Critères de réparation des tendinites à caractère professionnel

LE TENDINITE
EN TANT QUE MALADIES PROFESSIONNELLE
1.606.21
26 novembre 2009
1.606.21 Maladies dues au surmenage
des gaines tendineuses,
du tissu péri-tendineux,
des insertions musculaires et tendineuses
chez les artistes
du spectacle
AUTRES PROFESSIONS
Données cliniques et épidémiologiques
La liste européenne des maladies professionnelles
La liste européenne des maladies professionnelles
506.21: Maladies par surmenage des gaines tendineuses
506.22:
Maladies par surmenage du tissu péri-tendineux
506.23: Maladies par surmenage des insertions musculaires et tendineuses
Activités professionnelles à risques
mouvements énergiques et/ou répétitifs
et/ou des mauvaises positions (RC!)
SCHEMAS D’EVALUATION
1
2
CRITERES D’EXPOSITION
CRITERES DE DIAGNOSTIC
1
ROTATOR CUFF
2
3
EPICONDYLITIS
DE QUERVAIN
M.Supraspinatus
•
•
•
•
•
M.Subscapularis
abduction
rotation interne
M.Infraspinatus
rotation externe
M.Teres Minor
étiopathogénèse
• 1. Lésions aiguës: rupture aiguë de la coiffe des rotateurs (rotator cuff)
• 2. Lésions de surcharge: tendinite tendinose rupture
* pathologie primaire pour cause d’hypersollicitation
* pathologie secondaire pour cause d‟impingement
impingement subacromial primaire
rétrécissement de l’espace sous-acromial
prominent acromion ou tubercule majeur
impingement subacromial secondaire
espace sous-acromial normal
translation craniale tête humérale
EPIDEMIOLOGIE
PRINCIPAUX FACTEURS HANDICAPANTS AU TRAVAIL
• Travail avec les bras au-dessus des épaules
• Position extrêmes pour l’articulation de l’épaule
en cas de travail avec
* main derrière le tronc
* main de l’autre côté du tronc
*main vers l’extérieur de 30
EPIDEMIOLOGIE
FACTEURS FAVORABLES
• AGE: Le risque de rupture de la coiffe
des rotateurs monte de façon linéaire
avec l‟âge
“plus de 60 ans”
• IDDM:
(x 13 ?)
• Le poids ?
•
Etat de santé général?
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
1
2
3
1
ANAMNÈSE
douleur
Localisation: région deltoïdienne
Influence de la position et du mouvement :
- la combinaison flexion/endorotation provoque des douleurs
- lors de certains mouvements comme mettre sa veste,
- s‟étendre au-dessus de la tête
- lorsqu'on tend la main vers la poche arrière
parfois aussi des douleurs en état de repos ou la nuit
les douleurs nocturnes (surtout en position couchée sur l’épaule souffrante)
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
1
Douleur région deltoïde
la combinaison flexion/endorotation
Douleurs nocturnes
(surtout en position couchée sur l’épaule souffrante)
EXAMEN CLINIQUE
Test van Gerber
Patte
Lift-up test
Belly press test
Hawkins’test
Release test
Jobe test
Speed’s test
Painfull arc
Napoleon test
Neer test
External rotation lag
Internal rotation lag
109 !
Sulcus test
O’Brien test
Crank test
Levé armé
Compressietest
Yocrum’s test
Painfull arc test
Biceps load test
Relocatie test
Ext rotation
strenght
TEST NAPOLEON
Le patient met le bras en
abduction de 30 à 60 avec le
pouce vers le bas
(endorotation).
Dans cette position une résistance
manuelle contre l’abduction est
donnée par l’examinateur.
2
KLINISCHE EVALUATIE
Recente cohortstudies +QUADAS
TESTS
109
109
EVALUATION CLINIQUE
Etudes de cohorte récentes+QUADAS
Tests d’impingement
Tests de la coiffe
m.suprasc
m.infras
m.subsc
TESTS D‟IMPINGEMENT
TEST DE NEER (sens/spéc 75%/55%)
POSITION: assise avec bras tombant.
TEST: élévation passive bras en antéflexion.
douleur à l‟épaule (“Neer sign”)
TEST DE HAWKINS-KENNEDY (sens/spéc 85%/50%)
POSITION: assise, coude en 90 de flexion,
épaule en 90 d‟antéflexion
TEST: endorotation passive de l‟épaule
douleur pendant l‟endorotation
PAINFUL ARC TEST (sens/spéc 55%/75%)
POSITION: debout, bras tombant à côté du corps
TEST: abduction active vers 180
douleur dans le trajet entre 60 et 120
TESTS COIFFE DES ROTATEURS
EMPTY CAN TEST (test de Jobe) (sens/spéc 75%/70%)
POSITION:
debout, épaules en 90 d‟abduction
30 d‟adduction horizontale
endorotation complète (pouces)
TEST: le pt maintient cette position contre la pression vers le bas de l‟examinateur
myasthénie (douleur moins importante)
Test de force m. sus-épineux
INTERNAL ROTATION LAG SIGN (sens/spéc 85%/90%)
POSITION: assise, main du côté atteint vers le côté dorsal avec
coude en 90 de flexion et paume détournée du dos avec
épaule en 20 de rétroflexion.
