigen Zervixschleim. Dabei wird
Farbe, Konsistenz, Größe des Zervikalkanals, das „Burning-Phänomen“ und die Ziehbarkeit
des Zervixschleims beurteilt werden. Beim „Burning-Phänomen“ ergibt der auf einem Objektträger ausgezogene Zervixschleim nach Trocknung eine Farbtonänderung von braun über weiß
nach braun. Zum Eisprung ist die Farbe weiß. Dann ergeben sich zwei Punkte. Für die andere 4
Phänomene gibt es auch maximal 2 Punkte. Daraus ergibt sich zur Ovulation ein maximaler
Zervix-Score von 10 Punkten. Der Postcoital-Test untersucht Spermatozoen einige Stunden
nach dem Verkehr im Zervikalschleim. Hysteroskopisch kann durch den Zervikalkanal in die
Gebärmutter hinein gesehen und eine Darstellung der Eileiterabgänge (Tubenostien) vorgenommen werden.
9.2.2. Diagnostik von Eileiterstenosen und Verschlüssen
In 15-30% aller Fälle liegt die Ursache der Kinderlosigkeit an verschlossenen Eileitern. Die
Diagnostik wird durch eine Hysterosalpingographie oder besser durch eine Laparoskopie/
Pelviskopie mit Chromopertubation durchgeführt. Die Hysterosalpingographie ist ein radiologisches Abbildungsverfahren, bei dem die Passage durch das Genitale mit einem Kontrastmittel sichtbar gemacht wird. Diese Röntgendarstellung der Eileiterdurchgägngigkeit war früher
ein Standardverfahren. Sie wird heutzutage nur noch in Spezialfällen speziell zur Erfassung
von Eileiterstenosen und deren operativen Korrekturmöglichkeiten angewandt. Die Beckenund Bauchspiegelung (Pelviskopie und Laparoskopie) mit Chromopertubation und Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) ermöglichen einen umfassenden Überblick über das innere
Genitale von der Bauchhöhle und der Scheide aus (Abb. 13).
Bei fehlendem Verdacht auf schwerwiegende pathologische Befunde kann die Mikroendoskopie
durchgeführt werden, wobei mit einem Endoskop von 3mm Durchmesser die Bauchhöhle betrachtet wird und mit feinen Instrumenten gleicher Größe die Manipulation der inneren Genitalorgane vorgenommen wird. Zweit- und Dritteinstiche erfolgen möglichst im Schamhaarbereich.
Häufig führen wir die Laparoskopie mit Einstich im Nabelbereich mit einem 10mm Trokar
durch. Im Schamhaarbereich können dann weitere zwei 5mm Trokare mit Instrumenten zur
Bewegung eingeführt werden. Zunächst erfolgt die Beurteilung der Eileiter mit direkter Therapie von Verklebung der Fimbrientrichter oder Verschlüssen der Eileiter. Mit dieser Methode
können Eierstöcke und Eileiter in ihrem Verhältnis eingesehen werden, Myome und Fibrome
entfernt werden, und der Douglas’sche Raum hinter der Gebärmutter beurteilt werden.
22
Laparoskop
Hysteroskop
Bauchhšhle
GebŠrmutterhšhle
Abbildung 13:
Endoskopische Abklärung von Befunden
im Bauchraum durch Laparoskopie,
Hysteroskopie und Chromopertubation
Endometrioseherde werden koaguliert, Endometriosezysten könne aus den Ovarien ausgeschält
werden. Die Komplikationsrate dieser Eingriffe beträgt weniger als 1%. Die einfache
Chromopertubation zeigt beim Austritt der Blaulösung aus den Fimbrientrichtern die
Durchgängigkeit der Eileiter an. Bei verschlossenen Eileitern kann eine endständige
Salpingostomie durch Bauchspiegelung zur Therapie durchgeführt werden. Mit der
Hysterosalpingo-Kontrastsonographie wird Kontrastmittel unter Ultraschallsicht durch die Tuben eingeblasen. Das in die freie Bauchhöhle gelangende Kontrastmittel läßt sich jedoch nicht
mit Sicherheit immer gut diagnostizieren. Die Tubo- oder Fallopposkopie ergibt die Möglichkeit, transuterin die inneren Falten der Eileiter einzusehen. Dabei kommen Optiken mit weniger als 1mm im Durchmesser zum Einsatz. Die Bildqualität der Fallopposkopie ist allerdings
noch nicht ausreichend, um als Routinemethode empfohlen zu werden. Die Gebärmutterhöhlenspiegelung (Hysteroskopie) erlaubt, das Innere der Gebärmutter unter CO2–Gasdilatation oder
unter Flüssigkeitsdilatation darzustellen (Abb. 13). Als Erweiterungmedium wird druckgesteuert
NaCl (39°C) eingepumpt. Im Falle einer elektrochirurgischen Resektion eines Septums, Myoms oder Polypen muß mit einem den elektrischen Strom nicht leitenden Medium wie Purisole
oder einer Glucoselösung gearbeitet werden. Die transvaginale Hydrolaparoskopie (THL), auch
als Fertiloskopie bezeichnet, ist ein modernes diagnostisches Verfahren, welches auf der alten
Coelioskopie und Tubaloskopie basiert und ein elegantes in Lokalanästhesie durchführbares
Verfahren der Kombination von Hydrolaparoskopie, Chromopertubation, Hysteroskopie und
Tubaloskopie darstellt. Heute hat sich die Bauchspieglung mit Hysteroskopie und
Chromopertubation als Methode der Wahl etabliert, um Anomalien der Eileiter und Gebärmutterhöhle diagnostizieren zu können.
23
9.2.3. Diagnostik von hormonellen Störungen
Um festzustellen, ob eine Anomalie des weiblichen Hormonhaushaltes vorliegt, wird zunächst
ermittelt, ob ein normaler Eisprung stattfindet, ob der Eisprung gestört oder unregelmäßig abläuft oder ob eine Schwangerschaft möglich ist. Außerdem wird die Gelbkörperphase überprüft. Dabei ist die Untersuchung der Patientin über einige Tage des Zyklus nötig. Eine
Ultraschalluntersuchung wird mit Hormonbestimmungen kombiniert. Durch Blutentnahmen
wird gleichzeitig neben der Basishormonanalyse auch die Überprüfung der Schilddrüsenfunktion
und der Androgene durchgeführt. Ein angestiegener Progesteronspiegel über 10 ng/ml nach
dem 20. Zyklustag sichert einen Eisprung. Schon eine leichte Überproduktion von männlichen
Sexualhormonen (Testosteron) stört den hormonellen Regelkreis der Frau. Die sogenannte
hyperandrogenämische Ovarialinsuffizienz muß für jede Frau mit Zyklusstörungen ausgeschlossen werden. Als Zeichen für überhöhte männliche Hormone kann man eine vermehrte Behaarung, Akne, unreine Haut, männliche Proportionen, Seborrhö und eine tiefe Stimmlage beobachten. Durch die hormonelle Diagnostik werden die Hormone Testosteron und ein Ausscheidungsprodukt des Testerons Dehydroepiandrostendion (DHEAS) bestimmt. Testosteron wird
in der Nebenniere und im Eierstock, gebildet. DHEAS wird dagegen ganz überwiegend in der
Nebennierenrinde (NNR) produziert. Zur Überprüfung einer gestörten DHEAS-Produktion wird
der sogenannte Dexamethason-Hemmtest durchgeführt. Es wird Kortison in niedriger Dosierung über einige Tage appliziert. Läßt sich die DHEAS Produktion mit Kortison nicht fast
völlig unterdrücken, muß von einer Nebennierenrindenstörung ausgegangen werden. Zum
Ausschluß einer NNR-Testosteronproduktion ließt sich der ACTH-Test einsetzen. Nach intravenöser Gabe des hypophysären Hormons ACTH wied in Abständen von 1-2 Stunden der
Kortisonspiegel im Blut gemessen. Er wird zur Abgrenzung des polyzystischen Ovarsyndroms
(PCO-Syndroms) eingesetzt. Patientinnen mit PCO-Syndrom sind häufig übergewichtig, sie
besitzen keinen Eisprung und es finden sich polyzystische Ovarien. Es werden LH, FSH und
die männlichen Hormone, Testosteron und DHEAS bestimmt. Diese Ergebnisse bestimmen die
weitere Behandlung. Die Bestimmung des Hormons 17-Hydroxyprogesteron dient der Abgrenzung des PCO-Syndroms von seltenen enzymatischen Störungen der Nebenniere, die man als
adrenogenitales Syndrom (AGS) bezeichnet. Prolaktin wird zur Abgrenzung einer
Hyperprolaktinämie bestimmt. Häufig geht diese ovarielle Störung mit einer Zuckerstoffwechselstörung einher oder bewirkt später Diabetes. Bei der hypogonadotrophen Ovarialinsuffizienz
ist Oligo- oder Amenorrhoe vorhanden und alle Zeichen eines Östrogenmangels. LH und FSH
sind niedrig. Die Patientinnen leiden unter Schwitzen, Hitzewallungen und trockener Scheide,
Nervosität, Schlafstörungen, Libidoverlust und Amenorrhoe. Bei der hypogonadotrophen
Ovarialinsuffizienz sind LH und FSH auch bei einer jüngeren Frau bereits erhöht. Diese Erhöhung der Ausschüttung von Gonadotropinen aus der Hirnanhangsdrüse spiegelt die Bemühung
wieder, durch eine ausgeprägte Stimulation der Ovarien eine normale Funktion zu erreichen.
Besonders Unterfunktionen der Schilddrüse können die Fertilität beeinflussen, hierzu werden
T3, T4 sowie TSH im Blut bestimmt. Eine Unterfunktion der Schilddrüse kann mit TSH stimuliert werden. Sperma-Antikörper aus dem Serum von Mann und Frau geben Aufschlüsse über
immunologische Sterilitätsursachen. In dem ersten eingehenden Gespräch wird auch immer
versucht, dem hilfesuchenden Paar – wenn gewünscht – eine psychosomatische Beratung zu
vermitteln.
24
10. Untersuchung des Mannes durch den Andrologen
Natürlich liegt nicht immer eine Erkrankung vor, wenn sich der erwähnte Kinderwunsch nicht
erfüllt. Auch beim Männern können sich ein ungesunder Lebenswandel mit Übergewicht, Streß,
Rauchen, Alkoholgenuß und Kaffeekonsum sowie Umweltbelastungen auf die Fruchtbarkeit
auswirken. Insgesamt tritt in etwa 30% aller Sterilitätsfälle eine eingeschränkte Fruchtbarkeit
des Mannes als Ursache auf. Ein Hodenhochstand in der Kindheit, der behandelt wurde, kann
ein verminderte Spermienqualität bewirken. Leistenbruch-Operationen nach Mumps in der Kindheit können die männliche Fruchtbarkeit beeinflussen. Auch Diabetes mellitus und Schädigungen von Nervenbahnen führen zur Ejakulationsstörungen. Der Androloge beurteilt den
Behaarungstyp, Hochwuchs, Brustdrüsen, die Harnröhrenmündungen, den Penis und sollte das
normale Hodenvolumen von 30-50ml abschätzen können. Bei der rektalen Untersuchung lassen sich zur Größenvermessung der Prostata exakte Befunde erheben. Wichtig ist auch, eine
Varikozele zu erfassen. Grundsätzlich werden drei Schweregrade bei Varikozelen beschrieben:
die Krampfader ist nur beim Pressen zu tasten, die Krampfader ist gut zu tasten aber nicht
sichtbar, die Krampfader ist sichtbar. Die klinische Untersuchung vom Andrologen sollte auch
mit einer rektalen Ultraschalluntersuchung kombiniert werden. Das Spermiogramm ist die wichtigste Untersuchung, um die Zeugungsfähigkeit des Mannes einzuschätzen. Der Reifeprozeß
der Samenzellen dauert 10-11 Wochen und daher sind Spermienuntersuchungsergebnisse zu
unterschiedlichlen Zeitpunkten qualitativ und quantitativ oft sehr abweichend. Zur Beurteilung
müssen mindestens zwei Ejakulate im Abstand von einigen Wochen analysiert werden. Der
Samen wird durch Masturbation nach 3-5 tägiger Karenzzeit gewonnen und im Labor auf folgende Parameter untersucht: Ejakulatmenge, Samendichte pro ml, Beweglichkeit, Form (Morphologie) und weiße Blutkörperchen.
Azoospermie: keine Spermien im Ejakulat; Asthenozoospermie: < 50% der Spermien sind beweglich; Hämatozoospermie: Blut im Ejakulat; Hypozoospermie: weniger als 2ml
Ejakulatmenge; Kryptozoospermie: < 1 Million Spermatozoen pro ml; Leukozytospermie: > 1
Million weiße Blutkörperchen pro ml Sperma; Normozoospermie: 60 - 250 Millionen Spermatozoen pro ml; Oligozoospermie: < 20 Millionen Spermatozoen pro ml; Polyzoospermie: >
250 Millionen Spermatozoen pro ml; Teratozoospermie: > 70% der Spermien sind fehlgeformt
Auch beim Mann werden Entzündungszeichen festgestellt und Untersuchungen des Spermas
auf Escherichia coli, Ureaplasma urealytikum und Chlamydia trachomatis durchgeführt. Der
Fruktosegehalt gibt Ausschluß über die Funktion der Bläschendrüsen, Spermatozoen-Antikörper (agglutinierende oder immobilisierende Antikörper) weisen auf ein immunologisches Geschehen hin. Dazu führen wir serologische Tests mit Spendersperma durch. Da Sperma ist nicht
individual spezifisch ist, lassen sich Spermatozoen-Antikörper auch gegen Spendersperma im
Ejakulat als Autoantikörper und im Serum als Iso- oder Auto-Antikörper feststellen. Der Samenqualität im Spermiogramm wird überragend Bedeutung zugemessen. Die funktionellen Tests
zur Erfassung der Spermienpenetration z.B. im Hamster-Eizell-In-vitro-Penetrationstest oder
auch die In-vitro-Fertilisation werden nur in Speziallabors durchgeführt. Hormonell erfolgt
auch beim Mann die Bestimmung von LH und FSH sowie von Testosteron. Die Diagnostik
einer eingeschränkten Spermienfunktion führt hauptsächlich zur Anwendung von In-vitro-Fertilisation nach Intrazytoplasmatischer Spermien-Injektion (ICSI) und Embryo-Transfer (ET).
25
11. Wie bekomme ich ein eigenes Kind?
Operative, hormonelle und immunologische Behandlungswege
11.1 Sterilitätsoperationen bei der Frau
Viele Veränderungen im Bereich der Zervix, des Uterus und der Eileiter sowie der Ovarien, die
Kinderlosigkeit verursachen, können operativ erfolgreich behandelt werden.
11.1.1 Adhäsionen
Verwachsungen, die ein Zusammenkommen von Eizellen und Samenzellen verhindern, sind
oft Folge von Entzündungen insbesondere von Chlamydieninfektionen. Eine einfache
Verwachsungslösung (Adhäsiolyse) kann durch die operative Bauchspiegelung durchgeführt
werden. Bei der Bauchspiegelung entstehen wesentlich weniger zusätzliche Verwachsungen
als bei einem Bauchschnitt (Abb. 14).
