Qualitätsbericht 2015 - Marienhausklinik Ottweiler

MARIENHAUSKLINIK
OTTWEILER
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Qualitätsbericht für das
EndoProthetikZentrum Ottweiler
der Klinik für Orthopädie
und Unfallchirurgie
Berichtszeitraum 01.01.2015 - 31.12.2015
Dr. med. Mark Reinert
Leitender Oberarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Koordinator des EPZ Ottweiler
Marienhausklinik Ottweiler
Hohlstraße 2-4
66564 Ottweiler
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Qualitätsbericht 2015
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
2. Struktur der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
3. Struktur des EPZ Ottweiler
4. Kooperationspartner
5. Qualitätspolitik und –ziele
6. Erfassung der Ergebnisqualität/Qualitätsindikatoren
7. Patientenzufriedenheit
8. Risikomanagement
9. Öffentlichkeitsarbeit
10. Ausblick in die Zukunft
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1. Einleitung
Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der Marienkrankenklinik Ottweiler hat in
den
letzten
Jahren
eine
Vielzahl
von
Veränderungen
(Chefarztwechsel,
Umbaumaßnahmen personell und gebäudetechnisch) erlebt. Das Jahr 2015 begann
mit dem Chefarztwechsel. Die Nachfolge von Herr Dr. Jochen Jung wurde von Herr
Dr. Joachim Wagner angetreten. Das Team um ihn wurde mit zwei neuen
Oberärzten
(Herr
Dr.
Josef
Mischo,
Herr
Volker
Gehring)
verstärkt.
Die
Räumlichkeiten der Ambulanz wurden umgebaut und neu gestaltet. Das OPSpektrum wurde um die Wirbelsäulenchirurgie ergänzt. In dieser ganzen Findungs/Erneuerungsphase wurde zusätzlich noch
das Projekt Zertifizierung zum
EndoProthetikZentrum durch ClarCert in Angriff genommen.
EndoCert ist das weltweit erste Zertifizierungssystem in der Endoprothetik und wurde
von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
(DGOOC) ins Leben gerufen, um eine hohe Qualität in der endoprothetischen
Versorgung zu gewährleisten.
Nach einem Voraudit im Oktober und dem zweitägigen Audit zur Erstzertifizierung im
November erfolgte die Zertifizierung zum EndoProthetikZentrum Ottweiler.
Als Fachauditoren visitierten Herr Dr. med. Bernhard Egen und Herr Dr. med. Hanno
von Zelewski die Klinik. Herr Matthias Höfner fungierte als Systemauditor.
Der Gesamteindruck des Audits wurde als sehr gut gewertet. Sehr positiv ist den
Auditoren die hohe berufsübergreifende Mitarbeitermotivation und Zusammenarbeit
aufgefallen.
Mit diesem Qualitätsbericht möchten wir allen Patientinnen und Patienten, internen
und externen Partnern, sowie Interessierten das EPZ Ottweiler der Marienhausklinik
Ottweiler vorstellen. Insbesondere möchten wir unsere Leistungen und die
Ergebnisse aus dem vergangenen Jahr darstellen und über die weiteren Ziele des
EPZ Ottweiler informieren.
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Übersicht über die Entwicklung der endoprothetischen Fallzahlen des EPZ
Ottweiler
2013
Hüft-TEP primär
2014
2015
116
128
185
Hüft-TEP SH-Fraktur
40
36
42
Hüft-TEP-Wechsel
28
32
41
126
120
131
18
16
29
328
332
428
Knie-TEP primär
Knie-TEP-Wechsel
Gesamt
2. Struktur der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie
Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie wird seit dem 01.01.2015 von Chefarzt
Dr. Joachim Wagner geleitet. Die Klinik ist eine von vier Hauptfachabteilungen der
Marienhausklinik
Ottweiler.
Sie
verfügt
über
45
Planbetten.
Neben
der
endoprothetischen Versorgung der großen (Hüfte, Knie und Schulter) und kleinen
Gelenke (Sprunggelenk, Ellenbogen sowie Finger und Zehen) inklusive der
Wechselendoprothetik
Sportorthopädie,
bilden
die
Traumatologie
Fußsowie
und
die
Sprunggelenkschirurgie,
konservative
und
die
operative
Wirbelsäulentherapie die Schwerpunkte der Abteilung.
Organisatorisch ist die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie aufgestellt:

