Wenn Verschlucken lebensbedohlich wird - MediClin Reha

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MEDIZIN IN DER PRAXIS
SCHLAGANFALL
Dysphagie nach Schlaganfall - in der Praxis erkennen
Wenn Verschlucken
lebensbedohlich wird
Jürgen Bonnert, Martina Kaiser
Dysphagien nach Schlaganfall sind häufig und gefährlich. Etwa 6 bis 10 % der
Schlaganfall-Überlebenden sterben im ersten Jahr an einer Lungenentzündung in Folge einer Dysphagie. Oft wird die Störung erst verspätet aufgrund
von Mangelernährung, Exsikkose und rezidiviernden Pneumonien erkannt.
Dabei können durch Anamnese und einfache klinische Untersuchungen wichtige Hinweise erfasst werden, um schnell eine effektive Behandlung einzuleiten.
➔
Übersicht
❙ Neurologische Ursachen der
Dysphagie nach Schlaganfall
❙ Was bedeutet Dysphagie?
❙ Lebensgefahr durch Schluckstörung
❙ Klinische Untersuchung:
– Anamnese
– Überprüfung der sensorischen und
motorischen Funktionen
– Schluckversuche
■ Der Schlaganfall ist mit etwa 25 %
die häufigste Ursache neurogener Dysphagien (Groher et al., 1986). Nach einem Schlaganfall kommt es im Verlauf
bei etwa 50 % der Patienten zu einer zumindest vorübergehenden Dysphagie,
11 % der Patienten, die einen Schlagan-
fall überleben, zeigen das Symptom
chronisch (> 6 Monate). Dabei fassen
wir in der Gruppe der Schlaganfallpatienten diejenigen mit einem ischämischen Hirninfarkt (80 %) und diejenigen mit einer Blutung (20 %) zusammen. Chronische Dysphagien kommen
am häufigsten nach Hirnstamminfarkten vor. Ein klassisches „Hirnstammsyndrom“ mit Dysphagie ist das Wallenberg-Syndrom in Folge eines Infarktes
der dorsolateralen Medulla oblongata.
Aber auch Infarkte oder Blutungen des
Großhirns führen zu Dysphagien. Handelt es sich um einseitige Erkrankungen des Großhirns sind die Symptome
oft vorübergehend (einige Wochen bis
Monate). Wir beobachten nach linksseitigen Großhirninsulten vermehrt
orale Störungen, nach rechtsseitigen
vermehrt pharyngeale Störungen mit
Aspirationen. Wichtig scheint, dass
auch bei den kortikalen Schluckzentren
eine gewisse Seitendominanz nachweisbar ist. In 50 % der Fälle liegt die
Schluckdominanz dabei rechts, in 25 %
hingegen links und in weiteren 25 % ist
keine Dominanz erkennbar.
Die kortikale Region ist dabei das Operculum (s. Abb.1) im Bereich des vorderen Schläfenlappens, von wo die kortikobulbären Fasern zu den Hirnnervenkernen und den Schluckzentren des
Hirnstamms projizieren (s. Abb. 2). Sind
beide kortikalen Schluckzentren betroffen, so resultiert ein bilaterales vorderes
Operculum-Syndrom, ein Krankheitsbild
mit schwerster Dysphagie, Anarthrie,
Unmöglichkeit des Kauens und sehr
schlechter Prognose. Sind die kortikobulbären Projektionsfasern beidseits
unterbrochen, kommt es zu dem Bild
der Pseudobulbärparalyse, einer Erkrankung mit schwerer Störung der oralen
Boluskontrolle und Dysarthrie, jedoch
im Gegensatz zur echten Bulbärparalyse
fehlenden Zeichen des 2. motorischen
Neurons, das heißt, es kommt weder zu
Muskelatrophien noch zu Faszikulationen oder Fibrillationen der Muskulatur.
Was bedeutet Dysphagie?
