Medizin

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Medizin
Nr. 3 • März 2010
Pneumologie
Lipidpneumonie –
ein unterschätztes Krankheitsbild?
Klinisches Bild
und rechtsseitigen Oberbauchbe-
waren in der „Milchglastrübungen“ im
▼
schwerden zugewiesen. Laborche-
Mittellappen und im rechten basalen
Anhand von 3 Kasuistiken werden die
misch fiel neben Erhöhungen der
Unterlappen sowie narbig-fibrotische
verschiedenen Krankheitsbilder der
gamma-GT von 321 U/l und der alkali-
imponierende Verdichtungen im rech-
Lipidpneumonie kurz dargestellt.
schen Phosphatase von 204 IU/l eine
ten dorsalen Rezessus nachweisbar
erhöhte Cholesterinkonzentration von
(Abb. 3). Die anschließend durchge-
Fallbeispiel 1
7,6 mmol/l auf. Trotz einer ambu-
führte Bronchoskopie zeigte ein gering
Ein 26-jähriger Patient suchte wegen
lanten, 3-wöchigen antibiotischen
chronisch entzündlich verändertes
Übelkeit und Erbrechen nach Aspirati-
Vorbehandlung zeigten sich in der
Tracheo-Bronchialsystem und in den
on von Petroleum die Notaufnahme
thorakalen Computertomographie
transbronchial gewonnenen
unseres Klinikums auf. Seit über 20
umschriebene konsolidierte Areale in
Lungenbiopsien fanden sich fokal in
Jahren war ein insulinpflichtiger Dia-
der Lingula und im Mittellappen. Die
den Alveolen und teilweise interstitiell
betes mellitus Typ I bekannt, der mit
Aufarbeitung der bronchoskopisch
Ansammlungen von Makrophagen,
einer Insulinpumpentherapie einge-
gewonnenen Biopsien zeigte vor-
deren Zytoplasma unterschiedlich
stellt war. In seiner Freizeit trat der
herrschend schaumhaltige Makropha-
große Vakuolen mit teils optisch lee-
Patient bei Feierlichkeiten als Feuer-
gen mit großen Fettvesikeln, die sich
rem, teils transparentem, nicht dop-
schlucker auf. Bei der letzten Veran-
in der Sudan-III-Färbung als Fetttröpf-
pelbrechendem Material aufwiesen.
staltung kam es zu einer akzidentellen
chen markieren ließen (Abb. 2). Nach-
Im Rahmen einer intensiven Anamne-
Aspiration von Petroleum, die zur sta-
dem keine exogene Zufuhr lipidhalti-
seerhebung gab der Patient an, seit
tionären Aufnahme führte. Das initiale
ger Substanzen vorlag, handelte es
Jahren morgendlich mit Sonnenblu-
Röntgen-Thorax-Bild unmittelbar nach
sich um eine endogene Lipidpneumo-
menöl zu gurgeln und darüber hinaus
Aspiration zeigte eine flaue rechtssei-
nie auf dem Boden einer Hypercho-
mehrfach ein Mundwasser zu verwen-
tige Transparenzminderung im rech-
lesterinämie. Die Ursache der
den, welches ätherische Öle wie Pfef-
ten Mittel- und Unterfeld. Die
Hypercholesterinämie konnte
ferminz-, Nelken-, Thymian-, Salbei-
Bronchoskopie ergab makroskopisch
anschließend – bei Vorliegen oben er-
und Teebaumöl enthält. Nach Meiden
keine Auffälligkeiten, in der zytologi-
wähnter Cholestase und charakteristi-
der entsprechenden Noxen und unter
schen Untersuchung imponierten ver-
schem Magnetresonanzbefund – mit-
systemischer Steroidgabe (wegen vor-
einzelt lipidhaltige Makrophagen,
tels Leberbiopsie als primär sklerosie-
diagnostizierter Myasthenie) konnten
maligne Zellen konnten nicht nachge-
rende Cholangitis identifiziert werden.
die „Milchglastrübungen“ beseitigt
wiesen werden. Wenige Tage nach
Unter einer Therapie mit Ursodeoxy-
werden (Abb. 4).
dem Unfall zeigte das Röntgen-Tho-
cholsäure und CSE-Hemmertherapie
rax-Bild konsolidierte rechts-parakar-
besserte sich das klinische Bild und
Epidemiologie
diale Infiltrate. Die thorakale Compu-
bereits nach einer 6-wöchigen The-
▼
tertomographie bestätigte den Befund
rapie lösten sich die Infiltrate wieder
Genaue epidemiologische Daten zu
ausgedehnter Infiltrate in beiden Un-
auf.
diesem Krankheitsbild fehlen; retro-
Abb. 1 Fallbeispiel 1: Computertomographie Thorax. Glatt begrenzte hypodense Konsolidierungen im rechten Unter- und Mittellappen mit teils fettäquivalenten Absorptionswerten.
spektive Studien seit Mitte der 1950er
terlappen, verstärkt im rechten Unterlappen (Abb. 1). Unter einer Breit-
Fallbeispiel 3
Jahre lassen erkennen, dass in größe-
bandantibiose wegen erhöhter humo-
Ein heute 75-jähriger Patient wurde
ren Zentren 1–2 Fälle pro Jahr gesehen
raler Entzündungszeichen besserte
primär wegen einer seit einem halben
werden. Allerdings dürfte die Zahl
sich der Allgemeinzustand, sodass der
Jahr fluktuierend bestehenden Gang-
deutlich höher liegen, da viele Kliniker
Patient nach einem 14-tägigen statio-
unsicherheit und intermittierendem
mit dieser Erkrankung nicht vertraut
nären Aufenthalt entlassen werden
Benommenheitsgefühl in der
sind, Patienten uncharakteristische
Die exogene Form wird durch die
albaum ohne Glottisverschluss oder
konnte. Eine radiologische Nachkon-
Neurologischen Klinik behandelt.
oder keinerlei Symptome haben und
Inhalation oder Aspiration fetthaltiger
Hustenreflex gelangen kann [19].
trolle (2 Jahre nach dem Unfaller-
Zudem beschrieb der Patient rezidi-
radiologisch andere Lungenerkrankun-
Materialen hervorgerufen. Die meis-
Wenn das Öl einmal die Passage über-
eignis) konnte – unter konsequenter
vierende Doppelbilder. Bei positivem
gen imitiert werden.
ten exogenen Formen werden inhala-
wunden hat, hat der Körper erhebli-
Beendigung des Feuerschluckens –
Simpson-Test und Tensilon-Test sowie
tiv durch fetthaltige Abführmittel,
che Schwierigkeiten, mittels mukozi-
keine Residuen mehr nachweisen.
stark erhöhten Acetylcholinrezeptor-
Pathogenese
Mundsprays, Mundsalben und Nasen-
liärer Clearance das Material zu ent-
Abb. 2 Fallbeispiel 2: Mittels Bronchoskopie gewonnene Zytologie. Schaumhaltige Makrophagen und Bronchialepithelien (Papanicolaou-Färbung).
Antikörpern wurde die Diagnose einer
▼
tropfen verursacht. Einige Patienten
fernen. Öle sind zudem primär nicht
Fallbeispiel 2
seropositiven okulären Myasthenie
Die wesentlichen Ursachen einer
wiederum applizieren mineral- oder
ätzend, interagieren in der Folge mit
Eine 63-jährige Patientin wurde uns
gestellt. Zum Ausschluss eines Thy-
endogenen Lipidpneumonie sind in
ähnlich ölhaltige Substanzen in die
pulmonalem Surfaktant und schädi-
zur weiteren Abklärung eines seit 3
moms als Ursache der Myasthenie
Tab. 1, die einer exogenen Form in
Nase, den Larynx oder Oropharynx.
gen so die Alveolarwand. Dabei kann
Monaten bestehenden trockenen Reiz-
wurde zusätzlich eine thorakale Com-
Tab. 2 aufgelistet.
Auch an verschiedenen Arbeitsplätzen,
es besonders bei den Patienten zu
hustens, subfebrilen Temperaturen
putertomographie durchgeführt. Hier
Unter den endogenen Formen ist die
z.B. in der Automobil- oder Metall-
einer Aspiration ölhaltiger Substanzen
Lipidpneumonie durch eine tumoröse
industrie, können entsprechende
kommen, die an einer neurologischen
Bronchialobstruktion am besten doku-
Expositionen vorliegen. Des Weiteren
oder gastrointestinalen Erkrankung
mentiert. Daneben können Tumoren,
wird die Lipidpneumonie durch die
(z.B. Achalasie, Zenker-Divertikel,
speziell Lymphome, unter einer Radio-
Aspiration ölhaltiger Substanzen ver-
Hiatushernie, Reflux) leiden. Zudem
bzw. Chemotherapie zu ausgedehnten
ursacht, kann allerdings in seltenen
schwimmen ölhaltige Substanzen
Nekrosen und in der Folge zu einer
Fällen auch durch die Injektion ölhalti-
zuoberst in der Magenflüssigkeit und
Lipidpneumonie führen [3]. In selte-
ger Materialien in die Haut über das
werden bevorzugt bei Aspirationen als
nen Fällen können eine Alveolarpro-
Lymphsystem in die Lunge transpor-
erstes in die Luftwege aspiriert [5].
teinose durch den Surfaktantüber-
tiert werden [21]. Beschrieben ist die
Die Diagnose einer exogenen
schuss, Fettembolien, eine Bronchioli-
Lipidpneumonie wiederholt auch bei
Lipidpneumonie kann daher ge-
tis obliterans mit zahlreichen Lungen-
Feuerschluckern als „fire-eater lung“.
wöhnlich durch die spezifische Vorge-
rundherden, Lipidspeicherkrankheiten
Unter den verschiedenen Fetten, die
schichte einer Inhalation oder Aspira-
oder eine pulmonale Wegenersche
aspiriert werden können, führen die
tion lipidhaltiger Materialen gestellt
Granulomatose für eine Lipidpneumo-
tierischen zu stärkeren Veränderun-
werden. Auf der anderen Seite kann
nie verantwortlich sein [11, 17, 21].
gen als die pflanzlichen Verbindungen,
die Diagnose oftmals schwierig sein,
Die idiopathische Form ähnelt in
welche wiederum aggressiver als
wenn sich die Patienten nicht an eine
ihrem pathologischen Muster denen,
mineralölhaltige Substanzen sind.