11.1.2 Zervixstenosen
Stenosen im Zervixbereich werden durch einfache Zervixdilatation beseitigt. Die diagnostischoperative Hysteroskopie ermöglicht eine Säuberung des Cavum uteri sowie die Darstellung
und Sondierung der Eileiter. (Abb. 15)
11.1.3 Tubenverschlüsse und Stenosen
Proximale Tubenverschlüsse, also Verschlüsse im uterinen Teil der Eileiter beim Abgang aus
der Gebärmutter, finden sich bei 25% aller Eileiterstörungen. Die Diagnostik kann durch
Chromopertubation bei der operativen Pelviskopie gestellt werden. Endoskopisch werden solche proximalen Eileiterverschlüsse durch End-zu-End-Anastomosen nach Scheibchen-Resektion therapiert. Dazu wird ein Katheter hysteroskopisch in den Eileiter eingeführt und auf dem
Katheter die End-zu-End-Anastomose durchgeführt (Abb. 16). Leichter läßt sich diese Operation nach vorausgegangenen Sterilisation bei Tubenkoagulation oder Tubenunterbindung, als
Refertilisierungsoperation mikrochirurgisch durch Bauchspiegelung durchführen. Bei 4-5cm
Restlänge des peripheren Eileiteranteils beträgt die Schwangerschaftsrate bei unseren Patientinnen über 70%. Periphere Tubenverschlüsse oder Stenosen werden durch endständige
Salpingostomie oder Fimbrioplastik nach Aufblähung der Tuben mit Blaulösung an der geeigneten Stelle durchgeführt (Abb. 17). Nach streifenförmiger Koagulation des Gewebes wird mit
der Mikroschere inzidiert und der Fimbrientrichter umgekrempelt und umgenäht. Sehr selten
wird zu diesem Vorgehen heute noch ein Bauchschnitt gewählt
.
26
Verwachsungen
Tube
Darm
Abbildung 14:
Operative Adhäsiolyse
Weitung der
verengten Zervix
durch Dilatation
Abbildung 15:
Weitung einer Zervixstenose
27
Abbildung 17:
Endständige Salpingostomie mit Inzision des
verschlossenen Fimbrientrichters, Umstülpen
und Fixation mit Nähten
Abbildung 16:
Endoskopisches Vorgehen bei Tuben-End-zu-End-Anastomose
A
B
Abbildung 18:
Endoskopische Enukleation eines intramuralen Myoms kurz vor der Abdrehung, anschließend mechanischer Verschluß und Adaptation der Muskelränder durch Endonähte mit extrakorporaler Knotung
28
Abbildung 19:
Hysteroskopische Myomentfernung mit
einer Elektroschlinge
11.1.4 Myome
Myome auf und in der Gebärmutterwand werden laparoskopisch entfernt. Dabei wird nach
Eröffnung der Kapsel (Abb. 18A) das Myom enukliert (Abb. 18B). Sie sind gelegentlich symptomatisch und können eine physiologische Schwangerschaft stören. Myome, die in die
Gebärmutterschleimhaut vordringen, werden hysteroskopisch entfernt (Abb. 19).
11.1.5 Endometriose
Als gesondertes Krankheitsbild soll die Endometriose erwähnt werden. Hierbei werden Ovarialzysten, sichtbare Endometrioseherde und auch Herde aus dem Septum rektovaginale chirurgisch entfernt. Meist folgt eine dreimonatige Gn-RH-Analoga Behandlung und in einem zweiten operativen Schritt wird erneut pelviskopiert und die Endsanierung durchgeführt. Endometriose
ist in etwa 60% symptomatischt und führt nicht immer zu Beschwerden. Bei bestehenden Beschwerden sollte jedoch eine Therapie erfolgen. Diese kann in Form einer 3-Stufen-Therapie
mit endoskopischer Diagnostik und operativer Therapie, medikamentöser Nachbehandlung und
einer sekundären Pelviskopie zur Zerstörung von Restherden erfolgen. Leider kommt es trotz
massiver Behandlung in etwa 25% zum erneuten Auftreten von Endometrioseherden, die bei
60% Dysmenorrhoen, Dyspareunie und chronische Unterleibsbeschwerden verursachen.
29
11.1.6 Ovarialzysten
Bei Ovarialzysten kann die Follikelbildung im umliegenden Eierstocksgewebe gestört sein.
Daher ist eine Zystenenukleation durch Bauchspiegelung zu empfehlen, wenn die Zysten eine
bestimmte Größe überschreiten oder gegenüber medikamentösen Behandlungsversuchen resistent sind. Bei polyzystischem Ovar wird eine Ovarstichelung vorgenommen, kombiniert mit
einer Probeexzision (Abb. 20).
Abbildung 20:
Polyzystisches Ovar mit schematischer Darstellung der Ovarstichelung
Auslšsung des
Eisprunges mit hCG
hCG
hMG oder FSH
Regel
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Zyklustage
GnRH-Analoga
GnRH-Antagonisten
Follikelpunktion
Abbildung 21:
Stimulationsprotokoll mit Geben von GnRH-Analoga, GnRH-Antagonisten und Stimulation zum Heranwachsen mehrerer Oozyten
durch hMG oder FSH, Auslösung des Eisprungs mit hCG und anschließende Follikelpunktion.
30
11.2 Operative Behandlungsmethoden beim Mann
Neben der Varicocelen-Operation kommt nur nach vorausgegangenem Sterilisatio durch Vasektomie die Refertilisierung in Frage. Die durchtrennten Enden der Samenleiter werden freigelegt und mikrochirurgisch adaptiert. Die Erfolgsrate ist nicht sehr groß. Bei IVF-Behandlung
nach Vasektomie muß die Punktion der Samenzellen direkt aus dem Nebenhoden erfolgen.
Anschließend wird dann meist die ICSI-Behandlung eingesetzt.
11.3 Hormonelle Sterilitätsbehandlung der Frau
Bei fehlendem Eisprung und nicht ausreichender Gelbkörper (Corpus-Luteum) - Funktion erfolgt eine Eisprung auslösende ovulationsinduktorische und die Corpus-Luteum-Phase-unterstützende hormonelle Therapie. Sie beginnt bei der einfachen Überwachung des Eisprungs und
geht bis zur Induktion des Eisprungs mit Clomifen, humanem Menopausen Gonadotropin (hMG)
oder mit gereinigtem Follikel Stimulierenden Hormon (FSH) und der Zugabe von LH oder
humanem Choriongonadotropin (hCG). Anhand des Durchmessers der Follikel in der vaginalen Ultraschalluntersuchung, und der steigenden Östrogenwerte, kann die Reife des Follikels
abgeschätzt werden und der Eisprung letztlich durch die Zugabe von humanem
Choriongonadotropin (hCG) 36 Stunden später induziert werden (Abb. 21).
Bei Gelbkörperschwäche (Lutealinsuffizienz) wird nach dem Eisprung Progesteron oder hCG
appliziert. Bei hyperandrogenämischer Ovarialinsuffizienz empfiehlt sich eine Therapie mit
Prednisolon oder Dexamethason als Dauerbehandlung. Bei Patientinnen mit polyzystischen
Ovarien wirkt neben der angeratenen Gewichtsreduktion meistens nur Clomifen oder die
Gonadotropin-Stimulations-Therapie. Behandelt wird mit hMG oder FSH. Die Ansprechrate
einer Gonadotropintherapie beim PCO-Syndrom ist gut. Neben der hormonellen Stimulationsbehandlung versucht man auch operativ per Bauchspiegelung die Eierstöcke an vielen Stellen
zu punktieren und die Follikel zu eröffnen. Dieses Ovarian-Drilling bewirkt in der Folge häufig
regelmäßige Eisprünge. Bei erhöhter Prolaktinämie wird eine Therapie mit dem Antiprolaktin
Pravidel durchgeführt. Die hypogonadotrophe Ovarialinsuffizienz erfordert eine Stimulation
mit hMG oder FSH. Dabei kann eine direkte Stimulation der Eierstöcke erfolgen, aber auch die
pulsatile Stimulation mit Gn-RH in 90-minütigen Intervallen. Dazu wird die Zyklomat-Pumpe
von Ferring eingesetzt. Diese Pumpe kann bei Amenorrhoe zu jedem Zeitpunkt angelegt werden. Dosierung und Zeitintervall werden an der Pumpe vom Arzt eingestellt. Lediglich bei der
hypergonadotrophen Ovarialinsuffizienz mit vorzeitigem Eintreten der Wechseljahre können
die Ärzte nur geringe Erfolge erzielen. Im Vordergrund unserer Bemühungen steht dann die
Aufklärung der Patientin über die meist aussichtslose Stimulation. Wichtig ist, der Patientin
dann mitzuteilen, daß die Verhinderung der Osteoporose und Linderung der Wechseljahresbeschwerden mit Östrogenapplikation häufig die einzige Alternative zu einer nicht mehr realisierbaren Stimulation ist. Allerdings tritt dadurch kein Eisprung mehr ein, und der Kinderwunsch kann direkt nicht mehr erfüllt werden.
31
11.4 Hormonelle Behandlungswege beim Mann
Leider gibt es bei eingeschränkter Spermaqualität bisher nur wenige Behandlungsmethoden.
Im andrologischen Bereich ist daher viel Forschung nötig, um geeignete Therapien zu finden.
Zwar läßt sich im Licht- und elektronenmikroskopischen Bild das bunte Bild der verschiedensten Spermatozoenformen gut darstellen, aber dies hilft nicht weiter. Hormonell können Männer
bei Unterfunktion des Mittelhirns und der Hypophyse, wenn keine Samenzellen produziert werden, durch FSH und LH, ebenso wie die Frau, stimuliert werden. Dabei werden humanes
Menopausengonadotropin (hMG), welches zu gleichen Teilen FSH und LH enthält, und das
Schwangerschaftshormon hCG (humanes Choriongonadotropin) eingesetzt. Die Behandlung
geht allerdings über 3-6 Monate. Infektiöse Veränderungen werden durch Antibiotika behandelt. Zahlreiche Medikamente wurden zur Verbesserung der Samenzellqualität eingesetzt, z.B.
Kallikrein (Padutin), Pentoxyphyllin (Trental) und Antiöstrogene wie das Testosteron Undekanoat
(Andreol) und Tamoxifen.
11.5 Immunologische Behandlungsmöglichkeiten
Als immunologische Sterilitätsursache sieht man bei der Frau den Nachweis von Alloantikörpern
und beim Mann den Nachweis von Autoantikörpern gegen Spermatozoen an. Im ersten Fall
sind die Antikörper gegen die fremden Spermatozoen des Ehemannes gerichtet und im zweiten
Fall gegen die eigenen Samenfäden. Bei der Frau gibt es auch Autoantikörper gegen Eizellen.
Diese Antikörper stören bei der Befruchtung und können auch bei der Implantation aktiv sein.
Nachgewiesen werden sie im Serum der Frau durch den Mikrospermagglutinations- und Mikrospermimmobilisationstest mit Spender-Spermatozoen. Die Spermaantikörper sind nicht individual spezifisch, sondern nur spezies-spezifisch. Therapeutisch kommen beim Auftreten von
Antikörpern eine Kortsionbehandlung bei beiden Geschlechtern sowie die In-vitro-Fertilisation und der Embryo-Transfer oder eine ICSI-Behandlung in Frage.
32
12. Verfahren zur künstlichen Befruchtung
Als ART (artificial reproductive technology) bezeichnet man die Lösung der Kinderlosigkeit
durch In-vitro-Fertilisation und Embryo-Transfer oder durch Anwendung der
intrazytoplasmatischen Spermieninjektion, die sogenannte künstliche Befruchtung. Die extrakorporale Fertilisierung außerhalb des Körpers der Frau, im Volksmund auch als RetortenbabyTechnik bezeichnet, ist eine heute eine anerkannte reproduktionsmedizinische Methode. Seit
der Geburt von Louise Brown nach In-vitro-Fertilisation und Embryo-Transfer 1978 im vereinigten Königreich von England (Steptoe & Edwards), sind weltweit nach dieser Technik bereits
über eine Million Kinder geboren worden. In Deutschland gibt es mehr als 100 IVF-ICSI-ETZentren, die alle kassenrechtlichen Voraussetzungen erfüllen. Vorraussetzungen sind heute verheiratete Paare, Rötelschutz, negativer HIV-Test, Alter der Frau < 40, des Mannes < 45 Jahre,
vorliegende andrologische Befunden wie Spermiogramme, Voruntersuchungen der Frau wie
Hormonwerte, Temperaturkurven und zytologische Portioabstriche. Es empfiehlt sich auch,
eine psychologische Abklärung durchzuführen. Heute bekannte Maßnahmen zur künstlichen
Befruchtung sind:
• intrauterine Insemination (IUS)
• In-vitro-Fertilisation und Embryo-Transfer (IVF und ET)
• intratubarer Gametentransfer (GIFT)
• intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
• intratubarer Zygotentransfer (ZIFT)
• microchirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)
• testikuläre Spermienextraktion (TESE)
12.1 Die intrauterine Insemination (IUS)
Eine Indikation für die homologe intrauterine Spermieninsemination, also das Einbringen von
Samenfäden des Ehemannes oder Partners in die Gebärmutter, ist immer noch der eingeschränkte
Samenbefund des Mannes, aber auch die gestörte Zervixschleimbildung und die Impotenz des
Mannes. Immunologische Barrieren in der Zervix können dabei umgangen werden. Zum
möglichst genau definierten Eisprungtermin, der durch eine Selbstmessung der LH-Werte oder
Applikation von hCG mit dem Eisprung 36 Stunden später festgelegt werden kann, instilliert
der Arzt etwa 1mm aufgearbeitetes Ejakulat mit einem 0,5mm durchmessenden Katheter in die
Gebärmutterhöhle. Die Aufarbeitung des Samens erfolgt mit der Swimm-up-Methodik, wobei
nach Zentrifugation die mobilen Spermatozoen des Ejakulates nach oben schwimmen und sich
die unbeweglichen am Boden absetzen (Abb. 22). Erstere werden in die Gebärmutter injiziert.
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Spermien
Abbildung 22:
Intrauterine Insemination
Abbildung 23:
Ultraschallbild: Ovar mit drei Follikeln, transvaginales Eingehen mit der Follikelpunktionsnadel, welche hier im größten Follikel steckt.
34
Abbildung 24:
Menschlicher Präembryo im Vorkernstadium,
16 Stunden nach der Imprägnation
Abbildung 25:
Menschlicher Präembryo im Vierkernstadium, die Eizelle hat noch
die gleiche Größe wie vor der Befruchtung.
12.2 Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und der Embryo-Transfer (ET)
Das Ziel jeder Eierstockstimulation ist die Gewinnung mehrerer Eizellen, da sich nicht alle
Eizellen befruchten lassen, nicht in jedem Follikel eine Eizelle gefunden wird, nicht alle Eizellen das gleiche Reifestadium haben, nicht alle Eizellen die richtigen genetischen Voraussetzungen tragen und euploid sind. Die Hormonstimulation wird mit Hypophysen-Hormonen durchgeführt, entweder mit humanem Menopausen Gonadotropin (hMG), das zu gleichen Teilen die
Hormone LH und FSH enthält, oder durch das gereinigte follikelstimulierende Hormon (FSH),
die beide aus dem Urin von Frauen nach den Wechseljahren gewonnen werden. Alternativ kann
die Applikation des rekombinanten gentechnisch hergestellten follikelstimulierenden Hormons,
das aus Zellkulturen gewonnen wird, und das FSH in reinster Form darstellt, erfolgen. Zur
Ausschaltung der individuellen FSH-, LH-Produktion wird mit Gn-RH-Analoga, Agonisten
und Antagonisten, gearbeitet. Bei den Gn-RH-Antagonisten erfolgt am Rezeptor eine Blockade, die die Wirkung des eigenen Gn-RHs ausschaltet. Bei den Gn-RH-Agonisten wird die Ausschüttung der Hirnanhangsdrüsen-Hormone, LH und FSH, verhindert. Gn-RH-Agonisten stehen in drei gleich wirksamen Applikationsformen zur Verfügung: intramuskuläres Depot mit
Auswirkungsdauer von vier Wochen, subkutanen täglichen Injektionen und Nasen-Spray 2x
täglich. Zur Anwendung kommen verschiedene Protokolle, die entweder der individuellen Patienten-Reaktionen folgen oder als lange Protokoll und kurze Protokolle in die IVF-Geschichte
eingegangen sind. Im langen Protokoll beginnt die Unterdrückungsbehandlung mit Depot-Formen der Gn-RH-Agonisten oder mit täglichen Applikationen mit Nafarelin (Synarela) nasal
bereits am 20. Zyklustag des Vorzyklus, im kurzen Protokoll am 2. bis 3. Tag des Stimulationszyklus immer in Kombination mit der Gonadotropin- oder FSH-Applikation ab 3. bis 5. Zyklustag. Mit Gn-RH-Antagonisten werden ab dem 7. Zyklustag täglich oder einmalig in Depotform
am 10. Zyklustag die Gn-RH-Rezeptoren blockiert (Abb. 21).
