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ORIGINALARBEIT
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A. Neff, F. Meschke, A. Kolk, H.-H. Horch1
Diskokondyläre Funktionsparameter nach
Gelenkfrakturen in Achsiographie und MRT
Die diskokondylären Funktionsparameter nach verschiedenen
Osteosyntheseverfahren bei Frakturen der Gelenkwalze sollten
prospektiv verglichen werden. Achsiographisch und kernspintomographisch wurden hierfür evaluiert a) 36/89 mit einem neu
eingeführten Kleinfragmentschraubensystem (KF-S) versorgte
Frakturen (27/70 Patienten), b) 56/106 Frakturen eines noch
vorwiegend mit Mini- und Mikroplatten versorgten Kollektivs
(43/84 Patienten, Zeitraum 1993–2000), c) als konservativ-frühfunktionell versorgte Referenz dienten 16 analog dokumentierte
Gelenkfrakturen. Die achsiographischen Translationsbahnen
schnitten nach KF-S-Osteosynthese mit 84% (Mediotrusion)
bzw. 80% (Protrusion) der Längen der Nichtfrakturseiten (NFS)
besser ab als nach konservativer Therapie (53 bzw. 56% der
NFS) (p<0,05, U-Test), bzw. als nach Plattenversorgung mit 62%
und 71% (Medio- bzw. Protrusion) der NFS (p<0,05). Höhergradige Limitationen (über 50%) der Mediotrusion traten nach KF-S
mit <15% seltener (p<0,01) auf als nach Plattenosteosynthesen
(ca. 30%). Die Diskusmobilität in der MRT lag nach KF-S im
Normbereich (MW 9,5 mm), war nach Verplattung dagegen
deutlich eingeschränkt (MW 5,8 mm, p<0,01, χ2-Test). In der MRT
zeigte sich darüber hinaus ein signifikant niedrigerer Vertikalverlust nach KF-S mit 0,3 mm gegen 1,6 mm im Platten- und 5,6
mm im konservativen Kollektiv (p<0,01, χ2-Test).
PLO (p<0.01). Disk mobility in KF-S reached NFS, thus being
clearly superior (p<0.01) to PLO (63% of NFS) and KT (40% of
NFS). Loss of vertical height in KF-S (0.3 mm) was significantly
reduced compared to PLO (1.6 mm) and KT (5.6 mm) (Chisquare-test, p<0.01).
Keywords: condylar head, TMJ, fracture, osteosynthesis, diacapitular
1 Einleitung
Dislozierte Frakturen und Luxationsfrakturen des Kiefergelenkköpfchens (Abb. 1 und 2a) werden derzeit unter Hinweis
auf damit erzielte günstige Ergebnisse weiterhin überwiegend konservativ-frühfunktionell versorgt [1]. Während für
Kapitulumfrakturen noch 1997 gemäß Konsensuskonferenz
Schlüsselwörter: Gelenkwalze, Kiefergelenk, Fraktur, Osteosynthese, diakapitulär
Assessment of the disco-condylar function after condylar
head fractures by axiography and MRI. This prospective study
assesses the disco-condylar function after different osteosynthesis procedures in condylar head traumatology. Axiographic and
MRI data regarding disk mobility, protrusive and translatory
movements were assessed a) in 36 out of 89 condylar head fractures (groups V and VI according to Spiessl and Schroll, 27/70
subjects) undergoing osteosynthesis with a newly introduced
1.7 mm small fragment screw system (KF-S) b) a reference
group (43/84 subjects) comprising 56 out of 106 fractures
(1993-2000) mainly fixed by mini- or microplates (PLO) c) a control group of 16 condylar head fractures after conservative therapy with early functional training (KT). Axiographic translatory
movements showed best results after KF-S (p<0.05), with
mediotrusion 84% and protrusion 80% of the non fractured
sides (NFS). After PLO mediotrusion was 62%, protrusion 71%
of NFS, whereas KT showed 53% (mediotrusion) and 56% (protrusion) of NFS. After KF-S high-grade limitations of translatory
movements presented in <15% compared to about 30% after
1.
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Direktor: Univ.-Prof.
Dr. Dr. Dr. h.c. H.-H. Horch) der Technischen Universität München, Klinikum
rechts der Isar.
522
Abbildung 1 Abscherfraktur der Gelenkwalze rechts; Schema typischer
Bruchspaltverläufe an der linken Gelenkwalze: Typ A (hellblau) mit sagittalem
Verlauf (medialer Pol) unter Erhalt der Vertikaldimension; Typ B (orange)
schräg im Bereich des lateralen Pols, meist unter Verletzung der lateralen
Kapsel-Bandstrukturen mit Vertikalverlust; Typ C (rot) Abscherung der gesamten Walze knapp unterhalb des lateralen Kapselansatzes (gelb).
Figure 1 Fracture with displacement of the right condylar head and typical
fracture lines shown on the left side: type A, sagittal diacapitular fracture (light
blue); type B, oblique diacapitular fracture (orange), frequently associated
with laceration of the lateral ligament and loss of vertical height; type C, so
called “very high” condylar process fracture near the lateral capsular insertion
(yellow), resulting in a displacement of the condylar head (i.e. the complete
disco-condylar unit).
© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
Abbildung 2 a und b Fallbeispiel einer bilateralen Walzenfraktur.
