Tendinopathie des membres supérieurs

Tendinopathie des membres supérieurs
Critères pour le diagnostic et l'évaluation de l'exposition au
risque professionnel
1. Description de la maladie dans la liste des maladies
professionnelles
Par arrêté royal du 12 octobre 2012 (MB du 23 octobre 2012), la maladie suivante a été ajoutée à la
liste des maladies professionnelles susceptibles de donner lieu à réparation :
1.606.22 Maladies atteignant les tendons, les gaines tendineuses et les insertions musculaires et
tendineuses des membres supérieurs dues à une hypersollicitation de ces structures par des
mouvements nécessitant de la force et présentant un caractère répétitif, ou par des postures
défavorables.
Ce nouvel arrêté royal implique que les tendinopathies des membres supérieurs peuvent être
indemnisées dans le « système liste » pour tous les travailleurs remplissant les conditions (article 30
des lois coordonnées sur les maladies professionnelles). Les tendinopathies des membres inférieurs
pourront toujours être reconnues en système ouvert (article 30 bis).
Le code maladie 1.606.21 existant dans le système liste : « Maladies dues au surmenage des gaines
tendineuses, du tissu péritendineux, des insertions musculaires et tendineuses chez les artistes du
spectacle » est conservé. Pour les artistes du spectacle, les affections de tous les tendons du corps
peuvent être reconnues en système liste.
2. Terminologie
Les données cliniques et épidémiologiques prouvent que les affections des tendons et de leurs
insertions se manifestent plus fréquemment chez les personnes exerçant des activités
professionnelles entraînant une hypersollicitation chronique des tendons.
L’hypersollicitation sera générée par la réalisation de mouvements énergiques et répétitifs ou en
positions défavorables aux tendons.
La liste européenne des maladies professionnelles mentionne les affections suivantes :
506.21 Maladies par surmenage des gaines tendineuses
506.22 Maladies par surmenage du tissu péri-tendineux
506.23 Maladies par surmenage des insertions musculaires et tendineuses
Souvent, le terme « tendinite » est utilisé pour désigner ces maladies. Les connaissances actuelles
introduisent cependant certaines nuances : malgré le terme générique de « tendinite » il est reconnu
que tous les phénomènes d’hypersollicitation tendineux ne sont pas nécessairement accompagnés
d’un phénomène inflammatoire aigu.
Bien que les tendinopathies soient souvent accompagnées d'une inflammation tissulaire, surtout
dans les formes aiguës, ceci n'est pas la règle dans les formes chroniques, qui peuvent pourtant
provoquer des plaintes et incapacités de travail de longue durée. L'exemple type est la tendinopathie
latérale du coude, qui la plupart du temps est encore dénommée « épicondylite latérale ».
Pour ces raisons, le terme neutre de « tendinopathie » a été retenu comme terme générique pour les
affections visées par le code maladie 1.606.22. « Les tendinopathies » englobent diverses affections
dont : la tendinite du corps du tendon, la tendinite d’insertion, la ténosynovite, la bursite pré ou
rétro tendineuse, la rupture partielle ou totale des tendons.
3. Syndromes
Bien que toutes les tendinopathies des membres supérieurs puissent entrer en ligne de compte
dans le cadre d’une reconnaissance sous le code maladie 1.606.22, nous constatons qu’en pratique
les tendinopathies suivantes sont de loin les plus fréquentes :
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de l'épaule)
L’épicondylite (tendinopathie latérale du coude, épicondylite latérale, tennis-elbow)
La maladie de De Quervain (ténosynovite de De Quervain)
Le doigt à ressaut et pouce à ressaut (ténosynovite des tendons fléchisseurs des doigts ou du
pouce, pouce à ressort, trigger finger, trigger thumb)
Nous vous proposons donc de traiter ces pathologies plus en détail ci-dessous.
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4. Exposition au risque professionnel
Il ne suffit pas, pour obtenir une reconnaissance en maladie professionnelle, de présenter une
maladie figurant sur la liste des maladies professionnelles. L’intéressé devra avoir été exposé au
risque professionnel de développer cette maladie pendant une période de travail assurée. La
tendinopathie devra avoir été provoquée par la réalisation de mouvements nécessitant de la force
et présentant un caractère répétitif, ou en postures défavorables.
La notion de « risque professionnel » est décrite comme suit dans la loi sur les maladies
professionnelles (article 32, alinéa 2) : « Il y a risque professionnel (...), lorsque l'exposition à
l'influence nocive est inhérente à l'exercice de la profession et est nettement plus grande que celle
subie par la population en général et dans la mesure où cette exposition constitue, dans les groupes
de personnes exposées, selon les connaissances médicales généralement admises, la cause
prépondérante de la maladie ».