Die IVF/ET-Behandlung bewirkt jährlich die Geburt von mehr als 150.000 Kindern weltweit.
Nach hormoneller Stimulationstherapie, die durch Ultraschall und Hormonkontrollen überwacht
35
wird, kann 36 Stunden nach Induktion des Eisprungs mit 10.000IE hCG die vaginale Follikelpunktion durchgeführt werden (Abb. 23).
Dabei wird nach intravenös verabreichter Schmerzbekämpfung wird die vaginale Follikelpunktion mit einer 0,9mm großen Nadel durch die Scheidenwand durchgeführt. Die Punktionsautomatik erlaubt eine fast schmerzfreie Punktion, die etwa 5-15 Minuten dauert. Auf besonderen Wunsch der Patientin hin kann diese Punktion auch in Narkose durchgeführt werden. Nach
der Punktion werden die Eizellen unmittelbar im Reagenzglas unter dem Mikroskop dargestellt, abpippetiert und mit etwa 50.000 bis 100.000 Samenzellen pro Eizelle inkubiert. Ungefähr
18 Stunden nach Zugabe der Samenzellen wird unter der Mikroskop geprüft, ob in der Eizelle
ein männlicher und ein weiblicher Vorkern sichtbar sind. Nur dann steht fest, daß die Samenzelle in die Eizelle eingedrungen ist. Mütterliches und väterliches Erbgut liegen jedoch noch getrennt als Vorkerne da. Die Neukombination des Erbgutes, als sogenannte Syngamie, vollzieht
sich erst danach. Das Vorkernstadium spielt für die IVF-Planung eine wichtige Rolle, da nach
deutschem Embryonenschutzgesetz pro Zyklus nur maximal 3 befruchtete Eizellen zur Teilung
weiter inkubiert werden dürfen (Abb. 24).
Zwei bis drei Tage nach der Eizellgewinnung findet der Transfer mit maximal drei Embryonen
statt, da nach dem Embryonenschutzgesetz maximal 3 Embryonen übertragen werden dürfen. Die
Embryonen befinden sich nach 48 Stunden im 2-, 4- oder 8-Zellstadium (Abb. 25). Der Transfer
erfolgt mit einem kleinen weichen Transferkatheter, möglichst ohne Anklemmen der vorderen
Muttermundslippe (Abb. 26). Wir empfehlen, danach einige Stunden zu ruhen. Entsprechend
dem letzten Eierstockultraschallbefund kann die 2. Zyklushälfte mit reinem Progesteron, vaginal
als Gel oder Kapsel appliziert, oder mit HCG-Injektionen unterstützt werden. Erst vierzehn Tage
nach dem Transfer kann mit einer Blutentnahme eine Schwangerschaft festgestellt werden.
12.3 Intratubarer Gametentransfer (GIFT)
Dies ist eine Befruchtung im natürlichen Umfeld. Das Ziel ist, Eizellen und Samenzellen im
Eileiter zusammenzubringen (gameto–intra–fallopian tube–transfer). Befruchtung, Teilung und
Transport des Embryos in die Gebärmutter bis zur Einnistung laufen dann auf natürlichem
Wege ab. Die Gameten können über den Transferkatheter zervikal transuterin aber auch per
laparoskopiam in die Eileiter eingebracht werden (Abb. 27). Beim transuterinen Vorgehen bringen wir den Transferkatheter unter hysteroskopischer Kontrolle in das einzelne Tubenostium
ein und führen eine Injektion der Gameten durch.
12.4 Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
Selbst bei schweren Formen der männlichen Unfruchtbarkeit mit nur wenigen Spermien kann
eine Schwangerschaft erreicht werden, seitdem es die Möglichkeit gibt, einzelne Spermatozoen
in die Eizelle nach Durchstich der Zona pellucida einzubringen. Das Eindringen der Samenzelle in die Eizelle erfolgt normalerweise schrittweise (Abb. 28). Die erste Kontrolle des Vorkernstadiums erfolgt nach 16-18 Stunden, nach 24 Stunden die Kontrolle des 2-Zell-Stadiums und
nach 48 Stunden die Kontrolle des 4-Zell-Stadiums. Dann wird der Embryotransfer durchgeführt. Vor jeder ICSI-Behandlung erfolgt eine humangenetische Abklärung und Beratung. Ver36
schiedene Untersuchungen konnten jedoch kein erhöhte Risiko für kindliche Chromosomenanomalien oder Fehlbildungen nach ICSI im Vergleich zu normal empfangenen Schwangerschaften zeigen und größere Studien diesbezüglich sind unterwegs. Wir raten jedoch allen Paaren mit einer Schwangerschaft nach ICSI zu einer vorgeburtlichen Diagnostik. Diese kann nichtinvasiv und risikolos, oder durch Fruchtwasserpunktion, Chorionzottenbiopsie,
Nabelschnurpuktion durchgeführt werden, was mit einem gewissen Abortrisiko verbunden ist.
Die Präimplantationsdiagnostik untersucht Frühstadien des Keimes vor der Implantation und
erlaubt so die Selektion chromosomal normaler Organismen, bevor eine eigentliche Schwangerschaft eintritt
12.5 Intratubarer Zygotentransfer (ZIFT)
Hysteroskopisch können in einem flexiblen Katheter auch 4-Zell-Stadien von Embryonen (Zygoten) in die Tuben eingebracht werden (zygote–intra–fallopian tube–transfer). Manche Ärzte
führen den Zygotentransfer auch blind oder unter Ultraschallkontrolle durch.
12.6 Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)
Die mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration ist ein Eingriff, der von Urologen unter
mikrochirurgischen Kautelen durchgeführt wird. Im Falle des Verschlusses der ableitenden
Samenwege können die Spermien durch Punktion direkt aus dem Nebehoden gewonnen werden (microsurgical epididymal sperm aspiration).
12.7 Testikuläre Spermienextraktion, Spermatideninjektion (TESE)
Selbst bei schwerwiegenden Störungen der Samenbildungen können einzelne Samenzellen aus
einer Gewebeprobe, beispielsweise aus dem Hoden, gewonnen werden (testicular sperm
extraction). Immer häufiger wird die Hodengewebeentnhame nicht zeitgleich mit der hormonellen Stimulation durchgeführt, und die Eizellgewinnung erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt.
Das Hodengewebe wird bei Gewinnung kryokonserviert und zu einem späteren Zeitpunkt für
die Spermieninjektion aufgetaut und benutzt (Kryo-TESE). Da die intracytoplasmatische
Spermieninjektion (ICSI) es ermöglicht, menschliche Eizellen mit testikulären Spermatozoen
zu fertilisieren, können so auch Männer mit einer Azoospermie behandelt werden. Die Behandlung wird interdisziplinär zwischen Urologen und Reproduktionsmedizinern durchgeführt. Die
Kryokonservierung testikulärer Spermatozoen (Kryo-TESE) ermöglicht, daß nicht für jede weitere ICSI eine erneute Hodenbiopsie durchgeführt werden muß. Dabei wird ein Teil des Biopsats
zur histologischen Untersuchung separiert und der Rest in toto eingefroren und erst für die
ICSI-Behandlung aufgetaut und präpariert. Die Erfolgsrate dieser Behandlung liegt heute bei
20-25% Schwangerschaften/Embryotransfer, die Abortrate bei 15-20%. Der Stellenwert der
Gewinnung von epididymalen (Nebenhoden) Spermatozoen wird jedoch kontrovers diskutiert.
Wir sind der Ansicht, mit der TESE-Technik bessere Erfolgsraten zu erzielen. Die Fertilisationsraten nach Spermatidenextraktionen, der Extraktion von Spermatozoen-Vorstufen aus dem Nebenhoden, sind erstaunlich gut und liegen bei etwa 10% Schwangerschaftsraten.
37
intratubare
Befruchtung
Abbildung 26:
Embryotransfer transzervikal
in die Gebärmutterhöhle
Abbildung 27:
Schematische Darstellung
des intratubaren Gametentransfers, transzervikal in
die Tube eingehend oder per
laparoskopiam
Transferkatheter
38
A
B
C
D
Abbildung 28:
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion:
A) Aufziehen eines Spermatozoons in die Injektionspipette
B) Vorbereitung der Eizelle zum Fassen mit der Haltepipette
C) ICSI - Einstechen der Injektionspipette in das Zytoplasma
D) Einspritzen des Spermatozoons
39
13. In Deutschland nicht zugelassene
reproduktionsmedizinische Techniken
Da die Kryokonservierung von Eizellen und Samenzellen sowie die Kryokonservierung von
Vorkernstadien in Deutschland erlaubt ist, wird auch von uns der Transfer von Embryonen nach
Kryokonservierung durchgeführt. Die Schwangerschaftsrate ist jedoch < 10% pro Embryotransfer. In vielen unserer Nachbarländer werden 4-8 Zellstadien eingefroren. Die Schwangerschaften nach Auftauen und Übertragung von Embryonen betragen >30% pro Embryotransfer.
In Deutschland nicht zugelassen ist die Eizellspende. Streng verboten ist auch die Ersatzmutterschaft. Es ist nicht erlaubt, Embryonen zu anderen Zwecken außer der Herbeiführung
einer Schwangerschaft zu erzeugen. Wissenschaftliche Untersuchungen an Embryonen und der
Handel sind verboten. Die Geschlechterauswahl, technisch noch nicht 100% durchführbar, ist
ebenfalls verboten. Da die Präimplantationsdiagnostik verboten ist, ist die Präimplantationsadoption schon gar nicht erlaubt. Verboten ist auch das Klonen und die Chimären- und Hybridbildung.
Wenn Sie fragen: „Stört dies?“, kann festgestellt werden, daß die Gesetzgebung durch Richtlinien der Ärztekammer und des Embryonenschutzgesetzes derzeit eine fast optimale Behandlung regelt. Für viele Betroffene kommt die Eizellspende, die Ersatzmutterschaft, die
Kyrokonservierung in 4- bis 8-Zellstadium mit der Übertragung und Kultivierung der Embryonen sowieso nicht in Frage. Damit können wir leben. Wünschenswert wäre jedoch die Anerkennung der Präimplantationsdiagnostik, die Regelung der Eizell- und der Samenspende sowie die
Neuregelungen der Forschung an Embryonen, die nicht übertragen werden, da dies der eigenen
Forschung, Weiterentwicklung und damit einer verbesserten Patientenbehandlung dienen könnte.
13.1 Präimplantations-genetische Diagnostik (PGD)
Die präimplantations-genetische Diagnostik (PGD) kann zur Aussonderung (Selektion) kranker Embryonen, die zu keinem gesunden Leben führen können, eingesetzt werden. Sie wird in
unseren Nachbarländern, Belgien, Großbritannien und in den U.S.A. in Familien mit unheilbaren Erbkrankheiten wie Mukoviszidoze, Chorea-Huntington und an anderen genetisch vererbten Erkrankungen eingesetzt. Es handelt sich dabei um einen Gentest, der an Embryonen im 8bis 16-Zellstadium durchgeführt wird. Embryonen, die den Gendefekt haben, und sich nicht zu
einem gesunden Kind entwickeln können, werden nicht in die Gebärmutter eingesetzt. In Deutschland wird diese Untersuchung auf schwere Erbkrankheiten bisher nicht durchgeführt. Wissenschaftler wagen selbst kaum die eigentlich erlaubte Embryonen-Selektion durch die Diagnostik
an Polkörperchen vor der Einnistung, die nur kranke Embryonen, die sich sowieso in der Regel
nicht weiter entwickeln würden, ausschließt. Technisch wird bei der präimplantations-genetischen Diagnostik von einem Embryo im 8- bis 16-Zellstadium eine Zelle, ein Blastomere abgezweigt. Diese wird durch die Fluoreszenz in situ Hybridisierung genetisch untersucht, und bei
krankem Erbgut läßt man das Zellhäufchen nicht weiter wachsen. Da zu diesem frühen Zeitpunkt nach der Befruchtung jede Blastomere das gesamte Erbgut besitzt und noch keine individuelle Genentwicklung nachweisbar ist, schadet die Entnahme einer Blastomere dem weiteren
Wachstum des Zellhäufchens nicht. Erst nach Ausreifung der befruchteten Eizelle zur Blastozyste
40
mit der Entwicklung von äußeren und inneren Zellschichten und Differenzierung in Gewebeteile beginnt die individuelle menschliche Entwicklung. Die Pluri- oder Totipotenz, die Fähigkeit einer Zelle, sich in alle Gewebetypen zu differenzieren, ist dann nicht mehr gegeben.
14. Wie teuer ist die Kinderwunschbehandlung
und wer bezahlt sie?
Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind Bestandteil der Kassenleistung mit Ausnahme
der gesamten Behandlung im Rahmen eines Zyklus mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion
(ICSI). Eine Behandlung ist nach Abklärung verschiedener Voraussetzungen möglich: es muß
eine Indikation zu IVF/ICSI gegeben sein mit hinreichenden Aussichten auf Erfolg, die Therapie darf nur bei verheirateten Paaren durchgeführt werden. Bei unverheirateten Paaren muß ein
Antrag an die Ärztekammer gestellt werden und viele Behandlungen werden dann genehmigt.
Verwendet werden nur Gameten (Ei und Samenzellen), die von den Paaren selbst stammen. Die
psychosomatische Betreuung wird häufig von der Abteilung für Psychosomatik übernommen,
gelegentlich auch von betreuenden Psychologen. Die Behandlung erfolgt durch speziell zugelassene Ärzte und Biologen und wird ambulant durchgeführt. Nach der Geburt eines Kindes
besteht ein erneuter Anspruch auf IVF/ET-Behandlung, ein Anspruch auf Sterilisierung besteht
nicht. Auch eine Leistungspflicht der Kasse bei Kryokonservierung liegt nicht vor. Die Kasse
bezahlt bei gegebener Indikationen 4 IVF-Versuche. Zur ICSI gibt es bislang keine einheitliche
Regelung. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht nicht. Einige Privatkassen bezahlen
die Behandlung. Es ist gerechtfertigt, vor dem Beginn einer Behandlung eine Kostenübernahme
durch die Kasse zu erreichen. Eine IVF-ICSI-Behandlung kostet, inklusive der hormonelle Stimulation, wenn sie von der Patientin selbst getragen wird, etwa 3.000 - 5.000 DM pro Zyklus.
41
15. Vorgeburtliche Diagnostik
Viele werdende Eltern mit der Vorgeschichte eines unerfüllten Kinderwunsches haben mehrere
Versuche der assistierten Empfängnis hinter sich. Hierbei kommt es häufig zu fortgeschrittenem Lebensalter einer oder beider Partner. Ist nun endlich erfolgreich eine Schwangerschaft
eingetreten, sehen sich die Eltern voller Freude häufig mit einer Situation konfrontiert, bei der
die Schwangerschaft möglichst keinem Risiko ausgesetz werden soll. Gleichzeitig besteht jedoch häufig ein Wunsch nach maximaler Gewißheit oder Information über die Gesundheit des
Feten. Viele der Eltern entscheiden sich in einer solchen Situation dafür, nicht-invasive Methoden der vorgeburtlichen Diagnostik wahrzunehmen, die zwar keine absoluten Gewißheit über
die chromosomale Situation, z.B. die Abwesenheit einer Trisomie 21 (Down Syndrom) geben
können, jedoch für Mutter und Kind vollkommen ungefährlich sind. In einigen dieser Fälle
kommt es nach einer solchen Untersuchung zu einem erheblichen Risikoanstieg für ein Down
Syndrom Baby und die Eltern wünschen dann Gewißheit darüber, ob das Kind chromosomal
normal sein wird, oder eine Trisomie 21 besitzt. Dies kann in der Regel durch eine
Chorionzottenbiopsie (hierbei wird eine Nadel unter kontinuierlicher Ultraschallsicht mit Lokalanästhesie durch den Bauch der Mutter in die Plazenta eingeführt) innerhalb von 1-2 Tagen
festgestellt werden, führt aber in 1% zu einer eingriffs-bedingten Fehlgeburt. Die häufigsten
anderen Gründe einer angeborenen körperlichen oder geistigen Minderbegabung sind außerdem in Fehlbildungen, Frühgeburtlichkeit oder einer Gruppe von Krankheiten zu suchen, die
mit erhöhtem mütterlichen Blutdruck oder Wachstumsverzögerung des Feten einhergehen.