TEST: le pt doit maintenir le bras dans la position pendant que l‟examinateur lâche le poignet
douleur pendant l‟endorotation
mesure dans laquelle le pt peut maintenir le bras à sa place: “Lag sign” exprimé en grades.
à partir de 5 : rupture m. sous-scapsulaire
EVT GERBER ET BELLY PRESS
EXTERNAL ROTATION LAG SIGN (sens/spéc 70%/95%)
POSITION: assise, épaule en 20 d‟abduction, coude en 90 de flexion
bras presque entièrement en exorotation
TEST: le pt est demandé de maintenir le bras dans la même position pendant que l‟examinateur lâche le poignet
„lag sign‟ > 5 suggestif pour rupture m.infra-épineux
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
2
109
NEER
HAWKINS
PAINFULL ARC
EMPTY CAN
m.supraspinatus
EXTERN ROT
m.infraspinatus
INTERN ROT
m.subscapularis
EN IMAGE
• La radiographie classique
• Arthrografie
• CT
• Arthro-CT
• Echographie
• IRM
• ARM
radiologie classique face-profil
vlak acromion
boogvormig acromion
gehoekt acromion
q
modification et morphologie acromiotrochitérienne
q
évaluation de l’espace sous-acromial
q
constat des calcifications
q
exclusion d’autres pathologies de l’épaule
pas de visualisation des lésions des tissus mous
ou celles du bourrelet de l’épaule
ECHOGRAFIE
* non invasif, pas de rayonnement
* coût relativement démocratique
* efficace pour les lésions de la coiffe des rotateurs
principalement pour les ruptures
ruptures totales > partielles
° 10 MHz mieux que 7,5-5 Mhz
l’expérience des spécialistes est très importante!
* pas de visualisation du bourrelet et des cartilages
ECHOGRAPHIE
partiële ruptuur supraspinatuspees
kleine totale ruptuur supraspinatuspees
artroscopie
echografie
rupture totale m supraspinatus
artroscopie
echografie
Rupture partielle m supraspinatus
IRM
pour détecter
 déchirures du bourrelet glénoïdien
 des érosions osseuses
 des pathologies synoviales
Harper, K. W. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:984-988
IRM
RC ruptuur
RC normale
rupture RC
ARM
“the best of the best” ?
Indication: informations insuffisantes après anamnèse, ex clin,
echo ou IRM
- efficace pour ruptures RC
ruptures totales
ruptures partielles (Ellman grade 2 et 3)
- inconvénients:
* bilan coûts-avantages
* caractère invasif
Voor
Ellma
veel v
vals n
(78%
* discomfort potentiel
Ellman classificatie
3
CRITERES DE DIAGNOSTIC
ECHO-IRM-ARM
ECHO
IRM
ARM
38
29
6
volledige peesrupturen RC : sensitivité :
ruptures totales
specificité:
0,87
0,96
0,89
0,93
0,92
0,93
partiële peesrupturen RC: sensitivité :
ruptures partielles
specificité:
0,67
0,94
0,44
0,90
0,62
0,93
cohortstudies-études de cohorte (N)
Le choix dépendra - des données cliniques (lésion du bourrelet
glénoïdien, os, pathologie synoviale)
- du bilan coûts-avantages
- de l’expérience du service de radiologie
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• bursite sous-acromiale
• capsulite adhésive
•
•
•
•
•
pathologie cervicobrachiale
compression du nerf supra-claviculaire
thoracic outlet syndroom
Instabilité de l’épaule
affections générales (tumeur apicale,cardiovasculaire,
irritation du diafragme, RA…)
TRAITEMENT
conservatif
• NSAID
• Physiothérapie
• Infiltrations de corticoïdes
TRAITEMENT
chirurgical
decompression arthroscopique
open cuff repair
cuff repair arthroscopique
réadaptation postopérative
•
abductie
brace
appareil
d’abduction
6 weken
6 semaines
passieve
schoudermobilisatie:
mobilisation
passive
•
actieve mobilisatie
mobilisation
active
6-12 semaines
weken po
6-12
•
stretching oefeningen
exercises
stretching
•
volledige werkhervatting:
•reprendre
le travail
maanden po
33 mois
(met uitzondering sport en werk
met gevaar overbelasting schouder)
Excepté travail++ et sports
••reprendre
hervatting
en++
sport:
maanden
le werk
travail
et le sport 66mois
met gevaar overbelasting schouder
TENDINOPATHIE DU COUDE
TENDINOPATHIE DU COUDE
lateralis
extenseurs poignet-doigts
medialis
flechisseurs poignet-doigts
données anatomiques
données anatomiques
Point commun d’insertation
HISTOPATHOLOGIE
tendon normal
tendinitis - tendinose
Tendinose du muscle court extenseur radial du
carpe
Hyperplasie fibroblasten en bloedvaten
Abnormale collageenvorming
20 october 2009
proliferatie
fibroblasten
normaal peesweefsel
celarm, dens,
collageneus bindweefsel
wanordelijke
rangschikking
angiofibroblastaire hyperplasie
TENDINITE-TENDINOSE-TENDINOPATHIE
•
Tendinite
(épicondylite)
- pas d‟inflammation?