Chefarzt Dr. med. Joachim Wagner

Leitender Oberarzt und Sektionsleiter Fußchirurgie Dr. med. Mark Reinert

Oberarzt Dr. med. Ralf Dubitscher

Oberarzt Volker Gehring

Oberarzt Dr. med. Josef Mischo
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
Facharzt Dr. med. Daniel Bastian

Assistenzarzt Dirk Drechsler (Facharzt für Chirurgie)

Assistenzarzt Rafal Kurowski (Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie)

Assistenzarzt Edgar von Heeringen (Facharzt für Orthopädie und
Unfallchirurgie)

Assistenzarzt Christian Adler (Facharzt für Chirurgie)

Assistenzarzt Florian Schwarz

Sekretariat: Ursula Büchel
Tel.: 06824/307-223
E-mail: orthopä[email protected]
Die
Klinik
für
Orthopädie
und
Unfallchirurgie
betreibt
eine
24-stündige
Notfallambulanz an 7 Tagen der Woche. Chefarzt Dr. Joachim Wagner verfügt über
eine Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung und bietet neben einer
Privatsprechstunde verschieden kassenärztliche Sprechstunden auf Überweisung
vom niedergelassenen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie oder Chirurgie
an.
3. Struktur des EPZ Ottweiler
Die Zentrumsleitung obliegt Herrn Dr. med. Joachim Wagner, Chefarzt der Klinik für
Orthopädie und Unfallchirurgie.
Aufgrund der Operationszahlen wurden folgende Ärzte als Hauptoperateure benannt:

Dr. med. Joachim Wagner

Dr. med. Mark Reinert

Dr. med. Ralf Dubitscher

Volker Gehring
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Im Zentrum ist sichergestellt, dass endoprothetische Eingriffe immer von einem
Hauptoperateur durchgeführt bzw. zu Weiterbildungszwecken assistiert werden.
Des Weiteren sind folgende Funktionen im EPZ Ottweiler benannt:



Zentrumskoordinator:
QMB:
Dokumentationsbeauftragter:
Dr. med. Mark Reinert
Judith Rivers
Volker Gehring
4. Kooperationspartner
Zur Unterstützung stehen dem EPZ Ottweiler interne und externe
Kooperationspartner zur Verfügung:

Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Chefarzt Dr. med.
Martin Bier, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstraße 2-4, 66564 Ottweiler

Klinik
für
Gefäßchirurgie
Chefarzt
Dr
med.
Ahmad
Ardestani,
Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstraße 2-4, 66564 Ottweiler

Klinik für Innere Medizin Chefarzt PD Dr. med. Patrick Müller-Best,
Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstraße 2-4, 66564 Ottweiler

Sozialdienst Herr Stephan Hötzer, Marienhausklinik Ottweiler, Hohlstraße
2-4, 66564 Ottweiler

Abteilung für Physiotherapie Frau Monika Krämer, Marienhausklinik
Ottweiler, Hohlstraße 2-4, 66564 Ottweiler

Technische Orthopädie Firma Doppler, Hohlstraße 7, 66564 Ottweiler

Radiologie und Nuklearmedizin: Überörtliche Gemeinschaftspraxis mit den
Standorten Radiologische Praxis am Marienkrankenhaus St. Wendel (Am
Hirschberg, 66606 St. Wendel), Radiologie am Boxberg (Boxbergweg 3,
66538
Neunkirchen)
und
Radiologie
und
Nuklearmedizin
am
Beethovenplatz (Lortzingstraße 10, 66111 Saarbrücken)

Praxis
für
Strahlentherapie
im
Diakonie
Klinikum
Neunkirchen,
Brunnenstraße 20, 66538 Neunkirchen
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
Mikrobiologie
MVZ
Saarbrücken
Bioscientia,
Winterberg,
66119
Saarbrücken

Pathologie durch MVZ für ambulante Diagnostik und Therapie des
Universitätsklinikums des Saarlandes, Bliesstraße 15, 66740 Saarlouis