entsprechende Vorgeschichte erinnern
die durch eine Bronchialobstruktion
Untersuchungen in den 1930er Jahren
können. Hierbei sind dann die zytolo-
hervorgerufen werden, ohne dass man
konnten bereits zeigen, dass Mineralöl
gischen bzw. histologischen Befunde
bei dieser Form eine Obstruktion
relativ blande und wenig irritierend
der bronchoalveolären Lavage oder
nachweisen kann.
ist, so dass es in den Tracheobronchi-
bronchoskopischen/offenen Lungen-
Medizin
biopsien in Zusammenschau mit den
[12, 16]. Als Sonderform kann bei der
Erscheinung mit Abweichen des Zell-
radiologischen Veränderugen meist
Lipidpneumonie auch ein „crazy
kerns nach peripher geben. Die Alveo-
diagnostisch wegweisend.
paving“-Muster auftreten. Hierunter
larsepten sind ödematös verändert
versteht man milchglasartige Verdich-
und das Öl löst eine Fremdkörperreak-
kurzgefasst
tungen, die von verdickten interlobu-
tion in den Alveolen aus. Es kommt
Die Lipidpneumonie wird in
lären Septen überlagert werden und
daher, je nach aufgenommener
eine endogene und exogene Form ein-
so das Bild eines Blattadermusters
Menge, zu recht ausgedehnten ent-
geteilt. Unter den endogenen Formen
hervorrufen [9]. Ein „crazy paving“
zündlichen Reaktionen mit Schaum-
spielt die tumoröse Bronchialobstruk-
mit scharf begrenztem Übergang zum
zellherden, lymphoplasmazellulärer
tion die bedeutendste Rolle; die exo-
nicht betroffenen Lungenparenchym
Infiltration und Riesenzellbildung. Die
gene Form wird durch die Inhalation
ist zunächst relativ charakteristisch
interstitielle Entzündung führt dann
oder Aspiration fetthaltiger Substan-
für eine Alveolarproteinose. Bei der
zu Fibrosierungen, in die auch die
zen ausgelöst.
Lipidpneumonie lassen sich meist zu-
peripheren Gefäße und Bronchiolen
sätzlich noch homogene Konsolidie-
eingeschlossen werden. Ausgedehnte
Klinik
rungen nachweisen [13]. Histologisch
pleurale Adhäsionen können in der
▼
entspricht diesem Muster eine intraal-
Folge auftreten. Autopsiestudien zei-
Über die Hälfte der Patienten haben
veoläre und interstitielle Anhäufung
gen, dass verschiedene Lungenlappen
keine Symptome und ihre Erkrankung
lipidbeladener Makrophagen und
beteiligt sein können, jedoch eine
wird zufällig radiologisch entdeckt.
einer Hyperplasie von Typ-II-Pneumo-
Bevorzugung der rechten Lunge mit
Gelegentlich haben die Patienten eine
zyten [20].
überwiegendem Auftreten beider
akute Symptomatik mit Fieber und
Zur Differenzialdiagnostik ist auch
Unterlappen und des Mittellappens
Husten ähnlich der einer Pneumonie.
eine Positronen-Emissions- Tomogra-
vorliegt. Obwohl die meisten ölhalti-
Die häufigsten klinischen Symptome
phie wenig hilfreich, da die Lipidpneu-
gen Substanzen im Alveolarraum blei-
sind uncharakteristisch wie trockener
monie wegen der entzündlichen Akti-
ben, können einige Öltropfen in den
oder produktiver Hustenreiz, subfebri-
vität einen „falsch-positiven“ PET-
interlobulären Septen ausweichen und
le Temperaturen, Kurzatmigkeit, Tho-
Befund ergeben kann [1].
auf lymphatischem Wege in die regionalen Lymphknoten eindringen.
raxschmerzen oder Hämoptysen [15].
Sekundär können sich Bronchiektasien
kurzgefasst
Einfache pflanzliche Öle lösen nur
ausbilden und damit Symptome bei
Die hochauflösende Computer-
geringe Reaktionen aus und werden
Sekundärinfektionen hervorrufen.
tomographie ist die Bildgebung der
offensichtlich meist mittels Expektora-
Das Routinelabor zeigen meist keine
Wahl und einem konventionellen
tion aus den Lungen entfernt. Tieri-
größeren Auffälligkeiten. Gelegentlich
Röntgen-Thorax-Bild deutlich überle-
sche Öle verursachen dagegen eine
sind die Patienten hypoxämisch und
gen. Typischerweise können Kon-
mononukleare und/oder Riesenzell-
lungenfunktionell kann eine restrikti-
solidierungen in einer Dichte von –
Entzündung, Bindegewebsproliferati-
ve Ventilationsstörung vorliegen.
100 bis –30 Hounsfield- Einheiten
on und verschiedene Nekrosen auf
nachgewiesen werden, gelegentlich
dem Boden des Gehalts an freien Fett-
kurzgefasst
liegt auch ein „crazy paving“-Muster
säuren. Mineralöl ist auf der anderen
Die Klinik der Lipidpneumonie
vor.
Seite relativ inert, kann allerdings
Nr. 3 • März 2010
11
Abb. 3 Fallbeispiel 3: Computertomographie Thorax. Milchglasartige Trübungen und retikuläre Verdichtungen im Mittellappen und geringer im posterobasalen Unterlappen rechts
(vor Karenz und Steroidtherapie).
enzymatisch nicht metabolisiert wer-
ist uncharakteristisch, meistens klagen
die Patienten über einen chronischen
Bronchoskopie
den und wird in der Folge durch
Husten. Als prädisponierende Faktoren
▼
Makrophagen phagozytiert. Nach eini-
sollten neurologische und gastrointes-
Die Diagnose einer Lipidpneumonie
gen Monaten können dann Riesenzel-
tinale Grunderkrankungen in Erwä-
wird heute meist mittels Bronchosko-
len und Fibrose große Ölpartikel
gung gezogen werden, die zu einer
pie mit Entnahme von zytologischen
umschließen.
Aspiration beitragen können.
und histologischen Proben gestellt.
Bei den endogenen Formen ist makro-
Zytoplasmatische Vakuolen ohne Fett-
skopisch der Befall öfters lobär und
Radiologische Diagnostik
reste finden sich zunächst bei vielen
einseitig. Auf der Schnittfläche finden
▼
Krankheitsbildern und sind somit
sich zahlreiche, bis 5 mm große, gold-
Die konventionelle Röntgen-Thorax-
recht unspezifisch. Können dagegen
gelbe Herde. Diese entsprechen den
aufnahme ist üblicherweise unspezi-
fettbeladene Makrophagen in den
mikroskopisch nachweisbaren dichten
fisch, wobei die Veränderungen bevor-
Alveolen oder im Interstitium nachge-
Schaumzellherden, die zunächst in-
zugt in Schwerkraft-abhängigen Par-
wiesen werden, so kann die Diagnose
traalveolär liegen, sich später aber
tien der Lunge auftreten [3, 9, 10, 20].
einer Lipidpneumonie gestellt werden.
auch auf das Interstitium ausbreiten
In frühen Krankheitsstadien, wenn das
Die Untersuchung mittels Sputum ist
bzw. in die Fibrose aufgenommen
Öl in die Alveolen eindringt, wird der
dabei in der Regel nicht weiterfüh-
werden. Die abgelagerte Fettsubstanz
lufthaltige azinäre Raum durch eine
rend. Auch die Zelldifferenzierung in
ist sudanophil und doppelbrechend.
sodass zunächst die adäquate Oxyge-
nachweisen läßt [4, 7]. Im späteren
dichte Konsolidierung, teilweise mit
der broncho-alveolären Lavage variiert
Leukozytäre Infiltrate sind meist Folge
nierung im Vordergrund steht. Danach
Verlauf können vereinzelt Resektionen
positiven Bronchoaerogramm, ausge-
stark und ist nicht weiterführend.
bakterieller Superinfektion.
sollte zur weiteren Versorgung im
von pulmonalen Raumforderungen
füllt. Die Beteiligung kann diffus oder
Wenn sich allerdings der Kliniker das
akuten Stadium in jedem Fall der
einen kurativen Ansatz haben.
lokalisiert und ein- oder beidseitig
Krankheitsbild bewusst macht und die
kurzgefasst
Transport in die Klinik erfolgen.
vorliegen. Ein retikuläres Muster ent-
broncho-alveoläre Lavage in Zusam-
Die Diagnose der Lipidpneumo-
Die weitere Behandlung der
Prognose und Komplikationen
wickelt sich zum Zeitpunkt der Emul-
menschau mit den Symptomen und
nie wird heute meist mittels broncho-
Lipidpneumonie ist meist konservativ
▼
sifikation, wenn das Öl die Alveolen
den radiologischen Veränderungen
alveoläre Lavage und/oder transbron-
und besteht aus dem Absetzen der
Kenntnisse über den natürlichen Ver-
verlässt und das Interstitium oder das
interpretiert, kann gelegentlich die
chialer Lungenbiopsien gestellt. Histo-
verursachenden Noxe, der Behandl-
lauf der Erkrankung können lediglich
lymphatische System involviert ist. In
Diagnose ohne weiterführende Gewe-
logisch zeigen sich typischerweise
lung einer eventuellen Grunderkran-
über einzelne Fallberichte abgeleitet
diesem Stadium kann dann eine Kom-
beprobe gestellt werden [8]. Wegen
alveoläre und interstitielle Anhäufun-
kung, die zu rezidivierenden Aspira-
werden, bedauerlicherweise nicht
bination aus alveolärem und
der uncharakteristischen Vorgeschich-
gen von lipidbeladenen Makrophagen,
tionen beitragen kann, und in der The-
über systematische Langzeitbeobach-
interstitiellem Muster nachweisbar
te der Patienten und insbesondere
multinukleären Riesenzellen ohne
rapie einer interkurrenten Pneumonie.
tungen. Ganz vereinzelt kann die
sein. Fibrosierungen enden
zum Ausschluss eines Malignoms ist
Granulombildung oder interstitielle
Andere Maßnahmen, teilweise emp-
Lipidpneumonie im akuten Fall einen
schlussendlich in Verschattungen,
in den meisten Fällen eine broncho-
Fibrosen.
fohlen, haben dagegen einen unsiche-
tödlichen Verlauf nehmen. Zusätzlich
zum Teil mit scharfem Rand, aber oft-
skopische Lungenbiopsie erforderlich.