Abbildung 2a Präoperative Darstellung im koronaren CT mit Fraktur Typ B
links, rechts Typ C (Einteilung gemäß Operationssitus). Klinisch lag ein anterior offener Biss bei Verlust der vertikalen Abstützung vor.
Figure 2 Coronal CT scans of a bilateral condylar head fracture.
Figure 2a Preoperative aspect, left side type B, right side type C.
eine absolute Indikation für eine konservative Versorgung
gesehen wurde [1], liegen erste Ergebnisse für osteosynthetisch versorgte dislozierte Walzenfrakturen vor, die für eine
operative Behandlung bei dislozierten Frakturen dieser
Gruppe sprechen [3, 8, 11–12, 13–14, 20]. Die Befürworter
der operativen Therapie stützen sich dabei in der Regel auf
objektivierende apparative Funktionsuntersuchungen [8–9,
11–14, 18, 19–20] und stellen die konservativ-frühfunktionelle Therapie bei Luxations- und speziell Mehrfragmentfrakturen der Gelenkkopfregion zunehmend kritisch in Frage [3, 6,
8–9, 11–14, 20].
So fanden sich nach konservativer Behandlung dislozierter Walzenfrakturen (Typ B, C und Mehrfragmentfrakturen
des Gelenkkopfs [11], vgl. Abb. 1) Okklusionsstörungen in 35
bis 40%, höhergradige bis schwere Dysfunktionen gemäß
Helkimoindex in 33 bis 47% [3, 5–6, 9, 14]. Alternativ können
Okklusionsstörungen durch eine operative Versorgung zuverlässig vermieden werden. Hierfür muss aber das Anforderungsprofil einer sofort belastungsstabilen, möglichst atraumatischen und komplikationsarmen Osteosynthese erfüllt
werden [12]. Die im Zeitraum von 1993 bis 2000 an unserer
Klinik vorwiegend mit Mini- und Mikroplatten über einen
präaurikulären Zugang durchgeführten Frakturversorgungen ließen auf Grund einer hohen Rate (ca. 30%) an höhergradigen Limitationen der Translationsbewegung eine Optimierung des operativen Verfahrens wünschenswert erscheinen. Gemäß eigenen biomechanischen Untersuchungen
[12] konnten 1,7 mm-Kleinfragmentschrauben (Titan) sowohl in Hinblick auf die Stabilität unter Belastung als auch
hinsichtlich ihres Kopfdesigns und Retentionsverhaltens in
Spongiosa als viel versprechend ermittelt werden [12]. Der
Ablauf der osteosynthetischen Versorgung wurde daraufhin
für den Einsatz der Kleinfragmentschrauben instrumentell
standardisiert [12], zusätzlich erfolgte ein Wechsel des Zugangs zum Gelenk vom präaurikulären auf den retroaurikulären Zugang nach Bockenheimer und Axhausen [11–12].
Im Rahmen der vorliegenden prospektiven Evaluation
des nunmehr seit 2000 mit Kleinfragmentschrauben über einen retroaurikulären Zugang versorgten Kollektivs (KF-S)
soll dieses modifizierte Operationsverfahren nun mittels aktueller computergestützter instrumenteller und bildgebender Verfahren auf seine Effizienz hin evaluiert werden. Ins-
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
Abbildung 2b Postoperative Kontrolle nach Wiederherstellung der vertikalen
Abstützung durch Osteosynthese mit KF-S-Osteosynthese beidseits. Rechts
wurde zusätzlich eine Mikroplatte als Torsionsmeider eingebracht.
Figure 2b Postoperative control after osteosynthesis with small fragment
screws. The right condylar head was stabilized by an additional microplate.
besondere sollen hierfür die postoperativen funktionellen Ergebnisse verglichen werden mit
• dem im Zeitraum 1993 bis 2000 operativ versorgten Kollektiv (PLO), bei dem vorwiegend herkömmliche Osteosyntheseverfahren (speziell Mini- und Mikroplatten, seltener resorbierbare Pins und Kortikalisschrauben) eingesetzt wurden [11], sowie
• einem Kontrollkollektiv nach konservativ-frühfunktioneller Versorgung (KT) [9, 11], bzw. unter Abgleich mit
verfügbaren funktionsdiagnostischen Literaturdaten für
die konservative Therapie [5–6, 8–9, 15, 18, 20].
Gemäß den Kriterien vorausgehender Arbeiten [11] sollte die
Evaluation erneut unter metrischer Auswertung von MRT
und Achsiographie [2, 9] erfolgen. Als aussagekräftige Zielparameter definiert wurden wiederum der Erhalt der Vertikaldimension [11, 16], die Diskusmobilität [10–11] sowie die
Protrusions- und Translationskapazität des Gelenks [6, 8–9,
15, 13, 20]
2 Patienten und Methode
Seit 1993 wurden an unserer Klinik konsekutiv 190 Frakturen mit Luxation/Dislokation der Gelenkwalze offen diaartikulär versorgt (148/159 Patienten). Ausschlusskriterien für
eine operative Versorgung waren nicht oder nur geringfügig
dislozierte Frakturen ohne Einfluss auf die strukturelle Integrität des diskokondylären Komplexes und anästhesiologisch-internistische Kontraindikationen für einen Eingriff in
Allgemeinanästhesie (n=7). Trotz Aufklärung über die Risiken einer Verletzung des Nervus facialis lehnten lediglich 4
Patienten unter Wahl der alternativ angebotenen konservativen Versorgung eine operative Intervention ab. Kinder und
Jugendliche bis in die Wechselgebissphase vor Durchbruch
der zweiten Molaren wurden dagegen ausschließlich primär
konservativ-frühfunktionell behandelt.