L'évaluation du risque professionnel est capitale puisque les tendinopathies des membres supérieurs
ne surviennent pas uniquement dans le cadre de l’exercice d’un travail contraignant. (Hobbies,
sport, maladies métaboliques, infections, prise médicamenteuse…)
L'absence de méthode validée et fiable pour évaluer l'exposition au risque professionnel a longtemps
été un frein à la reconnaissance des tendinopathies comme maladies professionnelles. Depuis
quelques années, nous disposons à cet effet de la méthode OCRA.
OCRA signifie « Occupational Repetitive Action ». La méthode OCRA constitue la base des normes
internationales ISO 11228-3 et EN 1005-5. L'application de cette méthode pour un poste de travail
déterminé fournit un indice OCRA, qui constitue une mesure des phénomènes d'hypersollicitation au
niveau des membres supérieurs. Sur base de l'indice OCRA, une méthode simplifiée a été
développée, la check-list OCRA. Cette check-list est utilisée par les ingénieurs du Fonds des maladies
professionnelles pour évaluer le risque d’exposition à une tendinopathie.
Le nombre d'heures de travail prestées par jour et d’autres éléments tels la force développée, la
répétitivité, les temps de récupération, le port de protection…, sont pris en compte pour déterminer
le score de la check-list OCRA. Une activité brève mais intense peut ainsi fournir un score aussi élevé
qu'une activité à temps plein moins intense.
Une exposition minimale déterminée doit être atteinte pour pouvoir imputer la maladie à la
profession exercée avec suffisamment de probabilité.
Sur la base de la check-list OCRA, le risque est évalué comme suit :
Score check-list OCRA
< 7,5
7,6 - 11
11,1 - 14
14,1 - 22,5
> 22,5
Risque
Pas de risque professionnel
Risque minime
Risque faible
Risque moyen
Risque élevé
Pour qu'il puisse être question d'un risque professionnel au sens de la loi sur les maladies
professionnelles, le score obtenu par la check-list OCRA doit être ≥ à 14.1
Pour certaines tendinopathies telles que les lésions de coiffe des rotateurs ou les tendinopathies de
De Quervain des critères additionnels de posture sont exigés.
5. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tendinopathie de l’épaule)
5.1. Syndrome
La tendinopathie de la coiffe des rotateurs est habituellement décrite comme une atteinte des
tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, principalement du muscle sus-épineux.
Le tendon sus-épineux est, de par sa mauvaise vascularisation et ses rapports anatomiques avec le
ligament coraco-acromial et l’acromion, prédisposé aux tendinopathies. Il est non seulement sollicité
en abduction mais aussi à chaque mouvement de l’articulation gléno-humérale. Le muscle susépineux, stabilisateur actif de l’épaule, lutte contre l’ascension de l’épaule en mouvement. Il joue le
rôle de stabilisateur passif de l’épaule luttant contre la subluxation inférieure de l’épaule au repos.
La vascularisation de cette « zone critique » est encore davantage compromise lorsque ce tendon est
en tension ou en compression, respectivement lors de l’abduction et de l’adduction.
Il peut s’agir d’une tendinite « aigüe » des tendons des muscles de la coiffe des rotateurs, tendinite,
éventuellement accompagnée d’une inflammation de la bourse sous-acromiale ou pour les stades
ultérieurs ou chroniques d’une tendinopathie calcifiante ou d’une tendinose avec rupture partielle
ou totale des tendons.
Le terme de tendinopathie primaire est utilisé si l’origine de la pathologie est une sollicitation
répétitive « pure » en abduction ou élévation antérieure. Le terme de tendinopathie secondaire est
utilisé si outre l’hypersollicitation, il existe une composante mécanique (existence d’un conflit sousacromial)
En abduction, les tendons de la coiffe des rotateurs ainsi que la bourse sous-acromiale peuvent être
enclavés dans l’espace sous acromial entre l’acromion et la tête de l’humérus. Les tissus mous ainsi
comprimés, s’enflamment, s’oedematient, cicatrisent puis dégénèrent. Avec le temps, si
l’hypersollicitation persiste, la situation pourra évoluer vers une tendinopathie calcifiante, une
rupture partielle ou totale des tendons.
Ce phénomène est appelé « impingement » dans la littérature anglo saxonne ou conflit sousacromial.
Il est question de conflit sous-acromial lorsqu’il y a conflit entre le tendon supra-épineux et
l’acromion, le ligament acromio-coracoïdien et la tête de l’humérus. Ce phénomène se produit
surtout lors de l’abduction (entre 60° et 120°) combinée à une rotation interne.
C’est le cas pour l’exercice de professions impliquant des activités prolongées bras au-dessus du
niveau des épaules (élagage, peindre des plafonds, nettoyer les vitres, tapisser …).Cet impingement
peut également être présent pour les sports ou activités récréatives impliquant des mouvements
répétitifs bras au-dessus de la tête (sports de frappe et de lancer, nage crawlée…).
