Landkreis Peine
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Zurück an: Landkreis Peine Jugendförderung Burgstr. 1 31224 Peine Antrag auf Förderung zur Herabsetzung von Teilnehmerbeiträgen für sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche (Mindestalter 8 Jahre, bei Teilnahme von Geschwistern werden Kinder ab 6 Jahren gefördert) Persönliche Angaben über das Kind / die Kinder: Name Vorname Geb.-Datum Wohnort beim Vater beim Vater beim Vater bei der Mutter bei der Mutter bei der Mutter Persönliche Angaben über die Eltern: Vater: Name Vorname Geburtsdatum Familienstand ausgeübter Beruf Anschrift: PLZ/Wohnort: verh. Mutter: verw. gesch. verh. verw. gesch. Straße: Telefon-Nr.: Andere Haushaltsangehörige: Name, Vorname Geb.-Datum eigenes Einkommen ja nein ja nein ja nein Diesem Antrag sind beizufügen: - Bestätigung des Trägers der Maßnahme über die Anmeldung des Kindes / der Kinder und den Teilnehmerbeitrag (als Anlage A beigefügt – roter Vordruck) Ich erhalte für mich und mein/e Kind/er Hilfe zum Lebensunterhalt. Ja (unbedingt Kopie des letzten Sozialhilfebescheides beifügen bzw. Aktenz. u. Sachbearbeiter/in angeben!) Nein (bitte umseitig Angaben zu Ihren wirtschaftlichen Verhältnissen machen und die entsprechenden Belege - auch als Kopie - beifügen!) Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse: Art des Einkommens: aus nicht selbstständiger Arbeit – netto – der letzten 12 Monate: aus selbständiger Arbeit: Kind Belege beifügen! Vater Mutter Kindergeld mtl.: Unterhalt mtl.: Sozialhilfe mtl.: sonstige Sozialleistungen Renten o. ä. von der Krankenkasse vom Arbeitsamt sonstige Einnahmen mtl. Vermietungen/Pacht Kapitalvermögen Wohngeld Sonstiges: Besondere Belastungen: Miete bzw. für Eigenheim (abzügl. Wohngeld – bezugsfertig: ______) Versicherungen (Hausrat, Haftpflicht, etc.) Schuldverbindlichkeiten (max. 10 % des bereinigten Nettoeinkommens) Einfache Strecke zur Arbeitsstelle _________km Besondere Belastungen mtl. € Art: Begründung: Ich bin darüber informiert, dass der Herabsetzungszuschuss direkt an den Träger der Maßnahme überwiesen wird und dass noch ein Eigenanteil von mir zu leisten ist. Der Zuschuss kann maximal die Höhe von 2/3 des Teilnehmerbeitrages, höchstens jedoch 155,00 € betragen. Sofern mein Kind/meine Kinder nicht an der Maßnahme teilnimmt/teilnehmen, werde ich den Landkreis Peine unverzüglich davon in Kenntnis setzen. Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird durch meine Unterschrift bestätigt. Die Bestätigung durch den Träger der Maßnahme (Formblatt A) ist diesem Antrag beigefügt. _______________________________ Ort, Datum ______________________________ Unterschrift