Die Bruchspalten der operativ versorgten Gelenke zeigten Verläufe gemäß den Typen A (n=45), B (n=60) und C
(n=85) nach interner Klassifikation [15], bzw. den Typen VI
(n=105) und V (n=85) nach Spiessl und Schroll [17]. Das
Durchschnittsalter der Patienten des Gesamtkollektivs lag
bei 40 Jahren (Median 34,5, SD 18,5). Die Reposition und
Osteosynthese erfolgte bis 2/2000 über präaurikuläre
523
A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
(n=101), seitdem über retroaurikuläre Zugänge (n=89). Am
intraoperativen Situs wurden außerdem der Bruchspaltverlauf, die Anzahl der Fragmente und Verletzungen des lateralen Kapsel-Bandapparates und der diskoligamentären Strukturen dokumentiert.
(NFS) als verbundene Parameter behandelt (Wilcoxon RangTest), für Vergleiche der Vertikaldimension wurde der U-Test
verwendet. Die Abhängigkeit der Diskus- und Kondylusbeweglichkeit, der achsiographischen Parameter sowie der jeweiligen Zielparameter (Vertikalminderung, Limitationen,
Frakturtypen, Osteosynthesematerial) wurde mit dem χ -Test
2
2.1 Frakturkollektive im Vergleich
für Kontingenztafeln (ggf. klassierte Daten) ermittelt.
a) Für das Kollektiv der retroaurikulären Kleinfragmentschraubenosteosynthese (KF-S) gelangten gemäß den Kriterien vorangegangener Arbeiten [11] in der vorliegenden
Untersuchung die achsiographischen und kernspintomographischen Ergebnisse von 27 Patienten (11 weiblich, 16
männlich, Durchschnittsalter 35 Jahre) mit 36 Gelenkfrakturen (15 Gelenke der Gruppe V und 21 Gelenke der Gruppe
VI, darunter 14 Gelenke des Typs B und 7 Gelenke des Typs
A) zur Auswertung. Als kernspintomographische und achsiographische Vergleichsgruppen dienten
b) 43 Patienten (14 weiblich, 29 männlich, Durchschnittsalter 41 Jahre) mit 56 Gelenkfrakturen (24 Gelenke der Gruppe V, 32 Gelenke der Gruppe VI, darunter 18 Gelenke des
Typs B und 14 Gelenke des Typs A) des überwiegend präaurikulär versorgten Kollektivs (PLO). Die Osteosynthese erfolgte bei 26 Gelenken mit Miniplatten, bei 22 Frakturen mit
Mikroplatten, ggf. in Kombination mit Schrauben oder Pins.
8 Gelenke wurden ausschließlich mit resorbierbarem Material versorgt.
c) 16 konservativ-frühfunktionell behandelte diakapituläre und hohe kondyläre Frakturen (11 Gruppe V, 5 Gruppe VI,
1 weiblich, 11 männlich, Durchschnittsalter 27,5 Jahre) bei
insgesamt 17 konservativ versorgten Patienten (KT), die im
Zeitraum von 1995–1997 am Zentrum für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald gemäß den Kriterien der vorliegenden Arbeit untersucht wurden. Die Untersucherkonstanz für alle Kollektive
war gegeben.
2.2 Apparative Untersuchungen
Die operativen Kollektive wurde engmaschig klinisch und radiologisch kontrolliert, die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte im Mittel 4,8 Monate post operationem
(Median 4,5 Monate, SD 2,1). Zur Objektivierung der postoperativen Ergebnisse durchliefen die Patienten eine klinisch-radiologische Nachuntersuchung (im Mittel 24,7 Monate p. o., SD 1,29, wobei ein Mindestabstand zur Materialentfernung von 3 Monaten eingehalten wurde). Zusätzlich
erfolgte eine elektronische Achsiographie (Cadiax-System im
PLO-Kollektiv bzw. Cadiax-diagnostic im KF-S-Kollektiv, Fa.
Gamma, A-Klosterneuburg) und eine kernspintomographische Untersuchung (Siemens Magnetom, 1,5 Tesla, bzw.
Philips Gyroscan, 1,5 Tesla, jeweils mit bilateralen Oberflächenspulen). Die Gelenke wurden in einer parasagittalen 2mm-Schichtung, jeweils nativ und mit GadoliniumKontrastverstärkung in mundgeschlossener und mundoffener Position aufgezeichnet. Für die mundoffenen Positionen
wurden individuell aus Silikon hergestellte Bissklötze verwendet, die eine konstant weite, jedoch noch als nicht
schmerzhaft bzw. unangenehm empfundene Öffnungsposition sicherten [11]. Im KF-S-Kollektiv erfolgte zusätzlich eine
separate Aufzeichnung der Protrusion unter Einsatz eines
entsprechenden Bissklotzes. Die Auswertung wurde nach
den unter [3, 11] beschriebenen Kriterien durchgeführt.
