einschreibung - ADAC Nordbaden Amateurcup

ADAC Nordbaden e. V.
-SportabteilungSteinhäuserstraße 22
76135 Karlsruhe
Eingangsstempel
EINSCHREIBUNG
ADAC Nordbaden Amateurcup
Die Einschreibung muss spätestens bis zum 31. März 2015, bei den Sportleitern des
MSC Odenheim, MSC Sandhausen oder MSC Walldorf-Astoria eingehen. Die
Einschreibegebühr (10€ Schülerklassen, 15€ sonst) ist beim entsprechenden
Ortsclub zu entrichten.
MSC Odenheim
MSC Sandhausen
MSC Walldorf-Astoria
IBAN: DE 45 6635 0036 0007 063621
IBAN: DE53 6729 2200 0006 0359 06
bitte direkt bei Birgit bezahlen
Name:
Vorname:
Straße:
PLZ/Wohnort:
Telefon/mobil:
E-Mail:
Telefax:
DMSB-C-Lizenz-Nr:
Geburtsdatum:
Persönliche ADAC-Mitglieds-Nr.
Wunsch-Startnummer:
Eingang Einschreibegebühr:
Klasse (Bitte ankreuzen):
ADAC Nordbaden – Ortsclub
Clubstempel
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Schülerklasse A (Jahrg. 2009 - 2006 bis
50 ccm 2T)
Schülerklasse B (Jahrg. 2007 - 2003 bis
65 ccm 2T)
Jugendklasse A (Jahrg. 2005 - 1999 bis
85 ccm 2T)
Hobbyklasse (Jahrg. 2001– 1975 bis 250
ccm 2T u. 450 ccm, 4T ohne
Rennerfahrung)
Seniorenklasse (Ab Jahrgang 1975 bis
250 ccm 2 T u. 450 ccm 4T ohne
Rennerfahrung)
Bitte ankreuzen (außer Open):
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Ich bin 2014 in keiner andere Rennserie
gestartet
Unterschrift Erziehungsberechtigte:
Datum/Unterschrift Sportleiter
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Ich bin 2014 in einer keiner anderen
Rennserie unter die 50% Bestplatzierten
der Serie gefahren.
Name der Serie:
Unterschrift Fahrer/Beifahrer
Die hellgrau hinterlegten Felder werden vom Sportleiter des jeweiligen Ortsclubs ausgefüllt.