Bett - Fachgebiet Management im Gesundheitswesen

Einführung in das Management im
Gesundheitswesen
Krankenhäuser in Deutschland
(& geschichtlicher Kontext)
Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH
FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin
(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)
&
European Observatory on Health Systems and Policies
04.11.2013
Einführung in das Management im
Gesundheitswesen
Health care in Europe before the 19th century
• Hospitals
– Places of sanctuary
– Patients “patiently waiting for
death”
• Surgeons
– Part-time barbers
– Judged by speed of completing
amputations
• Physicians
– Masters of “watchful waiting”
– Judicious application of herbal
remedies
• Nurses
– Sisters of mercy
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Heutige Herausforderungen im Krankenhausmarkt
• demographischer Wandel
• medizinisch-technischer Fortschritt
• Wandel des Krankheitsspektrums und
Wertewandel
• …
• starker Veränderungsdruck auf Krankenhäuser
• auf allen Ebenen ergeben sich enge Schnittstellen mit Fragen des
Qualitäts- und des Kostenmanagements
• Krankenhausmanagement muss diese Prozesse aktiv mitgestalten
fraglich ist, welche Gestaltungsräume (insbesondere
Chancen) die gesetzlichen und strukturellen
Rahmenbedingungen eröffnen
04.11.2013
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The hospital of the past
Accidents & Emergency
Outpatients Radiology
Medical
Medical
Medical
Medical
Surgery
Surgery
Theatres
ICU
Geriatrics
Paediatrics
Maternity
Source: Edwards & McKee ?2002?
04.11.2013
Pathology
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
Geriatrics
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The hospital of the future?
Primary
Care
Imaging
Pathology
Medical
Major
trauma Assessment
Minor
Injury
Imaging Pathology
Children
Diagnostics
Ambulatory
care
Paediatrics
Specialist
Imaging
Imaging
Pathology
Theatres
Intermediate
care & rehab
Medium
High
Dependency
Maternity
Theatres Imaging
ICU
Source: Edwards & McKee ?2002?
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Der Krankenhausmarkt in Deutschland
• 35,5% der gesamten GKV-Leistungsausgaben sind 2011 in für
Krankenhausversorgung entstanden (zum Vergleich: 17,2% für
Arzneimittel und 16,4% für die ambulante Versorgung)
• Beschäftigung (2010): ca. 1,1 Mio. Menschen in
Krankenhäusern (insg. ca. 1,9 Mio. Menschen in stationären
und teilstationären Einrichtungen)
• 2.045 Krankenhäuser mit >500.000 aufgestellten Betten (6,1
Betten/ 1000 Einwohner)
• ca. 18 Mio. Krankenhausfälle pro Jahr (ca. 22/ 100 Einw.),
bei einer durchschnittlichen Verweildauer von 7,7 Tagen (2011)
Daten des Gesundheitswesens 2012: www.bmg.bund.de und
Statistisches Bundesamt (2012): www.destatis.de
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Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor I
• Sozialgesetzbuch V (SGB V)
• Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (seit 1972; dient der
wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und, regelt die
Investitionsförderung aber auch Grundsätze der Vergütung)
• Fallpauschalengesetz (FPG; 2002) mit Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG, seit 2003/04; regelt die Vergütung der
vollstationären und teilstationären Leistungen der
zugelassenen Krankenhäuser)
• Bundespflegesatzverordnung (BPflV) war bis vor kurzem nur
noch für psychiatrische Krankenhäuser relevant (aber auch
dies hat sich seit 2013 geändert)
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Gesetzliche Grundlagen im stationären Sektor II
• Legaldefinition der Krankenhäuser nach SGB V:
„Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe
dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,
über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende
diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach
wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von
jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinischtechnischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch
ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten,
Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in
denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“
( 107 Abs. 1 SGB V)
• Abgrenzung von Vorsorge und Reha–Einrichtungen ( 107 Abs. 2 SGB V)
wichtig, da insbesondere Unterschiede hinsichtlich Finanzierung und
Vergütung
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Allgemeine vs. sonstige Krankenhäuser
• Allgemeine Krankenhäuser verfügen über Betten in
vollstationären Fachabteilungen, wobei die Betten nicht für
ausschließlich psychiatrische und neurologische Patienten
vorgehalten werden.