- ténosynovite
- méthodes immunocytochémiques
•
Tendinose :
•
Tendinopathie : surcharge symptomatique du tendon
•
Tendinopathie chronique : surcharge du tendon perdurante
description histopathologique de la surcharge du tendon
(tendinose du coude)
(peut être asymptomatique !)
ETIOLOGIE
 Inconnue
v Lésions micro-et macroscopiques au niveau de l’origine commune des
extenseurs ou des fléchisseurs du poignet et des doigts
le tissu de granulation et de cicatrisation> sollicitation répétée> dégénération
v Epicondylite latérale: mouvements d’extension repétitifs du poignet
- grandes accélérations et décélérations
- mouvements brusques
Epidémiologie
2000: étude de la littérature
• Il y a insuffisance de preuve d’un lien positif entre
- le travail fortement répétitif et l’épicondylite.
- les positions et l’épicondylite.
- les vibrations et l’épicondylite.
• Il y a une preuve d’un lien positif entre la force et l’épicondylite.
• Il y a effectivement dans le cas de l’épicondylite de fortes indications d’un lien
positif entre la répétition, la force et les positions
2009: étude de la littérature depuis 2000 :
confirmation
syndrome-dommage à la santé
• Douleur au côté latéral du coude
irradiation
v Durée : 9 mois – 2 ans
disparaît souvent spontanément
v Âge:35-50 j
v Sexe: M=V
3
CRITERES DE DIAGNOSTIC
2
1
irradiation
uitstraling
3
1
ANAMNÈSE
• Douleur latérale du coude
irradiation
absence de douleur à l’épaule
- débute généralement quelques jours après la surcharge causale
- postérieurement, lors de et après facteur déclenchant
Parfois - irradiation de douleur vers l’avant-bras, le poignet et
la main.
- déperdition de forces et éventuellement des
troubles de coordination
- avant-bras “dur au toucher”, enflé.
1
EXAMEN CLINIQUE
1. – pression locale douloureuse sur l’épicondyle latéral
d’une largeur de doigt distal et antérieur de l’épicondyle
- mobilité généralement normale, parfois une extension insuffisante
2. Tests cliniques - flexion du poignet ou des doigts contre résistance
2
(Thomson test +)
- force de préhension souvent diminuée, surtout lors de l’extension
du coude
- le test de Mill’s +
- douleur lors de soulèvement d’une chaise
- douleur lors du test de la tasse de café
2
Elleboog
gestrekt,
weerstand
tegen de handrug
naarcontre
beneden,
Etendre
le coude,
exercergeven
une résistance
vers le bas
naar boven
lepatiënt
reversdrukt
de lahandrug
main, le patient
pousse le revers de la main vers le haut.
Ce signe est positif si la manoeuvre est douloureuse
2
•
Aller de la position de flexion du coude, de supination et d’extension
du poignet à la position d’extension du coude, de pronation et de
flexion du poignet.
Ce signe est positif si la manoeuvre est douloureuse.
2
3
examens techniques
• ECHOGRAPHIE bon moyen diagnostique
• MRI plus sophistiqué - plus cher
• DOPPLER donne clairement une plus-value
• RX
• Thermographie
• Scintigraphie osseuse
pas d’étalon d’or
valeur incertaine
3
examens techniques
MRI
 augmentation du signal T2 et épaississement
du tendon
( œdème et dégénération graisseuse)
déchirures microscopiques
 prolifération fibrovasculaire et dégénération

vSensibilité : 90-100 % (s’approche le plus de l’étalon d’or)
vSpécificité : 65-86%
3
examens techniques
• ECHOGRAFIE
calcifications
zones hypoéchogènes focales
Déchirures partielles et complètes
hétérogénéité diffuse
vSensibilité : 64-88 % (Levin 2005) 19-75 % (Struys 2005)
vSpécificité : 36-48 % (Levin 2005) 81-95 % (Struys 2005)
3
examens techniques
DOPPLER
Transformation en nuances de gris
Néovascularisation
v VPN : 95%
Joint à l’échographie : une nette plus-value
+
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL




ostéoarthrite cervicale ou spondylose cervicale
hernie discale cervicale avec compression de la racine nerveuse
anormalités intra-articulaires et laxité articulaire
- ostéoarthrite traumatique
- pièce détachée ostéocartilagineuse (“lose body”)
- ostéochondrite dissecante
- arthrite rhumatismale
-impingment villosités synoviales
(joueurs de baseball et lanceurs de javelot)
douleurs référées
critères de diagnostic
• Clé de voûte du diagnostic :
douleur à la face latérale du coude
triade
pression locale douloureuse sur l’épicondyle latéral
DAVIS
mouvement contre résistance douloureux
(Thomson test)
•
Une force de préhension diminuée lors de l’extension du coude est
certainement un élément important qui est ajouté pour confirmer le
diagnostic.
