Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk
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Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk
13 ARTHROSKOPIE AKTUELL Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk Heinz-Jürgen Eichhorn Orthopädische Gemeinschaftspraxis, Hebbelstr. 14 a, 94315 Straubing Belegabteilung des Klinikums St. Elisabeth Straubing GmbH St.-Elisabeth-Str. 23, 94315 Straubing Privatklinik St. Wolfgang, Ludwigpromenade 6, 94086 Bad Griesbach 1 Einleitung 2 2.1 2.2 2.3 2.4 Der arthroskopische Arbeitsplatz Instrumente Motorbetriebene Instrumente Hochfrequenzchirurgie-Geräte Arthroskopieren im flüssigen Medium 3 Die standardisierte arthroskopische Diagnostik des Kniegelenks 4 4.0 4.1 4.1.1 4.1.3 4.1.4 4.2 4.3 Hinweise zur Meniskus-Chirurgie Generelle Hinweise Prinzipien der resezierenden Meniskus-Chirurgie Zungenförmige Läsion des InnenmeniskusHinterhorns Stark degenerativ verändertes InnenmeniskusHinterhorn Innenmeniskus-Korbhenkel Bearbeitung des Außenmeniskus Freie Gelenkkörper Hämarthros 5 Histologische Untersuchungen 4.1.2 3 1. Einleitung 2.2 Motorbetriebene Instrumente In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operationstechnik zu einem vollwertigen und komplexen Operationsgebiet entwickelt. Beschränkte man sich am Anfang auf die reine Diagnostik sowie die Entfernung von kleinen Meniskuszungen, wurden in den letzten Jahren komplexe Techniken zu Meniskusrefixation, arthroskopischem Kreuzbandersatz, Knorpelaufbauplastiken bis hin zur totalen Resektion von synovialem Gewebe entwickelt. Motorbetriebene Shaversysteme werden in der operativen Arthroskopie heute bei verschiedenen Indikationslagen eingesetzt. Es handelt sich dabei um Handstücke, die über eine flexible Welle bzw. einen integrierten Motor betrieben werden und auf die verschiedenen Arbeitsaufsätze adaptierbar sind. Zugleich ist am Handstück ein Adapter für einen Sauganschluss vorgesehen, so dass resezierte Gewebepartikel direkt aus dem OP-Gebiet abgesaugt werden. Die unterschiedliche geometrische Gestaltung der eigentlichen Arbeitsenden erklärt sich aus den verschiedenen Indikationen, die damit behandelt werden sollen. Im folgenden wird bewusst darauf verzichtet, die Abläufe komplizierter arthroskopischer Operationstechniken zu erläutern. Besonderer Wert wird jedoch darauf gelegt, praktische Hinweise für die weitgehend standardisierten diagnostischen und operativen Verfahren der Kniegelenksarthroskopie zu geben. Die Hinweise decken damit den überwiegenden Teil der arthroskopisch durchgeführten Eingriffe am Kniegelenk ab. Die folgende Aufstellung zeigt eine Auswahl der wichtigsten Schneideköpfe: 2. Der arthroskopische Arbeitsplatz In vielen Fällen steht der komplette arthroskopische Arbeitsplatz, bestehend aus Kameraeinheit, Lichtquelle, arthroskopischem Instrumentarium, Absaugung, motorbetriebenen Instrumenten, Elektromesser, Seitstütze oder Beinhalter und Geräten zur Operationsdokumentation nicht von Anfang an zur Verfügung, sondern es wird nach und nach hinzugekauft. Die Geräte sollten von Anfang an auf einem Gerätewagen bzw. in einer Deckenampel übersichtlich untergebracht werden. Die Verbindungskabel lassen sich so übersichtlich gruppieren und sind leicht erreichbar für den Operateur und die instrumentierende Schwester sowie den die Geräte bedienenden Springer. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dass wirklich alle Instrumente auch verfügbar sind. Wird unerwarteterweise ein motorbetriebenes Instrument benötigt, ist dadurch die schnelle Bereitstellung erheblich vereinfacht. Abb. 1 Kugelkopf Abb. 2 Walzenkopf 2.1 Instrumente Das arthroskopische Instrumentarium besteht neben dem Tasthaken zur diagnostischen Arthroskopie aus verschiedenen Meniskusmessern (meist Griffe mit auswechselbaren Klingen) sowie einer Vielzahl von Meniskusfasszangen, -scheren und -stanzen. Dabei gibt es Universalhandgriffe mit auswechselbaren Aufsätzen sowie Rohrschaftzangen in gerader oder auch manchmal gebogener Ausführung. Die schneidenden Meniskusinstrumente (Punche) sind an den Arbeitsenden teilweise abgewinkelt, um das Arbeiten an bestimmten Bereichen der Menisci zu erleichtern. Das breite Angebot verschiedener Instrumente stellt den Operateur häufig vor die Qual der Wahl. Beim Arbeiten mit den Instrumenten wird oft versucht, einen nicht optimal gelegten Arbeitszugang durch entsprechend abgewinkelte oder gebogene Instrumente zu kompensieren. Hinweise zum Legen des richtigen Arbeitszugangs werden an späterer Stelle gegeben. 4 Die sogenannte Kugelkopffräse dient zur Durchführung einer subchondralen Abrasions-Chondroplastik in Ergänzung zur Microfracture-Technik und zur Durchführung einer NotchPlastik bei arthroskopischem Kreuzbandersatz. Bei der Abrasions-Chondroplastik werden die toten Osteone des sklerosierten, freiliegenden Knochens abgetragen und die HaversKanäle freigelegt. Durch Abstellen der Spülflüssigkeit und mit maximaler Saugung kann man das Austreten von kleinen Blutfähnchen aus den Havers-Kanälen beobachten. Es bildet sich dann ein Blutkuchen, der im Laufe von Wochen durch Zellmetaplasie zu Faserknorpel umgewandelt wird. Bewährt hat sich diese Abrasionsmethode, wenn in gleicher Sitzung eine Tibiakopf-Umstellungsosteotomie durchgeführt wird oder es sich um einen kleinen, kraterförmigen Knorpeldefekt handelt. Dieser Fräskopf ist nur im Rechtslauf zu benutzen. 2.3 Hochfrequenzchirurgie-Geräte Abb. 3 Lateral Cutter Beim Meniskuscutter oder Actioner ist das Schneidefenster auch nach vorn geöffnet. Dadurch eignet er sich sehr gut zum Resezieren von stärker degenerativ verändertem Meniskusgewebe und Meniskusfransen. Des weiteren lässt sich auch mit diesem Fräskopf sehr gut eine Plica mediopatellaris resezieren. Er wird auch wie ein motorisiertes Raspatorium zum Reinigen der Fossa intercondylaris eingesetzt. Auch die Hochfrequenztechnik hat mittlerweile in der operativen Arthroskopie ein weites Indikationsspektrum: Resektion von Meniskusgewebe, Eingriffe an der Synovialmembran, an der Gelenkkapsel und Narbengewebe. Der Vorteil des Hochfrequenzschneidens liegt darin, dass auch relativ zähelastisches Gewebe wie die Menisken nahezu ohne mechanischen Widerstand durchtrennt werden kann. Diese Tatsache, zusammen mit der Gestaltung der Elektrode als Haken (ähnlich dem Tasthaken) gewährleistet eine Manipulierbarkeit des Instruments auf engem Raum und dadurch ein wesentlich gezielteres Arbeiten, als dies mit mechanischen Instrumenten teilweise der Fall ist. Glatte