Antrag auf Schülerfahrtkostenübernahme
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Antrag auf Schülerfahrtkostenübernahme
Antrag auf Schülerfahrtkostenübernahme gem. SchfkVO mit gleichzeitiger Bestellung SchokoTicket im Abonnement für Anspruchsberechtigte Bestellung gültig ab: 0 1 Kundennummer: 2 0 Vorname Strasse/Hausnummer Postleitzahl Wohnort Geburtsdatum männlich weiblich Telefonvorwahl E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig) Mobilfunknummer (Angabe freiwillig) Bei Minderjährigen Angaben zum gesetzlichen Vertreter (Pflichtangabe) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift (falls abweichend) x Ort, Datum und Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzliche(r) Vertreter(in) Falls ein Praktikum besucht wird: Name/Anschrift der Praktikumsstelle, Bescheinigung der Praktikumsstelle beifügen: Erstantrag Schulwechsel Schulträger Wohnungswechsel Name der aufnehmenden Schule Klasse/Jahrgangsstufe sonstiges ____________ Name der alten Schule Bei berufsbildenden Schulen u. Berufsschulen zusätzlich angeben: Schultyp, Fachrichtung, Dauer (z.B. FOS Technik, Elektrotechnik oder HBF Wirtschaft/Verwaltung, Abiturienten, etc.) Besonderheiten bitte angeben: (Bitte Bescheinigungen beifügen!!!) Vorbereitungsklasse/ Auffanggruppe / GU Förderklasse Fördergruppe bilingualer Zweig Original an DSW21 Antragsgrund: Datum/Stempel/Unterschrift der aufnehmenden Schule Öffnungszeiten Rufnummer (Angabe freiwillig) Sportklasse (nur beim GoetheGymnasium) (Bestätigung d. Schulbesuches u. der Richtigkeit der Adressdaten) Für den/die o.g. Schüler/in werden die Fahrtkosten durch den Schulträger anteilig übernommen. DSW21 wird beauftragt, ein SchokoTicket im Abonnement auszustellen. Siegel Schulträger im Auftrag Stadt Dortmund - Fachbereich Schule vormittags: Montag bis Freitag : 08.00 - 12.00 Uhr Kleppingstr. 21-23 nachmittags: Dienstag: 13.00 - 15.30 Uhr Donnerstag: 13.00 - 17.00 Uhr 44122 Dortmund Tel.: 50-13 400 KundenCenter Stadtbahnanlagen Kampstr. u. Reinoldikirche: Montag bis Freitag : Stadtbahnanlage Do-Hörde Bf: Montag bis Freitag : 08.00 - 20.00 Uhr, 08.00 - 12.00 Uhr Samstag: 08.00 - 16.00 Uhr und 12.30 - 16.00 Uhr Castrop-Rauxel-Betriebshof: Montag bis Freitag : 07.00 - 12.00 Uhr und 12.30 - 19.00 Uhr Bitte unbedingt die Rückseite dieses Blattes ausfüllen! Stand 08.2012 Durch die Schule auszufüllen Durch den Kunden bitte mit Kugelschreiber in großen Blockbuchstaben auszufüllen. Familienname FESTLEGUNG DES EIGENANTEILS (AUF GRUNDLAGE DER SCHÜLERFAHRKOSTENVERORDNUNG) Bei Zustimmung des Schulträgers zur Übernahme von Fahrkosten (siehe Vorderseite) ist folgender - von den Erziehungsberechtigten bzw. dem/der volljährigen Schüler/in zu zahlender monatlicher Eigenanteil fällig: 12,00 € für jede/n volljährige Schüler/in und - darüber hinaus - für das erste minderjährige Kind einer Familie, - welches ein SchokoTicket mit Anspruch auf Fahrkostenübernahme nutzt; €, für ein weiteres minderjähriges Kind einer Familie, mit Anspruch auf ein SchokoTicket - 6,00 mit Fahrkostenübernahme durch den Schulträger. - Ab dem dritten minderjährigen und anspruchsberechtigtem Kind ist kein Eigenanteil zu zahlen. Daher hier bitte minderjährige Geschwister eintragen, die bereits ein SchokoTicket mit Fahrkostenübernahme nutzen (keine Selbstzahler): Kundennummer Geburtsdatum Name, Vorname Schule 5 0 5 0 5 0 Der Eigenanteil entfällt, wenn