Dysphagie bezeichnet eine Störung des
Schluckens von fester und/oder flüssiger Nahrung vom Mund zum Magen.
Eine häufige zusätzliche Auffälligkeit
der Dysphagie ist das Verschlucken (As-
Sulcus centralis
MI
Sekundäre motorische Rindenfelder
Tertiäre
motorische
Rindenfelder
6
8
9
Sekundäre sensorischeRindenfelder
SI
4
Tertiäre
sensorische
Rindenfelder
7
3
5
2
40
39
III
SSII
10
11
Sulcus lat.
Hypothalamische
Kerne
Pneumotakt. -Zentrum
Schluckzentrum
Vasommotoren -Zentrum
Expirat. -Zentrum
Inspirat. -Zentrum
Corticales
Schluckzentrum
Abb.1: Kortikales Schluckzentrum
2 · Der Hausarzt · 14/06
Abb. 2: Schluckzentren im Hirnstamm
II
I
Bildquelle: Ch. Hanning, A. Wuttge-Hanning. in [1]
a)
b)
c)
Abb. 3: Physiologie des Schluckvorgangs: a) orale Phase; b) pharyngeale Phase; c) ösophageale Phase
piration). Dabei kommt es zu einem
Eindringen von Nahrung und Speichel
in das Atmungssystem unterhalb des
Kehlkopfes – was in vielen Fällen eine
Lungenentzündung verursacht. Für den
normalen Ablauf des Schluckens bei
gleichzeitigem Schutz der Atemwege
ist die Koordinierung von fünf Hirnnerven einschließlich der oberen Halsmarknerven erforderlich. Der Schluckakt
kann in eine willkürliche und in eine
unwillkürliche Phase getrennt werden.
(siehe Abb. 3). Willkürlich verläuft das
Kauen und die Einleitung des Schluckvorgangs an den Auslöserzonen im Bereich des Gaumens und der Rachenhinterwand. Der unwillkürliche Vorgang
umfasst den Transport des Speisebreis
vom Rachen zum Magen. Dadurch laufen reflexartig Mechanismen zum
Schutz der oberen Luftwege ab.
Der gesunde Erwachsene schluckt in 24
Stunden bis zu 2.000 Mal. Im Wachzustand wird außerhalb der Mahlzeiten
etwa einmal pro Minute sowie in Abhängigkeit von der Speichelproduktion
geschluckt, wobei im tiefen Schlaf das
Schlucken fast aufhört und eine Zunahme der Schluckaktivität beim Einschlafen und Aufwachen beobachtet
werden kann.
Schluckstörungen können
lebensbedrohlich sein
Die von einer Dysphagie ausgehenden
Gefahren werden noch viel zu häufig
unterschätzt oder gar nicht erst erkannt.
Schluckstörungen sind eben nicht nur
unappetitlich und unangenehm, sondern in vielen Fällen auch lebensbedrohlich. Eine andauernde unerkannte
und unbehandelte Schluckstörung kann
zu Lungenentzündungen oder Mangelernährung und somit zu lebensgefähr-
lichen Zuständen führen. Bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen,
wie etwa beim Schlaganfall, bei der Parkinson-Erkrankung, dem Schädel-HirnTrauma, der Multiplen Sklerose oder bei
Tumoren, können klinisch relevante
Schluckstörungen auftreten.
Hier kommt dem Hausarzt eine zentrale
Rolle zu, da die Symptomatik einer
Schluckstörung nicht selten poststationär auftritt, wenn die Überwachungsfunktionen der Klinik (z. B. die Kostanpassung) nicht mehr greifen. Oft sind es
unspezifische Symptome, wie nächtliches Schwitzen, wiederholte kurzfristige
Fieberspitzen, Gewichtsverlust und Adynamie die den Hausarzt auch an eine
Schluckstörung denken lassen sollten.
Wie lassen sich Schluckstörungen
erkennen?