En cas de conflit sous-acromial primaire, l’espace sous-acromial est réduit. Il est estimé normal
lorsqu’il est compris entre 7 et 15 mm en position neutre, avant bras coude au corps ou dans l’axe
de l’humérus de face. Un espace sous acromial réduit peut être causé par un acromion agressif
(acromion Biglianni 2 ou 3), une dégénérescence acromio-claviculaire, une proéminence de la grosse
tubérosité, des modifications de l’arc acromio-coracoïdien, une dégénérescence des structures
musculo-tendineuses, une fibrose de la bourse sous-deltoïdienne ou causé par la présence de
calcifications…..
Un conflit sous-acromial secondaire apparaît lorsque l’espace sous-acromial a une largeur normale
en position neutre, mais qu’une ascension de la tête humérale survient lors de l’abduction. Cette
ascension, générée par une faiblesse du muscle supra-épineux ou une instabilité gléno-humérale,
provoque la compression des tendons de la coiffe entre la tête humérale et l’arc coraco-acromial. On
observe au fil du temps, en cas d’hypersollicitation tendineuse chronique, une dégénérescence
progressive de celui-ci, évoluant de la tendinite vers la tendinose/tendinite calcifiante et même vers
une rupture partielle ou totale du tendon supra-épineux.Des sollicitations relativement faibles mais
fréquentes peuvent causer des lésions d’hypersollicitation tendineuses se manifestant par la
calcification des enthèses.
La pathologie musculo-tendineuse du muscle sous-épineux est beaucoup moins fréquente que celle
du muscle sus-épineux. Une pathologie isolée du muscle sous-scapulaire est rare. L’étio-pathogenèse
de ces tendinopathies est comparable à celle du tendon infra-épineux.
Les postures à risque pour la coiffe des rotateurs sont : le travail bras au-dessus du niveau des
épaules, bras en abduction de plus de 60°, bras en antépulsion de plus de 90°, les rotations externes
de plus de 30°.
Les mouvements répétitifs au-dessus du niveau de l’épaule sont la première cause de pathologies de
la coiffe des rotateurs.
Le principal facteur favorisant la tendinopathie est l'âge : le risque de rupture de la coiffe des
rotateurs augmente de façon linéaire avec l'âge. Le diabète insulinodépendant augmente également
fortement le risque de tendinite de la coiffe des rotateurs. L'état de santé général pourrait
également avoir une influence, dans une moindre mesure.
5.2. Diagnostic
5.2.1. Anamnèse
Le principal symptôme est la douleur localisée dans la zone du deltoïde parfois accompagnée
d’irradiation douloureuse sur le dermatome de C5 et C6.
Il existe une nette influence des postures et des mouvements : l’abduction, la combinaison
rétropulsion / endorotation sont généralement douloureuses (enfiler une veste et mettre la main
dans une poche arrière, prendre un objet en hauteur, mettre sa ceinture de sécurité, fermer le
soutien-gorge…). Les douleurs peuvent être nocturnes et présentes même au repos : les douleurs
nocturnes (surtout en position couchée sur l'épaule atteinte) sont assez pathognomoniques des
lésions de coiffe. La douleur au repos, sans activité préalable, indique une lésion massive de la coiffe.
Le requérant devra préciser les mouvements déclenchant ou aggravant sa douleur :
 Travailler bras au-dessus du niveau de l'épaule
 Porter des charges au-dessus du niveau de l'épaule
 Soulever des charges au-dessus du niveau de l'épaule ou loin du corps
 Soulever des charges avec le bras en abduction ou en antépulsion
 Travailler avec la main derrière le tronc
 Travailler avec la main de l'autre côté du tronc (croisement)
 Travailler avec le bras en exo rotation de plus de 30°
 Exposition au froid
 Utilisation d'appareils vibrants
L’anamnèse devra faire préciser le rythme des douleurs, leurs caractéristiques diurnes, nocturnes,
circadiennes.
Le degré d'atteinte est déterminé :
 Degré 0 : pas de douleur lors de l'activité physique
 Degré 1 : symptômes uniquement après une activité intense et répétitive
 Degré 2 : symptômes après une activité légère
 Degré 3 : symptômes même en l'absence de sollicitation
Il convient d’effectuer le relevé d’éventuels facteurs favorisants : âge, diabète insulino-requérant,
état de santé général, prise de médicaments …
Les antécédents traumatiques de l’épaule incriminée devront être relevés qu’il s’agisse d’accident de
travail, sportif ou domestique. Les plaintes liées à un accident de l'épaule doivent être exclues.
5.2.2. Examen clinique - Tests
L'examen clinique est primordial au diagnostic de la pathologie de la coiffe des rotateurs. Cet examen
est complexe à plusieurs égards. Il existe plus de 109 tests décrits pour évaluer la coiffe des
rotateurs et les conflits sous acromiaux. Il n’existe aucun « gold standard » établi. Chacun fera
l’examen physique selon l’école auprès de laquelle il a été formé. L’interprétation des tests est
également difficile, un test étant rarement spécifique d’un seul tendon. Il faudra croiser les résultats
de différents tests pour aiguiller le diagnostic vers le ou les tendons de la coiffe potentiellement en
souffrance.