ren Nutzen. Wiederholte therapeuti-
sollte immer darauf geachtet werden,
mals auch mit irregulärer Abgrenzung,
Pathologie
Therapie
sche broncho-alveoläre Lavagen konn-
dass es bei der Erkrankung zu Super-
so dass diese mit einem Bronchi-
Ursache der exogenen Lipidpneumo-
▼
ten nur in Einzelfällen einen Nutzen
infektionen kommen kann, speziell
alkarzinom verwechselt werden kön-
nie ist die Aufnahme mineralischer,
Die Behandlung der Lipidpneumonie
haben [6]. Andere wiederum profitie-
auch durch nicht-tuberkulöse Myko-
nen. Pleuraergüsse und vergrößerte
pflanzlicher oder tierischer Öle. Hier-
besteht in erster Linie in der Beendi-
ren von einer systemischen Steroid-
bakterien oder Aspergillen. Dies
Hiluslymphknoten treten selten auf.
bei können, im Gegensatz zu den
gung der Exposition. Während geringe
therapie. Unseres Erachtens sollte eine
beruht möglicherweise darauf, dass
Die Computertomographie weist Kon-
endogenen Verfettungen, freie Öltrop-
Aspiratmengen durchaus asymptoma-
systemische Kortisontherapie nur
die Fette das Wachstum dieser Orga-
solidierungen nach, die charakteristi-
fen gefunden werden. Die Erstreaktion
tisch bleiben können (aber klinischer
dann in Einzelfällen in Betracht gezo-
nismen begünstigen und ihre Phago-
scherweise von niedriger Dichte
der Alveolen besteht in einer Emulsifi-
Überwachung bedürfen!), mündet
gen werden, wenn es sich um aus-
zytose durch die Makrophagen behin-
(Hounsfield-Einheiten zwischen
kation des Öls durch Makrophagen,
eine größere Aspiration oft in eine
gedehnte Befunde handelt und in der
dern. Unter fortwährender Exposition
–30 bis –100 HU) sind und dabei den
wobei die zytoplasmatischen Ein-
akute Pneumonie. Initial imponieren
Lungenbiopsie eine aktive Lipidpneu-
fetthaltiger Substanzen kann sich gele-
Lipidablagerungen entsprechen
schlüsse den Zellen eine schaumige
auch hier Dyspnoe und Hypoxämie,
monie mit entzündlicher Aktivität
gentlich eine respiratorische Insuffi-
Abb. 4 Fallbeispiel 3: Computertomographie Thorax. Deutliche Regredienz der milchglasartigen Trübungen nach 3 Monaten (nach Karenz und Steroidtherapie).
12
Medizin
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zienz bis hin zum Cor pulmonale ausbilden.
chronic pulmonary aspiration in children.
Eur Respir J 2006; 28: 847–861
6 Chang H, Chen C, Chen C et al. Successful
Wenn der Patient versehentlich Öl
treatment of diffuse lipoid pneumonitis
inhaliert oder aspiriert hat, können
with whole lung lavage. Thorax 1993; 48:
die Symptome samt den radiologi-
947–948
schen Veränderungen innerhalb von
Monaten wieder verschwinden. Häufiger ist allerdings, dass eine Diskrepanz
7 Chin N, Hui K, Sinniah R et al. Idiopathic
lipoid pneumonia in an adult treated with
prednisolone. Chest 1994; 105: 956–957
8 Drent M, Cobben N, Henderson R et al.
zwischen klinischer Besserung und
BAL fluid LDH activity and LDH isoenzy-
persistierenden radiologischen Verän-
me pattern in lipoid pneumonia caused
derungen nachweisbar ist. Bronchial-
by an intravenous injection of lamp oil.
karzinome auf dem Boden einer exogenen Lipidpneumonie sind ebenfalls
beschrieben. Während Mineralöl
selbst karzinogen ist, kann der fibrotische Umbau – in Analogie zu einer dif-
Eur Respir J 1996; 9: 2416–2418
9 Franquet T, Gimenez A, Bordes R et al. The
crazy-paving pattern in exogenous lipoid
pneumonia: CT-pathologic correlation.
Am J Roentgenol 1998; 170: 315–317
10 Franquet T, Gomez-Santos D, Gimenez A
fusen interstitiellen Lungenfibrose –
et al. Fire eater’s pneumonia: radiographic
zu einer karzinomatösen Entartung
and CT findings. J Comput Assist Tomogr
beitragen. Erhöhte diagnostische Auf-
Kasuistik
Fieber und Rückenschmerz –
ein Fall von spinaler
Gichtarthritis
Die Gicht befällt nur relativ selten das Achsenskelett. Das klinische Erscheinungsbild der spinalen Gicht
ist vielgestaltig. Es überwiegen subakute und chronische Verläufe mit z.T. in die Beine ausstrahlenden
Rückenschmerzen. Diese können durch neurologische Symptome wie Schwäche in den unteren Extremitäten, radikuläre Schmerzen und Ausfälle, spinale Claudicatio, Cauda-equina-Syndrom oder Paraparese kompliziert werden [7]. In der Literatur finden sich außerdem Berichte über schwere akut entzündliche Krankheitsbilder ähnlich einer Spondylitis [14]. Hier wird ein Fall präsentiert, bei dem die Differenzialdiagnose zu einer septischen Komplikation einer Spinalanästhesie schwierig war.
2000; 24: 448–450
merksamkeit ist daher erforderlich,
11 French W, Civin W. Cholesterol pneumo-
wenn zuvor stabile Lungenverände-
nitis and Wegener’s granulomatosis. Arch
Kasuistik
Körperliche Untersuchung
Handgelenk und diffuse interstitielle
▼
185 cm, 115 kg Körpergewicht. Allge-
Flüssigkeitseinlagerungen um die
Anamnese
meine Schwäche, Vigilanzminderung,
betroffenen Gelenke (hypoechogene
Ein 67-jähriger Patient hatte 2 Mona-
leichte Verlangsamung, Körpertempe-
Maskierung der Strukturen der
spective multicentre study of 44 cases in
te nach einer Kniearthroskopie mit
ratur 40°C. Schmerzbedingt erhebli-
Gelenkumgebung). Ergusspunktion
France. Eur Respir J 1996; 9: 1463–1469
Spinalanästhesie erstmalig über
che lumbale Einsteifung mit Hart-
der Kniegelenke beidseits: mikrosko-
Rückenschmerzen und Bewegungs-
spann. Keine neurologischen Ausfälle.
pischer Nachweis von Uratkristallen,
CT der Lunge und ihre Dif-
einschränkung verbunden mit leich-
Betroffene Gelenke (Hände, Ellbogen,
7000 Zellen/P, Harnsäure von
kurzgefasst
ferenzialdiagnose. Radioogie 2006;
ten Fieberzacken geklagt. Über meh-
Knie, Schultern und Sprunggelenke)
14 mg/dl, Laktatdehydrogenase (LDH)
Therapeutisch bleibt zunächst
up2date4: 311–334
rere Wochen wurden verschiedene
mit starker teigiger Schwellung,
1700 U/l als Zeichen eines entzündli-
Untersuchungen durchgeführt: Rönt-
Rötung, Bewegungseinschränkung.
chen Ergusses, Kulturen aerob und
gen des Thorax, der gesamten Wirbel-
Auskultatorisch Lunge frei, Tachy-
anaerob negativ. Röntgenaufnahme
rungen größer werden oder wenn
neue Lungenveränderungen, intrathorakale Lymphknotenvergrößerungen,
Atelektasen oder Pleuraergüsse auftreten.
Int Med 1956; 97: 798–802
12 Gondouin A, Manzoni P, Ranfaing E et al.
Exogenous lipid pneumonia: a retro-
13 Jacobi V, Thalhammer A. Grundmuster im
nur das sofortige Sistieren der Fettexposition. Therapieversuche mit Kor-
14 Laughlen G. Studies on pneumonia following nasopharyngeal injections of oil. Am
J Pathol 1925; 1: 407–414
säule, des linken Handgelenkes, MR
arrhythmia absoluta (90–140/min),
der LWS und CT: keine Spondylitis
peutischen broncho-alveolären Lavage
genous lipoid pneumonia: HRCT, MR, and
der Brustwirbelsäule (BWS) und Len-
RR 140/80 mm Hg.
sondern erosive Veränderungen der
sind nur in Einzelfällen beschrieben
pathologic findings. Eur Radiol 1999; 9:
denwirbelsäule (LWS), CT des Neuro-
und nicht etabliert. Besteht die Mög-
1190–1196
craniums, Sonographie der paraverte-
Klinisch-chemische Untersuchungen
zystoide, scharf begrenzte Verände-
bralen Weichteile, EKG, Echo und
Die Ergebnisse der klinisch-chemi-
rungen in der Lamina des LWK 4
Transösophageale Echokardiographie
schen Untersuchungen sind in Tab. 1
(Abb. 1, 2). Erneute CT-gesteuerte
(TEE). Die lumbale MRT hatte hierbei
aufgelistet. Der Hämoglobin-
Feinnadelbiopsie: kein auswertbares
ting endogenous and exogenous lipoid
bereits mit einer Entzündung ver-
(Hb 9,4 g/dl) und der Hämatokritwert
Material, kein Keimnachweis. Ver-
meist zu langwierigen Verläufen und
pneumonia and pulmonary alveolar pro-
einbare Veränderungen gezeigt. Bei
(32,7 %) wiesen auf eine Anämie hin.
laufskontrolle der vor Monaten
können Komplikationen wie Fibro-
teinosis in a patient with neurodevelop-
einer lumbalen CT-gesteuerten Fein-
Der Nüchternblutzucker lag bei
durchgeführten MRT der LWS: fast
sierungen oder eine maligne Entar-
ment disease. Pediatr Pathol 1994; 14:
nadelpunktion war kein Keimnach-
280 mg/dl und variierte im Laufe des
unveränderter Befund mit ausge-
tung zeigen.
505– 511
weis gelungen. Trotzdem wurde unter
Tages zwischen 180 und 339 mg/dl.
dehnten Ödemen in der autochtho-
dem Verdacht einer iatrogenen Infek-
Der Rheumafaktor war negativ, die
nen Rückenmuskulatur, Ergüsse, Ero-
tion nach Spinalanästhesie eine Anti-
Blutkulturen steril.
sionen und kontrastmittelaufneh-
tikosteroiden sowie mit einer thera-
lichkeit einer kausalen Therapie (z.B.