Bei Verdacht auf eine neurogene
Schluckstörung sollte eine erste orientierende Untersuchung Antwort auf folgende Fragen geben:
Hat der Patient eine Dysphagie?
Wie groß ist die Aspirationsgefährdung?
Wie kann der Patient aktuell ernährt
werden?
Ist eine zusätzliche apparative Diagnostik erforderlich?
Ist eine schlucktherapeutische Behandlung indiziert?
Die Aspiration ist ein Symptom der
Schluckstörung und kann durch unterschiedliche Störungen in einzelnen
Phasen des Schluckens verursacht werden. Für die Abklärung einer möglichen
Aspirationsgefährdung oder für die Diagnose der Aspiration sind die im klinischen Alltag zur Verfügung stehenden
verschiedenen Bedside-Screening-Untersuchungen hinsichtlich ihrer Aussa-
gekraft und Sensitivität umstritten. Lediglich der 50-ml-Wassertest (mögliche
Aspirationszeichen beim sukzessiven
Schlucken von je 5 ml Wasser) in Kombination mit der Untersuchung der
pharyngealen Sensibilität (beidseits
mit Wattestäbchen) wird als einigermaßen zuverlässig beschrieben.
Eine klinische Beurteilung des Schluckens darf keinesfalls standardmäßig
über Schluckversuche mit Wasser oder
Brei erfolgen. Bei Patienten mit einer
bereits erkennbar hohen oder aufgrund
mangelnder
Kooperationsfähigkeit
schwer zu beurteilenden Aspirationsgefährdung sollten grundsätzlich keine
Schluckversuche mit Nahrung durchgeführt werden. Häufig kommen „stille“
Aspirationen vor, bei denen sich – zumeist wegen verminderter laryngealer
Sensibilität – unmittelbar keine Aspirationszeichen zeigen. In solchen Fällen
sollten Schluckversuche nur mit Speichel als Leerschluck/Trockenschluck
(„dry swallow“) durchgeführt werden.
Neben den Schluckversuchen ergeben
sich auch durch Anamnese und Beurteilung der sensiblen und motorischen
Funktionen wichtige Hinweise auf eine
mögliche Aspirationsgefährdung.
➔ Aspirationszeichen
❙ Verschlucken/Erstickungsanfälle
❙ häufiges Husten oder Räuspern bei
der Nahrungsaufnahme oder auch
unabhängig davon
❙ feuchter, gurgeliger Stimmklang
❙ vermehrte Schleimproduktion
❙ Fieberschübe nicht erkennbarer anderer Ursache
❙ rezidivierende Pneumonien
❙ nasses Tracheostoma
Der Hausarzt · 14/06 · 3
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Ist die Schluckfunktion gestört?
Die drei Hauptbereiche der
klinischen Schluckuntersuchung:
1. Anamnese
Aus der Befragung des Patienten oder
der Angehörigen ergeben sich oft
schon wichtige Hinweise auf eine Dysphagie.
Fragen Sie nach:
klinischen Aspirationszeichen
Problemen mit der Speichelkontrolle
Schwierigkeiten beim Kauen
„Steckenbleiben“ von Speichel oder
Nahrung „im Hals“
Reflux
verminderten Nahrungs- und/oder
Trinkmengen sowie ungewolltem Gewichtsverlust
veränderter Haltung beim Schlucken
(z. B. Anteflexion des Kopfes)
2. Überprüfung der motorischen und
sensiblen Funktionen
Beurteilen Sie:
Muskeltonus, Motilität und Kraft von
Lippen, Wangen, Zunge und Velum in
Ruhe und bei willkürlichen Bewegungen/Wechselbewegungen; Bewegungen der Zunge auch gegen Widerstand
(Spatel). Die Intaktheit dieser motorischen Funktionen ist für die willkürliche
Phase des Schluckaktes von Bedeutung. Sie ermöglichen es, die Nahrung
kontrolliert zu einem Bolus zu formen
und zu transportieren. Das Auftreten
von assoziierten Reaktionen, Suchbewegungen, Ersatzbewegungen und
Hyperkinesen kann zusätzliche Hinweise zum Läsionsort geben.