L’examen physique commence dès l’entrée du patient dans le cabinet : façon de serrer et tendre la
main, façon de se déshabiller, éventuelle posture antalgique du membre supérieur, ascension du
moignon huméral sont autant d’éléments visibles avant même de commencer l’anamnèse.
Après une analyse détaillée de différentes bases de données et une évaluation selon le Quality
Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS), certains tests semblent se détacher.
5.2.2.1. Tests permettant la mise en évidence du conflit sous-acromial
•
Le test de Neer
Il consiste à effectuer une antépulsion passive de l’épaule main en pronation, tout en bloquant la
rotation de l’omoplate. Il est positif si la douleur apparaît entre 60 et 120° d’élévation antérieure.
Elle disparaît main en supination.
•
Le test de Hawkins-Kennedy
Il se recherche bras du patient à 90° d’antépulsion, coude
fléchit à 90°. L’examinateur imprime un mouvement de
rotation interne de l’avant- bras tout en mettant en
compression l’humérus et l’espace sous acromial. Le signe est
positif si le patient ressent une douleur sous acromiale.
•
L'arc douloureux (Painful arc)
Douleur ressentie entre 60 et 120° d’abduction ou d’antépulsion passive. La douleur peut être
ressentie à la montée comme à la descente.
5.2.2.2. Tests des tendons de la coiffe des rotateurs
•
Le test de Jobe ou empty can test ,
Il teste le tendon sus-épineux. Les membres supérieurs du patient sont en abduction de 90°, les
pouces vers le bas avec une antépulsion de 30°. L’examinateur exerce une pression douce dirigée
vers le sol au niveau des avant-bras du patient qui résiste à la pression. Cette manœuvre est positive
si la douleur est perçue en sous acromiale, elle signe une souffrance du sus-épineux.
•
L’« external rotation lag sign »,
La mesure de la rotation externe peut se faire coude au corps dite rotation externe en position 1
(notée RE1). Celle-ci, peut aussi se mesurer en 2 autres positions notées, RE2 (bras à 90° d’abduction)
et RE3 (bras à 90° d’élévation antérieure).
Ce test évalue surtout le sous-épineux. Le patient est assis bras et coudes le long du corps. Le coude
est fléchi à 90°. L’examinateur va provoquer une rotation externe de l’avant-bras et du bras de 45°.
Le patient devra maintenir son bras dans cette position après arrêt de la traction de l’examinateur. Si
le patient ne peut maintenir une rotation externe et que l’avant-bras revient automatiquement vers
lui en rotation interne, il présente un « signe du portillon » signant une lésion des rotateurs externes
(sous épineux et petit rond).
La préférence a été donnée au « external rotation lag sign » par rapport à d’autres tests comme le
test de Patte en raison de sa meilleure sensitivité et spécificité.
•
Le test de Gerber ou internal rotation lag sign ou lift-off test
Il permet de tester le sous-scapulaire. Le patient a la main dans le dos (l’épaule en rotation interne) :
on lui demande d’éloigner la main de son dos. La manœuvre est impossible s’il existe une rupture du
sous-scapulaire. La manœuvre est douloureuse en cas de lésion du sous scapulaire.
•
Le palm-up test
Il permet de tester essentiellement le long biceps. Le patient réalise une antépulsion main en
supination et porte son bras à 90°. L’examinateur appuie sur la paume du patient pour bloquer
l’antépulsion. Le patient résiste. Ce test est peu spécifique.
5.2.3. Imagerie
5.2.3.1. Radiographie standard (face-profil)
Utile afin de mettre en évidence des modifications de la morphologie de l'acromion, du trochiter et
pour l'évaluation de l'espace sous-acromial, ainsi que pour constater la présence éventuelle de
calcifications et exclure d'autres pathologies de l’épaule (arthrose, séquelle de fracture ou de
luxation, tumeur…..) Cet examen ne permet pas de mettre en évidence les pathologies des tissus
mous mais peut les suggérer en cas de calcifications des enthèses sur le trochiter (enthésopathie du
sus-épineux).
5.2.3.2. Echographie
L’échographie, bien qu’opérateur dépendante, illustre l’état des tendons de la coiffe, du tendon du
biceps, de la bourse sous acromiale. L’échographie, réalisée par un radiologue expérimenté, est une
méthode d’évaluation peu coûteuse, efficace et non invasive des lésions de la coiffe des rotateurs,
avec une sensibilité élevée pour les ruptures de la coiffe des rotateurs. Les affections du bourrelet
de l’épaule ou du cartilage ne sont pas mises en évidence par cette technique.
5.2.3.3. IRM
Surtout utile pour détecter les déchirures de la coiffe, les érosions osseuses et les pathologies
synoviales. Plusieurs études indiquent qu’il n’y a pas de différences significatives entre l’échographie
(réalisée par un radiologue expérimenté) et l’IRM pour ce qui est de la détection des affections de la
coiffe des rotateurs si on utilise lors de l’échographie des transducteurs à haute fréquence variable
en réseau linéaire. Le choix entre l'échographie et l'IRM dépendra de la facilité d’accès à la machine,
des données cliniques (lésion du bourrelet glénoïdien, os, lésion cartilagineuse, pathologie synoviale),
du rapport coût-bénéfices et de l'expérience du service de radiologie.