Beendigung der exo- oder endogenen
Noxe), ist die Prognose meist gut,
chronische Lipiddeposition führt
15 Laurent F, Philippe J, Vergier B et al. Exo-
16 Lee K, Muller N, Hale V et al. Lipoid pneumonia: CT findings. J Comput Assist
Tomogr 1985; 9: 211–213
17 McDonald J, Roggli V, Bradford W. Coexis-
18 Nicholson A, Wells A, Hooper J et al. Suc-
Konsequenz für Klinik und Praxis
3 Bei ungeklärtem chronischem Husten sollte differenzialdiagnostisch
an das Vorliegen einer Lipidpneumonie gedacht werden.
3 Die Diagnose wird unter Zuhilfenah-
cessful treatment of endogenous lipoid
pneumonia due to Niemann-Pick type B
disease with whole-lung lavage. Am J
Respir Crit Care Med 2002; 165: 128–131
600 mg i.v. eingeleitet. Wegen nicht
Ergänzende Untersuchungen
Umgebungsenhancement der Facet-
19 Pinkerton H. The reaction to oils and fats
vollständiger Fieber- und Symptom-
Arthrosonographie: Ergüsse an Knie-
tengelenke L2/3 und L4/5 und Lig.
freiheit und persistierenden serologi-
gelenken, Sprunggelenk links, Talona-
Flavum-Enhancement mit Vorwöl-
schen Entzündungszeichen wurde die
vicular, rechter Ellbogen, rechtes
in the lung. Arch Pathol 1928; 5: 380–401
20 Rossi S, Erasmus J, Volpacchio M et al.
„Crazy-paving“ pattern at thin- section CT
antiobiotische Therapie umgestellt
tertomographie meistens broncho-
of the lungs: radiologic-pathologic over-
auf Ceftriaxon 1 × 1 g i.v. und später
3 Therapeutisch steht nach Möglichkeit die Beendigung einer exooder endogenen Fettexposition im
Vordergrund.
view. RadioGraphics 2003; 23: 1509–
1519
21 Scully R, Mark E, McNeely W et al. Case
33–1999. NEJM 1999; 341: 1379–1385
22 Spickard A, Hirschmann J. Exogenous
auf Cefuroxim 2 × 500 mg p.o.
Nach ca. 3 Monaten antibiotischer
Therapie hatten Schmerzen und
Schwellungen der Handgelenke,
lipoid pneumonia. Arch Int Med 1994;
Schultern und Knie eingesetzt. Das
154: 686–692
Krankheitsbild verschlechterte sich
M. Schwaiblmair1 T. Berghaus1 T. Haeckel 2
T. Wagner3 W. von Scheidt1
über die nächsten Wochen. Schließmit hohem Fieber und unerträglichen
dukt in dem Artikel eine wichtige
1I. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg
2Klinik für diagnostische Radiologie und
Rolle spielt oder die ein Konkurrenz-
Neuroradiologie, Ludwig-Maximilians-Uni-
gen polyartikulären Schmerzen und
produkt vertreibt, haben.
versität München
3Institut für Pathologie Klinikum Augsburg,
rasch progredienten, starken Ge-
Literatur
Ludwig-Maximilians-Universität München
Schultern, Ellbogen und Sprunggelen-
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma, deren Pro-
1 Abouzied M, Crawford E, Nabe H. 18F-FDG
lich wurde der Patient notfallmäßig
lumbalen Schmerzen sowie mit hefti-
lenkschwellungen der Hände, Knie,
ke ins Rheumazentrum aufgenom-
imaging: pitfalls and artifacts. J Nucl Med
Korrespondenz
men.
technol 2005; 33: 145–155
Priv.-Doz. Dr. Martin Schwaiblmair
Außerdem bestanden ein entgleister,
I. Medizinische Klinik, Klinkum Augsburg
insulinpflichtiger Diabetes mellitus
Stenglinstrasse 2
Typ IIb (Labor s.u.), eine Exsikkose mit
2 Bandla H, Davis S, Hopkins N. Lipoid
pneumonia: a silent complication of
mineral oil aspiration. Pediatrics 1999;
86156 Augsburg
eingeschränkter Nierenfunktion, eine
3 Barlesi F, Gimenez C, Doddoli C et al. Mul-
Tel. 0821/400-2849
Tachyarrhythmia absoluta mit einge-
tiple pulmonary nodules and underlying
Fax 0821/400-2966
schränkter Pumpfunktion und eine
head and neck cancer. Ann Thorac Surg
eMail martin.schwaiblmair@
bekannte Hyperurikämie. Die Vor-
2005; 79: 1415– 1417
klinikum-augsburg.de
medikation bestand aus Hydrochlo-
103: E19
4 Berghaus T, Haeckel T, Wagner T et al.
rothiazid, Insulin und Glibenclamid,
Endogenous lipoid pneumonia associated
Phenprocoumon und intermittierend
with primary sclerosing cholangitis. Lancet 2007; 369: 1140
5 Boesch R, Daines C, Willging J et al. Advances in the diagnosis and management of
mende Kapselschwellungen mit
biose zuerst mit Clindamycin 3 ×
me einer hochauflösenden Compuskopisch gestellt.
Facettengelenke L2/3 und L4/5 links;
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 27–
31). Alle Rechte vorbehalten.
Allopurinol sowie eine Schmerzmedikation mit Tilidin/Naloxon
150/12 mg/d, Metamizol 4 × 20 Trp/d
Flupirtin 300 mg/d, und Diclofenac.
Abb. 1 Laterales Röntgenbild der Lendenwirbelsäule. Konturunregelmäßigkeiten des Facettengelenkes L 2/3.
Medizin
Nr. 3 • März 2010
13
bung gegen den dorsalen Epiduralraum (Abb. 3).
Therapie und Verlauf
Als Therapie der ausgeprägten polyartikulären Gicht wurden SoluDecortin 100 mg i.v. für 3 Tage mit
stufenweiser Reduktion (und Umstellung auf orale Applikation, nach 3
Wochen bei Entlassung 10 mg, zur
weiteren Reduktion), Colchizin
0,5 mg 4/d, Natrium-Kalium-Hydrogenzitrat 2 × 1 MB und purinarme
Kost verordnet. Unterstüzend wurden
parenteral Vollelektrolylösung und
als Analgetica Metamizol Trp. und
Diskussion
das Rheumazentrum eingewiesen
Fentanylpflaster angewendet. Außer-
▼
(Tab. 2). Die Ergusspunktion erbrach-
dem wurde Phenprocoumon und
Die Gicht manifestiert sich durch
te unmittelbar den Kristallnachweis,
Thiaziddiuretika abgesetzt und auf
Ausfällung der Kristalle im Weichteil
so dass andere rheumatische Erkran-
Heparin s.c. bzw. Furosemid umge-
und in synovialen Strukturen bzw.
kungen nicht in Frage kamen. Vier
stellt. Wegen fortbestehender heftiger
synovialer Flüssigkeit. Es resultieren
Gründe sprachen für eine spinale
Schmerzen und Schwellung wurde
entweder rezidivierende Episoden
Gichtmanifestation:
zusätzlich in beide Knie je 40 mg Tri-
akuter arthritischer Zustände, eine
amcinolon injiziert.
chronische rezidivierend exazerbie-
Innerhalb weniger Tage ging das Fie-
rende Arthropathie mit sekundärer
ber zurück. Die Bilanz war aus-
Arthrose oder eine chronisch
geglichen. Es kam zur Frequenzöko-
progrediente Arthrose. Tophöse Abla-
nomisierung (80/min) bei absoluter
gerungen von Mononatriumurat cha-
Arrhythmie und Vorhofflimmern.
rakterisieren die chronische Phase.
Entsprechend steigerte sich innerhalb
Sie können intraossär vorliegen und
von 10 Tagen die Vigilanz, und die
dort radiologisch als randsklerosierte,
diffusen Weichteilödemen, Lami-
Beweglichkeit sämtlicher peripherer
scharf begrenzte Osteolysen
naerosion und Facettengelenksar-
betroffener Gelenke verbesserte sich.
(„Zysten“) imponieren. Weichteilto-
Gelenkschwellungen und Rücken-
phi betreffen die Gelenke und Gelenk-
schmerzen gingen zurück. Erneute
umgebung. Prädilektionsstelle der
Ergusspunktionen der Kniegelenke
Gicht ist das Großzehengrundgelenk,
erbrachten nur noch 600 bzw. 700
grundsätzlich kann jedoch jedes
Zellen, eine LDH von 265 U/l und eine
Gelenk betroffen sein. Obwohl die
Harnsäure von 6 mg/dl. Das Labor
3 Der fehlende Erregernachweis und
die Therapieresistenz
gegenüber mehreren Antibiotika,
3 das gleichzeitige Vorliegen einer
akut exazerbierten polyartikulären
Gichtarthritis,
3 das ungewöhnliche MR-Bild mit
thritis und
Abb. 3 Lumbale MR (sagittale STIR = short tau inversion recovery):
Ausgedehntes Ödem der Rückenweichteile, Knochenmarködemzonen in
der Umgebung der Facettengelenke und Gelenkergüsse L4/5 und L2/3
(Pfeile).
staltig. Im konventionellen Bild reicht
Die Bestätigung der Diagnose einer
das Spektrum von degenerativer
spinalen Gicht fand sich schließlich
Gichttherapie. Der Verlauf scheint
Spondylose, discovertebralen Erosio-
ex juvantibus durch das prompte kli-
dieser Einschätzung recht zu geben.
nen und Knochendestruktionen und
nische Ansprechen und die Rückläu-
erworbenen Blockwirbeln über
figkeit der MR-tomographischen
Das Auftreten eines hochakuten ent-
Facettengelenkszerstörung mit konse-
Befunde. Hierbei kamen Colchizin
Gicht eine häufige Erkrankung ist,
zündlichen Krankheitsbildes bei spi-
kutiver Subluxation bis hin zu
und wegen einer eingeschränkten
normalisierte sich in der 3. Woche:
finden sich spinale Manifestationen
naler Gicht ist mehrfach beschrieben
pathologischen Frakturen [2]. Fenton
Nierenfunktion statt der auswärts
CRP 1,4 mg/dl, Kreatinin 0,98 mg/dl,
eher selten. Gelegentlich handelt es
worden [7, 12, 14]. Unter Umständen
et al. beschrieben die klassischen CT-
begonnenen Therapie mit nichtste-
Harnsäure 6,8 mg/dl. Nach 3 Wochen
sich sogar um spinale Erstmanifesta-
kann sogar eine interkurrente Bakte-
Zeichen des paravertebralen Weich-
roidalen Antirheumatika (NSAR) Kor-
konnte der Patient mit stark gebes-
tionen, meist besteht jedoch eine
riämie für weitere Verwirrung sorgen
teiltophus als lobulierte juxtaar-
tikosteroide lokal intraarticulär und
sertem Zustand mit folgender Medi-
langjährig bekannte tophöse Gicht
[12]. Häufig ist die präoperative
tikuläre Weichteilformation mit leicht
systemisch zur Anwendung [10, 13].
kation entlassen werden: Decortin
[2, 4, 5].