La Commission demande d’ajouter également le test Mill’s.
•
• L’échographie ajoutée à un examen doppler donne une grande
sensibilité et spécificité, ainsi que le MRI. Ils sont cependant tous les
deux dépendants du chercheur. Pas mal d’examens faussement positifs
constituent un élément clairement négatif.
.
CRITERES DE DIAGNOSTIC

DOULEUR ep lat
 Douleur à la pression ep lat

Testes - RWE -Thomson
+ Mill’s test
la probabilité du diagnostic augmente
+ force de préhension réduite

examens techniques
MRI ou Echo-Doppler
résultats normaux

confirment le diagnostic
excluent le diagnostic
Effet clairement favorable d’une infiltration plaide pour le diagnostic
Traitement
•
•
•
•
•
Repos ?
Immobilisation ???
Infiltrations locales de stéroïdes +
autres substances ?
Physiotherapy +?
•
•
•
•
•
•
•
Bracing
Acupuncture
Manipulation
ESWT
Thérapie laser
Botox
Transfusions sanguines autologues
• Chirurgie (15 techniques chirurgicales…….)
DE QUERVAIN
SYNDROME DE DE QUERVAIN
Synoniemes:
 tendinitis stenosans,
 tendovaginitis stenosans,
 de Quervain disease
 deQuervain disease,
 Quervain’s tendinitis,
 deQuervain’s tenosynovitis,
 radial styloid tenosynovitis,
 tendinopathy of first dorsal compartment,
 tendinopathy of extensor pollicis brevis (EPB) and abductor pollicis longus (APL),
 maladie de De Quervain,
 ténosynovite de De Quervain,
 atteinte de la gaine synoviale du long abducteur et du cour extenseur du pouce.
SYNDROME DE DE QUERVAIN
Une ténosynovite et/ou une tendosynovite du
long abducteur du pouce (LAP) et du court extenseur de pouce (CEP)
LAP -CEP - EPL
Etiopathogenese
tenosynovite: réaction inflammatoire avec production anormale de liquide synovial
tendinosynovite:
la gaine synoviale péritendineuse réagit en enflant et se fibrosant
Etiopathogenese
La cause n‟est toujours pas évidente
Mouvements répétitifs pour saisir avec la main
Associés à des positions inhabituelles du poignet
Etiopathogenese
Plusieurs anomalies anatomiques
*extra septum dans le premier compartiment (40%)
Résistance du tendon CEP avec et sans septum
Ethiopathogenese
anomalies anatomiques
* malformations osseuses de la styloïde radiale
érosion corticale
sclérose
dégénerescence de l’os
érosion corticale et sclérose (
)
Etiopathogenese
données anatomiques
la résistance du CEP à la surface lubrifiée est la plus élevée lorsque
le poignet est incliné à 60° en flexion et extension.
Etiopathogenese
données anatomiques
Le CEP a une course 3 fois plus grande que le LAP.
Le CEP passe au-dessus de 2 articulations du pouce alors que le LAP ne passe qu’en dessus de
l’articulation CMC.
C’est pourquoi il semble plus sensible à l’irritation après des mouvements répétitifs.
Incidence – Prevalence
 0,5 % hommes actives
 1,3 % femmes actives
travailleurs “en col blanc”: - 3,6 % après 1 mois de travail
- 14,7 % après 1 an de travail

Age: 35 - 55 ans.

la grossesse, période post-natale, femmes ménopausées
les jeunes mères souvent De Quervain bilatéral
.
Incidence – Prevalence
principaux facteurs de risques: flexions et rotations du poignet
corrélation évidente avec mouvements répétitifs durant le travail
professions
•
sportifs
- mères d’accueil
- travailleurs/travailleuses horéca
- caissières
- empaqueteurs/empaqueteuses
- blanchisseuses,
- peintres
- dactylo,
- utilisateurs PC
- couturières
- tricoteuses
- nettoyage légumes
- pianistes
- assemblage electronique
- travailleurs industrie de la viande
- le golf
- pêcheurs à la ligne
- surtout joueurs de volley
SYMPTOMES
- douleur latente de la face dorsale du poignet
- irradiation jusqu’à l’avant-bras et au pouce
- parfois des crépitations clairement palpables et parfois audibles
- Douleur augmente lors des mouvements du pouce
- Parfois un craquement
- Perte de force et une limitation des mouvements du pouce
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
2
1
3
ANAMNESE
• Douleur liée à l’activité sur la face latérale du poignet
• Irradiation jusqu’a l’avant bras et le pouce est possible
• Possibilité d’une sensibilité du poignet coté radial
• Perte de force du pouce
Limitation des mouvements du pouce
EXAMEN CLINIQUE - PALPATION
 douleur à hauteur de l’apophyse styloïde radiale
 gonflement palpable à l’hauteur de l’extrémité distale de radius
 des fines crépitations palpables (et parfois audibles)au stade aigu
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
1
PIJN
Anamnese: douleur
DOULEUR
Inspectio: gonflement
Palpatio: douleur
crépitations
TESTES CLINIQUES
Test de Finkelstein
Le patient ferme le poing en plaçant le pouce à l’intérieur des doigts.