Für die statistische Auswertung (SPSS für Windows, Version 12.0) wurden die Diskuspositionen bzw. die jeweiligen
linearen Funktionswerte in Achsiographie und MRT der
Frakturseiten (FS) und der nicht frakturierten Gegenseiten
524
3 Ergebnisse
Wie schon in vorausgehenden Arbeiten für das Kollektiv der
Plattenosteosynthesen (PLO) gezeigt [11], wiesen sowohl im
Kollektiv der konservativ (KT) als auch der operativ (PLO)
versorgten Gelenke die ermittelten linearen Bewegungen der
Disci und Kondylen in der MRT deutlich erniedrigte Mobilitätswerte im Vergleich zur NFS (Abb. 3) auf. So fanden sich
im konservativen Kollektiv Einschränkungen des kondylären
Bewegungsumfangs um über 60%, im vorwiegend mit Platten versorgten Kollektiv um etwa 30%. Die Diskusmobilität
war nach KT um über 60%, nach Plattenosteosynthese allerdings auch um immerhin 50% deutlich reduziert. Die am
stärksten ausgeprägten Limitationen wiesen dabei die Frakturen des Typs C (Klasse V nach Spiessl und Schroll [17]) auf,
mit einer Einschränkung der kondylären Mobilität nach PLO
um knapp 40%, bzw. der Diskusmobilität um 50%. Nach KT
lag hier der Verlust der kondylären Mobilität sogar bei über
70%, die Diskusmobilität war um mehr als 60% reduziert.
Diakapituläre Frakturen (insbesondere des Typs A [11])
schnitten nach PLO im Vergleich dazu besser ab und zeigten
Bewegungsumfänge am unteren Rand des Normbereichs.
Die Reduktion des Bewegungsumfangs lag bei PLO für die
Klasse VI nach Spiessl und Schroll [17] bei 22%, die der Diskusmobilität allerdings ebenfalls deutlich ausgeprägt bei
37%.
Das Kleinfragmentschrauben-Kollektiv der vorliegenden
Untersuchung schnitt dagegen in Hinblick auf die kernspintomographisch ermittelte Mobilität der Kondylen und insbesondere der Disci deutlich besser ab (Abb. 3 und 4). Die Reduktion der kondylären Mobilität (MRT) in Relation zur NFS
betrug lediglich 11% (Unterschied zu PLO hier nicht signifikant), die der Diskusmobilität lediglich 5% (p<0,01, χ2-Test).
Insbesondere zeigten die Frakturen des Typs C [11], deren
Vertikaldimension durch die Osteosynthese mit Kleinfragmentschrauben im Vergleich zur PLO effizient gesichert
werden konnte, sogar geringfügig bessere Werte als die diakapitulären Frakturen, die einen signifikant höheren
(p<0,01, χ2-Test) Anteil an Mehrfragmentfrakturen von etwa
22% mit entsprechenden Kapsellazerationen aufwiesen [10–
12].
Bei den achsiographischen Parametern schnitt die Translation des KF-S-Kollektivs mit 84% (Mediotrusion p<0,05, UTest) bzw. 80% (Protrusion p<0,05, U-Test) der Längen der
(NFS) ebenfalls günstiger ab als nach PLO mit 62% und 71%
(Medio- bzw. Protrusion der NFS), bzw. als nach KT (53 bzw.
56% der NFS). Höhergradige Bahnlimitationen (d.h. Limitationen insbesondere der Mediotrusionsbahnen >50% in Relation zu den NFS-Bahnen [11]) waren abhängig vom Osteosynthesematerial und traten nach PLO in etwa 30% auf, im
KF-S-Kollektiv dagegen in unter 10% (p<0,01, χ2-Test).
Im Vergleich zum PLO-Kollektiv wiesen die achsiographischen (Abb. 5) und kernspintomographischen (Abb. 6
und 7) linearen Bahnlängen des KF-S-Kollektivs übereinstimmend auf eine insgesamt günstigere Wiederherstellung
der Protrusionskapazität im KF-S-Kollektiv hin. Gesondert
konnte für das KF-S-Kollektiv die kernspintomographische
Aufzeichnung von Protrusion (Abb. 6) und maximaler
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A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
Abbildung 3 Lineare Kondylusbeweglichkeit
diakapitulärer (Typen A und B) und hoher kondylärer Frakturen (Walzenfrakturen Typ C) in
der Sagittalebene (x-Achse der FS) zwischen
mundoffener und mundgeschlossener Position
im MRT in den drei Frakturkollektiven. (Der Referenzbereich der NFS liegt zwischen 12 und
18 mm, schraffiertes Feld).
Figure 3 Linear condylar mobility assessed by
MRI in diacapitular (types A and B) and very
high condylar fractures (type C) after conservative treatment (upper section), osteosynthesis
based on mini- or microplates (middle section)
and small fragment screws (lower section).
The contralateral non fractured sides (NFS)
covered a range of 12 to 18 mm.