Abgrenzung nicht möglich, sondern
erhöhter Dichte im Vergleich zu Mus-
10 mg/d zur weiteren stufenweisen
Bei unserem Patienten bestand
die Klärung erfolgt als operativer
kel [3]. Ossär fanden sich scharf
Fazit
Reduktion, Colchizin 1 mg/d, Allopu-
wegen der vorangegangenen Pe-
Überraschungsbefund mit Kalkabla-
begrenzte intra- und juxtaartikuläre
▼
rinol 150 mg/d und kardiale Begleit-
riduralanästhesie und dem entzünd-
gerungen, die histologisch und pola-
Erosionen mit Randsklerose wie in
Die spinale Gicht ist selten und das
medikation. Analgetika waren nicht
lichen Krankheitsbild zunächst der
risationsmikroskopisch charakteri-
unserem Fall. Das MR-Bild des Tophus
klinische Erscheinungsbild sehr viel-
mehr erforderlich.
Verdacht auf eine septische Kompli-
siert werden. Vereinzelt konnte die
entspricht einer T1 hypointensen und
gestaltig. Das macht die Diagnose
Die ambulante Verlaufsbeobachtung
kation. Wegen der Ineffektivität meh-
Diagnose durch Feinnadelbiopsien
T2 variablen Weichteilmasse mit
schwierig. Der bildgebende Nachweis
über 9 Monate unter fortgesetzter
rerer antibiotischer Therapien und
gestellt werden [3, 11]. Hou et al. [5]
bevorzugt randständigem, homoge-
von Läsionen der hinteren Wirbelele-
Therapie mit Allopurinol erbrachte
der hinzugekommenen polyartikulä-
stellten ein Flussdiagramm zur
nem oder irregulärem Enhancement
mente, insbesondere der Facettenge-
immer wieder leichte Exazerbationen
ren Arthritis kamen Zweifel an der
Diagnosesicherung vor, bei dem falls
[6,9]. Bei ausreichender Größe kann
lenke sollte veranlassen, die Gicht in
der Gicht an Handgelenken und am
Diagnose auf, und der Patient wurde
keine operative Stabilisierung mit
in der T2-Wichtung eine hypointense
die Differenzialdiagnose aufzuneh-
Tarsus, jedoch nicht lumbal.
zur weiteren Differenzialdiagnose in
Materialgewinnung erfolgt, die Biop-
Binnenstruktur z. T. stippchenförmig
men.
sie entscheidend ist. Allerdings ist de-
oder homogen vorkommen. Die Tophi
ren Sensitivität begrenzt. Auch in
können eine beachtliche Größe errei-
Konsequenz für Klinik und Praxis
Hous Fall waren 2 von 3 Proben nicht
chen und den Spinalkanal erheblich
3 Bei fieberhaften Rückenschmerzen,
diagnostisch, was die Notwendigkeit
einengen und ausgedehntere Kno-
die auf eine antibiotische Therapie
mehrfacher Probennahme bei der
chendestruktionen hervorrufen [1]. In
nicht ansprechen, sollte die Diffe-
Punktion nahelegt. Leventhal et al.
unserem Fall fand sich projektionsra-
renzialdiagnose unter Einschluss
behandelten ebenfalls einen Patien-
diologisch das Bild von Facettenge-
der Kristallarthropathien weiter
ten erfolgreich konservativ aufgrund
lenksarthritiden mit leichten Erosio-
einer positiven Arthrozenthese eines
nen. Computertomographisch und im
3 Bei bekannter Hyperurikämie und
sogar asymptomatischen Gelenks [8].
MR wurden diese bestätigt. Darüber-
peripheren Gichtarthritiden sollte
Das gleichzeitige Auftreten multipler
hinaus fiel die kleine scharf begrenzte
auch für gleichzeitige Rücken-
Gichtarthritiden und der spinalen
zystoide Läsion mit Randsklerose in
schmerzen die Gicht als Ursache in
und allgemeinen Symptomatik ist
der Lamina auf. Der eindrücklichste
bereits ein Hinweis auf die verursa-
Befund war das ausgedehnte be-
3 Der bildgebende Nachweis von
chende Kristallerkrankung mit spina-
gleitende Weichteilödem in der
veränderten hinteren Wirbel-
ler Manifestation. Es wird empfohlen,
autochtonen Rückenmuskulatur im
elementen kann bei Rücken-
nicht nur bei gleichzeitiger akuter
MR. Bei chronisch tophösen Verände-
schmerzen auf Gicht hinweisen.
Gicht-Exazerbation an anderen
rungen fehlt dieses üblicherweise [1].
Gelenken, sondern bereits bei einer
Bei der hier beschriebenen akuten
Autorenerklärung: Die Autoren erklä-
Gichtanamnese und Rückenproble-
Exazerbation ist das Ödem wahr-
ren, dass sie keine finanziellen Ver-
men mit neurologischen Symptomen
scheinlich analog zu den Weichteil-
bindungen mit einer Firma haben,
die spinale Gicht in die
schwellungen um die betroffenen
deren Produkt in diesem Artikel eine
differenzialdiagnostischen Überle-
peripheren Gelenke zu werten, das
wichtige Rolle spielt (oder mit einer
gung einzubeziehen [2].
sich sonographisch als diffuse inter-
Firma, die ein Konkurrenzprodukt
Die Bildgebung ist wegen der varia-
stitielle Flüssigkeitseinlagerung dar-
vertreibt).
blen Angriffspunkte der Gicht vielge-
stellte.
Abb. 2 CT in Höhe von L4/5 (b): Facettengelenkarthritis L2/3 und L4/5 (Pfeil). Zystoide
Läsion der Lamina (Pfeil).
3 das prompte Ansprechen auf die
gefasst werden.
Betracht gezogen werden.
14
Medizin
Nr. 3 • März 2010
Literatur
Diabetologie
1 Chan AT, Leung JL, Sy AN et al. Thoracic
spinal gout mimicking metastasis. Hong
Kong Med J 2009; 15: 143–145
2 Draganescu M, Leventhal LJ. Spinal
gout: Case Report and Review of the
Literature. J Clin Rheumatol 2004; 10:
Typ-1-Diabetes: neue
Therapie durch Rituximab?
74–79
3 Fenton P, Young S, Prutis K. Gout of the
spine. Two case reports and a review of
the literature. J Bone Joint Surg Am
1995; 77: 767–771
4 Fontenot A, Harris P, Macasa A et al. An
initial presentation of polyarticular gout
with spinal involvement. J Clin Rheuma-
In der Pathogenese von Autoimmunerkrankungen wie dem Typ-1-Diabetes spielen neben T- vermutlich auch B-Lymphozyten eine Rolle. Letztere können mithilfe des monoklonalen Antikörpers Rituximab selektiv
eliminiert werden. Ob durch die Behandlung auch die immunologisch
bedingte Destruktion der Beta-Zellen verringert werden kann, haben M.
D. Prescovitz et al. jetzt untersucht. N Engl J Med 2009; 361: 2143–2152
tol 2008; 14: 188–189
Für die randomisierte doppelblinde
Therapie, die Konzentration an glyko-
nal gout in a renal transplant patient: a
Phase-2-Studie wurden zwischen Mai
syliertem Hämoglobin (HbA1) sowie
case report and literature review. Surg
2006 und August 2007 87 Patienten
die zur Behandlung des Diabetes
Neurol 2007; 67: 65–73; discussion73
(Alter 8–40 Jahre) mit neu diagnosti-
erforderliche Insulindosis.
EPub 2006 Oct 6
ziertem Typ-1-Diabetes rekrutiert
Ein Jahr nach Studienbeginn im
und im Verhältnis 2:1 entweder einer
August 2008 war der C-Peptid-Spiegel
4-maligen Behandlung mit Rituximab
in der Rituximab-Gruppe um 20 %,
zugeführt oder der Placebogruppe
d.h. signifikant höher als in der Place-
tal arthropathy of the lumbar spine: a
zugeteilt. Die Rituximab-Applikation
bogruppe. Die durchschnittliche
tion häufiger Nebenwirkungen (Grad
immunkrankheit beteiligt, sodass
report of 4 cases. J Orthop surg (Hong
von 375 mg/qm Körperoberfläche
C-Peptid-Konzentration hatte unter
1 und 2) auf; ein Anstieg der Infekti-
sich neue Möglichkeiten für die The-
Kong) 2007; 15: 94–101
erfolgte am 1., 8., 15. und am 22. Tag
Rituximab nur um 37 %, in der Place-
ons- bzw. Leukopenie-Rate war dage-
rapie eröffnen, so die Autoren.
der Untersuchung. Das primäre
bogruppe dagegen um 55,8 % abge-
gen nicht zu verzeichnen.
Ergebnis war die C-Peptid-Konzentra-
nommen; der Unterschied war auch
tion 12 Monate nach Studienbeginn.
hier signifikant. Außerdem war die
Die C-Peptid-Konzentration ist ein
HbA1-Konzentration nach Rituximab-
Die Funktion der Beta-Zellen kann
features of vertebral tophaceous gout.