Inzwischen können für diese Probleme eine Reihe von Tests während der Schwangerschaft
angeboten werden, die entweder Probleme nahezu ausschließen können, oder zu einer entsprechenden Therapie führen. In einigen Fällen können auch weitere Tests daraus resultieren.
Glücklicherweise werden jedoch über 95% aller Neugeborenen gesund sein.
15.1 Prinzipien nicht-invasiver Methoden,
Wahrscheinlichkeitsberechnung
Eine der wesentlichen Schwierigkeiten bei der Diagnostik einer fetalen chromosomalen Störung ist die Abortrate nach einer Fruchtwasseruntersuchung oder Chorionzottenbiopsie. Daher
begann man sehr bald damit, einen invasiven Eingriff nur noch derjenigen Gruppe von Müttern
anzubieten, die in der Gruppe mit dem höchsten Risiko für eine Trisomie 21 waren. Betrachtet
man alle Entbindungen, so werden ca. 30% der Down Syndrom Kinder von Müttern über 35
Jahren zur Welt gebracht. Eine Fruchtwasseruntersuchung bei über 35 jährigen Patientinnen
würde daher etwa 30% aller dieser Kinder diagnostizieren, jedoch für die untersuchte Schwangerschaft Gewißheit bringen. Um diese Erkennungsrate zu erhöhen, oder die Zahl invasiver
Eingriffe zu verringern, begann man nun, nach Parametern zu suchen, die für den Fetus gefahrlos bestimmbar sein sollten, und deren Erhöhung oder Erniedrigung mit dem Ausgang der
Schwangerschaft, und damit der Gesundheit des Neugeborenen, korreliert werden konnten.
Dies sind eine Reihe von Ultraschallparametern und eine Reihe von Hormonen aus dem Serum
der Mutter. Als für eine Erkennung einer fetalen Chromosomenanomalie empfindlichster Parameter hat sich die Nackentransparenzmessung herausgestellt, welche im ersten Trimenon (11+0
42
- 13+6 Schwangerschaftswochen) gemessen werden kann. Weitere wichtige Ultaschallparameter,
erkennbar im zweiten Trimenon (ca. 18.-23. SSW), sind sonographische Marker chromosomaler Störungen, welche meist harmose, im Ultraschall erkennbare Normvarianten der Anatomie
sind, deren einzige Bedeutung in der Erhöhung des Risikos für eine fetale Trisomie besteht.
Wichtig wurde auch die Messung einer Reihe von Hormonen aus dem Blut der Mutter. Diese
können im Normbereich liegen, erhöht oder erniedrigt sein und so das Risiko für eine fetale
chromosomale Störung verringern oder erhöhen. Sie wurden bisher um die 16. SSW gemessen
(Triple Test), können jedoch bereits früher in der 11.-14. SSW bestimmt werden.
Für alle diese Tests gilt, daß sie für das Baby gefahrlos bestimmt werden können, daß sie kombinierbar
sind und daß das Untersuchungsergebnis eine Risikoziffer ist, welche mit unterschiedlich guter Erkennungsrate das Auftreten eines gesunden oder kranken Babies vorhersagen kann. Es ist möglich,
mehrere solcher Tests zu kombinieren und ihre Empfindlichkeit steigt dadurch. Solche Tests wurden
entwickelt, nachdem bestimmte Parameter bei einer sehr großen Anzahl Schwangerer während der
Schwangerschaft gemessen und mit dem Ausgang der Schwangerschaft korreliert wurden. Wichtig
für die Entwicklung solcher Tests war, daß sie möglichst nur dann auffällig sein sollten, wenn tatsächlich ein Problem beim Kind vorliegt (niedrige falsch-positive Rate).
15.2 Nicht-invasive Methoden
zur Berechnung chromosomaler Störungen
Die hierfür empfindlichste Methode ist die Nackentransparenzmessung nach der Methode der
Fetal Medicine Foundation, London, England (Prof. KH Nicolaides), welche zusätzlich wichtige Informationen zur fetalen Anatomie liefert. Für nur 5% invasive Tests werden so etwa 80%
der Babies mit Trisomie 21 erkannt (Snijders et al., 1998). Diese Methode kann noch auf etwa
90% Erkennungsrate verbessert werden, bei gleicher Rate invasiver Tests, wenn sie mit der
Messung zweier mütterlicher Hormone (freies b-hCG, PAPP-A) kombiniert wird (Spencer et
al., 1999). Dies kann, nach entsprechenden organisatorischen Maßnahmen, in einem ‚ein-Stunden-Service’ zusammengefaßt werden (OSCAR: one-stop-clinic for assessment of risks).
Das vollständige Fehlen sonographischer Marker chromosomaler Störungen zu einem späteren
Zeitpunkt der Schwangerschaft (18.-23. SSW) verringert das Risiko einer Trisomie 21 auf etwa
die Hälfte bzw. ein Drittel des Ausgangswertes, benötigt jedoch eine ausgiebige Schulung des
Ultraschalldiagnostikers (Snijders et al., 1996).
15.3 Invasive Methoden zur Diagnostik chromosomaler Störungen
Kommt es bei einer der Untersuchungen zu einem Verdachtsmoment oder Risikoanstieg, oder
wünschen die Eltern diagnostische Sicherheit, kann ein invasiver Test durchgeführt werden.
Die Chorionzottenbiopsie (ab 11+0 SSW) erlaubt, nach etwa ein bis zwei Tagen eine Trisomie
21 oder andere numerische Chromosomenaberration auszuschließen. Dieses Ergebnis der Direktpräparation wird durch weitere Kulturen bestätigt, die meistens etwa drei Wochen nach Entnahme abgeschlossen werden können. Heute können auch nahezu alle genetischen Erkrankungen,
z.B. Stoffwechselkrankheiten, durch die Analyse von Chorionzotten diagnostiziert werden. In
der Hand eines hierfür besonders ausgebildeten Fetalmedizinspezialisten liegt das Abortrisiko
43
durch den Eingriff nicht höher als nach einer Fruchtwasseruntersuchung in der 16.
Schwangerschaftswoche und liegt in der Größenordnung von 1%. Bei etwa 1% der
Chorionzottenbiopsien findet man ein, meistens auf den Mutterkuchen beschränktes, Mosaik.
Hierbei liegen gesunde und Zellen mit Trisomien nebeneinander im Mutterkuchen vor. In einem solchen Fall wird häufig eine weitere Untersuchung aus dem Fruchtwasser oder der Nabelschnur angeboten, welche mehr Gewißheit darüber bringt, ob beim Kind selbst auch Zellen mit
einer Trisomie gefunden werden können. Meist sind Mosaike jedoch auf die Plazenta beschränkt.
Eine Fruchtwasseruntersuchung (ab 16+0 SSW) liefert Chromosomen, die in der Regel eine
geringfügig bessere Darstelllung der Details der Chromosomen ermöglichen. Zusätzlich kann
das AFP aus dem Fruchtwasser gemessen werden, was Rückschlüsse über Spaltbildungen der
Wirbelsäule und der Bauchwand und über sehr seltene Nierenerkrankungen ermöglicht. Heute
kann ein offener Rücken oder Bauch durch Ultraschall ausgeschlossen werden. In seltenen
Fällen kann es notwendig werden, aus der Nabelschnur Fetalblut zu entnehmen (Nabelschnurpunktion). Dies wird meist erst nach der 20. SSW von Spezialisten durchgeführt, und liefert
nach etwa drei Tagen einen Karyotyp.
Die Chorionzottenbiopsie liefert nach zwei Tagen eine Direktpräparation, die weit über 95%
verläßlich ist, die Fruchtwasseruntersuchung kann ebenfalls mit einem Schnelltest kombiniert
werden (FISH), der gegenwärtig den Ausschluß zusätzlicher Chromosomen 21, 18 und 13 oder
fehlender Geschlechtschromosomen ermöglicht. Beide Tests werden durch eine etwa drei Wochen dauernde Langzeitkultur abgesichert.
15.4 Fehlbildungen
Fehlbildungen können geringfügiger Art sein oder schwerwiegend. Manche fetalen Erkrankungen gehen mit der vollständigen Abwesenheit von Fehlbildungen einher. Eine Reihe von Krankheiten sind jedoch mit bestimmten Kombinationen von Fehlbildungen assoziiert, daher sollte
der Befund einer bestimmten fetalen Fehlbildung die systematische Suche nach weiteren Anomalien stimulieren. Häufig können zusätzliche Tests eingesetzt werden, um sehr genaue Informationen über die Bedeutung eines bestimmten Befundes im Ultraschall zu erhalten. Für viele
Krankheiten kann so den Eltern gesagt werden, welche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen und was eine bestimmte Krankheit wahrscheinlich für das Leben der Eltern mit
diesem Kind bedeuten wird. Konnte eine Diagnose gesichert werden, können Spezialisten hinzu gezogen werden, die den Eltern Informationen über die neuesten nachgeburtlichen
Behandlungsmöglichkeiten geben, oder Eltern werden in Kontakt mit anderen Eltern betroffener Kinder gebracht. Fehlbildungen besitzen jedoch nur eine Häufigkeit von 3-5% aller Schwangerschaften. Gegenwärtig sollte die erste Fehlbildungsdiagnostik, in Kombination mit der
Nackentransparenzmessung, zwischen der 11.-14. SSW angeboten werden, und zwischen der
18.-23. SSW vervollständigt werden.
44
15.5 Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen
Eine der möglichen Schwierigkeiten, die während einer Schwangerschaft auftreten können,
betrifft den Mutterkuchen. Bei einem Teil der Fälle funktioniert hier der normale Blutfluß durch
den Mutterkuchen nicht richtig. Diese Erkrankung besitzt zwei Formen: es kann zur intrauterinen Wachstumsverzögerung und/oder zum Auftreten einer Reihe von Krankheiten der Mutter,
die mit erhöhtem Blutdruck einhergehen, kommen (EPH Gestose, HELLP Syndrom, Eklampsie). Falls gewünscht, kann in der 23. SSW eine Untersuchung durchgeführt werden, eine
Dopplersonographie der Arteriae uterinae, welche es ermöglicht, vorherzusagen, mit welcher
Wahrscheinlichkeit eines dieser Probleme im weiteren Verlauf der Schwangerschaft auftreten
wird.
15.6 Frühgeburtlichkeit (25+0-33+0 SSW)
Die klassische Definition einer Frühgeburtlichkeit betrifft Kinder, die vor 37+0 SSW geboren
werden, heute werden jedoch Kinder nach einer Entbindung jenseits von 33+0 SSW, sofern
eine adäquate kinderärztliche Versorgung möglich ist, meistens ohne Langzeitschäden bleiben.
Obgleich Neugeborene der 23. und 24. Schwangerschaftswoche in seltenen Fällen überleben,
beginnt eine realistische Chance etwa ab 25+0 SSW. Dies ist jedoch mit dem Risiko von Gehirnblutungen mit bleibenden Schäden, Beatmungsproblemen mit Lungenumbau und bleibenden Netzhautveränderungen und mit Darmerkrankungen, die teilweise mit partieller Darmentfernung behandelt werden müssen, verbunden. Daher zielt jede mögliche Maßnahme bei
drohender Frühgeburtlichkeit heute immer noch auf eine Verlängerung der Schwangerschaft
innerhalb der Gebärmutter hin. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Frühgeburtlichkeit
kann durch die Messung des Verschlußapparates der Gebärmutter, die Zervixlängenmessung,
etwa in der 23. SSW vorhergesagt werden.
15.7 Zusammenfassung
• Die meisten Schwangerschaften verlaufen normal und bei über 95% aller Geburten
werden gesunde Babies geboren.
• Wesentliche Probleme betreffen chromosomale Störungen, Fehlbildungen, gestörte
Plazentation (hoher mütterlicher Blutdruck, Wachstumsverzögerung) oder
Frühgeburtlichkeit.
• Für die meisten Erkrankungen existieren heute wirkungsvolle Methoden zur Erkennung,
damit eine entsprechende Therapie, oder zumindest Überwachung, eingeleitet werden
kann.
Vorschlag für gezielte Untersuchungen:
• 11+0-13+6 SSW: Nackentransparenzmessung (OSCAR), Fehlbildungsschall
• 18+0-23+0 SSW: Fehlbildungsschall, uteriner Doppler, Zervixlängenmessung
• etwa 30. SSW: Wachstumskontrolle
• vor Entbindung: Größenbestimmung
45
16. Psyche und Unfruchtbarkeit,
Risiken und Chancen der IVF-Behandlung
Der ein Paar beschäftigende starke Kinderwunsch hat zwei Komponenten: erstens ist er verständlich, zweitens kann er Beziehungen, Ehen oder Menschen kaputtmachen. Dieser Wunsch kann
krankhafte Formen annehmen. Dies erkennt ein Paar daran, daß es sich für diesen Wunsch zu sehr
einschränkt und andere produktive Lebensbereiche einengt. Unfruchtbarkeit kann die Folge einer
psychischen Einengung sein. Wenn dies von dem Patientenpaar selbst bemerkt wird, ist dem Paar
Psychotherapie anzuraten. Um aber den Kinderwunsch nicht zur Krankheit werden zu lassen, muß
jedes Paar sich die Grenze jeder Behandlung individuell bestimmen. Es ist zu raten, daß jedes Paar
sich rechtzeitig und intensiv über solch eine reproduktionsmedizinische Behandlung informiert,
das Unwissen zum Wissen werden läßt, seine Unsicherheit und seine Ängste diskutiert, damit es
bei einer Schwangerschaft dann nicht zu Komplikationen kommt. Es ist sehr wichtig, sich klar vor
Augen zu führen, daß die IVF-Behandlung eine zwar technisierte aber völlig offene technische
Behandlung darstellt, die keineswegs den Verlust an Intimität bei einem Paar bedeutet, wenn man
sich vorher richtig damit befaßt. In einer Psychotherapie kann der Therapeut seinen Patienten gegenüber zwar Zweifel und Ängste abbauen, aber keineswegs diese ganz überwinden, wenn der
Wille des Patienten dafür nicht da ist.