EPZ max.: Universitätsklinikum des Saarlandes, Klinik für Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie, Klinikdirektor Prof. Dr. med. Dieter Kohn,
Kirrbergerstraße 100, 66421 Homburg
5. Qualitätspolitik und -ziel
Die Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie sieht sich als ein innovativ und modern
geführtes Dienstleistungszentrum. Die Behandlung der Patienten wird nach
professionellen
Standards
und
wissenschaftlich
fundierten
Leitlinien
der
Fachgesellschaften durchgeführt. Die gesetzlichen und behördlichen Anforderungen
werden erfüllt.
Mit dem Ziel, die Patientenzufriedenheit zu erhöhen, die Mitarbeiter weiter zu
qualifizieren und langfristig an das Haus zu binden und den Einweisern ein
verlässlicher Partner zu sein, wird die Weiterentwicklung der Prozesse im Bereich
der endoprothetischen Versorgung vorangetrieben, immer mit dem Ziel die vom
Patienten gewünschte Individualität sicherzustellen. Das QM-System im EPZ
Ottweiler wird ständig weiterentwickelt und sich einstellende Verbesserungen sollen
messbar nachweisbar sein.
Die Patienten- und Kundenbedürfnisse werden von der Zentrumsleitung erfasst und
bewertet und mit den gesetzlichen und behördlichen Anforderungen in die
Qualitätsplanung einbezogen, um daraus die Qualitätspolitik für das EPZ Ottweiler
festzulegen.
Die aus den Patientenanforderungen abzuleitenden Qualitätsziele sind verbindlich
festgelegt worden. Die Verfügbarkeit der notwendigen Ressourcen wird durch die
Geschäftsführung und die Zentrumsleitung sichergestellt.
Regelmäßig wird retroperspektiv überprüft, inwieweit die Qualitätsziele erreicht und
die Patientenanforderungen befriedigt worden sind. Im Sinne eines lernenden
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Systems werden eventuelle Abweichungen/Änderungen dazu verwendet, weitere
Maßnahmen zur Qualitätserreichung zu etablieren.
Des Weiteren werden durch die regelmäßige interne und externe Überprüfung der
Behandlungsergebnisse,
die
Auswertungen
der
Patienten-,
Mitarbeiter-
und
Einweiserbefragungen Erkenntnisse gewonnen, die dazu dienen, die Leistungen des
EPZ zu verbessern.
Ein weiterer wichtiger Baustein in unserer Qualitätspolitik ist das Fehlermanagement
und die Risikominimierung. Erkannte Fehler und Risiken werden als Chance für die
Verbesserung genutzt.
Die Qualitätspolitik im Zentrum ist mehrdimensional auf Patienten – Mitarbeiter –
Einweiser – Krankenhaus – Zufriedenheit ausgerichtet.
Die Zentrumsleitung sieht hierin die entscheidenden Faktoren den Standort
langfristig zu sichern. Aus der Qualitätspolitik in Verbindung mit der strategischen
Ausrichtung des EPZ
werden daher die folgenden Qualitätsziele vordergründig
betrachtet:
1. Verbesserung der Qualität in der Versorgung
2. Erhöhung der Patientenzufriedenheit und des klinischen Outcome
3. Verbesserung der Qualifizierung der Mitarbeiter
4. Intensivierung der Kooperation mit unseren Kooperationspartnern
5. Erweiterung und Darstellen der zunehmenden überregionalen Kompetenz
6. Qualitätssicherung
Seit Beginn der Zertifizierungsbemühungen agiert auf Initiative der Zentrumsleitung
eine Koordinationsgruppe. Neben der Zentrumsleitung engagierten sich in dieser
Gruppe
der
Zentrumskoordinator
und
die
QMB
sowie
der
Dokumentationsbeauftragte, unterstützt durch die Teilnahme der Geschäftsführung
und der Verwaltungsleitung.
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In den regelmäßigen Treffen werden die Ziele besprochen, Aufgaben zugeteilt bzw.
Ergebnisse analysiert und bewertet.
Zu den Hauptthemen gehörten die

Standardisierung der Behandlungsabläufe

Dokumentation (BQS, KISS, EPRD,…)

Umsetzung der Vorgaben des Erhebungsbogens

Patientenzufriedenheit

Sicherheit / Fehlermanagement / Risikomanagement / CIRS

Fort- und Weiterbildung

Öffentlichkeitsarbeit
7. Erfassung der Ergebnisqualität/Qualitätsindikatoren
7.1 Zeitanalysen

Zeitanalyse Wartezeit in der Sprechstunde:
Zeitraum: Mitte Juli bis Mitte August 2015
Durchschnittliche Wartezeit: 29min

Zeitanalyse Wartezeit auf Termin:
Zeitraum: Mitte Juli bis Mitte August 2015
Durchschnittliche Wartezeit: < 14 Tage