Indikator für die Insulin-Sekretion
Behandlung – ebenfalls signifikant –
bei Patienten mit neu aufgetretenem
Am J Roentgenol 2006; 187: W 658–9
der Beta-Zellen, gemessen an der Flä-
niedriger als unter dem Einfluss von
Typ-1-Diabetes durch Behandlung
Stand 15.4.09
5 Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A et al. Spi-
6 Hsu CY, Shih TT, Huang KM et al. Tophaceous gout of the spine: MR imaging
features. Clin Radiol 2002; 57: 919–925
7 Lam HY, Cheung KY, Law SW et al. Crys-
8 Leventhal LJ, Levin RW, Bornalaski JS.
Peripheral arthrocentesis in the workup of acute low back pain. Arch Phys
Med Rehabil 1990; 71: 253–254
9 Oaks J, Quarfordt SD, Metcalfe JK. MR
Durch die Behandlung mit Rituximab kann bei Patienten mit Typ-1-Diabetes die Funktion der Beta-Zellen über einen begrenzten Zeitraum aufrecht
erhalten werden, so die Autoren der Studie. Die Abbildung zeigt den
Schwund der insulinbildenden Beta-Zellen (Quelle: Color Atlas of Pathology, Riede UN, Werner M, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 2006).
Dr. med. Barbara Weitz
Fazit
che unter der Konzentrationskurve
Placebo, und die mit dem Antikörper
mit Rituximab – zumindest über
10 Sutaria S, Katbamna R, Underwood M.
(AUC) nach Stimulation durch eine
behandelten Patienten brauchten
einen begrenzten Zeitraum – teilwei-
Effectiveness of interventions for the
Mischkost-Mahlzeit. Als sekundäre
weniger Insulin. Allerdings traten
se erhalten werden. B-Lymphozyten
Ergebnisse galten die Sicherheit der
nach (der ersten) Rituximab-Applika-
sind an der Pathogenese dieser Auto-
treatment of acute und prevention of
recurrent gout – a systematic review.
Die Beiträge sind erstmals erschienen in
der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2009;
134: 2046 sowie Dtsch Med Wochenschr
2010; 135: 59 u. 114). Alle Rechte vorbehalten.
Rheumatology 2006; 45: 1422–1431;
Epub 4/2006, Stand 23.9.09
11 Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan
P. Tophaceous gout of the spine in a
renal transplant patient: a Case report
and literature review. Eur J Radiol 2000;
36: 123–125
12 Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC et al. Bacteriemia coexisting with tophaceous gout
of the spine mimicking spondylodiscitis:
a case report. Spine 2009; 34: E 106–9
Stand 15.4.09
13 Winzenberg T, Zochling J. Colchicine –
what is its place in the management of
Kardiologie
Statine und Niacin bei
koronarer Herzkrankheit
Taylor et al. untersuchten, ob eine Kombinationstherapie von Statin mit
Niacin bzw. Ezetimib den LDL- und HDL-Spiegel günstig beeinflusst und
dadurch das kardiovaskuläre Risiko für die Patienten mit koronarer
Herzkrankheit weiter vermindert. Als Marker für dieses Risiko gilt die
Intima-Media-Dicke der Karotiden. N Engl J Med 2009; 361: 2113–2122
acute gout? Aust Fam Phyisician 2007;
36: 529–530
14 Yen PS, Lin JF, Chen SY et al. Tophaceous gout of the lumbar spine mimicking
Die Kombination mit Niacin erbrach-
Ereignis eintrat, lag diese Rate unter
te eine signifikante Reduzierung
der Niacin-Kombination nur bei 1 %.
sowohl der durchschnittlichen als
auch der maximalen Intima-Media-
Fazit
Dicke. Schon nach 8 Monaten war
Eine Kombinationsbehandlung aus
dieser Effekt zu beobachten. Er blieb
Statin und Niacin senkt nach Ansicht
konstant über den restlichen Beob-
der Autoren das kardiovaskuläre Risi-
achtungszeitraum. Auch nach 14
ko, da sowohl HDL und LDL als auch
Monaten war in der Ezetimib-Gruppe
die Intima-Media-Dicke der Karoti-
ein solcher Trend nicht zu erkennen.
den günstig beeinflusst werden. Die
Kombiniert man ein Statin mit Nia-
mit einem Statin in Kombination ent-
Weiterhin führte die Niacin-Behand-
paradoxe Steigerung der Intima-
cin, kann man die Intima-Media-
weder mit Niacin (2000 mg/d) oder
lung zu einem Anstieg des HDL-Spie-
Media-Dicke trotz reduziertem LDL-
Dicke der Karotiden signifikant ver-
mit Ezetimib (10 mg/d) behandelt
gels um 18,4 %. Eine Reduktion des
Spiegel unter Ezetimib führen die
abscess: MR imaging findings. J Clin
ringern. Zu diesem Ergebnis kamen
worden. Primärer Endpunkt war die
LDL-Spiegels durch Ezetimib war mit
Autoren auf bislang unbekannte
Neurosci 2005; 12: 44–46
die US-amerikanischen Ärzte, als sie
Intima-Media-Dicke der Karotiden
einer unerwarteten Zunahme der
Wirkmechanismen des Präparates
die Behandlungsdaten von 208
nach 14 Monaten. Zudem wurde der
Intima-Media-Dicke verbunden.
zurück.
C. Schorn1, C. Behr2, A. Schwarting2
Patienten mit koronarer Herzkrank-
Einfluss der Zusatzmedikation auf die
Während in der Ezetimib-Gruppe in
1 Zentrales Röntgeninstitut des Sana
heit (KHK) auswerteten. Diese waren
LDL- und HDL-Spiegel beurteilt.
5 % der Fälle ein kardiovaskuläres
infectious spondylodiscitis and epidural
Uwe Glatz
Rheumazentrums Rheinland-Pfalz
2 Sana Rheumazentrum RheinlandPfalz
Korrespondenz
Dr. C. Schorn
Zentrales Röntgeninstitut des Sana
Rheumazentrums Rheinland Pfalz
Kaiser-Wilhelm-Str. 9–11
55543 Bad Kreuznach
Tel. 0671/931261
Fax 0671/932992
eMail [email protected]
Der Beitrag ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 125–
128). Alle Rechte vorbehalten.
– Anzeige –
Hypertonie
Blutdrucksenkung für nichtdiabetische Hypertoniker
Blutdrucksenkungen bei Risikopatienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Diabetikern vermindern Folgekrankheiten. Verdecchia et al.
untersuchten den Einfluss von strengeren Blutdrucksenkungen bei
Hypertonikern ohne den Risikofaktor Diabetes.
Lancet 2009; 374: 525–533
sche Blutdrucksenkung nach 2 Jahren
tan empfohlenen unter 140 mmHg
27,3 mmHg, in der Kontrollgruppe
auf unter 130 mmHg auch bei Hyper-
23,5 mmHg (p < 0,0001). Eine links-
tonikern ohne den Risikofaktor Diabe-
ventrikuläre Hypertrophie zeigten
tes als Behandlungsziel gelten.
17 % der Patienten in der Kontrollgruppe. In der Gruppe mit strenge-
Kommentar zur Studie
rem Zielwert trat dieser klinische
B. Calberg attestiert der Studie hohe
Endpunkt mit 11,4 % signifikant sel-
Qualität, warnt aber vor einer vor-
tener auf. Koronarrevaskularisation
schnellen Änderung der Leitlinien für
und Vorhofflimmern waren in der
Niedrigrisiko-Patienten mit Hyperto-
Die Autoren haben im Rahmen der
(n = 553) lag, oder der Gruppe mit
Gruppe mit aggressivem Zielwert
nus. Die Therapie des systolischen
randomisierten Open-Label Studie
strengerer Blutdrucksenkung auf
signifikant seltener als in der Kontroll-
Blutdrucks auf einen Zielwert unter
Cardio-Sis 1111 Nicht-Diabetiker mit
unter 130 mmHg (n = 558). Die anti-
gruppe (4,8 % vs. 9,4 %). Andere kar-
130 mm Hg müsse erst in Studien
einem systolischen Blutdruck von
hypertensive Medikation entsprach
diovaskuläre Ereignisse, beispielswei-
mit weit höherer Patientenzahl
mindestens 150 mmHg aus 44 italie-
den Bedürfnissen des einzelnen
se Herzinfarkt und Schlaganfall, wa-
untersucht werden. Erst dadurch sei
nischen Zentren untersucht. 59 %
Patienten. Als primären Endpunkt
ren in beiden Gruppen ähnlich selten.
erkennbar, welche Patientengruppen
waren Frauen, das mittlere Alter lag
definierten die Autoren eine im EKG
bei 67 Jahren. Die Patienten wurden
nachweisbare linksventrikuläre
entweder der Kontrollgruppe zuge-
Hypertrophie nach 2 Jahren.
Den Autoren zufolge sollte eine
suchen.
ordnet, deren Therapieziel bei den
In der Gruppe mit dem strengeren
aggressivere Senkung der systolischen
Lancet 2009; 374: 503–504
herkömmlichen unter 140 mmHg
Zielwert betrug die mittlere systoli-
Blutdruckzielwerte von den momen-
von der Behandlung profitieren. Auch
Fazit
die Kosteneffizienz sei noch zu unter-
Dr. med. Katja Flieger
Medizin
Nr. 3 • März 2010
Kardiologie
Onkologie
Geschlechtsspezifische
Trends beim Herzinfarkt
Erhöhtes Krebsrisiko
durch Folsäure plus
Vitamin B12
Myokardinfarkte verlaufen bei Frauen mittleren Alters oftmals
schwerer als bei Männern derselben Altersgruppe. Die Schlaganfallprävalenz beträgt für Frauen in diesem Alter nahezu das Doppelte.
Die geschlechtsspezifische Häufigkeit von Myokardinfarkten und die
Entwicklung der infarktassoziierten Mortalität analysierten zwei
amerikanische Ärztinnen an unterschiedlichen Universitäten.
Arch Intern Med 2009; 169: 1762–1766 und 1767–1774
15
Kurzmitteilung
Infektionsrisiko auf der
Intensivstation
Infektionen sind Hauptursache für
die Erkrankungs- und Sterblichkeitsrate auf Intensivstationen. Für
eine 1-tägige prospektive Prävalenz-Studie wurden 13796 Patien-
Seit geraumer Zeit mehren sich die Hinweise, dass Folsäure mit
einem erhöhten Krebsrisiko assoziiert sein könnte. M. Ebbing et al.
werteten nun die Daten von zwei placebokontrollierten Studien aus,
in denen kardiologische Patienten mit Folsäure, Vitamin B6 und B12
behandelt wurden. Ergebnis: Die kombinierte Folsäure/Vitamin-B12 Gabe hatte eine erhöhte Krebs-Inzidenz, Krebssterblichkeit und
Gesamtsterblichkeit zur Folge.