Mundöffnung ausgewertet werden (Abb. 7). Während die
Kondylusmobilität in Protrusion und Mundöffnung im Vergleich zu den nicht frakturierten Kontralateralseiten (NFS)
gleichsinnig mit der Diskusbeweglichkeit bei Mundöffnung
geringfügig (<15%) reduziert war, entsprachen die linearen
Werte der Disci in der Protrusionsbewegung dem kontralateralen Referenzbereich. Der Unterschied in der Diskusbeweglichkeit (Werte FS/NFS) zwischen Protrusion und Mundöffnung war statistisch signifikant (p<0,05, χ -Test) und liefert
Kollektiv (MW 0,3 mm, SD 0,6) gehalten werden (U-Test,
p<0,01). Die Standardabweichungen des Vertikalverlusts sowohl der konservativen Therapiegruppe (MW 6,9 mm, SD
2,6) als auch des PLO-Kollektivs (MW 3,5 mm, SD 4,0) lagen
hier oberhalb der 6 mm-Grenze, die für die Gelenkfortsatzbasisfrakturen als Indikationskriterium für eine operative
Intervention angesehen wird [1, 3, 8].
unter pathogenetischen Gesichtspunkten einen möglichen
Hinweis auf die Bewegung limitierende Adhäsionen bevorzugt im bruchnahen unteren Gelenkspalt.
Insbesondere die Vertikaldimension konnte im Kleinfragmentschrauben-Kollektiv (KF-S) mit einem Minus zur
kontralateralen Referenz von 0,3 mm (SD 0,6) in der MRTÜberlagerung sowohl im Vergleich mit der konservativ-frühfunktioneller Therapie (KT) als auch dem Plattenosteosynthese-Kollektiv (PLO) signifikant (U-Test, p<0,01) besser erhalten werden (Tab. 1). Während die Vertikalverluste im
PLO-Kollektiv (MW 1,6 mm, SD 2,5) weitgehend unterhalb
der für das Auftreten von Okklusionsstörungen oder Funktionsstörungen als kritisch bewerteten 4 mm-Grenze lagen
[3, 7, 11], fanden sich nach KT die mittleren vertikalen Höhenverluste bei 5,4 mm (SD 2,2). In der Untergruppe der
Walzenfrakturen Typ C (Gruppe V nach Spiessl und Schroll
[17]) konnte die Vertikaldimension dagegen nur im KF-S-
In Gegensatz zum bisher gültigen Therapiestandard für
Unterkieferkollumfrakturen [1] stellen in der Allgemeinchirurgie die Gelenkfrakturen des Haltungs- und Bewegungsapparates anerkannte Indikationen für eine osteosynthetische
Versorgung dar. Hierbei wird im Rahmen der Reposition die
exakte anatomische Rekonstruktion der Gelenkflächen angestrebt. Insbesondere bei Luxationsfrakturen werden dabei
neben den Frakturen der Gelenkflächen die begleitenden
Kapsel-Band-Verletzungen therapeutisch wie prognostisch
als führend angesehen und stellen ihrerseits eine Indikation
zur operativen Intervention dar. Die anatomische Variabilität
der Kiefergelenkfortsatz- bzw. Gelenkkopfregion erfordert je
nach Frakturlokalisation eine auf die individuelle anatomische Situation abgestimmte Auswahl des jeweils am besten
geeigneten Osteosynthesesystems. Die Einführung zumindest übungsstabiler Osteosyntheseverfahren zielt auf eine
möglichst frühzeitige Mobilisation der Frakturen mit direkter oder indirekter Gelenkbeteiligung
2
4 Diskussion
Abbildung 4 Lineare Diskusbeweglichkeit diakapitulärer (Typen A und B) und hoher kondylärer Frakturen (Walzenfrakturen Typ C) in der Sagittalebene (x-Achse der FS) zwischen mundoffener und mundgeschlossener Position im MRT
in den drei Frakturkollektiven. Der Referenzbereich der NFS liegt zwischen 8 und 12 mm,
schraffiertes Feld.
* = signifikante Unterschiede (p<0,01, χ2-Test)
Figure 4 Linear disk mobility assessed by MRI
in diacapitular (types A and B) and very high
condylar fractures (type C) after conservative
treatment (upper section), osteosynthesis
based on mini- or microplates (middle section)
and small fragment screws (lower section).
The contralateral non fractured sides (NFS) covered a range of 8 to 12 mm.
* = differences are significant (p<0.01, Chisquare-test)
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A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
Abbildung 5 Lineare achsiographische Bahnlängen für Protrusion (links) und Mediotrusion
(rechts) in den Kollektiven PLO und KF-S (Frakturseiten, Frakturtypen A, B und C). Der Referenzwert der NFS des Kollektivs liegt für die Protrusion bei 9,8 mm (MW, Median 9,7 mm, SD
2,5 mm, p<0,01, U-Test), für die lineare Mediotrusion bei 10,0 mm (MW, Median 10,3 mm, SD
3,2, p<0,05, U-Test).
Figure 5 Linear axiographic tracings for protrusion (left) and mediotrusion (right) in the PLO
and KF-S group (fracture sides, comprising fracture types A, B and C). The differences are significant. NFS mean values for protrusion are 9.8
mm (p<0.01, U-test) and 10.0 mm for linear
mediotrusion (p<0.05, U-test).
ab, um immobilisationsbedingte Vernarbungen zu minimieren, die die post
operative Gelenkfunktion ungünstig beeinflussen können [3,
10, 11, 13–14]. Als entscheidender Faktor für den postoperativen Bewegungsumfang verbleibt dann die Compliance des
Patienten hinsichtlich der postoperativen funktionellen Therapie. Daneben wird das Auftreten narbenbedingter Bewegungseinschränkungen wesentlich durch das Design der
verwendeten Osteosynthesen sowie den gewählten operativen Zugang beeinflusst [12].