5.2.3.4. Arthro-IRM (ARM)
Les résultats légèrement supérieurs de l'ARM doivent être mis en balance avec le coût, le caractère
invasif de l’examen et l'inconfort potentiel de cette procédure. Examen utile en cas de doutes sérieux
pour des lésions difficilement mises en évidence sans contraste (lésion glénoïdienne, lésion du
labrum, petites lésions cartilagineuses, lésion capsulaire, lésion non transfixiante ligamentaire….) Le
principal écueil étant le délai d’accès à la machine dans un centre de radiologie expérimenté en la
matière.
5.2.3.5. Arthro-CT
Combinaison de l'arthrographie et du CT-scan.Les deux examens doivent être combinés. Le
rayonnement est plus élevé pour l’arthro-CT. Les indications sont identiques à celle de l’arthro IRM
avec une légère supériorité de l’arthro-Ct pour la détection de lésions cartilagineuses, les coupes
étant plus fines (1mm d’épaisseur contre 3 mm pour l’arthro-irm).
5.3. Diagnostic différentiel
Les symptômes des tendinopathies de la coiffe des rotateurs ne doivent pas être confondus avec :
• La capsulite rétractile
• Les cervico-brachialgies arthrosiques ou herniaires
•
•
•
•
•
La compression du nerf supra claviculaire
Le syndrome du défilé thoracique
L’instabilité de l’épaule
La douleur rapportée d’une affection thoracique ou abdominale (tumeur pulmonaire apicale,
prothèse mammaire infectée, lésion diaphragmatique, problème vésiculaire ou
pancréatique, cardiaque……)
Une pathologie rhumatismale
5.4. Critères diagnostiques
Sur la base des possibilités et connaissances actuelles, un diagnostic positif exige les signes suivants :





Douleur localisée dans la zone du deltoïde, avec parfois une irradiation sur le dermatome C5 ou
C6. Cette douleur est nettement influencée par la posture et le mouvement.
Les mouvements combinant antépulsion, rétropulsion et endorotation sont douloureux,
l’abduction l’est également.
Tests cliniques de conflit sont positifs : Le test de Neer, le test de Hawkins-Kennedy et l’arc
douloureux sont positifs en cas de plaintes liées à un conflit sous-acromial.
Les tests de provocation tendineux sont positifs: le test de Jobe, l’external rotation lag sign et le
test de Gerber sont positifs en cas de lésions de la coiffe des rotateurs.
Imagerie médicale positive : examen échographique, IRM ou ARM, le Ct-scanner ou l’arthro-ct.
5.5. Exposition au risque professionnel
La sollicitation de l'épaule est évaluée à l’aide de la check-list OCRA. L’exposition au risque
professionnel est acceptée si le résultat de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et que la partie
« épaule » de cette check-list obtient au moins un score de 4. Cela signifie que des mouvements au
cours desquels le bras monte au niveau de l'épaule ou plus haut sont effectués pendant au moins un
quart du temps de travail. Cela peut se produire chez les plâtriers, peintres, laveurs de vitres,
bûcherons, ouvriers d'abattoir, mécaniciens, etc.
En cas de tendinite aiguë de la coiffe des rotateurs, une longue exposition n’est pas exigée.
Néanmoins, une exposition minimale de 2 semaines (10 jours ouvrables) est requise pour accepter le
caractère professionnel de l’affection. Bien entendu, la tendinite doit être apparue pendant ou
immédiatement après l’exposition.
En cas de tendinopathie chronique, en particulier avec rupture partielle ou totale du tendon, une
brève exposition ne suffit pas pour expliquer la maladie. Dans ces cas, la durée d’exposition requise
est d’au moins 2 ans (400 jours de travail). Si la demande est introduite longtemps après que
l'exposition ait pris fin, le demandeur doit en outre prouver qu’il a souffert d'épisodes de
tendinopathie de la coiffe pendant les périodes d’exposition (diagnostic clinique formel sur base de
rapport circonstancié, imagerie médicale, protocole opératoire éventuel, incapacités de travail
motivées). En l'absence de telles preuves, l'origine professionnelle d'une pathologie de la coiffe des
rotateurs constatée longtemps après la fin de l'exposition est improbable.
6. Epicondylite (tendinite latérale du coude)
6.1. Définition et épidémiologie
L’épicondylite (ou épicondylite radiale, tennis-elbow) est une tendinopathie caractérisée dans 97 %
des cas par une atteinte des fibres profondes des tendons du court extenseur radial du carpe et dans
50 % des cas du tendon de l'extenseur commun des doigts .