Reflektorische Velumbewegungen
(Palatal- und Würgreflex). Die Reflexe
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weisen auf die Funktion des N. vagus
und des N. glossopharyngeus hin. Über
die Beurteilung der willkürlichen und
reflektorischen
Velumbewegungen
lassen sich zentrale und periphere
Schädigungen voneinander abgrenzen.
Die orale und pharyngeale Sensibilität. Dazu werden mit einem Wattestäbchen der Mund-innenraum an verschiedenen Punkten, die Gaumenbögen und die Pharynxhinterwand leicht
berührt und die Wahrnehmung des Patienten erfragt und/oder beobachtet.
Zusätzlich können Geschmacks- und
Temperaturreize geprüft werden. Kältereize werden häufig stärker als Berührungsreize wahrgenommen.
Die weiteren pharyngealen und die
laryngealen Funktionen. Die Beurteilung dieser Funktionen kann nur auditiv erfolgen. Die Stimmlippenfunktion
und der beim Schlucken Glottischluss
als zusätzlicher Schutz vor Aspiration
lassen sich über Stimmqualität und
Stimmleistung beurteilen. Patienten
mit fehlendem Glottisschluss (bei Recurrensparese) sind nicht oder nur eingeschränkt in der Lage, abzuhusten
oder sich zu räuspern. Bei unzureichenden willkürlichen und reflexhaften Reinigungsfunktionen besteht eine deutlich höhere Aspirationsgefährdung als
➔ Aspirationsgefahr besteht
insbesondere bei …
❙ eingeschränkter Zungenbeweglichkeit (z. B. bei Hypoglossusparese
oder Apraxie),
❙ reduzierter Zungenkraft
❙ verminderter oder aufgehobener
oraler und/oder pharyngealer
Sensibilität
❙ Speichelresten/-auflagerungen an
der Rachenhinterwand
❙ Speichelaufstau bis in den Oropharynx
❙ eingeschränkten stimmlichen Leistungen und auffälligem Stimmklang
(Heiserkeit bis Aphonie; gurgelige
Stimme)
❙ unzureichenden Schutz- und Reinigungsfunktionen.
bei Patienten mit intakten Schutzfunktionen.
3. Schluckversuche
Schluckversuche (auch ohne Nahrung)
liefern wichtige Informationen für die
Befunderhebung, wenngleich die Beurteilung der pharyngealen Phase klinisch
immer nur unvollständig möglich ist.
Neben dem Erfassen klinischer Aspirationszeichen sollen durch Beobachtung
und Palpation des Kehlkopfes vor allem
die Schluckreflexauslösung und die
Kehlkopfhebung untersucht werden.
Beurteilen Sie:
Die Schluckreflexauslösung. Die Unterscheidung zwischen zeitgerechten
und verzögertem Schluckreflex ist klinisch nur sehr unsicher möglich. Auch
eine fehlende Reflexauslösung (z. B. bei
frustranen Larynxbewegungen) ist klinisch nicht immer erkennbar. Die das
Schlucken einleitenden Zungenbewegungen lassen sich aber in der Regel gut
am Mundboden palpieren und geben
Hinweise auf einen möglicherweise erschwerten Schluckreflex.
Die Kehlkopfhebung. Bei verzögerter,
verlangsamter oder nicht ausreichend
kräftiger und unvollständiger Kehlkopfhebung erhöht sich die Gefahr der Penetration von Speichel oder Nahrung in
den Larynx und dies auch noch nach
dem eigentlichen Schluckakt (postdeglutitiv). Ist die mit der Kehlkopfhebung
verbundene Öffnungsphase des oberen
Ösophagussphinkters inkomplett oder
zu kurz, kommt es häufig bei festeren
Konsistenzen zu Retentionen, die aspiriert werden könnten.
