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Vertrauen ist gut –
Vereinbarungen sind besser!
Auch Operateure können für Anästhesie-Komplikationen belangt werden
Die Verantwortung für eine sichere anästhesiologische Infrastruktur endet nicht an Fächergrenzen.
Kommen Patienten zu Schaden, muss neben dem
Anästhesisten auch der Operateur als Einrichtungsleiter mit einer strafrechtlichen Verfolgung rechnen.
Todesfälle – insbesondere von Kindern – nach operativen Eingriffen in Narkose haben in der jüngeren Zeit wiederholt große Aufmerksamkeit in den
Medien erfahren [1]. Auf dem Medizinstrafrechtstag des Deutschen Anwaltsvereins wurde besorgt
berichtet über „eine fatale Tendenz in der Praxis
ambulanten Operierens […], die mit einer adäquaten anästhesiologischen Versorgung verbundenen ‚Kostenfaktoren‘ zu reduzieren, auch wenn
dies mit erkennbaren Risiken für Leib und Leben
der behandelten Patienten verbunden ist“.
Haftstrafe für Anästhesisten und Zahnarzt
Besondere Beachtung fand dabei ein Fall, in dem
am 25. März 2011 vor dem Amtsgericht (AG) Limburg neben dem Anästhesisten auch der operierende Zahnarzt wegen fahrlässiger Tötung nach § 222
Strafgesetzbuch (StGB) zu einer Haftstrafe verurteilt
wurde. Dabei ging es um die Verantwortung des
zahnärztlichen Praxisbetreibers für eine adäquate
Sicherheits-Infrastruktur bei ambulanten Operationen in Narkose. Mit den Worten „Ich bin doch kein
Arzt, sondern Zahnarzt“ hatte sich der Operateur
gegen den Vorwurf gewehrt, er sei mitverantwortlich für den Tod eines Kindes im Aufwachraum seiner Praxis. Die dort fehlende Mindestausstattung an
Personal und Messgeräten sei allein dem Anästhesisten anzulasten. Er selbst müsse sich als Operateur
nur um die Zahnbehandlung kümmern.
Im Prozess vor dem AG Limburg ging es um zwei Fragen. Einerseits war anhand der speziellen Umstände
des Einzelfalles zu entscheiden, ob das leicht behinderte Kind bei fachgerechter Überwachung „mit an
Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“ überlebt
hätte. Andererseits ging es um die Grundsatzfrage,
unter welchen Umständen ein Arzt auf die korrekte
Arbeitsweise seines Kollegen vertrauen darf [2].
* Alle Namen von der Redaktion geändert
Tod eines Kindes: Zum Sachverhalt
Der angeklagte Zahnarzt Dr. A.* betreibt seit 1990
mit seinem Kollegen Dr. B. eine Zahnarztpraxis. Der
ebenfalls angeklagte Anästhesist Dr. C. arbeitete
von 1990 bis Ende 2009 etwa einmal pro Woche bei
zahnärztlichen Behandlungen in Vollnarkose mit
Dr. A. und Dr. B. in deren Praxisräumen zusammen. Ein schriftlicher Vertrag zwischen den Zahnärzten und Dr. C. existierte nie. Dr. C. stellte die
notwendigen Narkosegeräte, die er mit in die Praxis brachte. Einen gesonderten Aufwachraum mit
adäquater apparativer Ausstattung gab es in der
Praxis nicht. Nach der postnarkotischen Überwachung im Eingriffsraum wurde in aller Regel der
behandelte Patient in einen „Ruheraum“ gebracht
und dort einer Begleitperson übergeben.
Außer der Ehefrau des Dr. C., die häufig – jedoch
nicht immer – an Narkosetagen dabei war, verfügte
keine der bei Dr. A. angestellten Zahnarzthelferinnen über eine anästhesiologische Ausbildung, keine
von ihnen war unterrichtet, wie sie sich den Patienten im Ruheraum gegenüber verhalten sollte. Auch
zwischen den Zahnärzten und dem Anästhesisten
gab es zur Behandlung oder Überwachung von Patienten im Ruheraum keine Absprachen. Dr. A.
entschied, ob ein zahnärztlicher Eingriff in seiner
Praxis in örtlicher Betäubung oder in Narkose stattfindet und erstellte die entsprechende Planung.
Im Herbst 2007 brachte der Anästhesist die zehnjährige Petra, die am Williams-Beuren-Syndrom
(WBS) litt, bereits zehn Minuten nach dem Eingriff in noch tief schlafendem Zustand in den
„Ruheraum“, wo sie ohne personelle oder apparative Überwachung mit ihrer Mutter allein war.