JAMA 2009; 302: 2119–2126
ten auf 12 Intensivstationen untersucht. Die Autoren fanden heraus,
dass 51 % der
Patienten eine
Infektion hatten,
Die Daten von Towfighi et al. stamm-
Zusammenhang mit der steigenden
ten aus der National Health and
Diabetes-Inzidenz für wahrscheinlich.
Nutrition Examination Surveys
Die Mortalität des Myokardinfarktes
(NHANES)-Studie. In den Jahren
nahm für beide Geschlechter ab,
1988–1994 und 1999–2004 waren
wobei die Reduktion bei Frauen aus-
Über einen durchschnittlichen
stellte sich wie folgt dar: 136 (4,0 %)
fen die
jeweils > 4000 Patienten 35–54 Jahre
geprägter war. Bei Patienten < 55
Behandlungszeitraum von 39 Mona-
vs. 100 (2,9 %) (HR 1,38; 95 % KI
festge-
alt. Die Ärzte verglichen die Präva-
Jahre war die absolute Abnahme bei
ten erhielten 6837 Patienten mit
1,07-1,79; p0,01). Auch die Gesamt-
stellten
lenz der Myokardinfarkte und die
Frauen 3 mal ausgeprägter (2,75 vs.
ischämischer Herzerkrankung in
sterblichkeit war bei der Kohorte,
Infek-
Risikoprofile (Framingham coronary
0,9 % bei Männern). Die Ergebnisse
Norwegen – wo Nahrungsmittel
die Folsäure plus Vitamin B12 erhielt,
tionen
risk Score, FRCS) in diesen Zeiträu-
galten auch dann, wenn nur Patien-
keine Folsäure-Zusätze enthalten –
höher als bei den unbehandelten
den Respirations-
men bei Männern und Frauen.
ten ohne einen Infarkt in der Vorge-
oral B-Vitamine oder Placebo: Fol-
Patienten (548 [16,1 %] vs. 473
trakt, 47 % beruh-
Vaccarino et al. konzentrierten sich
schichte in die Analyse einbezogen
säure (0,8 mg/d) plus Vitamin B12
[13,8 %]; HR 1,18; 95 %-KI 1,04-1,33;
ten auf gram-nega-
auf die Mortalitätsstatistik und ana-
wurden. Die klinische Manifestation
(0,4 mg/d) und Vitamin B6 (40 mg/d)
p=0,01). Die Ergebnisse lassen sich
tiven Bakterien und
lysierten Daten (1994-2006) des
der Herzinfarkte, Krankenhauscha-
(n=1708); Folsäure (0,8 mg/d) plus
vor allem auf eine erhöhte Inzidenz
19 % waren Pilzinfek-
„National Registry of Myocardial
rakteristika oder Behandlungsunter-
Vitamin B12 (0,4 mg/d) (n=1703);
von Lungenkrebs in der Folsäure/
tionen. Je länger ein Patient zum
Infarction“ bei 285 735 Männern und
schiede erklärten die Resultate nicht.
Vitamin B6 alleine (40 mg/d)
Vitamin-B12-Gruppe zurückführen.
Untersuchungszeitpunkt bereits
(n=1705) oder Placebo (n=1721). Die
Die alleinige Verabreichung von
auf der Intensivstation lag, desto
beiden randomisierten, placebokon-
Vitamin B6 zeigte keine signifikan-
höher war die Infektionsrate,
ten Effekte.
besonders bezüglich der Infektion
270 715 Frauen.
Myokardinfarkte sind bei Männern
Fazit
71 % wurden mit
Antibiotika
behandelt. Zu
70 % betra-
mittleren Alters häufiger, wobei die
Die Erfolge in der Erkennung und
trollierten, doppelblinden Studien
Prävalenz in den Zeiträumen gering-
Behandlung der koronaren Herzer-
wurden zwischen 1998 und 2005
fügig abnahm (2,5 vs. 2,2 %; p = 0,65).
krankung kommen nach Ansicht der
durchgeführt, der Nachbeobach-
Für Frauen zeigte sich ein Anstieg von
Autoren nun auch bei den Frauen an.
tungszeitraum erstreckte sich bis
Eine tägliche Gabe von 0,8 mg Fol-
Candida-Spezies. Die Mortalitätsra-
0,7 auf 1,0 % (p<0,01). Der Unter-
Obwohl das kardiovaskuläre Risiko
Ende 2007. Primäre Endpunkte
säure erhöht das Risiko, an Krebs zu
te der infizierten Patienten war
schied war nicht signifikant. Der
weiterhin auch für Männer mittleren
waren die Krebs-Inzidenz, Krebs-
erkranken, so das Ergebnis der nor-
doppelt so hoch wie die der nicht
durchschnittliche FRC nahm mit stei-
Alters größer sei, schließe sich die
sterblichkeit und Gesamtsterblich-
wegischen Studie. Die Autoren emp-
infizierten (25 % [1688/6659] vs.
gendem Lebensalter zu. Für die
Lücke zwischen den Geschlechtern
keit.
fehlen ein Sicherheitsmonitoring für
11 % [2201/6659]; p < 0,01). Das
Altersgruppe der 35–54-Jährigen
zunehmend. Die Legende von der
Bei 341 (10 %) der Patienten mit
Nahrungs- und Nahrungsergän-
Fazit der Autoren lautet: Die Infek-
nahm der FRCS der Männer von
„hormonell geschützten prämeno-
kombinierter Folsäure/Vitamin-B12-
zungsmittel, denen Folsäure zuge-
tionsrate ist hoch bei Patienten auf
1988–2004 ab (p=0,07), aber ver-
pausalen Frau“ sei endgültig zu ver-
Behandlung wurde Krebs diagnosti-
setzt wurde.
Intensivstationen und das Risiko
schlechterte sich bei den Frauen
abschieden.
ziert, in der Patientengruppe ohne
(p=0,02). Die Autoren halten einen
Dr. med. Susanne Krome
mit resistenten Staphylokokken,
Fazit
Acinetobacter, Pseudomonias- und
Dr. rer. nat. Frank Lichert
einer Infektion sowie daran zu ster-
eine solche Behandlung waren es
ben, steigt mit der Dauer des Auf-
288 (8,4 %) (Hazard Ratio [HR] 1,21;
enthalts erheblich.
95 % Konfidenzintervall [KI] 1,03-
Impressum
hrs
(JAMA 2009; 302: 2323-2329)
1,41; p=0,02). Die Krebssterblichkeit
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16
Medizin
Nr. 3 • März 2010
Psychokardiologie
Ein Herz und eine Seele
Die klinische Kardiologie hat in der Vergangenheit große Fortschritte erzielen
können. Invasive Katheter-Eingriffe und potente Medikamente haben die
Behandlungsmöglichkeiten der koronaren Herzerkrankung erweitert, moderne
Schrittmacher und Defibrillatoren die der Rhythmustherapie. Doch bei allen
Erfolgen wird ein Aspekt meist noch stiefmütterlich behandelt: die Psyche.
Faktor 1,7 erhöht ist (Am J Prev Med
ohne organisches Korrelat verspüren.
2002; 23: 51-61). Eine weitere Stu-
Diese Patienten beobachten ihren
die konnte dieses Ergebnis ein Jahr
Körper sehr genau und konsultieren
darauf bestätigen (Psychsom Med
häufig verschiedene Ärzte hinterei-
2003; 65: 201-210). In Deutschland
nander, da sie jedes Symptom primär
gibt es daher momentan Bestrebun-
auf das Herz zurückführen. Charak-
gen, angeregt von der Deutschen
teristisch sind eine ausgeprägte
Gesellschaft für Prävention und
Ängstlichkeit und die Unfähigkeit,
Rehabilitation (DGPR), sämtliche
diese Beschwerden richtig einzuord-
Patienten einer Rehabilitationsklinik
nen. „Ich habe zum Beispiel einen
Dass ein enger Zusammenhang zwi-
sagt Jordan. Für ihn sind gerade die
vergleichbar der psychosomatischen
einem psychosozialen Screening zu
Patienten gesehen, der sich innerhalb
schen Herz und Seele bestehen muss,
räumliche Nähe und die Zusammen-
Grundversorgung. Mittlerweile gibt
unterziehen, um nach depressiven
von sieben Monaten fünfmal einer
war den Menschen offensichtlich
arbeit mit den klinischen Kardiolo-
es psychokardiologische Experten
Störungen und Angststörungen zu
Koronarangiographie unterzogen
schon sehr lange klar. Warum sonst
gen wesentlich. „Die meisten Patien-
und Abteilungen in zahlreichen
fahnden. „Die Frage, wie eine
hat“, erzählt Jordan. Behandeln las-
sollte man sich wohl etwas zu Her-
ten, die zu uns kommen, brauchen
Kliniken, beispielsweise in Berlin,
Depression die Entstehung der koro-
sen sich solche Störungen sowohl
zen nehmen, wenn man schwer an
noch eine kardiologische Beratung.