Bei tracheotomierten Patienten sollten
Schluckversuche nur bei entblockter Kanüle und in Absaugbereitschaft durchgeführt werden. Ist der Patient nicht in
der Lage, seinen Speichel zu schlucken,
erübrigen sich weitere Versuche. Erscheint es vertretbar, kann je nach bisherigem Befund die Schluckfähigkeit
zusätzlich mit Flüssigkeit, breiiger oder
fester Konsistenz geprüft werden.
In Abhängigkeit von den Ergebnissen
der Schluckuntersuchung ist eine Entscheidung über eine Tracheotomie,
eine Sondenernährung bzw. über die
➔
aktuelle orale Ernährung des Patienten
zu treffen (z. B. Breikost oder Andicken
von Flüssigkeiten). Ist das klinische Bild
nicht ausreichend sicher oder lassen
sich die verursachenden Faktoren der
Schluckstörung nicht eindeutig erkennen, sollte der Schluckablauf zusätzlich
videoendoskopisch oder radiologisch
beurteilt werden. Das letztgenannte
Verfahren ermöglicht zusätzlich auch
eine Quantifizierung des Aspirationsgrades. Ergeben sich klinisch oder apparativ Hinweise auf eine Schluckstörung, ist in Abhängigkeit von Ursache,
Art und Schweregrad eine schlucktherapeutische Behandlung mit differenzierter klinischer Eingangs- und Verlaufdiagnostik erforderlich. Diese sollte
durch Sprachtherapeuten/Logopäden
mit entsprechender Zusatzqualifikation, ausreichender Erfahrung und in
enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit allen an der Betreuung und Behandlung des Patienten beteiligten Berufsgruppen durchgeführt werden.
Fazit für die Praxis
❙ Die möglicherweise lebensbedrohliche Gefahr von Schluckstörungen infolge
eines Schlaganfalls wird häufig unterschätzt oder nicht erkannt.
❙ Klinische Zeichen einer Dysphagie sind häufiges Nachschlucken, verzögerte orale
Transitzeit und Globusgefühl im Rachen.
❙ Die klinische Untersuchung des Schluckens mit Anamnese, Prüfung der für das
Schlucken wichtigen motorischen und sensiblen Funktionen sowie gegebenenfalls
mittels Schluckversuchen ist relativ unaufwendig und kann schnell erste Hinweise
auf eine mögliche Gefährdung des Patienten geben.
❙ Ist das klinische Bild nicht ausreichend sicher oder lassen sich die verursachenden
Faktoren der Schluckstörung nicht eindeutig erkennen, sollte der Schluckablauf zusätzlich videoendoskopisch und/oder radiologisch beurteilt werden.
❙ Die Therapie sollte durch Sprachtherapeuten/Logopäden mit entsprechender
Qualifikation, ausreichender Erfahrung und in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit allen an der Betreuung und Behandlung des Patienten beteiligten Berufsgruppen durchgeführt werden.
Literatur
1. Bartolome G: Klinische Eingangsuntersuchung bei
Schluckstörungen. In: Bartolome G et al.: Schluckstörungen: Diagnostik und Rehabilitation. 2. Aufl. München,
Jena: Urban & Fischer, 1999: 141-155
2. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 3. Aufl., Stuttgart Thieme Verlag, 2005
3. Wagner-Sonntag E Klinische Untersuchung. In: Prosiegel M (Hrsg.) Praxisleitfaden Dysphagie: Diagnostik und
Therapie bei Schluckstörungen. 1. Aufl., Bad Homburg:
Verlag Hygieneplan, 2002: 53-64
Mögliche Interessenkonflikte
Hauptautor: Keine
beim
Korrespondenz:
Dr. Jürgen Bonnert
Chefarzt Neurologie,
Reha-Zentrum Reichshof, MediClin,
Zur Reha-Klinik 1,
51580 Reichshof-Eckenhagen.
[email protected] ■
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