Die Veränderung der Sexualität kurz vor und während der meist langwierigen Behandlung ist ein
großes Problem für viele Paare. Dazu zählt bereits das Temperaturmessen, immer den Kalender im
Kopf haben, die Arztbesuche, das Gefühl der Isolierung, weil man über das Thema nicht sprechen
will und doch häufig zum Arzt gehen muß, und letztlich blockt auch der Verlust der Intimität oft die
Solidarität des Paares. In einigen Fällen raten wir dem Patientenpaar zu einer Psychotherapie bzw.
einer Sitzung mit einem Psychologen und empfehlen eine Wartepause, bis die Behandlung weiter
fortgesetzt wird. Um Patienten nach einer erfolglosen Behandlung nicht in ein allzu großes Loch
fallen zu lassen, ist es ratsam, sie darüber aufzuklären, daß auch drei Behandlungen kein Erfolg
eingetreten sein kann. Doch wie verarbeitet man ein solches Problem vor einer Behandlung? Meistens
wird es verdrängt. Es ist aber wichtig, mit dem Patientenpaar darüber zu sprechen, daß es im Leben
noch andere Dinge als Kinderwunsch gibt und, daß es auch Vorteile gibt, wenn man keine Kinder
hat. Doch dies möchten die Paare meist nicht wissen. Oft raten wir den Paaren, sich während einer
anstrengenden Behandlung in den Pausen zumindest Wünsche zu erfüllen, die dann nicht mehr
möglich sind, wenn sie Kinder haben. Meist hilft es, wenn sich das Paar darüber im Klaren ist, daß
während der gesamten Behandlungszeit eine völlig künstliche Situation herrscht und daß der Leidensdruck daher völlig verständlich und wahrscheinlich nur mit Humor ertragen werden kann. Oft
versteckt sich hinter der Kinderlosigkeit eine zweifelhafte Einstellung zum Kind. Die Patientin hat
Angst, die eigene Selbständigkeit für ein Kind aufgeben zu müssen und läßt sich behandeln, da das
Kind vom Ehemann oder vom Umfeld erwartet wird. Die Diskussion über solche Zusammenhänge führt durchaus zur Entspannung der eigenen Situation und wird gern akzeptiert. Für viele Paare
ist eine psychische Betreuung nicht nur wichtig, um mit die Situation der ungewollten Kinderlosigkeit umgehen zu können, sondern auch hilfreich sogar während der reproduktionsmedizinischen
Behandlung. In einem Patientenratgeber müssen wir unbedingt darauf hinweisen, was zu tun ist,
wenn die Schwangerschaft trotz Behandlung ausbleibt. Beim ersten, zweiten und dritten Versuch
bleibt immer noch die Hoffnung, daß es beim nächsten Mal gut geht, denn solange es eine 30%
46
Schwangerschaftsrate gibt, wird kein Arzt seinen Patienten die Hoffnung nehmen können. Wir
finden es besonders schwer, den Moment zu finden, die Behandlung zu beenden und dem Paar von
weiteren Behandlungen abzuraten. Häufig erlebt man eine Reaktion auf das Abraten weiterer Behandlungen als Übertragung der Verantwortung für die mißglückten Versuche auf den Arzt. Das
Paar sucht nach einem Schuldigen. Diesem Phänomen sollte man frühzeitig mit Gesprächen begegnen. Wichtig ist es für die Patientin, nicht nur während der Phase der Behandlung, sondern auch
danach, da zu sein. Es ist wichtig, einem Paar zu raten, sich rechtzeitig von weiteren Behandlungen
zu lösen, ehe die Behandlung ein Zwang wird. Vielen Paaren hilft auch die Gewißheit, daß sie alles
versucht haben und letztlich nichts unversucht gelassen haben, ein Kind zu bekommen, und sie
verstehen, daß alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Das Ziel unserer ärztlichen Behandlung ist es
daher, nicht nur die erfolgreiche Schwangerschaft zu ermöglichen, sondern häufig auch, einem
Paar zu helfen, neue Lebensperspektiven zu verwirklichen und die Kinderlosigkeit zu akzeptieren.
Die Diskussion um neue gentechnische Möglichkeiten, die in den Medien immer wieder mit der
Reproduktionsmedizin verknüpft werden, hat auf Patientenpaare, die wegen jahrelanger Unfruchtbarkeit und ungewollter Kinderlosigkeit einen Reproduktionsmediziner aufsuchen, einen sehr negativen Einfluß. Auch die normalen Begleitumstände vor, während und nach einer künstlichen
Befruchtung mit IVF oder ICSI sind für manche verwirrend, beängstigend und negativ, so daß
auftretende psychosomatische und psychische Probleme aufgefangen werden müßten, aber oft von
Therapeuten gar nicht bekannt werden. Daher erlauben wir uns, hier in einem Patientenratgeber
einige Punkte klarzulegen, die vielleicht helfen können. Seien Sie sich bewußt, daß von dem
100%igen Werdegang eines Menschen bis zur Geburt nur ein winzig kleiner Schritt auf dem langen biologischen Weg der Befruchtung und der Embryonalzeit vom Arzt beeinflußt wird. Zu 99%
ist zur Zeugung und zum Wachstum der Mensch selbst gefordert.
1. Kinderlosigkeit ist ein Zustand, für den sie selbst nichts können.
2. Der Schritt zur künstlichen Befruchtung muß von beiden Partnern aufrichtig gewünscht sein,
damit bei späteren Schritten keine Tränen vergossen werden.
3. Machen Sie die Behandlung bei einem Arzt/Biologen Ihres Vertrauens oder bei einer Instituti
on bzw. einer Klinik Ihres Vertrauens. Dabei ist mehr die gute Arbeit als die Umgebung zu
bewerten.
4. Größere Intervalle während IVF/ICSI-Zyklen sind empfehlenswert, da dabei häufig auch
spontane Schwangerschaften auftreten. Wenn spontane Schwangerschaften bei einem Paar
nicht möglich sind, kann ein Intervall natürlich keinen Erfolg bringen.
5. Versuchen Sie ihre Therapie entspannt anzugehen und setzen Sie sich keiner übertriebenen
Kindsfixierung aus.
6. Lassen Sie sich alles genau erklären.
7. Ratsam ist es, einer Psychotherapie offen gegenüber zu stehen, falls Depressionen als Folge
von vielen vergeblichen Versuchen auftreten. Manchmal tritt Unfruchtbarkeit auch durch ein
Fehlverhalten des Partners auf. Hier hilft dann entweder eine gemeinsame Beratung, oder der
Verzicht auf Kinder oder manchmal auch der Partnerwechsel. Es darf nicht so weit kommen,
daß ein Paar, wenn die Diskussion um das Thema Kinder geht, sich vor einander verschließt
und die Sexualität eingestellt wird.
8. Gerade wenn es bei der künstlichen Befruchtung auf bestimmte Perioden, Zyklen, Tage und
sogar Stunden ankommt, ist es ratsam, daß Mann und Frau ihre intimen Aktivitäten kreativ
gestalten, und mit etwas Humor macht alles mehr Spaß.
47
17. Rechtliches: Das Embryonenschutzgesetz,
Richtlinien der Bundesärztekammer
Seit Einführung der IVF/ET und ICSI-Behandlung in Deutschland gibt es mindestens zwei
gesetzliche Regelungen bzw. Richtlinien. Die Richtlinien der Bundesärztekammer, nach denen
sich die Reproduktionsmedizin betreibenden Ärzte zu richten haben, wurden bereits 1985 verabschiedet, . Das Embryonenschutzgesetz wurde 1991 in das Strafgesetzbuch eingefügt. Es ist
ein Strafgesetz, weil es die künstliche Befruchtung und die mit dieser Methode theoretisch
offenen Möglichkeiten des Mißbrauchs strafrechtlich regelt. In Deutschland haben wir im weltweiten Vergleich die weitgehendste gesetzliche Regelung aufgrund der jüngeren deutschen Geschichte, in der Euthanasie systematisch praktiziert wurde. In fast allen Ländern der Welt gibt
es für die Reproduktionsmedizin heute gesetzliche Regelungen. Bei Betrachtung der Präimplantationsdiagnostik, also der Diagnostik einer Krankheit am Embryo vor dem Einnisten im
Mutterleib, welches das Embryonengesetz nicht erlaubt, taucht häufig die Frage auf, ob unser
Embryonenschutzgesetz zu restriktiv ist, da die Präimplantationsdiagnostik in vielen der europäischen Nachbarländer durchgeführt wird. Außerdem verbietet das Embryonenschutzgesetz
das Klonen, gegen das wir uns, vor allem was das reproduktive Klonen anbetrifft, deutlich
ausgesprochen haben. Wir möchten hier nur kurz zusammenfassen, welche Aspekte der
Reproduktionsmedizin das Embryonenschutzgesetz regelt.
1. Regelung:
1.1. Verbot der Eizellspende
1.2. Zahl übertragener Embryonen per Zyklus: maximal 3
1.3. Zahl übertragener Eizellen für tuberen Gametentransfer (GIFT): maximal 3 pro Zyklus
1.4. Verbot der Ersatzmutterschaft
1.5. Embryonen dürfen nur zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erzeugt werden
1.6. Embryonenhandel ist verboten
1.7. Eine Selektion des Geschlechtes ist verboten
1.8. Eine IVF-Behandlung bedarf der Einwilligung beider Partner
1.9. Forschung am menschlichen Keimbahnzellen ist verboten
1.10. Klonen ist verboten
1.11. Chimären- und Hybridbildung ist verboten
2. Keine Regelung:
2.1. heterologe Insemination
2.2. Arzthaftung
2.3. Durchführungsbestimmungen
2.4. Beschränkung auf Ehepaare
2.5. familienrechtliche Aspekte
48
Die Bundesärztekammer hat 1997 erneut eine Kommission eingesetzt, die die Richtlinien für die
assistierte Reproduktion und Präimplantationsdiagnostik bearbeiten sollt. Ein erster Entwurf dieser Richtlinien ist erschienen. Die Präimplantationsdiagnostik erscheint als eine wichtige, in wenigen indizierten Fällen nötige Methode, die auch ethisch vertretbar ist. Sie erfordert keine Änderung des Embryonenschutzgesetzes. Durchgeführt wird sie aber bisher in Deutschland nicht
.
18. Alternativen:
Adoption, Verzicht auf ein Kind, Schöne neue Welt
Alternativen zur Kinderwunschbehandlung sind Adoption, Verzicht auf ein Kind und der Blick
in die Zukunft. Adoption, ja selbst die Annahme von Kleinkindern aus Heimen oder von Müttern oder Eltern, die die Kinder zur Pflege geben, wird schwierig, ist selten möglich und erfordert einen fast größeren Einsatz der Paare, als eine reproduktionsmedizinische Behandlung.
Wir empfehlen allen Paaren, sich zu einer Adoption zu melden. Es ist allerdings sehr schwierig,
die wenigen Kinder, die zur Adoption freigegeben werden, zu bekommen. Dennoch ist es wichtig für ein Paar, sich nicht nur für das eigene Kind festzulegen und sich zu der Akzeptanz auch
eines fremden Kindes durchzuarbeiten, um vielleicht dem eigenen, das dann noch kommt, auch
gelassener gegenüber stehen zu können. Ein adoptiertes Kind schließt ein später eigenes
keinesfalls aus.
Der Verzicht auf ein Kind, wenn ein Paar einsehen muß, daß die Behandlung nicht weiter erfolgsversprechend ist, muß mit einer Zuwendung auf ein neues Zentrum im Leben verbunden
sein, damit der Patient nicht einen großen Tiefpunkt erlebt. Um einordnen zu können, zu verstehen und psychisch zu verarbeiten, was heute bereits in der Reproduktionsmedizin möglich ist,
sollte man sich über die Perspektiven und weitere Forschungsvorhaben der Mediziner, Biochemiker, Biologen und Genetiker informieren. Jetzt müssen wir bereits über ihr künftiges Tun
wissen. Wissen ist Macht, und Macht bringt auch die Forschung weiter, und die Forschung
ermöglichte zum Beispiel die neuen reproduktionsmedizinischen Behandlungen und versucht
über genetische Manipulationen mit neuen Medikamenten Millionen von kranken Menschen
zu helfen. Dabei geht es nicht darum, den perfekten Menschen der Handelsklasse optimal zu
erzeugen. Es geht nicht darum, den Theorien des britischen Schriftstellers Aldous Huxley gerecht zu werden, der bereits 1932 von erbidentisch modellierten Klon-Nachkommen schrieb,
die am Fließband produzieren und staatliche Kontrollen ausüben, sondern es geht um Fortschritt im Sinne der Hilfe für den Menschen. Das jedenfalls denken wir als Reproduktionsmediziner ist unsere Devise, und es wäre schlecht, wenn wir uns der modernsten Technologien,
die es gibt, dazu nicht bedienten. Vielleicht fragen Sie, wäre es nicht besser, mit dem jetzigen
Wissenstand der Reproduktionsmedizin ein Stop zu setzen. Profitieren wir nicht alle von den
Erfolgen der Gentechnik, die ständig neue nebenwirkungsfreie Medikamente entdeckt, welche
sogar zur Heilung von Krebskrankheit beitragen? Wir hoffen, daß neue Techniken in der
Reproduktionsmedizin uns ethisch und moralisch bedenkenlos einsetzbare Methoden für bisher
hoffnungslos unfruchtbare Paare geben werden.
49
19. Abschließende Betrachtung mit Blick in die Zukunft
Frauen und Männern, die sich jetzt und in der Zukunft mit dem Gedanken einer künstlichen
Befruchtung, ein Begriff, der uns gar nicht gefällt, der sich aber eingebürgert hat, also sagen wir
besser, mit einer reproduktionsmedizinischen Behandlung befassen müssen, sollte man die Angst
nehmen. Nicht jeder wissenschaftliche Durchbruch ist gleich ein Eingriff in die Evolution, also
in die Entwicklung der Menschheit. Genauso wenig ist jede Organverpflanzung und jede IVFoder ICSI-Befruchtung ein Eingriff in die Schöpfung. Sie ist nur die Folge moderner wissenschaftlich-technischer Erkenntnisse, um Kinderlosigkeit und im anderen Fall Krankheit zu heilen. Von den durch einen winzigen Kunstgriff in die IVF- und ICSI-Behandlung auf die Welt
gekommenen Kindern gibt es heutzutage über eine Million. Es ist kein Tabu mehr, auf dieser
Art ein Kind zu bekommen, wie noch zu der Zeit im Juli 1978 als Louise Brown auf die Welt
kam. Die neugierig starren und bösen Augen der Menschen, die „Retorten-Baby“ als ein Eingriff in die Führung Gottes ansehen, müssen sich senken. Jedes Kind, das die Welt erblicken
darf, ist ein Geschenk Gottes, und dabei gibt es keine Unterschiede. Viele Tabus sind geschwunden. Heute können Sie sich im Internet über unerfüllten Kinderwunsch informieren. Der in der
Schöpfungsgeschichte begonnene Kreis mit „Gott schuf den Menschen ihm zum Bilde, zum
Bilde Gottes schuf er ihn“ ist jedoch noch lange nicht abgeschlossen.
50
20. Wichtige Adressen
Berufsverbände
Berufsverband der Frauenärzte e.V.
Postfach 20 03 63
80003 München
Tel. (089) 5 32 84 32
Fax (089) 5 38 91 10
AGGEF Arbeitsgemeinschaft
Gynäkologische Endokrinologie und
Fortpflanzungsmedizin
der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. B. Runnebaum
Universitäts-Frauenklinik
Voßstr. 9
69115 Heidelberg
Tel. (06221) 56 79 10
Fax (06221) 56 57 13
BRZ Bundesverband Reproduktionsmedizinischer Zentren e. V.
z.Hd. Dr. M. Thale
Kaiserst. 7
66133 Saarbrücken
Tel. (0681) 37 35 51
Fax (0681) 37 35 39
Email: [email protected]
Deutsche Gesellschaft für
Reproduktionsmedizin
Prof. H. W. Michelmann
Universitätsfrauenklinik
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
Tel. (0551) 39 62 77
Fax (0551) 39 62 65
Email: [email protected]
Zentren
Genetische Beratungsstellen, IVFZentren, Ärzte, die Spender
(donogene) Inseminationen durchführen sind mit * gekennzeichnet
Dr. J. Weller
Könneritzstraße 1 9
01067 Dresden
Frauenarztpraxis Dr. Held
Pager Straße 8 a
01 069 Dresden
Institut für Klinische Genetik der
Universität
Fetscherstraße 74
01 307 Dresden
GMP Dres. Hmeidan, Jogschies
Goldschmidtstraße 30
04103 Leipzig
Institut für Humangenetik der
Universität
Philipp-Rosenthal-Straße 55
04103 Leipzig
Kinderwunschpraxis Dr. Hannen mit
psychotherapeutischer Betreuung
Landgrafenstraße 14
10787 Berlin
Martin-Luther-Universität HalleWittenberg
Frauenheilkunde, Reproduktionsmedizin
Ernst-Grube-Straße 40
061 20 Halle/Saale
GMP im Lützow Center Dr. Temme
und Partner
Wichmannstraße 5
10787 Berlin
Klinikum der Friedrich-SchillerUniversität Jena
Klinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Bachstraße 1 8
07743Jena
GMP Dres. Fritzsche, Günther *,
Reiher
Grietgasse 11
07743Jena
Prof. Dr. G. Schreiber
Erfurter Straße 35
07743Jena
Universitätsklinikum Charité, Campus
Charité Mitte
Repromedizin Station 12 b
Schumannstraße 20-21
10117 Berlin
SHIA e. V. - Selbsthilfegruppen
Alleinerziehender
Landesverband
Rudolf-Schwarz-Straße 29
10407 Berlin
Evangelische Konferenz für Familienund Lebensberatung e. V.
