Medizinische Basisversorgung in einem Slum von Caracas/Venezuela

A. C. Sönnichsen
N. Donner-Banzhoff
E. Baum
Medizinische Basisversorgung in einem Slum
von Caracas/Venezuela
Bericht über das Projekt ¹Nuevo Horizonteª der ¹¾rzte für die Dritte Weltª
Zusammenfassung
Abstract
Während in Europa über Qualität und Evidenz in der Medizin
diskutiert wird, gibt es für über die Hälfte der Weltbevölkerung
keinen oder nur einen unzureichenden Zugang zu medizinischer
Hilfe. Am Beispiel eines Projekts in einem Slum von Caracas/Venezuela wird die Situation der primärärztlichen Versorgung in
Armutsregionen der so genannten ¹Dritten Weltª dargestellt.
While discussion in Europe is focused on quality and evidence in
medical care, more than half of the world's population doesn't
have access to adequate medical facilities. We discuss the situation of primary medical care in extremely poor regions of so called ªThird World Countriesº using a medical aid project in a slum
of Caracas/Venezuela as an example.
Schlüsselwörter
Allgemeinmedizin ´ Armut ´ Slum ´ Venezuela ´ ¾rzte für die
Dritte Welt
Key words
Primary care ´ poverty ´ slum ´ Venezuela ´ German Doctors for
Third World Countries
Im einer der letzten Ausgaben der ZfA bildete das Thema Allgemeinmedizin in anderen Ländern einen der Schwerpunkte. Beispielhaft wurden die allgemeinmedizinische Versorgung in den
Niederlanden und in Groûbritannien dargestellt. In diesem Artikel wollen wir den Blick auf die medizinische Primärversorgung
in noch etwas weiterer Ferne lenken.
Das Projekt in Nuevo Horizonte/Caracas/Venezuela wurde im Januar 2001 von der Organisation ¹Komitee ¾rzte für die Dritte
Weltª ins Leben gerufen. Ich selbst war von Februar bis April
2001 während des Aufbaus des Projektes in Venezuela tätig und
habe das Projekt seither zusammen mit dem Frankfurter Büro
der Organisation betreut.
Während in den Ländern Europas und Nordamerikas Kostenproblematik, evidenzbasierte Medizin und Qualitätssicherung in der
Diskussion über die Primärversorgung im Vordergrund stehen,
ist für weit über die Hälfte der Weltbevölkerung eine primärärztliche Versorgung gar nicht oder nur unzureichend gewährleistet.
Am Beispiel eines Projektes zur Verbesserung der medizinischen
Versorgung in einem Slum von Caracas in Venezuela soll die Situation der Allgemeinmedizin in den Armutsgebieten der so genannten ¹Dritten Weltª dargestellt werden.
Nuevo Horizonte ist ein in den letzten 30 Jahren entstandenes
Slumgebiet am westlichen Stadtrand von Caracas. Im Groûraum
der westlichen Armutsviertel der venezolanischen Hauptstadt
leben etwa 800 000 Menschen, die im Laufe der letzten Jahrzehnte in der Hoffnung auf bessere Lebensbedingungen und Arbeit aus ländlichen Gebieten zugezogen sind. Nicht wenige sind
illegale Einwanderer aus Columbien (Bürgerkriegsflüchtlinge)
und anderen verarmten Regionen Lateinamerikas.