Elle est caractérisée par une douleur intermittente au niveau de l’interface muscle/tendon ou
tendon/os proximale des muscles extenseurs du poignet et des doigts.
Cette affection a une incidence de 0.4% dans la population générale. Elle atteint autant les hommes
que les femmes. La prévalence présente un pic entre 40 et 55 ans. Il s’agit d’un problème
d’hypersollicitation de l’insertion proximale des extenseurs du poignet, au niveau de l’épicondyle
latéral.
L’étiologie exacte de cette affection est actuellement encore inconnue. On suppose que des lésions
micro- et macroscopiques au niveau de l’origine commune des extenseurs, générées par une
hypersollicitation musculaire, sont à la base de cette affection. Un tissu de granulation et de
cicatrisation se formerait. Celui-ci pourrait, lors d’une sollicitation répétée, être endommagé à son
tour et induire une dégénérescence tissulaire.
6.2. Diagnostic
La triade composée de la douleur latérale au niveau du coude, de la douleur locale à la pression sur
l’épicondyle latéral et de mouvements douloureux contre résistance constitue la pierre angulaire du
diagnostic.
6.2.1. Anamnèse
Douleur latérale au niveau du coude. Au moment de l’apparition de la maladie, il n’y a jamais de
plaintes, à moins d’un traumatisme direct. La douleur n’apparaît généralement que quelques jours
après l’hypersollicitation. Plus tard, la douleur apparaît pendant et après l’activité déclenchante et
est localisée sur la face latérale du coude. On observe rarement une composante nocturne, qui est
alors suivie d’une raideur matinale. La douleur irradie principalement à la face dorsale de l’avantbras allant parfois jusqu’au poignet, voire jusqu’aux 3e et 4e doigts. Les douleurs sont typiques : leur
intensité est telle que la force de préhension est momentanément perdue et que le patient laisse
tomber des objets même légers, comme une tasse.
6.2.2. Examen clinique
•
•
Douleur à la pression sur l’épicondyle, plus spécifiquement sur une largeur de doigt
distalement et antérieurement par rapport à l’épicondyle.
L’extension du poignet ou des doigts contre résistance - Test de Thomson : le patient est
positionné coude en extension, main en pronation. L’examinateur demande au patient de
réaliser une flexion dorsale du poignet, flexion à laquelle il résiste. Le test est positif si cette
manœuvre évoque une douleur au niveau du coude.
•
La force de préhension de la main est souvent diminuée, principalement avec le coude en
extension.
6.2.3. Imagerie
L’échographie, complétée par le doppler, est l’examen de choix pour l’épicondylite. Elle possède une
sensibilité et une spécificité élevées. Cet examen reste opérateur dépendant. L’IRM, très sensible et
très spécifique n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostic.
Des constatations normales lors d’un examen échographique ou IRM excluent le diagnostic de façon
quasiment certaine. Une échographie doit être demandée en cas de plaintes persistantes.
6.3. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel doit être fait avec :
 La cervicarthrose ou hernie discale cervicale avec radiculopathie.
 Les anomalies intra-articulaires et la laxité articulaire : lésions traumatiques du coude
(osseuses, cartilagineuses et ligamentaires), corps étranger ostéo-cartilagineux,
ostéochondrite disséquante, arthrite rhumatoïde, compression d’une frange synoviale, lésion
méniscale….
 La douleur référée (pathologie neurologique, cervicarthrose, nerf interosseux…)
6.4. Critères diagnostiques
Les signes suivants sont indispensables pour un diagnostic positif :
 Douleur au niveau de l’épicondyle latéral
 Douleur à la pression au niveau de l’épicondyle latéral
 Tests cliniques positifs : Thomson et Mill positifs
 Force de préhension diminuée lorsque le coude est en extension.
Des constatations normales lors d’un examen écho-doppler ou IRM excluent le diagnostic de façon
quasiment certaine.
En cas de demande introduite par une personne qui entre-temps a été traitée ou s’est rétablie, les
médecins du Fonds des maladies professionnelles jugeront sur la base des éléments cliniques et
techniques disponibles, en tenant compte de la force de persuasion de ceux-ci.
6.5. Exposition au risque professionnel
Le risque est accepté si le score de la check-list OCRA s’élève à au moins 14,1. Les activités
professionnelles typiquement incriminées sont : ferrailleur, ouvrier à la chaîne, découpeur de viande,
désosseur, caissière, emballeur…
L’épicondylite latérale apparaît généralement en cas de sollicitation prolongée. On peut postuler une
durée d’exposition minimale de six mois. Les périodes plus courtes peuvent entrer en considération
si l’exposition a été particulièrement intense et qu’il n’y a pas de doute raisonnable quant au lien
causal entre l’activité sollicitante professionnelle et la maladie.
Les plaintes doivent toujours être apparues durant l’exposition ou immédiatement après celle-ci
(quelques jours ou au maximum quelques semaines au plus tard).