Schnittränder und ein deutlich reduzierter Instrumentenwechsel während der Operation sind weitere entscheidende Vorteile. Die Hakenelektroden sind auf ihrer gesamten Schaftlänge isoliert, so dass nur im Bereich der Elektrodenspitze der Schneideeffekt eintritt. Bei dieser Technik ist es erforderlich, elektrolytfreie Spüllösungen wie die auch in der Urologie übliche Sorbit-MannitLösung oder Glyzerin zu verwenden. Nach Platzierung der Hakenelektrode und möglicherweise nach vorhergehender Simulation der Schnittführung wird das Hochfrequenzchirurgie-Gerät aktiviert. Bei bestimmten Eingriffen an der Synovialmembran, wie Plikaresektion, Arthrolyse oder Retinakulumspaltung, wird mit voller Energie geschnitten, um mit einer größeren Nekrosezone eine Blutstillung zu erzielen. Am Meniskusgewebe ist eine Koagulation der Schnittränder aber unerwünscht. Aus diesem Grunde wird eine Generatorstellung zwischen 4 und 6 gewählt. Histologische Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die Nekrosezone in vergleichbarer Größenordnung ist mit jener nach Einwirkung mechanischer Instrumente. Abb. 4 Full Radius Toothed Resector Der Full Radius Resektor ist der ideale Fräskopf zur Durchführung einer Synovialektomie, da er ein sehr weit geöffnetes Schneidefenster hat und entsprechende Mengen an synovialem Gewebe einsaugen kann. Zur Vermeidung einer Verstopfung des Systems ist hier der schnelle Motorlauf angebracht. Des weiteren empfiehlt sich ein häufiges Wechseln des Rechts-Links-Laufes. Bei diesem Fräskopf muss dem Tatbestand Rechnung getragen werden, dass das Messer immer nur gegen die Kante abschneiden kann, und dass man also eine Ecke des Fensteraufsatzes gegen die zu bearbeitende Fläche drücken muss, damit das Messer dann abschneiden kann. Nur ein leichtes Verdrehen schon kann es dem Gewebe ermöglichen, immer wieder aus der Schneideöffnung herauszurutschen, so dass nichts entfernt wird. Ein weiterer Indikationsbereich ist das Abtragen von größeren Knorpelstücken an der Patellarückfläche. Die OP-Schwester muss vor jedem Einsatz die Unversehrtheit der Isolation überprüfen. Bei Knorpelkontakt wird die Läsion gleich versiegelt. Trotzdem sollte – wie bei jedem anderen Instrument - das versehentliche Berühren von unter dem Meniskus liegendem Knorpelgewebe vermieden werden, um iatrogene Schäden zu umgehen. Durch Übung und Geschick lassen sich operative Manipulationen erlernen, die den Kontakt der Schneidespitze mit Knorpelgewebe vermeiden helfen. Von Vorteil sind solche Systeme, bei denen mit der Biegewelle auch Bohrmaschine, Säge und Motormeißel betrieben werden können. 5 2.4 Arthroskopieren im flüssigen Medium Die Bereitstellung der Spülflüssigkeit muss stets einen genügend hohen Durchfluss gewährleisten, den man am besten durch eine druckgesteuerte Inflow-Pumpe oder durch einen Deckenlift erreicht. Ein Deckenlift kann sowohl elektrisch als auch mechanisch betätigt werden. Es genügt meist schon ein Haken mit einer entsprechenden Umlenkrolle an der Decke des Operationssaals. Das Wasserangebot kann dann durch Hochziehen der Spülflüssigkeitsbeutel und somit durch eine Erhöhung des hydrostatischen Drucks vergrößert werden. Am Infusionsständer aufgehängte Spülmittelbeutel Absperrhahn Abb. 5 Y-Verbindungsstück