Institutsangaben
Abteilung für Allgemeinmedizin, Rehabilitative und Präventive Medizin, Universität Marburg
Korrespondenzadresse
Dr. med. A. C. Sönnichsen ´ Abteilung für Allgemeinmedizin ´ Robert Koch-Str. 5 ´ 35033 Marburg ´
Tel.: 0 64 21/2 86 5120 ´ E-mail: [email protected]. de
Bibliografie
Z Allg Med 2005; 81: 37±41 ´ Georg Thieme Verlag KG Stuttgart ´ New York
DOI 10.1055/s-2004-836248
ISSN 0014-336251
Der besondere Artikel
Primary Care in a Slum of Caracas/Venezuela
Report about the Project ªNuevo Horizonteº of the ªGerman Doctors
for Third World Countriesº
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Die medizinische Versorgung der Bevölkerung ist desolat. Auf
dem Papier garantiert der venezolanische Staat allen seinen Bürgern kostenlose Gesundheitsfürsorge. Die Realität sieht so aus,
dass die staatlichen ¹Puestos de Sanidadª in den Slumgebieten
nicht besetzt sind, weil die vom Staat zu dieser Arbeit verpflichteten ¾rzte (jeder Medizinabsolvent ist eigentlich verpflichtet,
nach dem Studium ein Jahr auf dem Land oder in einer Armutsregion als praktischer Arzt zu arbeiten) wegen der ungünstigen
Lebensbedingungen im Slum und wegen der schlechten Bezahlung ihre Aufgabe dort nicht wahrnehmen. An den staatlichen
Kliniken bestehen wochenlange Wartezeiten und die im Zentrum von Caracas privat praktizierenden ¾rzte bzw. die Privatkliniken sind für die Slumbevölkerung unbezahlbar.
Der besondere Artikel
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Über kirchliche Kontakte kam im Dezember 2000 eine Verbindung zwischen dem Gemeindepfarrer von Nuevo Horizonte, einem belgischen Salvatorianer-Pater, der seit über 20 Jahren im
Slum Gemeinde- und Sozialarbeit leistet, und der deutschen
Hilfsorganisation ¹¾rzte für die Dritte Weltª zustande. Im Januar
2001 reisten dann die ersten deutschen ¾rzte sowie ein Zahnarzt
nach Venezuela, um in Nuevo Horizonte eine medizinische Basisversorgung aufzubauen.
Der Einsatzort, die ¹Casa de la Saludª liegt im Zentrum des
Wohngebiets. Das Haus wurde 1998 erbaut, ermöglicht durch
eine groûzügige Spende eines belgischen Industriellen, der in Caracas eine Farben- und Klebstofffabrik betreibt. Die einfach, aber
effizient ausgestattete Ambulanz besteht aus einem Warteraum
mit Anmeldung, drei kleinen ärztlichen Sprechzimmern, einem
zahnärztlichen Sprechzimmer und einem gröûeren Behandlungsraum für kleine Chirurgie und andere therapeutische Maûnahmen. Zudem steht ein kleines Labor zur Verfügung, in dem
die wichtigsten Laboranalysen (Blutbild, mikrobiologische Untersuchungen) durchgeführt werden können. Im Keller befindet
sich eine kleine Apotheke, in der Medikamente auf Anordnung
der deutschen ¾rzte kostenlos abgegeben werden. Bei den zur
Verfügung stehenden Medikamenten handelt es sich um Generika, die auf der WHO-Liste der ¹essential drugsª stehen und die
über die deutsche Medikamentenhilfsorganisation ¹Aktion Medeorª günstig bezogen werden.
In den Jahren vor der Kooperation mit den ¹¾rzten für die Dritte
Weltª wurde in dem Gesundheitszentrum eine Minimalversorgung durch eine angelernte Krankenschwester und einen nur
sporadisch auftauchenden venezolanischen Arzt betrieben. Die
Patienten mussten pro Behandlung eine Gebühr von 5 000 Bolivares (ca. 2 e) entrichten, ein Preis, der zwar weit unter dem üblichen Satz der Privatärzte im Zentrum von Caracas lag, den aber
dennoch die meisten Slumbewohner nicht bezahlen konnten
(das durchschnittliche Monatseinkommen eines angelernten Arbeiters beträgt etwa 300 e, die meisten sind jedoch arbeitslos
oder arbeiten nur in noch schlechter bezahlten Gelegenheitsjobs). Laboruntersuchungen und Medikamente mussten zusätzlich abgegolten werden. Durch das Engagement der ¹¾rzte für die
Dritte Weltª hat sich dies nun geändert. Alle Patienten, die den
einheimischen Arzt nicht bezahlen konnten, vor allem also die
ärmsten Bewohner, die unter unvorstellbaren Bedingungen in
Papp- und Wellblechhütten hausen, werden für einen symbolischen Betrag von 500 Bolivares (20 c) für Sprechstunde, Labor
und Medikamente zusammen behandelt. Ein Sozialscreening
Abb. 1 Allmorgendlich warten viele Patienten vor der Casa de la Salud
auf die Behandlung durch die deutschen ¾rzte.