7. Maladie de De Quervain
7.1. Définition et épidémiologie
La maladie de De Quervain est une ténosynovite du long abducteur (LAP) et du court extenseur du
pouce (CEP) au niveau du premier compartiment des extenseurs du carpe. Elle est caractérisée par
une douleur au niveau du bord radial du poignet irradiant vers le pouce et l’avant bras, elle
s'accompagne fréquemment de limitations fonctionnelles.
La maladie de De Quervain a une incidence de 0,5 % chez les hommes actifs et 1,3 % chez les
femmes actives. L’affection apparaît principalement entre 35 et 55 ans. Il existe une corrélation claire
entre l’apparition d’une maladie de De quervain et la réalisation de mouvements répétitifs
professionnels, surtout si les mouvements entraînent une abduction active du pouce ou des
déviations radiales du poignet contre résistance.
Les plaintes commencent souvent par une douleur sourde et une sensation de brûlure au niveau du
bord radial du poignet.
Pour les tendinopathies sévères, la douleur ne se limite plus au poignet mais s’étend à l’avant bras et
au pouce. Un léger œdème au niveau de l'apophyse styloïde radiale peut être présent. Des
crépitations ou des craquements sont parfois palpables ou audibles à l’aplomb des tendons. La
mobilisation du pouce augmente la douleur. Une perte de force et une limitation fonctionnelle du
pouce peuvent accompagner ces symptômes.
7.2. Diagnostic
7.2.1. Anamnèse
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Douleur liée à l’activité au niveau du bord radial du poignet, du pouce et de l’avant-bras.
Au début, existence d’une douleur sourde et une sensation de brûlure au niveau du bord
radial du poignet, irradiant avec le temps vers l’avant bras et vers le pouce.
Il existe parfois un léger œdème au niveau de la partie distale du bord radial de l’avant-bras.
Les douleurs s’accompagnent parfois de fourmillements sur le dos du pouce et de la main.
Parfois, au stade aigu, crépitations audibles et palpables au niveau de la partie distale de
l’avant-bras.
Il conviendra de faire préciser le type de mouvements hypersollicitants réalisés dans la
pratique professionnelle. L’intensité, le côté répétitif ou non et la durée de la pratique
devront être détaillés.
7.2.2. Examen clinique
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Le bord radial du poignet est douloureux. La douleur est localisée au niveau des tendons
(LAP et CEP), généralement, 1 à 2 centimètres proximalement par rapport à l’apophyse
styloïde radiale. Une douleur peut également être présente au niveau de l’apophyse styloïde
radiale ou au niveau de l’articulation radio-carpienne distale.
Il peut exister un pseudo-ressaut du pouce.
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Gonflement oblong de 4-5 cm palpable au niveau de l’extrémité distale du radius.
Au stade aigu, de légères crépitations sont palpables et parfois audibles.
7.2.3. Tests de provocation
7.2.3.1. Test de Finkelstein
Le patient ferme le poing en plaçant son pouce en flexion et opposition à la base de l’annulaire, les
doigts longs sont fléchis sur le pouce. L’examinateur exerce une déviation cubitale passive ainsi
qu’une légère flexion palmaire. Le test est positif en cas de douleur ressentie au niveau du premier
compartiment des extenseurs du carpe (m. LAP et. m. CEP). Le test de Finkelstein provoque un
frottement des tendons du 1er compartiment contre le radius.
Certains articles visent à démontrer que le test de Finkelstein pour la tenosynovite de De Quervain est
insuffisant, étant basé sur un concept incorrect. En effet, avec le test de Finkelstein, on provoque un
frottement des tendons du 1er compartiment contre le radius tandis que l'inflammation et le conflit se
produisent primitivement entre les tendons et la poulie (dont l'ouverture amène la guérison). Le test
de Brunelli provoque la friction des tendons contre la poulie et il est donc pathognomonique.
7.2.3.2. Test de Brunelli
Il est demandé au patient de réaliser une déviation radiale maximale pouce en abduction. Cette
manœuvre va induire une friction entre la poulie et les tendons du premier compartiment des
extenseurs. (Test du soutien-gorge)
7.2.3.3. Test de résistance isométrique du court extenseur du pouce (CEP)
L’intéressé est placé main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. L’examinateur
devra appliquer une pression à la face dorsale de l’inter-phalangienne du pouce du patient. La
pression exercée est dorso-palmaire. Le patient doit y résister.
Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet.
7.2.3.4. Test de résistance isométrique du long abducteur du pouce(LAP)
L’intéressé est placé main en position neutre, doigts en extension, pouce vers le haut. L’examinateur
devra appliquer une pression au niveau de l’inter-phalangienne du pouce du patient. La pression
exercée induit une adduction du pouce. Le patient doit y résister.
Le test est positif en cas de douleur au niveau du bord radial du poignet.
7.2.4. Imagerie
L’échographie est l’examen recommandé dans le cadre du diagnostic de la maladie de De Quervain.
Elle permet de visualiser longitudinalement et transversalement les tendons sur toute leur longueur.