können ein ausreichendes Wasserangebot, z. B. beim Einsatz von motorisierten Fräsen oder bei der Arthroskopie eines Hämarthros, nicht sicherstellen. Das Hochhalten des mit Spülflüssigkeitsbeuteln beladenen Infusionsständers ist bei schlechtem Wasserangebot nicht zu empfehlen. Die Standhöhe beträgt ca. 2 m. Bei arthroskopischen Operationen sind eigentlich zwei Saugsysteme erforderlich. Der erste am Arthroskop angebrachte Saugschlauch hilft bei der Kniegelenksspülung, bei Erguss und Hämarthros. Ein zweites Saugsystem wird oft dazu benötigt, um sich bildende Pfützen auf dem Operationstuch abzusaugen oder an motorbetriebene Instrumente angeschlossen zu werden. In Verbindung mit einer Absaugkanüle können Reste klein geschnittenen Meniskusgewebes leicht aus dem Knie entfernt werden. Mit nur einem Saugsystem ist häufig ein lästiges Umstecken erforderlich. Wird der Saugschlauch mit einem Y-Verbindungsstück versehen, ist ein zweiter Sauger jedoch entbehrlich. Vom Y-Verbindungsstück aus wird ein Schenkel direkt an das Arthroskop angeschlossen, während am anderen Schenkel ein Absperrhahn angebracht ist. Auf diesen können dann die entsprechenden Instrumente bei Bedarf aufgesteckt werden. Zusätzlich bietet das Ventil die Möglichkeit, die Saugkraft der motorbetriebenen Instrumente zu variieren. 6 3. Die standardisierte arthroskopische Diagnostik des Kniegelenks Eine standardisierte diagnostische Inspektion des gesamten Kniekavums mit allen Kompartimenten und Recessus ist unabdingbare Voraussetzung für eine solide arthroskopische operative Leistung. In über 15 % unserer arthroskopischen Operationen traten zusätzlich zu den vorher klinisch diagnostizierten Läsionen Nebenbefunde auf, die nicht behandelt werden können, wenn sich der arthroskopische Eingriff nur auf die klinisch diagnostizierte Läsion bezieht. Dem unerfahrenen Operateur bietet die standardisierte Diagnostik zusätzlich die Möglichkeit, bei fest definierten Zugängen die richtige Handhabung der Optik und Handinstrumente (bei der Diagnostik eben der Tasthaken) zu erlernen. Oft bereitet es am Anfang Schwierigkeiten, die Einstellparameter des Arthroskops richtig zu beeinflussen. Die standardisierte Diagnostik – wie im folgenden Schema gezeigt – bietet dazu eine eindeutige Beziehung zwischen Winkelstellungen des Arthroskops, Rotationslage der Optik gegenüber dem Kamerakopf und dem entsprechenden Ausschnitt des Videobildes an. Bei der standardisierten Diagnostik wird der Knieinnenraum durch einen festgelegten “Rundgang” inspiziert. Die einzelnen Orientierungspunkte helfen dabei auch, eine diagnostizierte Läsion beim operativen Teil des Eingriffs wiederzufinden. (Üben am Kunstknie!) Operativer Zugang und Diagnostik Lagerung, Palpation in 70–80°-Beugung Arthroskopzugang Lateraler, parazentraler Zugang in 70°-Beugung. Einstich in Richtung des vorderen Kreuzbandes, um Knorpelschäden zu vermeiden. Man sollte nur den stumpfen Obturator verwenden. richtig falsch falsch Bei gleichzeitiger Kniestreckung wird das Arthroskop in den oberen medialen Recessus vorgeschoben. 