Während die beiden Ärzte bereits ihre nächste Patientin unter Vollnarkose behandelten, erlitt Petra
einen Atemstillstand und einen hypoxischen Gehirnschaden, in dessen Folge sie wenige Tage später verstarb.
Das AG Limburg verurteilte den Anästhesisten
Dr. C. zu einem Jahr und sechs Monaten sowie den
Zahnarzt Dr. A. zu einem Jahr und drei Monaten
Freiheitsstrafe auf Bewährung. Nach der Berufungshauptverhandlung wurde das Verfahren gemäß
§ 153a der Strafprozessordnung (StPO) eingestellt
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Foto: Initiative proDente e.V.
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Bestimmte Zahnbehandlungen, wie zum Beispiel größere Zahn- und Kieferoperationen, können unter Vollnarkose vorgenommen werden.
gegen Geldauflagen von jeweils 20.000 Euro für
beide Angeklagten aufgrund von Beweisunsicherheiten bei der Kausalität der Pflichtverletzungen
mit Blick auf das WBS des Mädchens.
Organisationsrecht ist Organisationspflicht
Jede Operation birgt Gefahren. Für deren Abwehr
sind alle beteiligten Ärzte verantwortlich. Raum für
Vertrauen sieht der Bundesgerichtshof (BGH) nur,
wenn „es um Gefahren geht, die ausschließlich dem
Aufgabenbereich eines der beteiligten Ärzte zugeordnet sind“. Diese Zuordnung folgt keinem Automatismus nach Fachrichtungen, weswegen es unter diesem Blickwinkel keine „fachfremden“ Komplikationen gibt. Entscheidend ist stets die individuelle Aufgabenverteilung vor Ort. Subsidiär gelten die fachgesellschaftlichen Zuständigkeitsvereinbarungen, welche die meisten Fächer (nicht die
Zahnmedizin) insbesondere mit der Anästhesie
geschlossen haben.
Die mitunter lange vor dem „Durchbruch“ des
ambulanten Operierens getroffenen Regelungen
lassen sich indes nicht pauschal von Krankenhäusern auf die Bedingungen in einer Arztpraxis
übertragen. Während Kliniken üblicherweise über
zentrale Aufwacheinheiten in der Verantwortung
einer ganzen Anästhesieabteilung verfügen, ver-
langt praxisambulantes Operieren in den Räumen
eines Arztes mit nur einem Operationstisch flexiblere Strukturen.
Kein größeres Risiko als im Krankenhaus
Deshalb konkretisieren jüngere fachgesellschaftliche Vereinbarungen und Standards ergebnisbezogen die Verpflichtung, dass der Patient „keinem
höheren Risiko (auch im Zusammenhang mit der
postoperativen Betreuung) ausgesetzt sein darf als
bei einer Behandlung unter stationären Bedingungen“. Insbesondere die gesondert vergütete Aufgabe postoperativer „lückenloser Überwachung“
bietet Umsetzungsspielräume. Sie kann entweder
dem Anästhesisten oder dem Praxisbetreiber beziehungsweise dessen speziell geschultem Personal
(„Fachpflegestandard“) übertragen werden.
Dieses Organisationsrecht ist gleichzeitig eine Pflicht
und gehört zur Führungsverantwortung des Praxisbetreibers in seiner Doppelfunktion als Arzt und
Einrichtungsleiter. In der Urteilsbegründung des AG
Limburg heißt es: „Wie einem Klinikträger oblag
es dem Praxisbetreiber Dr. A. gleichermaßen, die
technisch-apparativen Einrichtungen und die erforderliche personelle Ausstattung für die postoperative und postnarkotische Überwachungsphase zu
besorgen bzw. dafür Sorge zu tragen“[3].
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Klare Definition und Abgrenzung der Aufgaben
Die Grenzen des „Vertrauensgrundsatzes“ werden
von der Rechtsprechung enger gezogen als vielfach bekannt. Praxisbetreiber, gegen die wegen unzureichend organisierter Patientenüberwachung
ermittelt wird, argumentieren meist mit dem Vertrauensgrundsatz, wonach sie sich auf die Aufgabenerfüllung und das überlegene Fachwissen des
Anästhesisten verlassen dürften. Oft fehlt es jedoch
an mindestens einer der zwei wichtigsten Voraussetzungen für diesen Grundsatz. Er basiert nämlich
nicht etwa auf Wissensasymmetrie zwischen Operateur und Anästhesist, sondern dem Prinzip der
Arbeitsteilung. Entscheidend ist allein die klare Definition, Abgrenzung und Zuordnung von Aufgabenbereichen. Dies ist eine Kernaufgabe des Praxisbetreibers als Einrichtungsleiter. Kommt er dieser
Aufgabe nicht nach, kann er auch nicht auf die „arbeitsteilige“ Bewältigung hieraus resultierender
Risiken durch den Anästhesisten vertrauen.