Ensuite, une déviation ulnaire passive avec une légère extension est exercée.
Test positif si un douleur apparaît au niveau du premier compartiment (m.LAP en m.CEP)
TESTES CLINIQUES
Brunelli’s test
une forte adduction du pouce avec le poignet en déviation radial cause
frictions et douleur
TESTES CLINIQUES
• Test de résistance isométrique LAP abduction du pouce
Pour test à gauche: la mainG stabilise la main, le pouce D est placé sur la face dorsale du pouce du patient,
une force est exercée vers le dessus de la table
Consigne “maintenez le pouce dans cette position et résistez à ma force”
Test positif si un douleur apparaît sur la face radiale du poignet
TESTES CLINIQUES
Test de résistance isométrique CEP extension du pouce
Pour test à gauche: la main G stabilise la main, le pouce D est placé sur la face dorsale du pouce du patient,
de façon proximale à l’articulation DIP et une force est exercée vers la face palmaire de la main
Consigne “maintenez le pouce dans cette position et résistez à ma force”
Test positif si un douleur apparaît sur la face radiale du poignet
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
2
FINKELSTEIN
LAP R
CEP R
EN IMAGE
Radiographie standard
surtout nécessaire à l’exclusion d’autres pathologies du poignet (rhizarthrose)
malformations osseueses de la styloide radiale
EN IMAGE
ECHOGRAPHIE = examen de préférence
rétrécissement du tendon
épaississement synovial
Coute sagittale d’un cas sain et pathologique
épaississement synovial
Coupe transversale: gonflement CEP et LAP
EN IMAGE
IRM et SCINTIGRAPHIE: uniquement indiqué en cas de doute après
l’echographie et pour exclure d’autres causes de pathologie du poignet
hyperhémie linéaire
injection dans l’os du radius distal
2
CRITERES DE DIAGNOSTIC
3
Echo
Rapport opér.
diagnostic différentiele
 Arthrose CMC I (rhizarthrose)

Syndrome du croisement /Oarsman’s wrist

Névrite de Wartenberg
 ganglion cysts
 Tendinite d’insertion brachioradialis
 Tendinite de l’extensor digitorum communis
diagnostic différentiele
Artrose CMC (rhizartrose)
Anamnese: - douleur lors de l’abduction et l’extension du pouce
- crépitations éventuelles
Examen clinique:
- douleur lors de l’abduction et l’extension du pouce
- Cranktest van Pellegrini: douleur en cas de pression axiale
avec flexion passive et extension du pouce
- test de compression/grindingtest van Swanson:
douleurs lors d’une pression axiale avec rotation au niveau du pouce
En image:
RX standard donne image de rhizartrose
diagnostic différentiele
syndrome de croisement /Oarsman’s wrist
Anamnese:
douleur 4-8 cm cm proximal du tubercule de Lister
en flexion et extension du poignet.
Examen clinique: contraction isométrique active contre résistance:
douleurs 4-8 cm cm proximal du tubercule de Lister
en flexion et extension du poignet.
cave: test de Finkelstein peut être positif
En image: ECHOGRAPHIE peut bien distinguer les deux affections
.
diagnostic différentiele
Névrite de Wartenberg: compression branche superficielle nervus radialis
° Anamnese:
Paresthésies: au niveau de la partie distale de l’apophyse styloïde
radiale (De Quervain: pas de paresthésies)
° Examen clinique
- hypoesthésie du pouce
- signe de Tinel positif à hauteur de la branche superficielle du nerf radial
cave: Test van Finckelstein positif dans 96 des cas.
EMG: abnormaal
diagnostic différentiele
Ganglion cysts dorsaux (60-70%) ou volaires
--19-year-old womanwith MRI showing characteristic features of dorsal occult ganglion
Anderson, S. E. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:812-818
Copyright ©2007 by the American Roentgen Ray Society
Si examen clinique n’est pas évident
MRI
diagnostic différentiele
Brachioradialis insertion tendinitis Tendinite d’insertion du brachio-radialis
°Anamnese: douleurs à l’hauteur de l’apophyse styloïde radiale
° Examen clinique:Test du long supinateur:
Crée un mouvement contre la résistance du long supinateur
douleur insertion processus styloideus radialis.
diagnostic différentiele
Tendinite de l’extensor digitorum communis (extenseur commun des doigts)
° Anamnese: douleurs radiales et dorsales au poignet
° Examen clinique:Test extensor digitorum communis:
contre la résistance provoque des douleurs
Traitement
• PREVENTION
Adaptation éventuelle des conditions de travail
- des facteurs de stress
- du matériel de travail
“Ergonomically” designed tools
Traitement
• Conservatif
Immobilisation: 2 semaines attelle thermoplastique détachable
Application locale de glace : 2 x/ j - 10 minutes??