7 Schritt Optik-Stellung Lichtkabel Lichtkabel Blickrichtung 30° Die Blickrichtung des Skops ist 30° entgegengesetzt zum Lichtkabel Ansatz Okular Rechtes Kniegelenk (Knie in Streckstellung) 6 Uhr Zurückziehen des Skops bis der Patellaknorpel am Oberrand des Bildes erscheint Einstellen des Horizontes 6 Uhr Schwenken des Skops vom kranialen zum distalen Patellapol Inspektion des Firstes und der medialen Facette 4 Uhr Medialisierung der Patella mit dem Daumen Abschwenken der lateralen Patellafacette 1 2 3 Patella M. vastus intermedius 4 3 Uhr Tangentiale Einstellung des oberen Recessus. Von medial nach lateral schwenken Oberer Recessus Patella Oberer Recessus Herunterschwenken des lateralen Recessus Vorsichtiges Herumtauchen um die Plicae 5 12 Uhr Plica Lateraler Recessus 8 Schritt Optik-Stellung 6 10 Uhr lateraler Kondylus Inspektion der synovialen Verbindung der Pars intermedia und des Außenmeniskus-Vorderhorns. Popliteussehne lateraler Kondylus Hineinfahren in den Hiatus popliteus 7 9 Uhr Popliteussehne Außenmeniskus Popliteussehne 8 10 Uhr Hiatus popliteus Patella Zurückschwenken im lateralen Recessus und Darstellung des lateralen Kondylus (Gleitlageranteil) lat. Kondylus Fossa Aufsetzkontrolle der Patella durch Beugen und Strecken 9 Hiatus med. Kondylus Plica med. patellaris Patella 5 Uhr zentrale Gleitlagerrinne 9 Schritt Optik-Stellung Drehen 10 von 10 Uhr Abschwenken des medialen Recessus von kranial nach kaudal, bis die Basis des Innenmeniskus sichtauf 3 Uhr bar wird. medialer Kondylus med. Kondylus Tibiaplateau Innenmeniskus Unterschenkel herunterhängen lassen. Gegen das Hypomochlion der Seitenstütze leichter Valgusstress Inspektion der Pars intermedia des Vorderhorns des Innenmeniskus 11 Innenmeniskusbasis medialer Kondylus med. Kondylus 2 Uhr Innenmeniskus Tibiaplateau Innenmeniskus medialer Kondylus 12 3 Uhr Darstellung des Innenmeniskus-Hinterhorns Auflegen der Skopspitze auf die Pars intermedia des Innenmeniskus. Maximaler Valgusstress in ca. 20°-Beugung und Außenrotation Innenmeniskus InnenmeniskusHinterhorn med. Tibiaplateau Tibiaplateau 13 10 Uhr hinteres Durchstoßen des Skops Kreuzdurch die Fossa medial am band vorderen Kreuzband vorbei in den dorso-medialen Gelenkraum zur Bewertung der Innenmeniskusrampe und des hinteren Kreuzbandes vorderes Kreuzband 10 medialer Kondylus InnenmeniskusHinterhorn- Tibiaplateau Innenmeniskus Durchgang nach postero-medial Schritt Optik-Stellung Drehen 14 von 9 Uhr Bewertung des posteromedialen Gelenkraums auf 2 Uhr Tibialer Ansatz hinteres Kreuzband (2 Uhr) Innenmeniskusrampe (9 Uhr) lat. Kondylus 15 2 Uhr Untersuchung der Fossa: Die Inspektion des vorderen Kreuzbandes gelingt meist besser lateral von der Plica infrapatellaris hinteres Kreuzband vorderes Kreuz band Tibiaplateau Außenmeniskus-Vorderhorn 16 5 Uhr Ruptur vorderes Kreuzband Dach der Proximaler Ansatz des vor- Fossa deren Kreuzbandes am lateralen Kondylus. Durchführung des Schubladentests zur Bewertung der Stabilität vorderes Kreuzband Ruptur proximal vorderes Kreuzband 17 1 Uhr Einstellung des distalen Ansatzes vom vorderen Kreuzband am Tibiaplateau Außenmeniskus-Vorderhorn medialer Kondylus Hoffa 11 Schritt Optik-Stellung Herüberschwenken zum Vorderhorn des Außenmeniskus. 