Schönhauser Allee 141
10437 Berlin
Dr. J. Rutkowsky*
Meyerheimstraße 1 7
10439 Berlin
Institut für Humangenetik der FU
Berlin
Heubnerweg 6
10459 Berlin
GMP Dres. Moltz, Baumgarten,
Dahmke, Ristau, Roth
Uhlandstraße 20-25
10623 Berlin
Frauenarztpraxis Dr. Stoyanov
Pallasstraße 25
10781 Berlin
GMP Dres. Marr, Wilke, Bloechle
Rankestraße 34
10789 Berlin
GMP Dres. Daniel, Mogalle, Peters
Taueritzienstraße 6
10789 Berlin
GMP Fera im WenckebachKrankenhaus
Wenckebachstraße 23
12099 Berlin
Auguste-Viktoria-Krankenhaus
Gynäkologische Ambulanz, Sterilitätsbehandlung
Rubensstraße 1 25
12157 Berlin-Schöneberg
Krankenhaus Hellersdorf, örtlicher
Bereich Kaulsdorf
Abteilung für Frauenheilkunde,
Geburtshilfe und Kinderkrankenpflege
Myslowitzer Straße 45
12621 Berlin
IVF-Praxis Dr. med. Peter Klare
Suermondtstraße 2
13053 Berlin
Universitätsklinikum Charité
Campus Virchow-Klinikum
AG Reproduktionsmedizin, Frauenklinik
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
GMP Dres. Götze, Müller-Fabian, JostRheul
Berliner Straße 2
13507 Berlin
IVF-Praxis Dr. Peet*
Heerstraße 2
14052 Berlin
DRK Frauen- und Kinderklinik
Pulsstraße Kliniken Westend
Pulsstraße 4-14
14059 Berlin
51
Fertility Center Berlin
Sophie-Charlotten-Straße 117
14059 Berlin
Institut für Humangenetik der
medizinischen Hochschule
Ratzeburger Allee 160
23562 Lübeck
Klinikum Neubrandenburg
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Klinikum der Christian-AlbrechtsSalvador-Allende-Straße 30
Universitätzu Kiel
17036 Neubrandenburg
Frauenklinik
Michaelisstraße 16
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
24105 Kiel
Greifswald
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkun- Tagesklinik für operative Gynäkologie
de und Geburtshilfe
Achternstraße 21 a
Wollweberstraße 1-3
26122 Oldenburg
17487 Greifswald
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Institut für Medizinische Genetik der
Frauenheilkunde
Universität
Steinweg 13-17
Fleischmannstraße 42/44
26122 Oldenburg
17489 Greifswald
Frauenarztpraxis Dr. Jibril
Steinweg 2-4
Universitätsfrauenklinik Rostock
26122 Oldenburg
Doberaner Straße 142
18057 Rostock
Reinhard-Nieter-Krankenhaus,
Frauenklinik
Klinikum der Hansestadt Stralsund
Friedrich-Paffrath-Straße 100
GmbH
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe 26389 Wilhemshaven
Große Parower Straße 47-53
Zentrum für Kinderwunschbehandlung
18435 Stralsund
Emmastraße 220
28213 Bremen
Fertilty Center Hamburg
Speersort 4
Bremer Zentrum für Fortpflanzungs20095 Hamburg
medizin
In der Frauenklinik des Ev. DiakonieUniversitäts-Krankenhaus Eppendorf
Krankenhauses GmbH
Gyn. Endokrinologie und
Gröpelinger Heerstraße 406-408
Reproduktionsmedizin
28239 Bremen
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Zentrum für Humangenetik und
Institut für Humangenetik
Genetische Beratung der Universität
Martinistraße 54
Leobener Straße
20251 Hamburg
28359 Bremen
Dr. G. Saager*
Lornsenstraße 4-6
22767 Hamburg
Deutscher Kinderschutzbund
Schiffgraben 29
30159 Hannover
Kocak + Partner Fachärzte GbR
Große Bergstraße 247
22767 Hamburg
Institut für Genetik, Medizinische
Hochschule
Konstanty-Gutschow-Straße 8
30625 Hannover
GMP Dres. Leidenberger, Weise, Bühler
& Partner GbR
Lornsenstraße 4-6
22767 Hamburg
GMP Dres. Bispink *, Horn, Michel
Palmaille 96
22767 Hamburg
Medizinische Hochschule Hannover
Frauenklinik im Oststadt-Krankenhaus
Abt. Fertilität und Reproduktion
Podbielskistraße 380
30659 Hannover
GMP Dres. Wilken, Müseler-Albers,
Arendt
GMP Dres. Bohnet, Kriuth, Seeler (BKS) Ostpassage 9
Schomburgstraße 120
30853 Langenhagen
22767 Hamburg
GMP Dres. Algermissen, Justus, Wilke
Zingel 29-30
311 34 Hildesheim
Dr. E. Nietsch *
Vogelreichsweg 16
3181 2 Bad Pyrmont
Deutsche Klinik
Hannoversche Straße 24
31842 Bad Münder
Frauen- & Laborärzte Bad Münder Dr.
Th. Schalk
Hannoversche Straße 24
31848 Bad Münder
GMP Dres. Happel, Buurman
Harrelkamp 5
32427 Minden
Bielefelder Institut für Fortpflanzungsmedizin
Frauenheilkunde
An der Rosenhöhe 27
33647 Bielefeld
Klinikum der Philipps-Universität
Marburg
Zentrum für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Pilgrimstein 3
35037 Marburg
Institut für Humangenetik und
Genetische Poliklinik der Universität
Bahnhofstraße 7A
35037 Marburg/Lahn
Institut für Humangenetik der
Universität
Am Schlangenzahl 14
35392 Gießen
Universitätsfrauenklinik derJustusLiebigUniversität Gießen
Klinikstraße 32
35392 Gießen
Institut für Humangenetik der
Universität
Goßler Straße 12 d
37073 Göttingen
Georg-August-Universität Göttingen
Gynäkologie und Geburtshilfe
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
GMP Dr. P. Böhm * und Partner
Kasseler Landstraße 25 a
37081 Göttingen
Fach Humangenetik und Zytogenetik,
Technische Universität
Gaußstraße 1 7
38106 Braunschweig
Abteilung für Klinische Humangenetik
der Universität, Gebäude MA, 01 Süd
Universitätsstraße
44789 Bochum
Frauenarztpraxis Dr. Wetzel
Helsunger Straße 7
38889 Blankenburg
GMP Dres. Katzorke *, Propping,
Willms
Kettwiger Straße 2-10
45127 Essen
Otto-von-Guericke-Universität
Magdeburg
Reproduktionsmedizin und Gyn.
Endokrinologie
Gerhart-Hauptmann-Straße 35
39108 Magdeburg
Abt. Humangenetik der Medizinischen
Akademie
Leipziger Straße 44
39120 Magdeburg
GMP Dres. Kupka *, Klick
Graf-Adolf-Straße 18
40212 Düsseldorf
GMP Dres. Verhoeven, Scholtes, Marx
Neusser Straße 111
40219 Düsseldorf
Medizinische Einrichtung der
Universitätsklinik Düsseldorf,
Universitäts-Frauenklinik
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf
Institut für Humangenetik und
Anthropologie der Universität
Universitätsstraße 1
40225 Düsseldorf
Städtisches Krankenhaus Benrath
Urdenbacher Allee 83
40593 Düsseldorf
GMP Dr. Döhmen, Schwahn
Von-Groote-Straße 175
41066 Mönchengladbach
GMP Dres. Tigges, Dörrier, Tuchei
Rheydter Straße 1 43
41515 Grevenbroich
St. Josef Krankenhaus
Gynäkologie und Geburtshilfe
Robert-Koch-Straße 1 6
42781 Haan
Institut für Humangenetik, Universitätsklinikum
Hufelandstraße 55
45147 Essen 1
GMP Dres. Palm, Sasse, Pütz
Zeppelinstraße 1, Neumarkt Galerie
50676 Köln
Sozialdienst katholischer Frauen SkF
e.V. Köln
Escher Straße l58
50739 Köln
GMP Dres. Turanli, Ertan
Dürener Straße 1 99
50931 Köln
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität zu
Evangelisches Krankenhaus Mülheim an Köln
der Ruhr, Klinik für Frauenheilkunde
Gyn. Endokrinologie und
Wertgasse 30
Reproduktionsmedizin
45468 Mülheim/Ruhr
Kerpener Straße 34
50931 Köln
Arbeitsgemeinschaft Tagesmütter
Bundesverband für Eltern, Pflegeeltern
Krankenhaus Porz am Rhein,
und Tagesmütter e. V.
Frauenheilkunde
Witzfeldstraße 17
Urbacher Weg 1 9
45770 Meerbusch
51149 Köln
Frauenarztpraxis Dr. Czeromin
Wissenschaftspark, Pav. 8, 1. OG
Munscheidstraße 14
45886 Gelsenkirchen
Frauenarztpraxis Dr. Hilland
Ravardistraße 28 b
46399 Bocholt
lnsitut für Reproduktionsmedizin der
Westfälischen Wilhelms-Urliversität
Münster
Domagkstraße 11
48129 Münster
GMP Dres. Belkien, Krause
Neubrückenstraße 35
48143 Münster
GMP Dr. med. Freischem und Kollegen
Salzstraße 2
48143 Münster
Institut für Humangenetik der
Universität
Vesaliusweg 12/14
48149 Münster/Westf.
Frauenarztpraxis Dr. Harnacke
Katharinenstraße 14
48712 Gescher
Institut für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin am
Klinikum Remscheid
Burger Straße 21 1
42859 Remscheid
GMP Dres. Von der Burg, Coordes,
Proffern
Rheiner Landstraße 93-95
49078 Osnabrück
IVF-Zentrum Dortmund
Prinz-Friedrich-Karl-Straße 11
44135 Dortmund
Frauenarztpraxis Dr. Dadze
Graf-Salm-Straße 8
50181 Bedburg-Erft
Frauenklinik für Gynäkologische
Endokrinologie und Reproduktionsmedizin
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
Itertal-Klinik
Eisenhütte 23
52076 Aachen
Institut für Humangenetik der
Universität
Wilhelmstraße 31
53111 Bonn
Katholische Bundesarbeitsgemeinschaft
für Beratung
Kaiserstraße 163
53113 Bonn
Evangelische Aktionsgemeinschaft für
Familienfragen
Meckenheimer Allee 162
53115 Bonn
Rheinische Friedrich-WilhelmsUniversität
Universitäts-Frauenklinik
Sigmund-Freud-Straße 25
53127 Bonn
Genetische Beratungsstelle des
Landes Rheinland-Pfalz
Hafenstraße 6
55118 Mainz
Universitäts-Frauenklinik derJohannGutenbergUniversität Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2-26
60488 Frankfurt am Main
Klinikum der Johann-Wolfgang GoetheUniversität
Theodor-Stern-Kai 7
60506 Frankfurt am Main
Pro Familia - Deutsche Gesellschaft für
Familienplanung, Sexualpädagogik und
Sexualberatung e.V.
Stresemannallee 3
60596 Frankfurt
Genetische Beratungsstelle am Institut
für Anthropologie und Humangenetik
Im Neuenheimer Feld 328
69120 Heidelberg
Frauenarztpraxis Dr. Maleika
Lessingstraße 9
70174 Stuttgart
Frauenarztpraxis Prof Dr. Fuchs
IVF-Labor
Kornbergstraße 23
70176 Stuttgart
IVF-Praxis Dr. Mayer-Eichberger
Hölderlinplatz 2 b
70193 Stuttgart-West
Abteilung für Klinische Genetik der
Universität
Wilhelmstraße 27
Institut für Humangenetik, Klinikum der 72074 Tübingen
Universität
Eberhard-Karls-Universität Tübingen
Paul-Ehrlich-Straße 41
Frauenklinik IVF-Abteilung
60596 Frankfurt/Main
Schleichstraße 4
72076 Tübingen
Dr. V. Weiß *
Parkstraße 1 2
GMP Dres. Rau, Hassan
61231 Bad Nauheim
Gartenstraße 1/1
73430 Aalen
Städtische Kliniken Darmstadt,
Frauenklinik
Staufer-Klinik
Grafenstraße 9
Abt. Gynäkologie und Geburtshilfe
64283 Darmstadt
Wetzgauer Straße 85
73557 Mutlangen
GMP Dres. Schorsch, Hahn, Hoditz,
Schrapper
GMP Dres. Hermann, Costea und
Mainzer Straße 98-102
Partner
65189 Wiesbaden
Marktplatz 2 + 5/1
73728 Esslingen
GMP Dres. Happel, Thaele, Happel
Kaiserstraße 7
Städtische Kliniken Esslingen
66111 Saarbrücken
IVF-Abteilung
Universitäts-Frauenklinik Homburg
Hirschlandstraße 97
66421 Homburg
73730 Esslingen
Institut für Humangenetik der
Universität
Universitätskliniken Bau 68
66424 Homburg/Saar
Klinikum Mannheim GmbH,
Universitätsfrauenklinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
Universitätsklinik Heidelberg,
Frauenklinik
Voßstraße 9
69115 Heidelberg
Arbeitsgruppe Fortpflanzungsmedizin
Hauptstraße 44
69117 Heidelberg
Centrum für Reproduktionsmedizin in
der Centralklinik, Abt. Gynäkologie und
Geburtshilfe
Zerrenner Straße 22-24
75172 Pforzheim
Karlsruher IVF-Programm
Arbeitsgemeinschaft für Fortpflanzungsmedizin
Kaiserstraße 142
76133 Karlsruhe
GMP Dres. Weitzell, Thiemann,
Geisthövel
Kaiser-Joseph-Straße 168
79098 Freiburg
Klinikum der Albert-LudwigsUniversität Freiburg,
Universitäts-Frauenklinik
Hugstetter Straße 55
79106 Freiburg
Institut für Humangenetik und
Anthropologie der Universität
Breisacher Straße 33
79106 Freiburg/Brsg.
GMP Dres. Bollmann, Brückner, Noss
Tal 11
80331 München
Universitäts-Kinderpoliklinik
Genetische Beratungsstelle
Goethestraße 29
80336 München
1. Universitätsfrauenklinik
IVF-Ambulanz
Maistraße 11
80337 München
Dr. Poluda
Valpichlerstraße 45
80686 München
Dr. W. Bleichrodt*
Winterthurer Straße 45
81476 München
GMP Dres. Rjosk, Römmler, Lacher
Westendstraße 193-1 95
80686 München
Frauenklirlik Dr. Krüsmann
Schmiedwegerl 2-6
81241 München
Klinikum Großhadern, Reproduktionsmedizin in der Frauenklinik im
Klinikum Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für
Jugend- und Eheberatung e. V.