Infiltration de corticosteroïdes
Traitement
• Chirurgical
Différentes techniques chirurgicales pour sectionner la poulie ou la prolonger
L’objectif: donner plus d’espace aux tendons
Petite intervention sous anesthésie locale
Critères d’exposition aux TMS
des membres supérieurs
Méthodes d’analyse ergonomique
Service Prévention
Fonds des maladies professionnelles
Maryse NOËL
Aperçu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
But
Revue de différentes méthodes
Choix d’une méthode
Checklist OCRA
OBA 1
Exemples pratiques
Discussion
Critères pour l’épaule
Critères pour la tendinite de De Quervain
Critères pour le coude
Actions futures
novembre 2009
95
1. But
• Première étape vers l’établissement de
critères d’exposition aux TMS des
membres supérieurs
– Appréciation de l’applicabilité, spécificité et de
la facilité d’emploi
– Implémentation de la méthode comme critère
novembre 2009
96
2. Différentes méthodes
• NPW-Schaub
– Méthode générale basée sur le temps de tâche
• Checklist OCRA
– Méthode spécifique pour les membres supérieurs basée sur la Méthode
OCRA originelle
• OBA 1
– Méthode spécifique pour les membres supérieurs créée avant la
Statégie Sobane, se situant au niveau observation-analyse
• QEC
– Méthode spécifique pour le dos et les membres supérieurs
• RULA
– Méthode spécifique pour les membres supérieurs, le tronc et les
membres inférieurs
• Rodgers
– Méthode générale basée sur l’analyse de groupes musculaires
spécifiques.
novembre 2009
97
3. Choix d’une méthode
• Etablissement de critères pour classer les
méthodes selon leur applicabilité,
spécificité et facilité d’utilisation
• Revue des méthodes par critère
novembre 2009
98
3. Choix d’une méthode
Critères
NPW
OCRA
OBA 1
QEC
RULA
Rodgers
Spécificité
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Force
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Répétitivité
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Posture
Oui
Oui
Oui
Oui/Non
Oui
Oui
Facteurs
ajoutés
Oui
Oui
Oui
Oui/Non
Non
Non
Statiquedynamique
Oui
Oui
Oui
Oui/Non
Oui
Non
Valable pour
tout le mbre
supérieur
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Recupération
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
novembre 2009
99
3. Choix d’une méthode
Critères
NPW
OCRA
OBA 1
QEC
RULA
Rodgers
Gauche-Droit
Oui/Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Objectivité
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui
Quantitatifqualitatif
Quant.
Quant.
Quant.-qual.
Quant.-qual.
Quant.-qual.
Qual.
Connaissances
préalables
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Temps
nécessaire
20-30
min
30-45 min
20-40 min
20-40 min
20-40 min
20-40 min
Validation
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Comparabilité
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui
Oui/Non
novembre 2009
100
3. Choix d’une méthode
• La Checklist OCRA est le meilleur choix
• OBA 1 et QEC sont applicables pour un
screening rapide du poste de travail
• RULA et Rodgers sont plutôt orientés vers
la prévention
• NPW-Schaub est utilisable mais avec
adaptations
novembre 2009
101
4. Checklist OCRA
• Etablie en juin 2006 sur base de la
méthode originale OCRA
• Basée sur 5 piliers :
– Recupération (rythme de travail)
– Répétitivité (statique-dynamique)
– Force
– Prise
– Facteurs ajoutés
novembre 2009
102
4. Checklist OCRA
• 5 scores sont additionnés et multipliés par un facteur
prenant en compte la durée de la tâche
– (Rec + Rep + F + P + Ad) x T
• L’évaluation du résultat est donnée par une zone de
couleur
–
–
–
–
–
< 7,6
7,6 - 11
11,1 - 14
14,1 - 22,5
> 22,5
novembre 2009
Vert
Jaune
Rose
Rouge foncé
Violet
acceptable
à améliorer
risque faible
risque moyen
risque élevé
103
5. OBA 1
• Méthode ayant précédé la stratégie
Sobane
– OBA 1 se trouve au niveau de l’observation
• Liste de 24 questions :
– Posture : 8 questions
– Force : 6 questions
– Répétitivité : 2 questions
– Facteurs ajoutés : 8 questions
novembre 2009
104
5. OBA 1
• Les questions sont divisées par zone de risque:
–
–
–
–
Nuque
Epaule
Coude
Poignet/Main