Eine Versorgung, z.B. mit drei Kleinfragmentschrauben
(Längen um 15 mm) erlaubt eine sofortige Mobilisierung
und Belastung der frakturierten Gelenke [11–12]. Eine für
die Gelenktrophik ungünstige (Teil)-Immobilisation [4, 13–
14] ist somit nicht erforderlich. PDS-Pins und Mikroplatten
bieten dagegen keine ausreichende Sicherung gegen die im
Kopfbereich auftretenden Torsionskräfte [12] und sind als alleinige Osteosynthese nicht zu empfehlen [3, 8, 12, 14]. Miniplatten können dagegen auf Grund von Irritationen des Kapselbandapparats narbenbedingte Limitationen induzieren
[10].
Im Vergleich der achsiographischen und kernspintomographischen Zielparameter schnitt daher die KF-S-Osteosynthese
in jeder Hinsicht signifikant besser ab als das vorwiegend mit
Mini- und Mikroplatten versorgte Kollektiv (1993–2000), das
sich seinerseits bereits der konservativ-frühfunktionellen Therapie sowohl in Hinblick auf die Funktionsparameter als auch
auf die nach Fraktur nachweisbaren dysfunktionellen Beschwerden als überlegen gezeigt hatte [11]. Insbesondere die
hohen kondylären Frakturen profitierten gemäß vorliegender
Untersuchung von dem durch die KF-S-Osteosynthese ebenfalls signifikant verbesserten Erhalt der Vertikaldimension. Im
Vergleich zur Plattenosteosynthese (und auch den resorbierbaren Materialien) wird gleichfalls die periartikulären Narbenbildung deutlich reduziert. In einer vorausgehenden Untersuchung [11] konnte gezeigt werden, dass der Erhalt der Diskusmobilität für das postoperative funktionelle Ergebnis von wesentlicher Bedeutung ist. Die Verbesserung der Diskusmobilität im KF-S-Kollektiv (p<0,01 vs. PLO) bildet somit einen
wichtigen Parameter für die Effizienz der Versorgung bzw. Reduktion der peri- und intraartikulären Narbenbildung.
Des Weiteren ermöglicht der retroaurikuläre Zugang eine
verbesserte Übersicht über die Frakturlinie, die bereits von Rasse [13] als von dorsal am günstigsten angegeben wurde. Der retroaurikuläre Zugang bietet aber auch die funktionell äußerst
wichtige Option, den Kapselansatz am lateralen Walzenpol zu
schonen [10]. Während das Ligamentum laterale beim präaurikulären Zugang in der Regel zusammen mit dem Kapselansatz
zur Frakturdarstellung gelöst werden muss [13, 20], kann der
Kapselansatz am lateralen Kondylenpol, sowie teilweise auch
die tiefe, horizontal verlaufende Portion des Ligamentum laterale beim retroaurikulären Zugang intakt bleiben, da der Kapselansatz im dorsalen Bereich deutlich weiter kaudal ansetzt.
Gerade hierdurch wird aber eine entscheidende Voraussetzung
Abbildung 6 Diskusbeweglichkeit (lineare kernspintomographische Bahnlängen) im Vergleich
der FS zu den NFS im Kollektiv KF-S (Frakturtypen A, B und C) bei Protrusion (links) und
Mundöffnung (rechts).
Figure 6 Linear disk mobility assessed by MRI
in the KF-S group (fracture types A, B and C).
The fractured (FS) and non fractured sides
(NFS) are compared in protrusion (left) and
maximum mouth opening (right).
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Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
Abbildung 7 Kondylusbeweglichkeit (lineare
kernspintomographische Bahnlängen) im Vergleich der FS zu den NFS im Kollektiv KF-S (Frakturtypen A, B und C) bei Protrusion (links) und
Mundöffnung (rechts).
Figure 7 Linear condylar mobility assessed by
MRI in the KF-S group (fracture types A, B and
C). The fractured (FS) and non fractured sides
(NFS) are compared in protrusion (left) and
maximum mouth opening (right).
für die Prävention von Diskusmobilitätsstörungen geschaffen
[10].
Da die Kapsel als Teil der diskokondylären Einheit
physiologischerweise bei Translation des Köpfchens eine Relativbewegung gegen das Ligamentum laterale ausführen
muss, führt eine Fusion im Bereich des Ligamentum laterale
zwangsläufig zur Limitation der Diskusbeweglichkeit, das
Bewegungsmuster wird rotatorisch und erklärt die hohe Rate
an achsiographisch-kernspintomographisch dokumentierten Limitationen des mit konventionellen Verfahren versorgten Kollektivs (PLO). Insbesondere bei Verwendung von Plattenosteosynthesen interferiert das Material direkt mit dem
Kapselansatz.
In diesem Zusammenhang wird die Bedeutung des Designs der Schraubenköpfe deutlich, deren Lage zwar extraartikulär ist, die aber z. T. direkten Kontakt zum Ligamentum
laterale aufweisen. Hier ist ein möglichst flacher Schraubenkopf zur Vermeidung von Irritationen vorteilhaft. Das Design der primär in der Handchirurgie verwendeten Kleinfragmentschrauben ist im Vergleich z. B. mit Kortikalisschrauben sowohl in Hinblick auf die Traumatisierung des
Kapselbandapparates, als auch auf die Morphologie des grazilen Gelenkköpfchens selbst als vorteilhaft zu bewerten.