bei der Anmeldung zur Sprechstunde sorgt dafür, dass wirklich
nur die Armen kostenlos behandelt werden, da es nicht Ziel der
deutschen ¾rzte sein darf, den einheimischen Kollegen die Arbeit wegzunehmen. Im Gegenteil konnte durch den deutschen
Einsatz erreicht werden, dass nun auch ein venezolanischer Kollege regelmäûig für diejenigen Sprechstunde hält, die zur Bezahlung der 5 000 Bolivar Entgelt in der Lage sind. Das Monatseinkommen dieses Kollegen liegt ungefähr bei 1000 e! Sein Idealismus steht dem der deutschen ¾rzte also nicht nach!
Die deutschen ¾rzte fliegen ± wie in allen Projekten des Komitees ± jeweils für Einsätze von 6 Wochen nach Venezuela. Sie arbeiten unentgeltlich und bezahlen die Hälfte ihres Flugtickets
selbst. Eine bescheidene Wohnung direkt am Einsatzort in Nuevo Horizonte wird gestellt. Dadurch, dass jeweils zwei ¾rzte im
Projekt arbeiten, und der Wechsel um drei Wochen versetzt
stattfindet, wird eine kontinuierliche Versorgung gewährleistet.
Die Sprechstunde findet täglich von 8.00±13.00 Uhr und von
14.30±17.00 statt. Die Patienten stellen sich schon ab 6.00 Uhr
morgens an, um behandelt zu werden (Abb. 1). Ihr Durchschnittsalter liegt bei 24,3 Jahren. Über 50 % der Behandelten
sind unter 18 Jahre alt (Tab. 1). Dies entspricht der Bevölkerungsstruktur Venezuelas, die durch einen Anteil der unter 18-Jährigen von über 50 % gekennzeichnet ist.
Tab. 1 Alterstruktur der Patienten in Nuevo Horizonte (500 konsekutiv ausgewertete Patienten)
Prozent
Säuglinge (< 1 J.)
13,2
Kleinkinder (> 1±6 J.)
21,8
Schulkinder (> 6±12 J.)
11,1
Jugendliche (> 12±18 J.)
6,0
junge Erwachsene (> 18±30 J.)
12,0
Erwachsene im mittleren Lebensalter (> 30±60 J.)
26,8
alte Erwachsene (> 60 J.)
gesamt
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9,1
100,0
Abb. 3 In den ¹Ranchosª, einfachen Hütten aus Pappe und Wellblech
leben oft über zehn Personen dicht gedrängt unter hygienisch desolaten Bedingungen.
Die häufigsten Erkrankungen bzw. Beratungsanlässe in der
Sprechstunde sind Tab. 2 zu entnehmen. Im Vergleich zu den typischen Behandlungsursachen in einer deutschen Allgemeinpraxis (Hypertonie, Diabetes mellitus, verschiedene Manifestationsformen der Arteriosklerose, psychosomatische Beschwerden)
stehen Erkrankungen des Hygienemangels (akute Gastroenteritiden, Parasiten [Oxyuren, Ascariden, s. Abb. 2], Scabies, Pediculose) und Infektionen der Atemwege im Vordergrund. Beschwerden durch degenerative Wirbelsäulen- und Gelenksveränderungen kommen jedoch ± wie in Deutschland ± ebenfalls häufig vor.