• L’observateur y répond en donnant un score par zone de
risque
–
–
–
–
Jamais : 1
Parfois : 2 (< 1/3 du temps)
Souvent : 3 (< 2/3 du temps)
Toujours : 4 (> 2/3 du temps)
• Les zones de risque comportant le plus de scores 3 et 4
sont les zones les plus exposées aux TMS
novembre 2009
105
6. Exemples pratiques
• 3 postes de travail
– Placement de pots d’échappement de voitures
• Travail de 06:00 à 14:00
– 06:00-9:00 – 09:00-09:15 (pause) – 09:15-12:00 – 12:00-12:15
(pause) – 12:15-14:00
• Plus de 70 % du temps, travail avec les deux bras au-dessus
des épaules (hauteur 2,1 m)
• 60 secondes par installation
• Flexion/extension répétitive des poignets
• Fréquentes prises à pleines mains
• Force utilisée moyenne
• Utilisation d’outils vibrants + port de gants
• Exposition bilatérale
• Rythme de travail donné par la chaîne
novembre 2009
106
6. Exemples pratiques
– Emballage de gaufres
• Travail de 07:00 à 16:00
– 07:00-09:00 – 09:00-09:15 (pause) – 09:15-12:00 – 12:0012:30 (pause) – 12:30-14:00 – 14:00-14:15 (pause) – 14:1516:00
– 2 heures d’emballage – 1 heure de contrôle visuel
 6h./j. emballage de gaufres
 2h./j. contrôle visuel
• Travail assis, les gaufres sont prises des deux mains sur le
tapis roulant et déposées dans une boîte
• Mouvements répétitifs des coudes (flexion-retour en position
neutre), poignets en légère extension statique
• 48 fois 2 gaufres par minute mises en boîte
• Force employée légère
• Exposition bilatérale
• Rythme de travail donné par la chaîne
novembre 2009
107
6. Exemples pratiques
– Chauffeur de chariot-élévateur
• Travail de 07:00 à 16:00
– 07:00-09:00 – 09:00-09:15 (pause) – 09:15-12:00 – 12:00-12:30
(pause) – 12:30-14:00 – 14:00-14:15 (pause) – 14:15-16:00
• Travail assis, les palettes sont transportées à l’aide du chariotélévateur
• Pas de tâches répétitives, mais mouvements fréquents des
membres supérieurs (pour conduire et actionner les manettes de
commande)
• Mouvements continus du tronc et de la nuque pour mieux voir
• Force utilisée légère
• Exposition bilatérale
– 3 jobs bien distincts:
• 1er job : exposition pour les épaules
• 2ème job : expositions aux TMS, sauf pour les épaules
• 3ème job : pas d’exposition
novembre 2009
108
6. Exemples pratiques
• Les exposition étant bilatérales, il n’y a pas de
distinction gauche/droite
• Résultats Checklist OCRA:(Rec + Rep + F + P + Ad) x T
– Placeur de pots d’échappement
• (5 + 2,5 + 4 + 12 + 3) x 1 = 26,5 = violet
• Scores élevés pour rythme de travail, force et posture
– Emballeuse de gaufres
• (4 + 6 + 0 + 11 + 2) x 0,925 = 21,3 = rouge foncé
• Scores élevés pour rythme de travail, répétitivité et posture
– Chauffeur de chariot élévateur
• (4 + 0 + 0 + 2 + 0) x 1 = 6 = vert
• Score élevé pour le rythme de travail uniquement
novembre 2009
109
6. Exemples pratiques
• Résultats OBA 1
– Placement de pots d’échappement
•
•
•
•
Nuque : 1122234
Epaule : 11222333344
Coude : 1122233344
Poignet/main : 11111222233333334444
– Exposition pour épaule, coude, poignet/main
– Emballage de gaufres
•
•
•
•
Nuque : 11111223
Epaule : 11111111123
Coude : 11111122444
Poignet/Main : 11111111111122244444
– Pas de risque pour l’épaule
– Risque possible pour Poignet/Main mais chaque fois score de 1 pour
les 8 questions « facteurs ajoutés »
novembre 2009
110
6. Exemples pratiques
• Résultats OBA 1
– Chauffeur de chariot-élévateur
•
•
•
•
Nuque : 11123334
Epaule : 11111111233
Coude : 11111111112
Poignet/Main : 11111111111111112233
– Aucune zone de risque très nette
– Risque un peu augmenté pour la nuque
novembre 2009
111
7. Discussion
• Checklist OCRA
– Le critère supérieur à 14 peut être utilisé comme point de départ
• 2 activités clairement contraignantes donnent un score > 14
• 1 activité clairement non-contraignantes donne un score < 14
– Pour les expositions évidentes, la posture, la force et les
mouvements répétitifs sont les facteurs les plus importants
• OBA 1
– Les facteurs ajoutés(8) pèsent lourd pour la zone Poignet/Main
(10 questions destinées à la zone Poignet/Main )
• Adaptation du nombre de questions concernant les facteurs
ajoutés?