der/die umseitig genannte Schüler/in laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach Sozialgesetzbuch XII erhält (hier ankreuzen u. Bescheinigung beifügen): Hierzu zählen nicht Leistungen nach Sozialgesetzbuch II (SGB II). DATENSCHUTZ Wir verwenden die Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten) zur Erfüllung dieses Vertrages und für eigene Marktforschungszwecke. Auf der Chipkarte werden nur die für die Ticketprüfung erforderlichen personenbezogenen Daten gespeichert (Name, Vorname, Geschlecht, Geburtsdatum). Die im Rahmen einer Ticketprüfung ausgelesenen persönlichen Daten werden nicht gespeichert. Werden Tickets gesperrt (z.B. bei Kündigung oder Verlust) werden den Verkehrsunternehmen diese Daten in Form einer Sperrliste zur Verfügung gestellt. Diese Sperrliste enthält nur die gesperrten Ticketnummern und das ausgebende Verkehrsunternehmen. Für weitere Informationen zum Datenschutz siehe Abonnementbedingungen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten) für aktuelle Informationen und Eigenwerbung des Verkehrsunternehmens verwendet werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten) für die Marktund Meinungsforschung des Verkehrsunternehmens bzw. des VRR genutzt werden. Keine Verwendung der Daten zu Informations- und Werbezwecken (z.B. AboLust). Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg): Telefon SMS E-Mail Ich/Wir erklären, dass für den beantragten Zeitraum keine Leistungen nach anderen Vorschriften (z.B. Bundesausbildungs-, Arbeitsförderungsgesetz, etc.) in Anspruch genommen werden, die demselben Zweck dienen und nicht nur den Grundbedarf für den Lebensunterhalt und die Ausbildung abdecken. Die Abobedingungen, die Tarifbestimungen sowie die Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen (z.B. unter www.vrr.de) und erkenne sie mit meiner Unterschrift an. Schuldbeitrittserklärung: Bei Minderjährigen tritt der gesetzliche Vertreter neben dem Kunden (Schüler) in dessen Verpflichtung zur Bezahlung des Entgeltes für das Abonnement aus dem vorgenannten Vertrag ein. x Bei Ablehnung der Fahrkostenübernahme durch das Schulverwaltungsamt bestelle ich das SchokoTicket zum Selbstkostenpreis (bitte aktuelle Preisliste beachten). Ort, Datum und Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzliche(r) Vertreter(in)) EINZUGSERMÄCHTIGUNG Hiermit ermächtige DSW21,den im Abonnement monatlich zu entrichtenden Fahrpreis, anfallende Gebühren und sonstige, aus dem Vertragsverhältnis entstehende Beträge bei Fälligkeit zulasten meines Kontos im Lastschriftverfahren einzuziehen. Ich bin unterrichtet, dass DSW21 im Rahmen der Antragsprüfung eine Bonitätsprüfung des Kontoinhabers durch ein zulässiges Inkasso-Unternehmen durchführt. Bei einer negativen Auskunft gilt der Aboantrag als abgelehnt. Für die Bonitätsprüfung werden Name, Vorname, Anschrift und Geburtstag an eine Wirtschaftsauskunftei übermittelt. Das Ergebnis der Prüfung wird unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen maximal 6 Monate gespeichert. Die Tarifbestimmungen sowie die Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert (z.B. im Internet unter www.vrr.de oder im Kundencenter). Name des Kontoinhabers Geburtsdatum Straße / Hausnummer PLZ/Wohnort x Bankleitzahl Kontonummer Name des Kreditinstitutes Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers (bei Minderjährigkeit auch gesetzl. Vertreter)