18 lateraler Kondylus vorderes Kreuzband 2 Uhr lat. Tibiaplateau Außenmeniskus 19 3 Uhr Hoffa Aufstellen des Skops in das sichtbare Dreieck des lateralen Tibiaplateaus (s. Abb. oben) Umlagerung des Knies in die 4er-Position postero-lateral Darstellen des Außenmeniskus-Hinterhorns 20 lat. Kondylus Fossa 3 Uhr lat. Kondylus AußenmeniskusHinterhorn Pars intermedia des Außenmeniskus mit Popliteussehne Inspektion des Außenmeniskus durch Schwenken 21 lateraler Kondylus AußenmeniskusHinterhorn 1 Uhr Außenmeniskus 12 Tibiaplateau 4. Hinweise zur Meniskuschirurgie 4.0 Generelle Hinweise Wird der vom pathologischen Befund abhängige Arbeitszugang nicht richtig gelegt, ist der operative Eingriff häufig erschwert. Ein einfaches und exaktes Festlegen des Arbeitszuganges kann mit einer Injektionsnadel erfolgen. Mit ihr kann man durch Variationen der Stichrichtung genau den direkten und störungsfreien Weg zur Läsion sondieren. Lässt sich die Läsion mit der Injektionsnadel gut erreichen, gilt dies auch für jedes gerade Instrument. Einen wei- teren Vorteil bietet diese Nadeltechnik beim Einsatz von motorisierten Fräsen zur Glättung von aufgebrochenen Knorpelarealen. Der schräge Anschliff der Punktionskanüle entspricht ungefähr den Arbeitsöffnungen der Shaverspitzen, so dass man mit dem Schrägschliff der Nadel zunächst versuchen sollte, die Knorpelläsionen zu bestreichen. Gelingt dieses, so können die veränderten Knorpelareale auch mit dem Shaver bearbeitet werden. Der Arbeitszugang sollte dazu mit einem stilettartigen Messer ca. 5–6 mm geschlitzt werden. Instrumente lassen sich so auch bei Stellungsveränderungen des Kniegelenks leicht einbringen. Beim Schlitzen des Arbeitszuganges sollte die Schneiderichtung des Stiletts horizontal verlaufen, um den R. infrapatellaris N. sapheni zu schonen. dorsal 4.1 Prinzipien der resezierenden Meniskuschirurgie Bei der Resektion von pathologisch veränderten Meniskusanteilen muss man die Kollagenausrichtung innerhalb der Menisci berücksichtigen. Beim Verletzen dieser Trajektorien ist der nächste Riss schon präformiert. lateral medial Abb. W. Müller ventral Für die Behandlung von Innen- und Außenmeniskusläsionen ergeben sich unterschiedliche Richtlinien. Der Hauptunterschied liegt nicht nur in der Form und Dicke des Meniskus, wobei der Außenmeniskus der dickere und beweglichere ist, sondern vor allen Dingen auch in der Form des Tibiaplateaus. Das laterale Tibiaplateau ist konvex geformt. Hieraus ergibt sich, dass bei Fehlen des Außenmeniskus nur eine kleine Punktkontaktfläche für den Knorpel zur Verfügung steht und somit nach Resektion größerer Anteile vom Außenmeniskus vorzeitig mit Knorpelschäden zu rechnen ist. konkav Leichtgradige Außenmeniskusläsionen sollte man möglichst nicht operieren, da entsprechend der Konvexität des lateralen Tibiaplateaus lose Fragmente selten zwischen Plateau und Kondylus zum Einklemmen neigen und somit auch sekundär Knorpelschäden selten sind. Bestimmte Meniskusläsionen bedürfen keiner Therapie. Ausfransungen am freien Rand können belassen werden. Des weiteren haben auch Horizontalspaltungen in der Restbasis meist keine klinische Bedeutung. Horizontalriss 13 Die oft in Begleitung einer vorderen Kreuzbandruptur anzutreffenden inkompletten Risse im Bereich des Außenmeniskus-Hinterhorns oder des -Vorderhorns haben ebenfalls eine sehr gute Heiltendenz und sollten nicht zur Resektion Anlass geben. Reseziert werden müssen also