Darüber hinaus weisen sie eine Reduktion des Kerndurchmessers bei gleichzeitig sogar überlegener Retentionskraft
auf [12]. In diesem Zusammenhang muss des Weiteren die
Rate an Fragmentdislokationen im operativen Kollektiv diskutiert werden. Während die konventionell versorgte Gruppe
Art der Versorgung
Walzenfrakturen
Typ C
Ziel der vorliegenden Arbeit war die Objektivierung der
funktionellen Ergebnisse nach Einführung eines funktionsstabilen Osteosyntheseverfahrens zur Optimierung der operativen Versorgung von Gelenkwalzenfrakturen, die unter
dem Leitziel einer “safe and stable osteosynthesis” nach gültigem Konsensus als bis dato nicht realisierbar angesehen
wird [1]. Gemäß den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchungen konnte durch die Osteosynthese mit Kleinfragmentschrauben über einen retroaurikulären Zugang im Vergleich zur Osteosynthese mit Mini- und Mikroplatten das o.
g. Anforderungsprofil weitestgehend erfüllt werden:
• das weniger traumatische Design der Osteosynthesen ermöglicht eine verbesserte Restitution der diskokondylären Funktionseinheit mit dem umgebenden Weichgewe-
PLO
KF-S
Vertikales
Minus
Vertikales
Minus
Vertikales
Minus
MW(mm)
5,4
1,6
0,3
SD
2,2
2,5
0,6
(n=16)
(n=56)
(n=36)
2,1
0,8
0,3
MW (mm)
Diakapituläre
Frakturen
5 Schlussfolgerungen
KT
Positionsdifferenzen
(sagittales MRT)
Alle
Frakturen
(Pins, Plattensysteme, Kortikalisschrauben und Kombinationen) 15 Dislokationen auf 101 Frakturversorgungen (entsprechend 15%) zeigte, liegt die Versagensrate im modifiziert versorgten Kollektiv bei 3/89 (entsprechend <4%). Wesentlich ist hierbei nicht die (statistisch signifikante) Differenz zwischen den beiden Versorgungsarten, sondern vielmehr eine Dislokationsquote der Osteosynthesen von unter
5% (unter Berücksichtigung durchgeführter Revisionen
<2%) innerhalb einer Frakturgruppe, die nach gängigem
Konsens a priori „einer sicheren und stabilen Osteosynthese
nicht zugänglich“ [1] ist.
SD
1,2
1,5
0,7
(n=5)
(n=24)
(n=21)
MW (mm)
6,9
3,5
0,3
SD
2,6
4,0
0,6
(n=11)
(n=32)
(n=15)
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
Tabelle 1 Vertikale Positionsdifferenzen der Kondylen (FS vs.
NFS);
Vergleich zwischen mundgeschlossener und -offener Position im
sagittalen MRT.
Table 1 Loss of vertical height (mm) after KF-S, PLO and KT,
assessed by MRI foil superimposition in closed and open mouth
position.
527
A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
be in anatomisch korrekter Position. Das durch die
Kleinfragmentschrauben und den retroaurikulären Zugang minimierte Gewebetrauma führt zu einer deutlichen Steigerung der postoperativen Funktionswerte im
Vergleich zur Plattenosteosynthese und der konservativen Versorgung und reduziert die bisherige Rate höhergradiger postoperativer Limitationen der Translationskapazität. Insbesondere bei den Frakturen des Typs C
kommt es somit zu einer wesentlichen Verbesserung des
postoperativen Funktionsumfangs.
• unter operativen Gesichtspunkten führt der retroaurikuläre Zugang zu einer deutlichen Vereinfachung des operativen Verfahrens auf Grund der verbesserten Übersicht
über den kaudalen Bruchverlauf. Gleichzeitig kann das
Risiko von Nervläsionen, insbesondere für den Nervus
facialis deutlich reduziert werden.
Die Grenzen des Verfahrens zeigen allerdings weiterhin diejenigen Patienten auf, denen es nicht gelingt, trotz Rekonstruktion der Vertikaldimension im postoperativen Verlauf
ihre prätraumatische Translationskapazität wieder herzustellen. Bei dieser Gruppe (ca. 10% bis 15% im KF-S-Kollektiv)
findet sich trotz weitgehender Beschwerdefreiheit eine deutliche Mobilitätseinschränkung mit rotatorischem Bewegungsmuster. Die zugrunde liegende Immobilisation bzw.
strukturelle Schädigung des diskoligamentären Apparats
prädisponiert für posttraumatische degenerative Veränderungen im Sinne einer Osteoarthrose. Ätiologisch bedeutsam dürften hierbei einerseits Faktoren wie Verfügbarkeit
und Effizienz der Physiotherapie bzw. Compliance der Patienten sein. Andererseits sind vermutlich insbesondere Vorschädigungen des diskoligamentären Apparats ebenso wie
der Schweregrad des Traumas ausschlaggebend für das
funktionelle Ergebnis. Vorbestehende Diskopathien (beispielsweise bei Stützzonenverlust oder Dysgnathien) und degenerative Gelenkschäden sind somit vermutlich langfristig
als prognostisch ungünstig zu werten.