der deutschen ¾rzte eine ¹Hausbesuchs-Tourª zusammen mit
dem Padre und einer Krankenschwester, um Kranke in den Ranchos zu versorgen, die aufgrund von Erkrankung oder Gehbehinderung nicht in die Ambulanz kommen können. Auf diesen Touren offenbart sich einem die volle Tragweite der Armut. In solch
einem Rancho lebt eine ganze Familie ± oft acht bis zehn Personen über drei Generationen ± auf engstem Raum (15±20 m2). Als
einziges Mobiliar findet man ein paar alte Schaumstoffmatratzen
auf dem Lehmboden und vielleicht ein zerschlissenes altes Sofa.
Die wenigen Habseligkeiten und Kleider werden in Säcken aufbewahrt. Die ¹Kücheª besteht aus einem alten Tisch in einer
Ecke, einem Gaskocher und einer Wassertonne, die einmal in
der Woche mit Eimern gefüllt wird, wenn die staatlichen Wasserwerke für wenige Stunden die Wasserleitungen zu den öffentlichen Zapfstellen im Slum aufdrehen. Als Toilette befindet sich
im optimalen Fall ein ¹Plumps-Kloª hinter der Hütte.
Die wichtigsten Krankheitsursachen liegen in den Lebensbedingungen der Menschen von Nuevo Horizonte: mangelhafte Hygiene, fehlende Entsorgung der Fäkalien, fehlendes bzw. kontaminiertes Trinkwasser, Luftverschmutzung (durch alte Autos und
Müllverbrennung am Straûenrand) und Fehlernährung. Dies betrifft vor allem die Bewohner der ¹Ranchosª (Papp- und Wellblechhütten, s. Abb. 3) abseits der Hauptstraûen, die oft in
schwer zugänglichen (nur zu Fuû erreichbar) und geologisch unsicheren Steillagen hausen. Einmal pro Woche unternimmt einer
Tab. 2 Beratungsanlässe in Nuevo Horizonte (500 konsekutiv ausgewertete Patienten)
Beratungsanlass
Prozent
1
grippale Infekte, Otitis, Sinusitis, akute Bronchitis
23,3
2
Gastroenteritiden und Darmparasitosen (Askariden,
Oxiuren, Protozoen)
21,7
3
eitrige und parasitäre Infektionen von Haut und Hautanhangsgebilden, Lymphadenitiden
11,1
4
degenerative Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankungen
8,8
5
bronchopulmonale Erkrankungen (Asthma bronchiale,
COPD, Pneumonie)
5,8
6
psychosomatische Beschwerden, Kopfschmerzen
4,8
7
Diabetes mellitus
3,3
8
arterielle Hypertonie
3,0
9
Herzinsuffizienz
2,1
Schwangerschaft und Schwangerschaftserkrankungen
2,0
10
sonstige Erkrankungen
14,1
Angesichts dieser Situation entsteht bei uns ¾rzten oft das Bedürfnis, hier nicht nur ¹symptomatischª humanitäre medizinische Hilfe zu leisten, sondern zu versuchen, an den Lebensbedingungen an sich Veränderungen zu bewirken. Hier sind unsere
Möglichkeiten leider sehr begrenzt. Der Teufelskreis aus Armut,
Arbeitslosigkeit und Krankheit kann durch eine medizinische
Basisversorgung alleine nicht durchbrochen werden. So beschränkt sich unser ärztlicher Einsatz auf die punktuelle Linderung des individuellen Leids, ohne dass wir den Anspruch erheben können, strukturelle Veränderungen zu bewirken.
Hier ist der staatliche Einsatz von Venezuela selbst gefordert.