Neumarkter Straße 84 c
81673 München
Frauenklinik Prien GmbH
Dr.-Siebert-Straße 5
83209 Prien
GMP Dres. Warnecke, Hiller, Bauer,
Kraus
Schmiedberg 6
86152 Augsburg
Fertility-Center Ulm
Frauenstraße 51
89073 Ulm
Abteilung für Klinische Genetik der
Universität
Frauenstraße 29
89073 Ulm/Donau
Universitätsfrauenklinik und Poliklinik
Zentrum für Reproduktionsmedizin und
Gynäkologische Endokrinologie
Prittwitzstraße 43
89075 Ulm
Frauenarztpraxis Dr. van Uem
Michael-Vogel-Straße 1 e
91052 Erlangen
GMP Dres. Bregulla, Hamori, Behrens
Nürnberger Straße 35
91052 Erlangen
Universitätsfrauenklinik Erlangen
Abt. Endokrinologie
Universitätsstraße 21-23
91054 Erlangen
GMP Dr. Liebl, Prof. Dr. Seifert
Hemauerstraße 1
93047 Regensburg
Kinderwunschzentrum Deggendorf*
Stadtfeldstraße 50
94469 Deggendorf
Kinikum Bayreuth, Frauenklinik
Preuschwitzer Straße 101
95445 Bayreuth
GMP Dres. Mai, Schmitt
Juliuspromenade 7
97070 Würzburg
Universitätsfrauenklinik Würzburg
Josef-Schneider-Straße 4
97080 Würzburg
Dr. G. Kuppe*
Bahnhofstraße 95
97828 Markheidenfeld
Dr. W. Höpker*
Bahnhofstraße 8
99734 Nordhausen
Selbsthilfegruppen
Wunschkind e.V.
Bundesverband der Selbsthilfegruppen
für Frauen ungewollter Kinderlosigkeit
Fehrbelliner Str. 92
10179 Berlin
Tel. (030) 69 04 08 38
Fax (030) 69 04 08 39
Email: www.ferti.net
Weitere Auskunftsmöglichkeiten
Kinderwunsch Informationsdienst
(KWID)
Bolongarostr. 82
65929 Frankfurt am Main
Tel. dienstags 16.00-19.00 Uhr: (069) 31 40
53 44
Internet
Im Internet ist ein eigenes Netz, das sich mit
Fragen rund um den Kinderwunsch befaßt,
eingerichtet. Unter http://www.rund-umsbaby.de werden Fragen zum Thema Kinderwunsch beantwortet.
Unter http://ferti.net findet man Adressen
und zum Teil Beschreibungen der deutschen
Fertilitätszentren und Selbsthilfegruppen sowie nützliche Informationen zum
Behandlungsablauf. Ebenso finden sich dort
Informationen zu weiterführender Literatur,
Angaben zu Eizellspenden und Präimplantationsdiagnostik und vieles mehr.
Auch ausländische Adressen können im
ferti.net eingesehen werden.
Abschließend sei bemerkt, daß dieses Verzeichnis ohne Gewähr erstellt ist und auch
keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt.
Alle Adressen entsprechen den aktuellen
Angaben im Internet. Änderungen sind nicht
ausgeschlossen und jederzeit möglich.
Clomiphen:
synthetisches Hormon, gebräuchlichstes Medikament zur Stimulation des
Follikelwachstums in Tablettenform
Abort:
Coelioskopie:
Fehlgeburt, am häufigsten im ersten
Bauchspiegelung in Knie-EllenbogenDrittel der Schwangerschaft
lage von der Scheide aus
Adhäsionen:
Corpus luteum:
Verwachsungen im Bauchraum, die
Gelbkörper, umgewandeltes
sich meist nach Entzündungen oder
Eibläschen nach dem Eisprung,
einem operativem Eingriff bilden
produziert das Gelbkörperhormon
Amenorrhoe:
Progesteron
völliges Ausbleiben der Periode über
DHEAS:
mindestens 6 Monate, ohne daß eine
Dehydroepiandrosteronsulfat,
Schwangerschaft vorliegt
männliches Hormon der Nebenniere
Amniozentese:
Diabetes mellitus:
Fruchtwasserpunktion, meist in der 15.
Zuckerkrankheit
bis 17. Schwangerschaftswoche zur
Ductuli efferentes:
Beurteilung des Chromosomensatzes
abfahrende Hodenkanäle
des Kindes
Dysmenorrhoe:
Ampulle:
schmerzhafte Periodenblutung, z. B.
weiter Teil des Eileiters mit
bei Endometriose
buchtenreichem Schleimhautrelief, Ort Dyspareunie:
der Befruchtung an ihrem Übergang
Schmerzen beim Ausüben des
zum wesentlich schmaleren Isthmus
Geschlechtsverkehrs
Androgene:männliche Hormone, werden
Eisprung:
auch bei der Frau in Nebenniere und
Ovulation, durch Zusammenwirken
Eierstock gebildet
von Pheromonen ausgelöste
Anovulation:
Ausstoßung der reifen Eizelle aus dem
Ausbleiben des Eisprungs
Follikei. Zeitpunkt der maximalen
Azoospermie:
Empfängnisfähigkeit.
völliges Fehlen von Samenzellen im
Eizellspende:
Samenerguß
Spezialfall bei einer In-vitroBasaltemperaturkurve:
Fertiiisation, wenn der nichtAufzeichnen der morgendlichen
genetischen Mutter eine befruchtete
Körpertemperature, Anstieg um
Eizelle von einer Spenderin eingesetzt
mindestens 0,5‘C zum Zeitpunkt des
wird.
Eisprungs
Embryo:
Bauchspiegelung:
frühe Bezeichnung des Babies im
Laparoskopie, Endoskopie des
Mutterleib bis zum Ende des ersten
Bauchraums und seiner Organe unter
Schwangerschaftsdrittels
Vollnarkose, zum Beispiel um die
Embyonenschutzgesetz:
Durchlässigkeit der Eileiter zu
ESchG, Gesetz zum Schutz von
untersuchen.
Embryonen, schränkt die Anwendung
Blastomere:
fortpflanzungsmedizinischer
jede einzelne Zelle des MehrzellVerfahren beim Menschen in
embryos
bestimmten Punkten ein.
Blastozyste:
Embryotransfer:
Keimbläschen; fortgeschrittenes
Einbringen der extrakorporal
Teilungsstadium eines frühgezeugten Embryonen in die
embryonalen Keims etwa vier Tage
Gebärmutter im Rahmen der In vitro
nach der Befruchtung bzw. kurz vor
Fertilisation
der Einnistung in die Gebärmutter.
Endometriose:
Chlamydien:
Ablagerung von versprengter
Erreger, der hauptsächlich für
Gebärmutterschleimhaut im
entzündliche Eileiterschädeii
Bauchraum, z. B. am Bauchfell, in den
verantwortlich ist
Eierstöcken oder in der tiefen
Chorion-Gonadotropin: hCG, siehe
Bauchhöhle, dem Douglasschen
humanes Chorion-Gonadotropin.
Raum, führt häufig zu Unfruchtbarkeit
Chromosomen:
und starken MenstruationsTräger der Erbanlagen. Die Anzahl der
beschwerden
Chromosomen ist artspezifisch. Der
Endometrium:
Mensch besitzt 23 ChromosomenGebärmutterschleimhaut, macht im
paare.
Zyklusverlauf in Vorbereitung auf die
Einnistung des Embryos tiefgreifende
Veränderungen durch
21. Glossar
Endometriumsbiopsie:
Entnahme einer Probe von
Gebärmutterschleimhaut in der 2.
Zyklushälfte zur Überprüfung einer
regelrechten Entwicklung der
Gebärmutterschleimhaut
Endoskopie:
Spiegelung von Körperhöhlen, in der
Frauenheilkunde insbesondere
Bauchspiegelung
Epididymale Spermienaspiration:
Gewinnung von Spermien aus dem
Nebenhoden.
Extrauteringravidität:
Eileiterschwangerschaft
Fertiloskopie:
Moderne Bauchhöhlenbetrachtung
von der Scheide aus
Fimbrie:
trichterförmiges Ende des Eileiters,
das dein Eiauffang dient
Follikel:
Folliculus; bläschenartiges Gebilde, in
dem sich die Eizelle während des
Wachstums und der Reifung befindet.
Wenn das Ei am Ende der Follikelreifungsphase (etwa in der Mitte des
Zyklus) reif ist, platzt der Follikei
(Follikelsprung, Ovulation, Eisprung)
auf.
FSH:
follikelstimulierendes Hormon,
Hormon der Hirnanhangsdrüse, das
den Eierstock zur Follikelreifung und
zur Bildung von Östrogenen anregt
Gameten:
Keimzellen, d. h. Samenzellen und
Eizellen
Gametentransfer:
Maßnahme der künstlichen
Befruchtung, bei der nach hormoneller
Stimulation Samenzellen und bis zu 3
Eizellen über Bauchspiegelung direkt
in den Eileiter eingebracht werden
Gelbkörper:
Corpus luteum; entsteht im Eierstock
aus dem gesprungenen Follikel und
bildet die schwangerschaftserhaltenden Hormone Progesteron und
Östrogen. Bei Nichtbefruchtung des
Eis stellt das Corpus luteum seine
hormonelle Tätigkeit ein und bildet
sich zurück.
Gen:
Erbfaktor, Erbanlage;
informationseinheit für die
Ausprägung eines Merkmals; an der
Ausprägung eines Merkmals können
mehrere Gene beteiligt sein. Gene sind
auf Chromosomerl angeordnet.
Geschlechtschromosom:
siehe Gonosom.
Gestagene:
Hormone mit zum Teil ähnlichen
Wirkungen wie das Gelbkörperhormon Progesteron.
Gestagentest:
Gabe von Gelbkörperhormon zur
Blutungsauslösung bei fehlender
Periodenblutung, das Eintreten einer
Blutung läßt auf ausreichende
ostrogenbildung schließen
GIFT:
Gamete Intrafallopian Transfer,
intratubarer Gametentransfer, siehe
Gametentransfer
GnRH:
gonadotropin-releasing-hormone,
Hormon des Hypothalamus im
Mittelhirn, das aufgrund seines
pulsförmigen Sekretionsmusters die
Hirnanhangsdrüse zur Ausschüttung
der den Eierstock stimulierenden
Hormone LH und FSH anregt
GnRH-Analoga:
Medikamente, die durch eine
Entleerung der Hirnanhangsdrüse
die Stimulation des Eierstocks
unterdrücken, z. B. zur Unterdrückung
der Eierstocksfunktion bei
Endlometriose oder zur Steuerung der
hormonellen Stimulation bei
Maßnahmen der künstlieben
Befruchtung
Gonadotropine:
die Hormone LH und FSH der
Hirnanhangsdrüse, die die Tätigkeit
des Eierstocks stimulieren, als
Medikament zur hormonellen
Stimulation verwendet
Gonosom:
Allosom, Heterosom. Das Geschlechtschromosom; beim Menschen
bestimmen das X- und Y-Chromosom
die Geschlechtsentwicklung
Gynäkologie:
Frauenheilkunde; befasst sich mit der
Erkennung, Verhütung und
Behandlung der Krankheiten der
weiblichen Geschlechtsorgane.
HCG:
humanes Choriongonadotropin, das
Schwangerschaftshormon, kann nach
der Einnistung im mütterlichen Blut
nachgewiesen werden, als Medikament zur Auslösung des Eisprungs und
zur hormonellen Unterstützung der
zweiten Zyklushälfte genutzt
Heterologe Insemination:
Einbringen von Spendersamen in die
Gebärmutter bei Unfruchtbarkeit des
Mannes
HMG:
humanes Menopausengonadotropin,
Gemisch aus den
Hirnanangsdrüsenhormonen LH und
FSH, wird aus dem Urin von Frauen
nach den Wechseljahren gewonnen,
als Medikament verbreitetste Form der
hormonellen Stimulation des
Eierstocks
Hodenbiopsie:
Gewebsentnahme aus dem Hoden
Hormone: körpereigene Wirkstoffe, die
vom Organismus selbst produziert
werden, über die Blut- oder
Lymphwege das jeweilige Zielorgan
erreichen und dort Stoffwechselprozesse in charakteristischer Weise
beeinflussen.
humanes Chorion-Gonadotropin:
hCG, Hormon, das nach der
Befruchtung zur Erhaltung und zum
Ausbau der Schwangerschaft in der
Plazenta produziert wird; nachweisbar
ab der zweiten Schwangerschaftswoche.
Humangenetik:
Fachgebiet der Medizin und Genetik,
das sich mit der Vererbung genetischer
Merkmale beim Menschen befasst.
Hyperandrogenämische
Ovarialinsuffizienz:
eingeschränkte Eierstocksfunktion
aufgrund erhöhter männlicher
Hormone
Hypergonadotrope
Ovarialinsuffizienz:
Ausfall der Eierstocksfunktion mit
reaktiver Erhöhung der
Hirnanhangsdrüsenhormone,
vorzeitiger Eintritt der Wechseljahre
Hyperprolaktinämie:
erhöhte Produktion des Hormons
Prolaktin, meist durch gutartige
Tumore der Hirnanhangsdrüse, führt
zu Zyklusstörungen bis zur
Amenorrhoe
Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz:
eingeschränkte Eierstocksfunktion
aufgrund einer fehlenden oder
gestörten Stimulation durch die
Gonadotropine der Hirnanhangsdrüse,
meist durch Störung im Mittelhirn
bedingt
Hypophyse:
Hirnanhangsdrüse, schüttet die
Gonadotropine zur Stimulation der
Eierstöcke aus, daneben auch
Hormone zur Stimulation von
Schilddrüse und Nebenniere, Prolaktin
und Wachstumshormon
Hypothalamus:
Teil des Mittelhirns, von dem
pulsförmig GNRH zur Stimulation der
Hirnanhangsdrüse ausgeschüttet wird
Hysterosalpingographie:
HSG, röntgenologische Darstellung
der Eileiter
Hysteroskopie:
Spiegelung der Gebärmutter
ICSI:
intracytoplasmatische Spermieninjektion, Injektion einer einzelnen
Samenzelle direkt in die Eizelle mit
Hilfe von sog. Mikromanipulatoren
bei Fällen von extrem eingeschränkter
männlicher Zeugungsfähigkeit
Idiopathische Sterilität:
ungeklärte Sterilität ohne Nachweis
körperlicher oder seelischer Ursachen.
Immunologische Sterilität:
durch körpereigene Abwehrreaktion
hervorgerufene Sterilität. Imprägnation: Eindringen des Samenfadens in
die Eizelle.
Implantation: Einnistung des Embryos
Infertilität: Unfruchtbarkeit, bezeichnet die
Unfähigkeit, die eingetretene
Schwangerschaft auszutragen im
Gegensatz zur Sterilität
Insemination:
Maßnahme der künstlichen
Befruchtung, bei der nach Aufbereitung zum Zeitpunkt des Eisprungs
Samenzellen direkt in die Gebärmutter
eingebracht werden
intramuskulär:
Injektionstechnik in den Muskel, meist
am Gesäß
intratubarer Gametentransfer:
GIFT = Gamete Intrafallopian
Transfer; Einspülen von Ei und
Samenzellen in den Eileiter. Dabei
sind Ei- und Samenzellen voneinander
getrennt. Die eigentliche Befruchtung
findet dann selbständig im Eileiter
statt.
intratubarer Zygotentransfer:
ZIFT = Zygote Intrafallopian Transfer;
Einspülen einer befruchteten, aber
noch nicht im Teilungsstadium
befindlichen Eizelle in einen Eileiter.
Die Befruchtung hat außerhalb des
Körpers stattgefunden. Weitere
Teilung und Einnistung des Eis in die
Gebärmutter laufen dann als natürliche
Vorgänge ab.
Intrazytoplasmatische
Spermieninjektion:
siehe ICSI
In vitro Fertilisation:
Maßnahme der künstlichen
Befruchtung, bei der nach Punktion
der Eizellen die Befruchtung
außerhalb des Körpers im Reagenzglas
stattfindet, die Embryonen werden
meist nach 48 Stunden unter
Umgehung des Eileiters direkt in die
Gebärmutter transferiert
Isthmus:
Anfangsteil des Eileiters, starke
Muskelwand mit geringem
Innendurchmesser ohne größere
Schleimhautfalten im Gegensatz zur
Ampulle
IVF:
siehe In vitro Fertilisation
Kapazitation:
biochemische Vorgänge, die die
Samenzellen während der Wanderung
durch das innere Genitale hin zur
Eizelle auf die Befruchtung
vorbereiten
Kontrazeptiva:
Verhütungsmittel.