nur große Lappenrisse oder Korbhenkelrisse. Besondere Berücksichtigung benötigt auch das Außenmeniskusganglion, da es im Früh- und Mittelstadium oft durch Verdickung der Meniskussubstanz zu Druckulcera im Bereich des lateralen Kondylus und des lateralen Tibiaplateaus führt. Bei dem Meniskusganglion sind Nachresektionen im Laufe der Jahre keine Seltenheit. Eine andere anatomische Situation stellt sich medial dar. Das mediale Tibiaplateau ist konkav. Es besteht eine größere primäre Kongruenz der Gelenkfläche, weshalb der Innenmeniskus auch dünner und kleiner ausfällt. Resektion von nur Anteilen des Innenmeniskus-Hinterhorns werden meist über viele Jahre ohne Vergrößerung des Arthroserisikos toleriert. Abgerissene Meniskusfragmente neigen in der konkaven Schüssel des Tibiaplateaus zum Einquetschen zwischen medialem Kondylus und dem Tibiaplateau und können somit Knorpelschäden setzen. Hier muss man meistens unter Belassung einer kleinen Restbasis doch die größten Anteile des InnenmeniskusHinterhorns resezieren. Es muss auf einen sanften Resektionsübergang entsprechend der Kollagenlinien geachtet werden, um nicht auch hier bereits den nächsten Riss vorzuprogrammieren. 14 Korbhenkelriss 4.1.1 Zungenförmige Läsion des Innenmeniskus-Hinterhorns Lig. coll. med. pars obliqua Lokalisation des Zugangs Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis Resektionslinie Arthroskopzugang Arbeitszugang tief medial Einbringen des Schneideinstruments, z. B. HF-Messer Hier ist als dringlicher Hinweis zu erwähnen, dass man bei der Resektion immer eine kleine Brücke stehen lassen sollte. Wird dieses nicht befolgt, kann die Suche nach dem abgelösten Meniskusfragment wesentlich mehr Zeit beanspruchen als das ursprüngliche Abtrennen. Die Brücke sollte hierbei allerdings so klein wie möglich belassen werden, um ein unnötiges Reißen an der synovialen Aufhängung mit vermehrten postoperativen Problemen zu vermeiden. Entfernung der abgetrennten Zungen mit der Fasszange Nachresektion des Hinterhorns mit dem Punch und Absaugen der Fragmente mit einer Spülkanüle. 15 4.1.2 Stark degenerativ verändertes InnenmeniskusHinterhorn Lokalisation des Zugangs Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis Arthroskopzugang Arbeitszugang tief medial Mit einem Schneideinstrument (z. B. HF-Messer) wird ein sanfter Übergang zur Pars intermedia geschaffen und das größere Fragment mit der Fasszange entfernt. Das Hinterhorn wird mit einem Punch oder Shaver nachreseziert. Absaugen der Fragmente. 16 4.1.3 Innenmeniskus Korbhenkel 1. Zugang Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis. Der Korbhenkel bleibt in der Fossa Arthroskopzugang 2. Arbeitszugang hoch medial 1. Arbeitszugang tief medial Korbhenkel zunächst im Vorderhornbereich abtrennen. Anklemmen des Korbhenkels mit einer Fasszange und unter Spannung setzen Schaffen eines 2. Arbeitszugangs hoch medial neben der Patellaspitze (s. Abb. links) HF-Messer durch die Fossa führen, Korbhenkel abtrennen und mit der Fasszange herausziehen. 17 4.1.4 Bearbeitung des Außenmeniskus Umlagerung des Knies in die 4erPosition. Durch den Valgusstress wird die laterale Seite aufgeklappt. Zugang für das Arthroskop Außenmeniskus Arbeitszugang für den Außenmeniskus Eminentia intercondylaris Genaues Ausloten des Zuganges mit der Nadel (Schwierigkeit: Enger Raum zwischen dem lateralen Kondylus und der Eminentia intercondylaris) Außenmeniskus Popliteussehne Am Außenmeniskus möglichst sparsam resezieren! 