Handelt es sich doch um ein Land, in dem es aufgrund der groûen
Staatseinnahmen durch den Erdölexport keinen einzigen Armen
geben müsste. In der Vergangenheit flossen diese Einnahmen
durch Korruption an der Staatskasse vorbei auf die Konten von
wenigen reichen Familien. Durch den derzeitigen, nicht unumstrittenen, linkspopulistischen Präsidenten Hugo Chavez wurden
erstmals seit Jahrzehnten diese korrupten Strukturen aufgebrochen.
Auch bezüglich der medizinischen Versorgung ergaben sich in
diesem Zusammenhang in den letzten Monaten Veränderungen.
Nachdem Chavez sich mit der eigenen, der Opposition zuge-
Sönnichsen AC et al. Medizinische Basisversorgung in ¼ Z Allg Med 2005; 81: 37 ± 41
Der besondere Artikel
Abb. 2 Befall mit Ascaris lumbricoides gehört zu den häufigsten Erkrankungen der Kinder von Nuevo Horizonte.
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wandten ¾rzteschaft nicht einigen konnte, wurden kürzlich ¾rzte aus Kuba ¹importiertª, die mit Öllieferungen an Kuba bezahlt
werden. Aus diesem Grunde reisen derzeit keine deutschen ¾rzte mehr nach Nuevo Horizonte und unsere Hilfe beschränkt sich
auf die Lieferung von Medikamenten. Ob der Einsatz der Kubaner allerdings von Dauer ist, muss sehr bezweifelt werden, hängt
er doch vom politischen Tagesgeschäft ab. Ziel venezolanischer
Gesundheitspolitik sollte es sein, die landeseigenen venezolanischen ¾rzte dazu zu bewegen, auch in den Slums Dienst zu tun.
Aber welcher Arzt arbeitet schon gerne für einen Hungerlohn im
Slum? Wir deutschen ¾rzte tun es ja auch nur für sechs Wochen,
und wohl keiner würde die Lebensbedingungen in Nuevo Hori-
zonte und ein Einkommen von 1000 e im Monat als Dauerzustand akzeptieren.
Der Einsatz in einem derartigen Projekt lässt zum einen die Klagen der hiesigen ¾rzteschaft als ein ¹Jammern auf hohem Niveauª erscheinen. Zum anderen erfährt man eine hierzulande
fast verloren gegangene berufliche Befriedigung dadurch, dass
man sich ohne die Bürokratie des deutschen Gesundheitswesens
im Rahmen der Möglichkeiten uneingeschränkt der ärztlichen
Zuwendung zum Patienten widmen kann und dass man es
durchweg mit freundlichen und dankbaren Patienten zu tun hat.
Der besondere Artikel
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Zur Person
Dr. med. Andreas C. Sönnichsen,
wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung für Allgemeinmedizin, Tätigkeit in hausärztlicher Praxis in München, seit 2001 freier ehrenamtlicher Mitarbeiter im Komitee ¾rzte für die Dritte Welt
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Der Patient als Nutzer ± Krankheitsbewältigung und
Versorgungsnutzung im Verlauf chronischer Krankheit
Doris Schaeffer
Hans Huber Verlag, Basel 2004 (kartoniert, 297 Seiten, 29,95 e)
ISBN 3-456-84116-7
Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz, Abteilung für
Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Düsseldorf
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Buchbesprechung
Dieses Buch mit dem für uns Allgemeinärzte ungewöhnlichen Titel handelt von einem sehr allgemeinärztlichen Thema, dem Umgang des Patienten mit seiner ± hier chronischen ± Krankheit
und der Nutzung des Gesundheitssystems, der dort arbeitenden
Berufsgruppen und der Nutzung eines sozialen Hilfssystems im
Kreis der Freunde und Bekannten. Nutzer ist der Patient, weil er
als Leidender, Hilfe Suchender unsere Angebote nutzt oder weil
er sie als Kunde oder Klient nutzt. Aussage des Buches ist, dass
der Patient diese unterschiedlichen Rollen ± Patient, Klient oder
Kunde ± in unterschiedlichem Maûe und in unterschiedlichen
Krankheitsphasen unterschiedlich instrumentell wechselnd
nutzt. Das Buch handelt also von diesem wechselnden Nutzerumgang und den Bedingungen, die dazu beitragen.