Zeitanalyse Konsiliaruntersuchungen:
Zeitraum: Juni 2015
Durchschnittliche Wartezeit: 0,8Tage
7.2 Hygiene
Im Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) werden alle Infektionen nach
primären
Hüft-
und
Kniegelenksendoprothese
sowie
Frakturendoprothesen
registriert. Im Jahr 2015 kam es erfreulicher Weise in keiner der drei Kategorien zu
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einer Wundinfektion. Dies ist auch auf die
weitreichenden Hygienemaßnahmen
(MRSA-Screening, Aktion „Saubere Hände,…) der letzten Jahren zurückzuführen.
Die Hygiene –Maßnahmen werden im EPZ Ottweiler konsequent umgesetzt.
7.3 Thrombosen und Embolien
Die Implantationen von Knie- und Hüftprothesen gehören zu den Eingriffen im
Orthopädischen Bereich mit einem hohen Risiko für Thrombosen/Embolien trotz
strikter Einhaltung von prophylaktischen Maßnahmen. Im Jahr 2015 wurden bei 4
Patienten nach Knie-TEP und 2 Patienten nach Hüft-TEP eine Thrombose (1,4%)
nachgewiesen. Nach umgehender Einleitung von therapeutischen Maßnahmen
heilten diese folgenlos aus.
7.4 Luxationen
Maßnahmen zur Reduzierung der Luxationsrate werden seit Jahren umgesetzt. Die
Luxationsrate liegt für primäre Hüft-Prothesen (0,88%) und Hüft-Prothesen-WechselOperation (4,8%) im ausgegebenen Vertrauensbereich.
7.5 Intra- und perioperative Frakturen
Im Jahr 2015 kam es fünfmal intra- und perioperativ zu bei Hüft- und KnieProthesenimplantationen zu Brüchen oder Rissen, welche in 3 Fällen eine operative
Konsequenz nach sich zogen. In 2 Fällen war ein postoperatives Sturzereignis die
Ursache. Die Anzahl der Frakturen liegt im Vertrauensbereich.
8. Patientenzufriedenheit
Die Patientenzufriedenheit unserer Patienten wird kontinuierlich mittels Fragebögen
ermittelt. Die Fragebögen werden nach Abteilungen ausgewertet. Die insgesamt
guten Ergebnisse der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie der letzten Jahre
zeigten im Jahr 2015 eine positive Entwicklung. Die Ergebnisse decken sich mit den
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Analysen der „Weißen Liste“. Mehr als 85% (Bundesdurchschnitt 82%) der Patienten
empfehlen unsere Abteilung weiter.
Für 2016 werden die Analysen nochmals überarbeitet, so dass eine isolierte
Auswertung der Patienten des EPZ erfolgen kann.
9. Risikomanagement
Im Rahmen des Risikomanagements nimmt die Klinik am BQS, EPRD und KISS
sowie am QKK (Qualitätsindikatoren für kirchliche Krankenhäuser) teil. Eine
Teilnahme am CIRS ist trägerweit in Planung. Die Umsetzung ist für das kommende
Jahr in Planung. Ein wesentlicher Bestandteil des Risikomanagements in unserer
Klinik betrifft die Sturz- und Dekubitus- Prophylaxe. Hier wurden in verschiedenen
Arbeitskreisen
Maßnahmen-Kataloge
erstellt.
Es
erfolgt
eine
regelmäßige
Überwachung und Auswertung der Checklisten.
10.
Öffentlichkeitsarbeit
Im Jahr 2015 wurden von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie mehrere
Informationsabende für Patienten zu orthopädischen Themen im Rahmen unserer
Themenreihe „Medizin verstehen- von Ärzten für Jedermann“ veranstaltet. Über
folgende Themen wurde referiert:

Die Hüftendoprothetik – eine Erfolgsgeschichte der medizinischen
Entwicklung der letzten 50 Jahre.

Gut zu Fuß – moderne Therapieverfahren in der Fuß – und
Sprunggelenkschirurgie

Oberflächenersatz des Kniegelenkes – die moderne Endoprothese des
Kniegelenkes.
Weiterhin erfolgte die Teilnahme am Hygienetag 2015 (Aktion saubere Hände).
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11.
Ausblick in die Zukunft

Umsiedlung der Station 5 auf die renovierte ehemalige Station 9

Weitere Optimierung der Behandlungsabläufe

Ausbau der Fallzahlen in der Endoprothetik

Anschaffung neuer Großgeräte in 2016 (Präzisionssägen,
Fräsen/Bohrmaschinen)

Optimierung des Internetauftritts

Etablierung eines MVZ mit chirurgischem Sitz in den Räumen der Klinik

Fortführung und Ausweitung der Qualitätssichernden Maßnahmen
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