18 4.2 Freie Gelenkkörper Auch dem erfahrenen Operateur bereiten freie Gelenkkörper oft Schwierigkeiten. Ist ein freier Gelenkkörper zu sehen, so ist es oft sinnvoll, den Zufluss abzustellen, um Turbulenzen zu vermeiden. Mit einer Punktionskanüle kann man den freien Gelenkkörper von außen gegen die Unterlage fixieren. Danach kann man in Ruhe den Arbeitszugang wählen, um den Gelenkkörper mit einer Fasszange zu entfernen. Hierbei sollte der Arbeitszugang nicht zu dicht am freien Gelenkkörper liegen, damit die Fasszange noch gut geführt werden kann. Liegt ein freier Gelenkkörper unerreichbar vom Arbeitszugang, so ist es oft hilfreich, das Arthroskop auf “Saugen” zu stellen und ihn so hervorzuziehen. Nach dem gleichen Saugprinzip arbeitet man bei der Entfernung kleinerer und mittlerer freier Gelenkkörper mit den motorisierten Instrumenten. Mit dem Shaver kann der Gelenkkörper gezielt angesaugt werden, und meist gelingt es, durch den langsam drehenden Schneidekopf den Gelenkkörper im Fenster des Fräseraufsatzes zu fixieren und zu entfernen. 4.3 Hämarthros Nicht selten bereitet das Ausspülen eines Hämarthros Probleme. Voraussetzung ist das bereits angesprochene ausreichende Wasserangebot. Selbst nach dem Ausspülen der flüssigen Bestandteile verbleiben oft große, organisierte Koagula, die sofort die Absaugkanülen verstopfen. Hierbei bietet sich, genau wie im vorherigen Punkt angeführt, der Einsatz des motorisierten Shavers mit dem Synovialisresektor an. Durch ihn kann das Koagel angesaugt, zerkleinert und abgesaugt werden. Durch das Kleinschneiden der Koagel wird das Verstopfen der Absaugkanülen vermieden. 5 Histologische Untersuchungen Zwar hat sich die Pathologie heute schon auf die Schnipsel eines mit einem Punch resezierten Meniskus eingestellt, jedoch kann eine Untersuchung nach der Bearbeitung einer Läsion mit einem motorbetriebenen Instrument (z.B. Turbocutter) nicht mehr erfolgen. Aus diesem Grunde sollten bewusst vor der endgültigen Resektion einige Proben aus dem pathologisch veränderten Gewebe entnommen werden, die dann unter dem Mikroskop auch noch als Meniskus zu erkennen sind. Beim Einsatz von motorisierten Instrumenten ist es sinnvoll, einen Tupfer über dem Saugbehälter auszuspannen, bevor der Deckel aufgesetzt wird, da so das herausgefräste Meniskus- und Synovialisgewebe aufgefangen und zur histologischen Begutachtung verwendet werden kann. Diese histologischen Präparate sind oft die Entscheidungsgrundlage bei gutachterlichen Problemen. Deshalb ist zu beachten, dass die Pathologie für die Diagnosestellung Angaben über die Lokalisation des entnommenen Meniskusgewebes, Seite und Alter des Traumas erhält. Berücksichtigt werden muss auch, dass Meniskusgewebe in Formalin, Knorpelgewebe in Glutaraldehyd und Synovialmembran mit dem Verdacht einer Kristallopathie in 70%igem Alkohol fixiert zum Pathologen geschickt werden muss. 19 STIFTUNG ZUR FÖRDERUNG DER ARTHROSKOPIE Postfach 29 D-78501 Tuttlingen Telefon (0 74 61) 7 74 96 Telefax (0 74 61) 95-26 75 1000/5 Ausgabe 13