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7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Gaßner R, Buckley MJ, Piesco N, Evans C, Agarwal S: Zytokininduzierte Stickstoffmonoxidproduktion von Gelenkknorpelzellen unter kontinuierlicher passiver Bewegung. Antientzündlicher Effekt von kontinuierlicher passiver Bewegung auf Chondrozyten: In-vitro Nachweis. Mund Kiefer GesichtsChir 4, S
479-S 484 (2000)
Härtel J, Janenz S, Mielke C: Klinische Funktionsanalyse nach der Behandlung
von Gelenkfortsatzfrakturen des Unterkiefers. Dtsch Z Mund Kiefer GesichtsChir 18, 224-227 (1994)
Hlawitschka M, Eckelt U: Assessment of patients treated for intracapsular fractures of the mandibular condyle by closed techniques. J Oral Maxillofac Surg
60, 784-791 (2002)
Joos U, Piffkò J, Meyer U: Neue Aspekte in der Versorgung von Unterkieferfrakturen. Mund Kiefer GesichtsChir 5, 2-16 (2001)
Kermer Ch, Undt G, Rasse M: Surgical reduction and fixation of intracapsular
condylar fractures. A follow up study. Int J Oral Maxillofac Surg 27, 191-194
(1998)
Kolk A, Bernhardt O, Meyer G: Posttherapeutic evaluation with MRI, electronic
axiographic and clinical examination in articular process fractures. J Dent Res
76, 471-473 (1997)
Kolk A, Neff A, Horch H-H: Etiology of limited disc mobility after osteosynthesis of condylar head fractures – assessment with static and dynamic MRI. J
Dent Res 81 (Spec Iss A), S 479 (2002)
Neff A, Kolk A, Neff F, Horch H-H: Operative versus konservative Therapie diakapitulärer und hoher Kollumluxationsfrakturen – Vergleich mit Achsiographie
und MRT. Mund Kiefer GesichtsChir 6, 66-73 (2002)
Neff A, Mühlberger G, Karoglan M, Kolk A, Koch S, Mittelmeier W, Scheruhn D,
Schieferstein H, Horch H-H: Stabilität der Osteosynthese bei Gelenkwalzenfrakturen in Klinik und biomechanischer Simulation. Mund Kiefer GesichtsChir
8, 63–74 (2004)
Rasse M: Diakapituläre Frakturen der Mandibula. Eine neue Operationsmethode und erste Ergebnisse. Z Stomatol 90, 413-428 (1993)
Rasse M: Neuere Entwicklungen der Therapie der Gelenkfortsatzbrüche der
Mandibula. Mund Kiefer GesichtsChir 4, 69-87 (2000)
Ruppig T: Funktionsdynamische und röntgenologische Spätbefunde nach Kiefergelenkfrakturen mit stark disloziertem Fragment. Med. Dissertation, Universität Tübingen 1989
Silvennoinen U, Raustia AM, Lindqvist C, Oikarinen K: Occlusal and temporomandibular joint disorders in patients with unilateral condylar fracture. A prospective one-year study. Int J Oral Maxillofac Surg 27, 280-285 (1998)
Spiessl B, Schroll K: Gelenkfortsatz- und Kieferköpfchenfrakturen. In Nigst H
(Hrsg): Spezielle Frakturen- und Luxationslehre, Bd I/1 Gesichtsschädel. Georg Thieme Verlag, Stuttgart–New York 1972, 136-173
Stoll P, Wächter R, Schlotthauer U, Türp J: Spätergebnisse bei 15 Jahre und
länger zurückliegenden Kiefergelenkfortsatzfrakturen. In Schwenzer N (Hrsg):
Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie, Bd. 41, Georg Thieme Verlag,
Stuttgart–New York 1996, 127-130
Türp JC, Stoll P, Schlotthauer U, Vach W, Strub JR: Computerized axiographic
evaluation of condylar movements in cases with fractures of the condylar process: a follow-up over 19 years. Int J Oral Maxillofac Surg 24, 46-52 (1996)
Umstadt HE, Ellers M, Müller H-H, Austermann KH: Functional reconstruction
of the TM joint in cases of severely displaced fractures and fracture dislocation. J Craniomaxillofac Surg 28, 97-105 (2000)
Literatur
1.
2.
3.
Baker AW, McMahon J, Moos KF: Current consensus on the management of
fractures of the mandibular condyle. A method by questionnaire. Int J Oral
Maxillofac Surg 27, 258-266 (1998)
Beer A, Kolk A, Neff A, Hof N, Treumann T, Rummeny EJ: Cine-MRT des Kiefergelenks im Vergleich zur konventionellen MRT und Achsiographie. Fortschr
Röntgenstr 176, 506-512 (2004)
Eckelt U: Gelenkfortsatzfrakturen. Mund Kiefer GesichtsChir 4, S 110-S 117
(2000)
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Korrespondenzadresse:
Ltd. OA Priv.-Doz. Dr. med. dent. Dr. med. Andreas Neff
Klinik und Poliklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie der Technischen
528
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
A. Neff et al.: Funktionsparameter nach Gelenkfrakturen
Universität München, Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22
D-81675 München
E-Mail: [email protected]
Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 60 (2005) 9
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