Bereits 2001 hatte das AG Langenfeld [4] ähnlich
wie das AG Limburg entschieden. 2005 stellte das
Landgericht Augsburg [5] fest: „Für die Organisation der postoperativen Überwachung, das Vorhandensein geeigneten Fachpersonals und der erforderlichen Geräte ist der Angeklagte als Betreiber
der Praxis verantwortlich.“
Personelle und apparative Standards
Zwar verlangt die Rechtsprechung von Praxisbetreibern keine minutiöse Überwachung ihrer Narkosekollegen. Allerdings müssen Operateure ebenfalls
auf die strikte Einhaltung der personellen und apparativen Sicherheitsstandards in ihrer Praxis achten.
Dazu gehört insbesondere anästhesiologisch qualifiziertes Pflegepersonal während und nach der Narkose, um die Überwachung und Notfallversorgung
der Patienten sicherzustellen. Dies hat das LG Halle
kürzlich im Zusammenhang mit dem Tod eines Kindes in einer Zahnarztpraxis noch einmal betont [6].
Das AG Limburg ordnete den Praxisbetreibern die
gleiche Organisationsverantwortung zu „wie einem Klinikträger“. Die verhängten Freiheitsstrafen
begründete es nicht zuletzt mit dem Hinweis, dass
die seit Jahren unzureichende Patientenüberwachung in der Zahnarztpraxis kein menschliches
Augenblicksversagen darstellte, sondern vielmehr
die wirtschaftlichen Interessen der Ärzte im Vordergrund standen. Ungeklärt blieb die Frage nach der
Verantwortung des Praxismitinhabers, der die defizitären Strukturen in der Praxis gekannt und mitgestaltet hatte.
Kontakt
Prof. Dr. Uwe Schulte-Sasse
c/o SLK-Klinikum am Gesundbrunnen
Veronika Krämer
Zentrum für Anästhesie
Am Gesundbrunnen 20 -26
74078 Heilbronn
Telefon: 0172 8011815
E-Mail:
[email protected]
Rechtsanwalt Tim Neelmeier, LL.B.
(Bucerius)
c/o Schulz Noack Bärwinkel
Baumwall 7
20459 Hamburg
Telefon: 040 69661172
Fax: 040 69661174
E-Mail:
[email protected]
Fehler eines Kollegen nicht einfach hinnehmen
Wichtiger aber noch ist die zweite Voraussetzung
des Vertrauensgrundsatzes. Ist die arbeitsteilige Behandlung präzise organisiert, besteht zwar keine
minutiöse wechselseitige Überwachungspflicht. Der
Praxisbetreiber und alle anderen beteiligten Ärzte
bleiben aber „sekundär verkehrssicherungspflichtig“, wie der Bundesgerichtshof (BGH) schon 1988
klarstellte: „Kein Arzt, der es besser weiß, darf sehenden Auges eine Gefährdung seines Patienten
hinnehmen, wenn ein anderer Arzt seiner Ansicht
nach etwas falsch gemacht hat oder er jedenfalls
den dringenden Verdacht haben muss, es könne ein
Fehler vorgekommen sein. Das gebietet der Schutz
des dem Arzt anvertrauten Patienten.“ Berechtigtes Vertrauen im Rahmen arbeitsteiligen Zusammenwirkens findet demnach dort seine Grenze, wo
„ernsthafte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der
Vorarbeiten des Kollegen erkennbar sind“.
Der BGH gibt einen strengen Maßstab vor: „Die
Anforderungen an die Geltung des Vertrauensschutzes sind umso höher, je größer das Risiko eines Behandlungsfehlers und die daraus resultierende Gefährdung des Patienten ist.“ Es bedarf
„keiner besonderen medizinischen Kenntnisse“ [3]
um zu wissen, dass „für den chirurgischen Patienten zu keiner Zeit seines Klinikaufenthalts die Gefahr der Hypoxie so groß ist wie in der unmittelbaren postoperativen Phase“[7].
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Im verhandelten Fall musste sich dem Zahnarzt
sogar die völlige Gewissheit fehlerhafter Narkoseführung durch den Anästhesisten aufdrängen,
wenn er im Eingriffsraum keine anästhesiologische
Assistenzkraft samt erforderlicher Überwachungsgeräte wahrnimmt und/oder er mit dem gleichen
Anästhesisten unmittelbar zum nächsten Eingriff
übergeht, ohne dass eine dann erforderliche zweite (!) Fachpflegekraft für die ununterbrochene postoperative Überwachung im Aufwachraum eingeteilt worden ist. Fehlt es an berechtigtem Vertrauen,
handelt neben dem Anästhesisten auch der Praxisinhaber pflichtwidrig.