Kryokonservierung:
Tieffrieren und Lagerung von
Samenzellen oder Zellen im
Vorkernstadium
Kryo-TESE:
Tieffrieren von Hodenbiopsien, um
darin befindliche Spermien später
nach hormoneller Stimulation der Frau
zur intracytoplasmatischen
Spermieninjektion nützen zu können
Kryptozoospermie:
eingeschränkte männliche Fruchtbarkeit mit weniger als 1 Million
Spermien pro Milliliter
Laparoskopie:
Bauchspiegelung, operativer Eingriff
zur Beurteilung der
Eileiterdurchgängigkeit und zu
Sterilitätsoperationen am inneren
Genitale
Leihmutterschaft:
Austragen einer Schwangerschaft
durch eine Frau, von der die
befruchtete Eizelle nicht stammt.
LH:
luteinisierendes Hormon, Hormon der
Hirnanhangsdrüse, das im Eierstock
die Bildung männlicher Hormone
stimuliert und durch massive
Ausschüttung in Zyklusmitte den
Eisprung auslöst, kann zur Überwachung des Eisprungs im Blut oder im
Urin bestimmt werden
LH-Peak:
massive Ausschüttung des LH in
Zyklusmitte zur Auslösung des
Eisprungs
Lutealinsuffizienz:
Gelbkörperschwäche, unzureichende
Gelbkörperhormonproduktion, kann
die zeitgerechte Entwicklung der
Gebärmutterschleimhaut und die
Einnistung des Embryos unmöglich
machen
Luteolyse:
Rückbildung des Gelbkörpers,
Voraussetzung für das Einsetzen der
nächsten Periodenblutung
Menarche:
erste Regelblutung.
Menopause:
letzte Periodenblutung vor dem
Klimakterium, meist mit 45 bis 50
Jahren
Menorrhagie:
verstärkte und verlängerte
Periodenblutun
Menstruation:
Monatsblutung durch Abstoßung der
Gebärmutterschleimhaut
MESA:
microsurgical epididymal sperm
aspiration, Gewinnung von
Samenzellen direkt aus dem
Nebenhoden für die künstliche
Befruchtung
Metrorrhagie:
Blutung aus der Gebärmutter ohne
erkennbaren zeitlichen Zusammenhang zum Zyklusgeschehen
Mikroinjektion:
siehe ICSI
Mikro-Insemination:
Methode der medizinisch unterstützten
Befruchtung (der assistierten
Reproduktion), bei der ein einzelnes
Spermium direkt in die reife Eizelle
eingespritzt wird.
Myom:
gutartige Muskelgeschwulst der
Gebärmutterwand, je nach Lage und
Größe Ursache für Unfruchtbarkeit
oder auch Blutungsstörungen
Myomenukleation:
operative Entfernung von Myomen
Östrogen:
weibliches Geschlechtshormon, wird
im Eierstock gebildet
Oligomenorrhoe:
seltene Periodenblutung mit
Intervallen von mind estens 35 Tagen
Oligozoospermie:
verringerte Samenzahl mit weniger als
20 Millionen Spermien pro Milliliter
Oozyte:
Eizelle
Oozytenspende:
Eizellspende, in Deutschland durch
das Embryonenschutzgesetz verboten
Ovar:
Eierstock
Ovarialinsuffizienz:
eingeschränkte Funktion des
Eierstocks, die von der Gelbkörperschwäche bis zum vollständigen
Versagen des Eierstocks führen kann,
die Ursachen sind vielfältig
Ovulation:
Eisprung
Ovulationsinduktion:
medikamentöse Auslösung des
Eisprungs
PCO:
siehe polyzystische Ovarien
PCO-Syndrom:
Störung der Eizellenreifung (siehe
polyzystisches Ovar). In den
Eierstöcken werden meist vermehrt
männliche Hormone gebildet. Diese
Störung hat oft Unfruchtbarkeit zur
Folge.
Pelviskopie:
Bauchspiegelung insbesondere des
Beckenraumes
Penetrationstests:
Tests zum Nachweis, ob Spermien
den Gebärmutterhalsschleim
durchdringen
Plazenta:
Mutterkuchen, Nachgeburt, wird zur
Versorgung des Kindes im Mutterleib
aus dem Trophoblasten gebildet
Polyzystische Ovarien:
PCO, häufige Zyklusstörung mit
vergrößerten Eierstöcken, Ovulationsstörungen, Verschiebung der
Hirnanhangsdrüsenhormone LH und
FSH und Erhöhung der männlichen
Hormone
Präimplantationsdiagnostik:
PID; Embryonen werden im
Zusammenhang mit einer in-vitroFertilisation vor dem Einsetzen in die
Gebärmutter (Implantation) auf
genetische Veranlagung für schwere
Erbkrankheiten untersucht.
Progesteron:
Gelbkörperhormon, wird nach dem
Eisprung im Eierstock, d. h. im
Gelbkörper, gebildet, wandelt die
Gebärmutterschleimhaut für die
Einnistung des Embryos um
Prolaktin:
Hormon der Hirnanhangsdrüse, das
den Milcheinschuß regelt, bei
Erhöhung Ursache für Zyklusstörungen
Pronukleusstadium:
Vorkernstadium der Eizelle, wird etwa
einen Tag nach In vitro Fertilisation
beobachtet
Prostaglandine:
Gewebshormone mit vielfältigen
Funktionen, z. B. beim Eisprung, bei
der Menstruation, aber auch bei der
Wehenauslösung
Prostata:
Vorsteherdrüse, mischt dem Samen
während der Ejakulation Sekrete bei
Refertilisierung:
mikrochirurgische Operation zur
Wiederherstellung der Eileiterpassage
nach Sterilisation
Reproduktionsmedizin:
Teilgebiet der Medizin, das sich mit
Techniken zur assistierten Reproduktion beschäftigt, zum Beispiel In-vitrofertilisation (IVF), intratubarer
Gametentransfer (GIFT), intratubarer
Zygotentransfer (ZIFT),
intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI).
retrograde Eiakulation:
Samenerguß in die Blase
Salpingitis isthmica nodosa:
knotige Veränderung bis zum
Verschluß des Anfangsteils des
Eileiters
Serologische Untersuchungen: Untersuchungen des Blutes, die zur
Schwangerschaftvorsorge gehören,
zum Beispiel Feststellen der
Blutgruppe und des Rhesus-Faktors.
Sertoli-Zellen: Stützzellen der Wand der
Hodenkanälchen, zwischen den
Sertolizellen findet die Ausdifferenzierung der Samenzellen statt
vor ihrer Ausschleusung in die
Hodenkanälchen
Sonographie:
Ultraschalluntersuchung
Sperma:
enthält Spermien, männliche
Samenzellen; milchig-trübe, gallertige,
schwach alkalische Samenflüssigkeit
des Mannes, bestehend aus Spermien
(200-300 Mio.) und Spermaplasma im
Verhältnis 1: 9.
Spermatide:
Vorstufe der Samenzelle
Spermatogenese:
siehe Spermiogenese
Spermatozoenantikörper:
Antikörper gegen Samenzellen in der
Samenflüssigkeit oder im
Gebärmutterhalsschleim, können die
Beweglichkeit der Samenzellen durch
Verklumpung einschränken
Spermatozoon:
reife Samenzelle
Spermienaspiration, epididymale: siehe
epididymale Spermienaspiration.
Spermiendichte: Anzahl der lebenden
Spermien im Ejakulat. Zum
Sterilitätstest des Mannes gehört die
Auszählung der Spermiendichte.
Spermienextraktion, testikuläre:
siehe testikuläre Spermienextraktion.
Spermieninjektion, intracytoplasmatische:
siehe ICSI
Spermiogenese:
auch Spermatogenese, Bildung und
Ausreifung der Samenzellen und ihrer
Vorstufen, findet im Hoden mit
Abgabe der reifen Samenzellen in die
Hodenkanälchen statt
Spermiogramm:
Beurteilung des Samenbefundes nach
Zahl, Beweglichkeit und Form
Stein-Leventhal-Syndrom:
klinisches Vollbild des polyzystischen
Ovarsyndroms mit typisch geformten
Eierstöcken, Ausbleiben von Eisprung
und Periodenblutung und Unfruchtbarkeit, dazu immer Übergewicht
Sterilisation: Unterbrechung der Eileiter
meist operativ über Bauchspiegelung
zur endgültigen Empfängnisverhütung
Sterilität:
Unfruchtbarkeit, bezeichnet die
Unfähigkeit überhaupt schwanger zu
werden
Stimulation:
Förderung des Heranreifens von
Follikeln, zum Beispiel durch
Hormongaben.
Subkutan:
unter die Haut, patientenfreundliche
Injektionstechnik, für die meisten
Hormonspritzen möglich, im
Gegensatz intramuskulär, Injektion in
den Muskel
Syngamie:
Verschmelzung der Vorkerne mit
Neukombination des Erbgutes
während der Befruchtung
Teratozoospermie:
vermehrte Rate von fehlgebildeten
Spermien
Testikuläre Spermienextraktion: TESE;
Gewinnung von Spermien aus dem
Hoden
Testosteron:
männliches Geschlechtshormon, wird
in Nebenniere und Hoden gebildet, bei
der Frau in Nebenniere und Eierstock
Theka:
Zellschicht des Eibläschens, in der
überwiegend männliche Hormone als
Vorstufe für die Östrogenbildung
produziert werden
Trophoblast:
der Teil des Embryos, der in die
Gebärmutterschleimhaut eindringt und
später den Mutterkuchen, die Plazenta,
bildet
TSH:
thyreoideastimulierendes Hormon, d.
h. Schilddrüse stimulierendes
Hormon, wird von der Hirnanhangsdrüse ausgeschüttet
Tubaloskopie:
Eileiterspiegelung
Tubargravidität:
Eileiterschwangerschaft,
Fehleinnistung der Schwangerschaft
im Eileiter
Tube:
Eileiter, Ort der natürlichen
Befruchtung
Tubuli seminiferi:
Hodenkanälchen, die die ausgereiften
Samenzellen sammeln und
weiterleiten
Uterus:
Gebärmutter
Vagina:
Scheide der Frau
Varikozele:
Krampfader der Hodenvene,
möglicherweise ursächlich für eine
Einschränkung der männlichen
Fruchtbarkeit
Vasektomie:
Sterilisation des Mannes durch
operative Unterbindung der
Samenleiter
Vorkernstadium:
siehe Pronukleusstadium
zervikaler Mukus:
Gebärmutterhalsschleim
Zervix:
Gebärmutterhals
ZIFT:
zygote intrafallopian transfer,
Einbringen von in vitro befruchteten
Embryonen direkt über Bauchspiegelung in den Eileiter
Zona pellucida:
die Eizelle und später den Embryo
umgebende Schutzhülle
Zygote:
befruchtete Eizelle
Zytoplasma:
Zellflüssigkeit im
ZellinnernAbbildung 4:
Schematische Darstellung eines
Spermatozoons wie im elektronmikroskopischen Bild gesehen.
Inhaltsverzeichnis
1. Vorwort ................................................................................................................................ 1
2. Einführung .......................................................................................................................... 4
2.1
So entsteht menschliches Leben
4
2.2
Die Geschlechtsorgane der Frau und deren Steuerung
7
2.3
Die Geschlechtsorgane des Mannes und deren Steuerung
8
3. Sterilität und Infertilität .................................................................................................. 10
4. Warum bekommen wir kein Baby? ................................................................................. 11
5. Häufigkeit des unerfüllten Kinderwunsches .................................................................. 12
6. Junge oder Mädchen? ...................................................................................................... 12
7. Ursachen der Kinderlosigkeit bei Mann und Frau ....................................................... 13
7.1.
Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten der Frau
13
7.1.1 Zervikalstenosen
13
7.1.2 Eileiterverschlüsse innerhalb der Gebärmutter
14
7.1.3 Proximale Eileiterverschlüsse
15
7.1.4 Periphere Eileiterverschlüsse
16
7.1.5 Eileiterverschluß nach Sterilisatio
16
7.1.6 Endometriose mit Eileiterpassagestörungen
16
7.2
Anatomisch-funktionelle Störungen von Seiten des Mannes
16
7.3
Hormonelle Störungen
18
7.3.1 Störungen der Eizellreifung
18
7.3.2 Gelbkörperschwäche
18
7.3.3 Erhöhte männliche Sexualhormone
19
7.3.4 Verringerte Gonadotropine
19
7.3.5 Prolaktinämie
20
7.4
Ursachen beim Mann
20
7.5
Immunologische Ursachen
20
8. Die menschliche Fortpflanzung – Sterilität und nun? .................................................. 21
9. Untersuchung der Frau durch den Frauenarzt ............................................................. 21
9.1
Das gemeinsame Gespräch mit dem Arzt
21
9.2
Die körperliche Untersuchung
22
9.2.1 Diagnostik von Gebärmutterhals und Gebärmutterhöhlenpassage
22
9.2.2. Diagnostik von Eileiterstenosen und Verschlüssen
22
9.2.3. Diagnostik von hormonellen Störungen
24
10. Untersuchung des Mannes durch den Andrologen ..................................................... 25
11. Wie bekomme ich ein eigenes Kind? Operative, hormonelle und immunologische
Behandlungswege ............................................................................................................ 26
11.1
Sterilitätsoperationen bei der Frau
26
11.1.1 Adhäsionen
26
11.1.2 Zervixstenosen
26
11.1.3 Tubenverschlüsse und Stenosen
26
11.1.4 Myome
29
11.1.5 Endometriose
29
11.1.6 Ovarialzysten
30
11.2 Operative Behandlungsmethoden beim Mann
31
11.3 Hormonelle Sterilitätsbehandlung der Frau
31
11.4
Hormonelle Behandlungswege beim Mann
32
11.5
Immunologische Behandlungsmöglichkeiten
32
12. Verfahren zur künstlichen Befruchtung ....................................................................... 33
12.1
Die intrauterine Insemination (IUS)
33
12.2
Die In-vitro-Fertilisation (IVF) und der Embryo-Transfer (ET)
35
12.3
Intratubarer Gametentransfer (GIFT)
36
12.4
Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
36
12.5
Intratubarer Zygotentransfer (ZIFT)
37
12.6
Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA)
37
12.7
Testikuläre Spermienextraktion, Spermatideninjektion (TESE)
37
13. In Deutschland nicht zugelassene reproduktionsmedizinische Techniken ................ 40
13.1
Präimplantations-genetische Diagnostik (PGD)
40
14. Wie teuer ist die Kinderwunschbehandlung und wer bezahlt sie? ............................ 41
15. Vorgeburtliche Diagnostik ............................................................................................. 42
15.1
Prinzipien nicht-invasiver Methoden, Wahrscheinlichkeitsberechnung
42
15.2
Nicht-invasive Methoden zur Berechnung chromosomaler Störungen
43
15.3
Invasive Methoden zur Diagnostik chromosomaler Störungen
43
15.4
Fehlbildungen
44
15.5
Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen
45
15.6
Frühgeburtlichkeit (25+0-33+0 SSW)
45
15.7
Zusammenfassung
45
16. Psyche und Unfruchtbarkeit, Risiken und Chancen der IVF-Behandlung .............. 46
17. Rechtliches: Das Embryonenschutzgesetz, Richtlinien der Bundesärztekammer ... 48
18. Alternativen: Adoption, Verzicht auf ein Kind, Schöne neue Welt ............................ 49
19. Abschließende Betrachtung mit Blick in die Zukunft ................................................. 50
20. Wichtige Adressen .......................................................................................................... 51
21. Glossar ............................................................................................................................. 56