novembre 2009
112
8. Critères épaule
• 75 dossiers ont été sélectionnés
– Plaintes spécifiques concernant l’épaule
• Rupture de la coiffe des rotateurs
• Syndrome de la coiffe des rotateurs
• PSH
– 6 dossiers n’étaient pas encore conclus
– 14 dossiers ne pouvaient pas être évalués
 55 dossiers ont été traités et évalués
novembre 2009
113
8. Critères épaule
• Score calculé selon OCRA et OBA 1, à droite comme à
gauche
• 110 scores au total, dont 74 avec décision
• 19 dossiers bilatéraux, 36 unilatéraux
• 45 décisions négatives et 29 décisions positives
• Les dossiers rejetés au niveau médical n’entrent pas en
ligne de compte
• Les dossiers rejetés au niveau de l’exposition (pas de
cause directe et déterminante) ont été traités
novembre 2009
114
8. Critères épaule
OCRA < 14,1 OCRA ≥ 14,1
OBA 1 < 22
OBA 1 ≥ 22
novembre 2009
0% reconnu
3,5 % reconnu
0% reconnu
96,5 %
reconnu
115
8. Critères épaule
• Critères :
– Score OCRA d’au moins 14,1
– Score OBA 1 d’au moins 22
novembre 2009
116
9. Critères De Quervain
• 41 dossiers sélectionnés
– Demandes spécifiques pour tendinites de De
Quervain, parfois combinées avec d’autres
TMS
– 1 dossier n’a pu être évalué
 40 dossiers ont été traités et évalués
novembre 2009
117
9. Critères De Quervain
• Score calculé selon OCRA et OBA 1, à droite comme à
gauche
• 80 scores au total dont 43 avec décision
• 3 dossiers bilatéraux, 37 unilatéraux
• 27 décisions négatives et 16 décisions positives
• Les dossiers rejetés au niveau médical n’entrent pas en
ligne de compte
• Les dossiers rejetés au niveau de l’exposition (pas de
cause directe et déterminante) ont été traités
novembre 2009
118
9. Critères De Quervain
• Critères
– Score OCRA d’au moins 14,1
– Abduction active du pouce pendant au moins
1/3 du temps (= score 3 en OBA 1)
OU
déviation radiale-cubitale du poignet pendant
au moins 1/3 du temps
novembre 2009
119
10. Critères coudes
• 78 dossiers ont été sélectionnés
– Concernant spécifiquement le coude
• épicondylite
• épitrochléite
– 5 dossiers n’ont pu être évalués
 73 dossiers traités et évalués
novembre 2009
120
10. Critères coudes
• Score calculé selon OCRA et OBA 1, à droite comme à
gauche
• 146 scores au total dont 81 avec décision
• 8 dossiers bilatéraux, 65 unilatéraux
• 36 décisions négatives et 45 décisions positives
• Les dossiers rejetés au niveau médical n’entrent pas en
ligne de compte
• Les dossiers rejetés au niveau de l’exposition (pas de
cause directe et déterminante) ont été traités
novembre 2009
121
10. Critères coudes
Décisions des dossiers selon le score
60
Nombre de dossiers
50
40
non reconnu
30
reconnu
20
10
0
< 7,6
7,6 - 11
11,1 - 14
14,1 - 22,5
> 22,5
Score OCRA
novembre 2009
122
10. Critères coudes
• Score des dossiers reconnus (n=45)
– Score moyen: 16,40
– Range : 12 – 27
• Score dossiers rejetés (n=36)
– Score moyen : 13,0
– Range : 5,1 – 23,5
• Dans les dossiers rejetés, on a trouvé 10
scores > 14 et 3 scores > 20
novembre 2009
123
10. Critères coudes
Cas non
reconnus
Cas reconnus
Score OCRA
< 14,1
72 %
(N = 26)
(OCRA = 10,6)
2%
(N = 1)
(OCRA = 12)
OCRA = 10,63
Score OCRA
≥ 14,1
28 %
(N = 10)
(OCRA = 19,25)
98 %
(N = 44)
(OCRA = 16,5)
OCRA = 17
novembre 2009
Score
OCRA moyen
124
10. Critères coudes
• Professions spécifiques
– emballeur (code profession 871)
• 8 dossiers reconnus
– Score OCRA : 16 – 16 – 16 – 18,5 – 16,5 – 15,3 – 15,3 –
15,3
• 6 dossiers rejetés
– Score OCRA : 9 – 9 – 22 – 22 – 13,5 – 19
• Résultats des dossiers rejetés clairement
supérieurs à 14
– Les scores élevés sont dus à la grande répétitivité
– Pas ou peu de force nécessaire  raison du rejet
novembre 2009
125
10. Critères coudes
• Pour les dossiers reconnus, on obtient un score moyen
supérieur à 14
• Pour les dossiers rejetés, on obtient un score moyen
inférieur à 14
 Le critère en OCRA doit être supérieur à 14,1
novembre 2009
126
11. Actions fututres
• Application d’une combinaison de
méthodes
– En pratique
• Visites d’entreprises par les ingénieurs de
prévention et utilisation de la méthode pour des
postes de travail spécifiques
– Entreprises de conditionnement ou emballages, industrie
automobile,…
• Utilisation de la méthode par les ingénieurs de
secteur pour l’analyse du risque concernant les
dossiers OSO, parallèlement à l’enquête habituelle
novembre 2009
127
11. Actions futures
– Pour les dossiers OSO avec décisions
• Une cinquantaine de dossiers avec décision
(positives comme négatives) seront évalués et
traités statistiquement
(décision négative = pas d’exposition)
• L’évaluation des critères va continuer
novembre 2009
128
Description dans la liste des maladies
professionelles
 Maladies atteignant les tendons, les gaines
tendineuses et les insertions musculaires et
tendineuses des membres supérieurs dues à
une hypersollicitation de ces structures par des
mouvements nécessitant de la force et
présentant un caractère répétitif, ou par des
postures défavorables.
1.606.21
 1.606.21 (tendinite chez les artistes du spectacle) doit être maintenu