Pflicht zur „weitergehenden Aufklärung“
Die Eltern des Kindes hatten auch keine „weitergehende Aufklärung“ erhalten über die beabsichtigte
Unterschreitung von Überwachungsstandards. Diese Pflicht besteht bei jeder beabsichtigten Abweichung von der lex artis, insbesondere bei der Anwendung von Außenseitermethoden, Behandlungen ohne medizinische Indikation und Unterschreitungen des Facharztstandards bei der personellen
und apparativen Infrastruktur. Eingriffe ohne Anästhesist, Fachpflegepersonal oder vorschriftsmäßige Medizingeräte sind demnach von Anfang an
rechtswidrig mangels wirksamer Einwilligung. Kennt
der Arzt die resultierenden Gefahren für den Patienten und setzt sich dennoch über die anerkannten
Regeln der Heilkunst hinweg, so begeht er eine vorsätzliche einfache (§ 223 StGB) oder gefährliche (§ 224
StGB) Körperverletzung bereits mit dem Versetzen
in Narkose, mit dem Beginn des operativen Eingriffs.
Diese Straftatbestände werden schnell zum Verbrechen (§ 227 StGB), wenn noch eine risikotypische,
fahrlässig verursachte Todesfolge hinzutritt.
Im Internet hatten die beiden Praxisinhaber für
zahnärztliche Behandlungen in Narkose für geistig behinderte Patienten damit geworben, dass
diese Eingriffe unter einem krankenhausähnlichen
hohen personellen und operativen Sicherheits- und
Qualitätsstandard durchgeführt würden. Das AG
Limburg dazu: „Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann von einem solchen Standard keine Rede sein; das Gegenteil ist bewiesen.“ Das
Gericht bezeichnete die Darstellung der beiden
Zahnärzte als grob irreführend und erklärte, der
Angeklagte habe seiner eigenen Darstellung grob
fahrlässig zuwidergehandelt, indem er unter den
genannten Organisationsstrukturen einen Eingriff
unter Vollnarkose vornahm, der eben nicht auf
„Klinikniveau“ stattfand.
Schwarze Schafe unterwandern Standards
Es mangelt in Deutschland gegenwärtig an einem
kontrollierenden Abgleich zwischen den Werbeauftritten von Gesundheitseinrichtungen und
der dort tatsächlich gegebenen Infrastruktur. So
können „schwarze Schafe“ unter den Leistungserbringern anästhesiologische Versorgungsstandards relativieren oder unterwandern, ohne dass
Patienten dies bei ihrer Auswahlentscheidung
bemerken. Damit drohen nicht nur den Patienten Schäden, sondern auch denjenigen Anbietern,
die Personalmehrkosten schultern und sich damit
in die Gefahr einer „adversen Marktselektion“ [8]
begeben.
Schließlich müssen sie sich in einem von der Politik gezielt geschaffenen Verdrängungswettbewerb
unter den Leistungserbringern behaupten und sind
dabei auf den Haftungsrichter zunehmend als
Bundesgenossen angewiesen. Nur wenn die Justiz das wirtschaftlich motivierte Führungsverhalten in Gesundheitseinrichtungen konsequent in
den Blick nimmt [9], kann sie auf eine flächendeckende Umsetzung kostenintensiver Sicherheitsstandards hoffen.
Fazit für die Praxis
1. Verwirklichen sich vorhersehbare Gefahren, für
deren Abwehr keine klare Zuständigkeit bestand,
haften alle beteiligten Ärzte sowie der Klinikträger beziehungsweise die Einrichtungsleitung [10].
Angesichts der Vielfalt praktizierter Organisationsformen sind im ambulanten Bereich präzise
Absprachen vor Ort unerlässlich.
2. Ernsthafte Zweifel am fachgerechten Vorgehen eines Kollegen verpflichten jeden Arzt, Gesundheitsgefahren vom Patienten abzuhalten. Ferner verlangt das neue Patientenrechtegesetz in § 630c
BGB, den Patienten gegebenenfalls über die Umstände eines Behandlungsfehlers (auch von Kollegen) zu informieren.
Prof. Dr. Uwe Schulte-Sasse
Ehemaliger Direktor der Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin Heilbronn
Heilbronn
Rechtsanwalt Tim Neelmeier
Hamburg
Quelle: „Anästhesiologische Komplikationen: Vertrauen ist gut –
Vereinbarungen sind besser!“, BAO-Depesche, Ausgabe 29,
Februar 2013, S. 12ff. (Nachdruck in leicht veränderter Fassung)
Mit freundlicher Genehmigung des VMK Verlags für Medizinkommunikation GmbH und der Autoren
Literatur bei den Verfassern