Göttingen, Heidelberg oder Mün-
naren Herzerkrankung beeinflusst
mit einer Verhaltenstherapie als
einer Sache trägt oder etwas verin-
Und sie brauchen auch die Sicher-
chen. Auch an vielen Reha-Einrich-
und wie sie sich in der Folge auf
auch mit tiefenpsychologischen
nerlicht? Und warum sonst sollte es
heit, zu wissen, dass rund um die
tungen ist die Aufmerksamkeit für
diese Erkrankung auswirkt, ist der-
Methoden. Zum Programm gehören
einem das Herz brechen, wenn man
Uhr Kardiologen erreichbar sind, falls
dieses Gebiet gestiegen.
zeit weltweit das größte Thema in
außerdem Entspannungsverfahren in
einen schweren Schicksalsschlag
es zu einem Notfall kommen sollte“,
der psychokardiologischen For-
großer Dichte und Elemente der
erleidet? Wer sich fürchtet, dem
erklärt er. Denn nicht selten passiert
schung“, weiß Jordan. Nach seinen
klassischen kardiologischen Rehabili-
rutscht das Herz in die Hose, und
es nach den Worten des Psychologen,
Depression
Worten kann eine Depression dem
tation, diese allerdings in eher gerin-
wenn sich zwei Menschen besonders
dass bei den Patienten beispielsweise
Auch unter den klinischen Kardiolo-
Risikofaktor Nikotin nahe kommen:
gem Ausmaß.
gut verstehen, sind sie ein Herz und
akut behandlungsbedürftige Rhyth-
gen genießt die Psychokardiologie
Wird ein Patient nach einem Herz-
Psychokardiologie bedeutet aber
eine Seele. Bereits Aristoteles (384–
musstörungen auftreten oder Befun-
Ansehen. Das Fach wird dabei als
infarkt depressiv und bleibt dies für
nicht nur Behandlung, sondern auch
322 v. Chr.) vermutete den Sitz der
de erneut begutachtet werden müs-
wertvolle Ergänzung zum eigenen
mehrere Monate, ist sein Risiko für
Prävention. Herzpatienten lassen
Seele im Herzen. Doch die Herz-
sen, da Unsicherheit über den
Tätigkeitsfeld betrachtet und nicht
einen Reinfarkt nahezu genauso
sich durch die Psychologen dabei
Seelen-Beziehung existiert nicht nur
Gesundheitszustand besteht.
müde belächelt, wie dies oft mit
hoch, wie wenn er rauchen würde.
unterstützen, zu einer gesünderen
im Volksmund, sie hält auch wissen-
Triebfeder für die Entwicklung der
manch anderer psychosomatischer
schaftlichen Maßstäben stand. Umso
Disziplin Psychokardiologie war das
Disziplin in der Medizin geschieht.
mehr verwundert es, dass sich gera-
Missverhältnis zwischen der Flut an
„Ich stehe der Psychokardiologie
Defi-Schock
sen vorzubeugen, herzgesunde
de in der Kardiologie ein immenses
kardiologischem Wissen, das natür-
durchaus positiv gegenüber“, sagt
Weil die Kardiologen in Bad Nau-
Menschen suchen Rat und Hilfe, wie
klinisches Wissen angehäuft hat, die
lich auch eine Reihe psychischer
beispielsweise der Kardiologe Prof.
heim diese Problematik erkannt
sie entspannter und gesünder leben
Psyche aber nach wie vor ein Rand-
Aspekte mit einschließt, und einer
Dr. Erland Erdmann, Direktor der
haben, überweisen sie zahlreiche
können. „Wir führen in diesen Fällen
dasein fristet. Das haben sich auch
nahezu fehlenden Systematisierung
Medizinischen Klink III der Universi-
Patienten zu Jordan, damit er sie
ein ausführliches psychologisches
eine Reihe von Wissenschaftlern
dieser psychosomatischen Aspekte.
tät Köln. So gebe es auf der einen
begutachtet und gegebenenfalls
Screening zu Lebensführung, Stress
gedacht und sich daher die Mühe
Es dürfte wohl zu keiner psychoso-
Seite Herzpatienten, die an psy-
psychologisch betreut bzw. einer
und Stressverarbeitung durch.
gemacht, den Wust an Studien zum
zialen Fragestellung so viele wissen-
chischen Störungen leiden, auf der
Behandlung in Wohnortnähe
Außerdem ist ein Kardiologe einge-
Thema Herz und Psyche zu durch-
schaftlich hochwertige Langzeit-
anderen Seite sei das Herz aber auch
zuführt. Die 1998 begonnene und
bunden, der den Patienten unter-
forsten, zu systematisieren und nach
studien und Metaanalysen geben,
in der persönlichen Wahrnehmung
2002 abgeschlossene Statuskonfe-
sucht und den körperlichen Status
evidenzbasierten Kriterien zu bewer-
wie zu Herzerkrankungen, allen
eine zentrale Körperstelle, die ebenso
renz und die systematische Analyse
erhebt. Anschließend erhält der
ten. Das Resultat war ein neues
voran allem die koronare Herzkrank-
psychischen Einflüssen unterliege.
der Literatur waren in seinen Augen
Patient eine Analyse seines Gesund-
Spezialgebiet in der Medizin, die
heit (KHK) – es konnte sie nur lange
„Patienten
der erste wichtige Schritt, um diesen
heitsverhaltens und Anweisungen,
sogenannte Psychokardiologie oder
Zeit niemand einordnen. Daher
mit kardia-
kollegialen Dialog zu ermöglichen.
was zu ändern ist“, erklärt Jordan.
präziser Soziopsychokardiologie.
machten sich im Jahr 1998 38 Wis-
len
„Ich sehe hier zum Beispiel alle
So hilft die Psychokardiologie nicht
Nach der Definition umfasst diese
senschaftlerinnen und Wissenschaft-
Beschwer-
Patienten, die auf die Warteliste für
nur Herzpatienten, mit ihrer Erkran-
das Wissen hinsichtlich psychosozia-
ler aus verschiedenen Ländern die
den und
eine Herztransplantation kommen,
kung umzugehen, sondern auch
ler Faktoren der Entstehung, des
Mühe, im Rahmen einer Statuskonfe-
organi-
außerdem werden uns Überlebende
herzgesunden Menschen, ihre
Verlaufs, der Rehabilitation und der
renz Ordnung ins Wissensdickicht zu
schem Nor-
nach einer Reanimation vorgestellt,
Gesundheit zu erhalten. Damit dürfte
Verarbeitung kardiologischer Erkran-
bringen und vor allem auch wider-
malbefund
um zu prüfen, ob eine posttraumati-
diese Disziplin ganz im derzeitigen
kungen.
sprüchliche Forschungsergebnisse
leiden oft
sche Störung vorliegt. Für Patienten,
Trend liegen.
richtig einzuordnen. Das Ergebnis
an Ängsten
denen ein Defibrillator implantiert
und Fehl-
wurde, bieten wir spezielle Kurse
wahrneh-
an“, berichtet der Psychologe. Diese
mungen, die
Kurse bilden an seiner Klinik einen
waren 14 Expertisen, die in Buch-
Wissensflut ohne
Erhöhtes Koronarrisiko bei
Prof. Dr. E. Erdmann,
Köln
Lebensweise zu finden und so
Belastungsstörungen nach
Systematisierung
form in deutscher Sprache erschie-
Einer der Vorreiter auf diesem Gebiet
nen sind (Titel einsehbar unter
ist der Pädagoge und Diplom-Psycho-
www.psychokardiologie.info) und in
durch eine fachgerechte Behandlung
der Schwerpunkte. Jordan beschäf-
loge Prof. Dr. rer. med. Jochen Jordan,
einem hochrangigen amerikanischen
durchaus korrigierbar sind“, sagt er.
tigte sich bereits in seiner Zeit an der
Leiter der Klinik für Psychokardiolo-
Verlag in englischer Sprache welt-
Wichtig sei es, hier genau zu diffe-
Universitätsklinik Frankfurt/Main
gie in Bad Nauheim, die dem dorti-
weit angeboten werden (J. Jordan;
renzieren und die Therapie entspre-
mit der Frage, wie man Patienten mit
gen Herzzentrum angeschlossen ist.
B. Bardé & AM. Zeiher (Hrsg.): Con-
chend zu gestalten. An seiner Klinik
einem implantierten Defibrillator,
Es mag für
tributions Toward Evidence Based
arbeiten daher Kardiologen, Psychia-
der bereits mehrfach ausgelöst hat,
eine psy-
Psychocardiology; APA). Alle Veröf-
ter und Psychotherapeuten bei
am besten psychologisch therapiert.
chosomati-
fentlichungen genügen dabei den
bestimmten Fragestellungen Hand in
„Ein solches Ereignis stellt ein großes
sche Abtei-
Anforderungen der Evidence-based
Hand. „Momentan untersuchen wir
psychisches Trauma dar. Wir haben
lung in
Medicine. Auf den Weg gebracht ist
beispielsweise im Rahmen einer
hier schon Patienten behandelt, bei
Deutschland
auch die Entwicklung von Leitlinien,
DFG-finanzierten Studie zur Psycho-
denen der Defi in einer Episode
ungewöhn-
die derzeit mit den wissenschaftli-
therapie bei depressiven Koronarpa-
42-mal hintereinander geschockt
lich wirken,
chen Fachgesellschaften abgestimmt
tienten alle stationären Patienten,
hat“, erzählt Jordan. Solche Patienten
dass sich
werden. So gibt es in der Deutschen
bei denen eine Indikation zur Koro-
leiden in der Folge meist an schwe-
diese in
Gesellschaft für Kardiologie eine
narangiographie besteht“, berichtet
ren Belastungsstörungen mit Panik-
unmittelba-
Arbeitsgruppe „Psychosoziale
Erdmann.
attacken. Jordan versucht derzeit,
rer Nähe zu
Kardiologie“ sowie ein offizielles
Gerade die Verbindung zwischen
hierfür ein geeignetes psychologi-
einer kar-
Positionspapier, und auch die Deut-
einer Depression und Herzerkran-
sches Behandlungskonzept zu entwi-
diologischen Klinik befindet, doch
sche Gesellschaft für Prävention und
kungen ist schon längere Zeit
ckeln, da es derzeit weltweit noch
dies ist gerade einer der Kernpunkte
Rehabilitation für Herz-Kreislauf-
bekannt und wird derzeit intensiv
keine Therapie gibt.
der Psychokardiologie. „Für unser
Erkrankungen hat entsprechende
erforscht. So konnte beispielsweise
Ebenfalls ein Schwerpunkt in der
Fachgebiet wäre es unvorstellbar,
Arbeitsgruppen eingerichtet.
eine Metaanalyse aus dem Jahr 2002
Psychokardiologie sind Patienten, die
wenn wir fernab der somatischen
Weiterhin wird eine systematische
zeigen, dass bei zuvor herzgesunden
nach einer Therapie wie Stentim-
Abteilung wären, wie es ja in der
Fortbildung in Psychokardiologie für
Patienten mit klinisch manifester
plantation oder Bypass-Operation
Psychosomatik meist der Fall ist“,
Ärzte und Psychologen angeboten,
Depression das KHK-Risiko um den
nach wie vor kardiale Beschwerden
Prof. Dr. J. Jordan,
Bad Nauheim
erneuten kardiovaskulären Ereignis-
Dr. med. Johannes Weiß
Der Artikel ist erstmals erschienen in der
Deutschen Medizinischen Wochenschrift
(Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 62–
63). Alle Rechte vorbehalten.
Diesen Beitrag hören:
www.thieme.de/dmw