La réalisation d’un doppler simultané peut illustrer la présence de tendinopathies en phase aigüe.
La radiographie standard permet d’exclure
principalement la rhizarthrose.
d’autres pathologies du poignet et du pouce,
L’IRM et la scintigraphie ne sont utiles que dans un nombre très limité de doutes diagnostiques.
7.3. Diagnostic différentiel
La distinction doit être faite entre la maladie de De Quervain et :
 L’arthrose de l’articulation carpo-métacarpienne, (trapézo-métacarpienne, rhizarthrose).
 Le syndrome du croisement (Oarsman’swrist, tendinopathie du deuxième compartiment des
extenseurs du carpe).
 La névrite de Wartenberg.
 Des kystes au poignet.
 La tendinite de l’insertion du muscle brachio-radial (long supinateur).
 La tendinite du muscle extenseur commun des doigts.
7.4. Critères diagnostiques
Les symptômes et constatations suivants sont des éléments importants pour l’établissement du
diagnostic :
 La douleur typique de l’extrémité distale radiale de l’avant-bras.
 Examen clinique : gonflement et/ou crépitations au niveau des tendons atteints.
 Tests : au moins un des trois tests de provocation doit être positif.
 L’échographie doit être positive.
 Le requérant doit fournir un protocole opératoire probant en cas d’intervention.
7.5. Exposition au risque professionnel
Le risque est accepté si le score de la check-list OCRA atteint au moins 14,1 et si le travail
s’accompagne d’abductions actives du pouce ou de déviations radiales du poignet contre résistance
pendant au moins un tiers de la durée de travail. Les professions pouvant entraîner une tendinite de
De Quervain sont entre autres : les bouchers découpant la viande, les désosseurs, les couturières,
les maçons, les rejointoyeurs…
Une exposition prolongée n’est pas nécessaire pour déclencher l’affection. Toutefois, une exposition
minimale de deux semaines (10 jours ouvrables) est exigée pour pouvoir accepter le caractère
professionnel de l’affection. Il va de soi que la tendinite doit alors être apparue pendant ou quelques
jours tout au plus après la fin de l’exposition.
8. Le doigt à ressaut
8.1. Définition et épidémiologie
Le doigt à ressaut est la conséquence d’un conflit entre le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale
entrainant une inflammation aboutissant à une hypertrophie du tendon (formation d’un nodule) et
une sténose de la poulie A1. Ce phénomène va progressivement constituer un obstacle mécanique à
la mobilisation du doigt.
Atteinte 6 fois plus fréquente chez les femmes. D’avantage entre 50 et 60 ans, atteinte plus
fréquente de la main dominante. L’affection touche surtout le pouce, le 3è et le 4è doigts, mais tous
les doigts peuvent être atteints.
Le doigt à ressaut se manifeste par un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur
dans sa poulie.
Le ressaut peut être primaire lorsqu’il est consécutif à une hypersollicitation du tendon.
Il peut également être secondaire dans le cadre de maladies rhumatismales, métaboliques telles la
goutte, l’hypothyroïdie, l’amyloïdose, certaines infections dont la tuberculose, les lésions posttraumatique…
8.2. Anamnèse
Il existe des accrochages lors des mouvements de flexion-extension du doigt atteint.
Une douleur palmaire, modérée au début, accompagne les épisodes d’accrochage (ressaut).
Avec le temps, les accrochages peuvent évoluer vers des blocages complets en flexion, douloureux,
nécessitant l’aide de la main contro-latérale pour remettre le doigt en extension.
Un nodule peut être palpé en regard du dernier pli de flexion palmaire, en regard de la poulie A1.
8.3. Diagnostic
Ressaut perceptible à la palpation lors des mouvements de flexion extension du doigt en regard de la
poulie A1
Palpation d’un nodule ou d’un épaississement au niveau du tendon fléchisseur en amont de A1
Douleur à la palpation profonde de la poulie et du nodule
Parfois, visualisation d’un doigt bloqué en flexion
8.4. Examens complémentaires
Rarement nécessaire, le diagnostic clinique étant la plupart du temps évident.
L’examen conseillé est l’échographie permettant d’imager une lésion tendineuse associée, un
épanchement, un phénomène inflammatoire, une tendinopathie secondaire, un kyste arthrosynovial,
une cicatrice, un tophus, un Dupuytren, un ganglion, une fracture, une luxation….
L’ IRM devra rester l’exception pour des diagnostics différentiels particulièrement compliqués.
8.5. Exposition
Les facteurs de risques les plus importants semblent être la force, la répétitivité et les mouvements
de pince bi-digitale qu’elle soit en force ou non.
Certains métiers sont plus à risque : lorsque le travail est réalisé avec des outils puissants devant
être vigoureusement maintenus, métiers nécessitant des mouvements répétitifs de préhension fine,
ou préhension prolongée.
Tout comme l’épicondylite il n’y a pas de critères de posture nécessaire pour l’exposition dans le
cadre des doigts à ressaut.