• Sonstige Krankenhäuser sind solche, die ausschließlich über
psychiatrische oder psychiatrische und neurologische Betten
verfügen sowie reine Tages oder Nachtkliniken, in denen
ausschließlich teilstationär behandelt wird.
04.11.2013
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Öffentliche, freigemeinnützige und private Krankenhäuser
• Das Statistische Bundesamt unterscheidet folgende Arten von
Krankenhausträgern (es gibt keine gesetzliche Definition der
Krankenhausträger):
– öffentliche Einrichtungen, die von Gebietskörperschaften (Bund, Land,
Bezirk, Kreis, Gemeinde) oder von Zusammenschlüssen solcher
Körperschaften betrieben oder unterhalten werden,
– freigemeinnützige Einrichtungen, die von Trägern der kirchlichen und
freien Wohlfahrtspflege, Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen
unterhalten werden,
– private Einrichtungen, die als gewerbliche Unternehmen einer
Konzession nach 30 Gewerbeordnung bedürfen.
• „wirtschaftliche Sicherung“ erfolgt nach 1 Abs. 2 KHG
trägerunabhängig
04.11.2013
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KHs nach GKV-Status & Trägerschaft (& innerhalb der öffentl. KHs)
2 Logiken:
Öffentlich
(48,6%)
FreigemeinPrivat
nützig (34,5%) (16,9%)
Hochschulkliniken (9,5% der Betten)
Plankrankenhäuser (88,4% der Betten)
Vertragskrankenhäuser (1,4% der Betten)
Ohne Vertrag mit GKV (0,7% der Betten)
- privatrechtlich (27,6%)
- öffentlich-rechtlich (21,0%)
--- unselbständig (7,7%)
--- selbständig (13,3%)
Anteile im Jahr 2010
Quelle: Statistisches Bundesamt.
04.11.2013
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Entwicklung der Betten & Bettenanteile nach Trägern
öffentlich
freigemeinnützig
privat
gesamt
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl
in 1000)
% aller
Betten
Betten
(Anzahl in
1000)
1991
367
61,4
207
34,6
24
4,0
598
2000
284
54,2
201
38,4
39
7,4
524
2004
256
52,2
180
36,7
54
11,0
490
2010
223
48,3
164
35,5
75
16,2
462
2012
218
47,5
162
35,2
79
17,2
458
Veränderung
(1991 zu 2012)
-41%
-22%
+229%
-23%
>4x seit 1990;
2x seit 2002
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Krankenhausplanung als Steuerungsinstrument
• Sicherstellungsauftrag wird auf der Länderebene konkret
umgesetzt:
– Jedes Bundesland ist nach dem KHG verpflichtet, einen
Krankenhausplan aufzustellen (schließt Hochschulkliniken nicht
ein).
– Die näheren Details der Planung und Finanzierung bzw. der
Krankenhauspläne werden in den individuellen
Landeskrankenhausgesetzen geregelt.
– Gegenstand der Krankenhausplanung sind die baulichen und
apparativen Vorhaltungen und nicht die konkreten Leistungen.
– Grundlage für die Planung ist i.d.R. das „Bett“
– Einteilung in Versorgungs- und Leistungsstufen
(häufig: Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Maximalversorgung)
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
Umsetzung der Krankenhausplanung I
• Im Krankenhausplan werden die bedarfsnotwendigen
Krankenhäuser bestimmt:
– Orientierung an Zahl und Art der Krankenhausbetten
– analytische Bettenermittlung nach Bevölkerungszahl,
Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und Bettenauslastungsgrad
• Problem: der künftige Bedarf kann von staatlicher Seite her nicht
adäquat bestimmt werden
• sehr unterschiedliche Detailtiefe der Krankenhausplanung
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Umsetzung der Krankenhausplanung II
• Der sog. Feststellungsbescheid ist ein Versorgungsauftrag bzw. quasi
ein Versorgungsvertrag mit den Krankenkassen:
– enthält eine Auflistung der Fachgebiete
– die zu betreibende Bettenzahl
– die Großgeräteausstattung
– Teilnahme an der Not- und Unfallversorgung
„Staatliche Angebotsplanung“,
da grundsätzlich nur die Leistungen abgerechnet werden können,
die im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht wurden
(Ausnahme Notfälle!)
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Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Krankenhausbetten: Anzahl nach Bundesland
Bundesland
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Deutschland
04.11.2013
Allgemeine und psychiatrische
Betten pro 1000 Einwohner
(Bundesdurchschnitt = 1,0)
2012
1991
5,4 (0,86)
7,0 (0,84)
6,1 (0,98)
7,6 (0,92)
6,0 (0,96)
11,6 (1,40)
6,2 (1,00)
9,0 (1,08)
7,9 (1,26)
10,7 (1,28)
7,0 (1,13)
9,2 (1,10)
6,0 (0,97)
7,5 (0,91)
6,5 (1,04)
8,4 (1,01)
5,4 (0,87)
7,5 (0,90)
6,9 (1,10)
9,2 (1,10)
6,4 (1,02)
7,7 (0,92)
6,5 (1,04)
8,8 (1,06)
6,5 (1,04)
9,1 (1,09)
7,2 (1,15)
9,0 (1,08)
5,7 (0,91)
6,9 (0,83)
7,5 (1,20)
8,8 (1,06)
6,2 (1,00)
8,3 (1,00)
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
Veränderung
1991–2012
-23%
-20%
-48%
-31%
-26%
-24%
-20%
-23%
-36%
-25%
-17%
-26%
-29%
-20%
-17%
-15%
-25%
Krankenhausinvestitionen
(€ pro Bett)
2009
5 816
6 588
5 594
7 310
3 591
8 702
7 401
6 800
6 957
4 137
4 761
3 383
3 570
4 843
5 995
7 792
5 655
16
Krankenhaussektor
Deutschland:
Acute care in
hospital
beds per 100000
trotz Bettenabbaus deutlich über EU-Schnitt
700
50%
600
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
Sweden
Switzerland
United Kingdom
EU members before May 2004
60%
500
400
300
200
1993
2003
2013
Akute
100 Einwohner
Acute Krankenhausfälle/
care hospital discharges
per 100
28
26
24
22
+15%
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
Sweden
Switzerland
EU members before May 2004
20
18
16
-2%
14
-32%
12
10
8
1993
2003
2013
Verweildauer
in akuten
Average
length of stay,
acuteKrankenhäusern
care hospitals only
13
11
Austria
Belgium
Denmark
France
Germany
Italy
Netherlands
Norway
Spain
Sweden
Switzerland
EU members before May 2004
9
-3,2
7
-1,8
5
-2,4
3
1993
2003
2013
Ein durchschnittliches Krankenhaus in Deutschland …
• versorgt eine Bevölkerung von 40.000 Personen
• hat 250 Betten, von denen im Schnitt 200 belegt sind
• beschäftigt 500 Personen (400 VZÄ 2,0/ belegtes Bett),
davon 70 Ärzte (65 VZÄ 0,3/ bel. Bett) und
250 Krankenschwestern/-pfleger (190 VZÄ 1,0/ bel. Bett)
• versorgt knapp 9000 stationäre Fälle, d.h. 36/ Bett und Jahr
( bei 7,7 Tagen Verweildauer ist jedes Bett 280 Tage belegt)
• erzielt einen jährlichen Umsatz von €30 Mio.
€120.000/ Bett oder €3.000/ Fall
(zzgl. € 1,5 Mio. = 5% Investitionsmittel)
04.11.2013
Einführung in das Management im Gesundheitswesen
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Wie sieht das ganz konkret in einem Jahr aus?
(am Beispiel einer Stadt mit 160.000 Einwohnern, z.B. Potsdam)
Deutschland
3,5 Krankenhäuser
mit je 260 Betten
= 900 Betten
34.000 Patienten
a 7,5 Tage
= 250.000 Bettentage
38 Patienten/ Bett,
1,6 Tage/ Einwohner
1 Krankenhaus
mit 500 Betten
= 500 Betten
18.000 Patienten
a 5,6 Tage
= 100.000 Bettentage
36 Patienten/ Bett,
0,6 Tage/ Einwohner
Niederlande
Norwegen
0,7 Krankenhaus
mit 540 Betten
= 380 Betten
28.000 Patienten
a 4,5 Tage
= 130.000 Bettentage
74 Patienten/ Bett,
0,8 Tage/ Einwohner
04.11.2013
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04.11.2013
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