Das Spannende an dem Buch ist, dass mit einer der Allgemeinmedizin sehr ähnlichen Methode hier der Patient ¹erkundetª
wird. Wir erkunden den Patienten über die Zeit mit unseren Gesprächen, Beobachtungen etc. und gewinnen so ein Bild. Hier
wird eine qualitative sozialwissenschaftliche Forschungsmethode, die Biographieforschung, angewendet. In regelmäûigen Abständen wurden qualitative Interviews mit den Patienten durchgeführt, teilweise ¾rzte, Pflegende etc. der Patienten interviewt.
Wir als Allgemeinärzte reklamieren, dass wir mit ¹unserer Methodeª eine gute Kenntnis vom Patienten gewinnen und diesen
dann ± hermeneutisches Fallverständnis ± interpretieren. Wir
betonen fernerhin, dass die Individualität des Patienten, die jeweils eigene Geschichte das Wichtigste ist und Regeln über den
Umgang mit dem Patienten bestenfalls Rahmenbedingungen
vorgeben können. Entsprechend verfallen wir als Allgemeinärzte
schnell in das Erzählen von Patientengeschichten zur Illustration, wenn wir von z. B. chronischer Krankheit reden wollen.
So gesehen müssten wir zu dem gleichen Wissen kommen wie
die Sozialwissenschaftlerin und Professorin für Pflegeforschung
der Universität Bielefeld. Sie hat 30 Patienten über eine Strecke
des Verlaufs ihrer chronischen Erkrankung ± als Beispiel wurden
hier AIDS-Patienten ausgesucht ± immer wieder in qualitativen
Interviews zu der jeweiligen Phase ihres Lebens und ihrer Erkrankung befragt. Die Interviews erstrecken sich über
Zeiträume bis zu vier Jahren. AIDS bot sich wegen des dann
doch relativ schnellen Wechsels der Phasen einer chronischen
Erkrankung an. Dabei geht es nach der im Hintergrund stehenden ¹Grounded Theoryª nicht um eine zielgerichtete Befragung
zu gezielten Einzelpunkten, sondern um möglichst offene Fragestellungen zum Befinden, zur Krankheit, zum Umgang mit
Krankheit, zum geführten Leben etc. Wichtig dabei ist, dass den
Patienten die Gelegenheit gegeben wird, von sich mit vielen Beispielen zu erzählen. Sie erzählen in der Regel ± induziert durch
eine bestimmte Fragetechnik ± dann sehr offen über ihr Leben,
ihre Gefühle und die Krankheit. Nach methodisch begründeter
Auswahl werden in dem Buch vier Fallgeschichten ausführlich
(insgesamt 170 Seiten) rekonstruiert, d. h. in einer sehr schön lesbaren Weise dargestellt.
Aber erfahren wir nun mittels dieser Methode nicht nur das, was
wir auf Basis ¹unserer Methodeª auch über Chronische Krankheit
und unsere Patienten wissen? Das für mich sehr Erstaunliche
war zu erfahren, dass sich eine ganz andere Welt ± zumindest
in vielen relevanten Bereichen ± mittels dieser Biographischen
Forschung auftut, die Welt des Patienten. Mir schien es nun so,
dass ich bisher nur die Welt ¹Patienten mit mirª kennen gelernt
habe. Verwunderlich ist dies eigentlich nicht: Ich werde als bestimmte Person, bestimmte Institution ± eben mit auch einer sozialen Rolle ± vom Patienten ¹genutztª. Hier erfahre ich das, was
in diesem Verhältnis von Notwendigkeit ist, und das, was bei
freundschaftlichem Verhältnis vielleicht noch dazukommt. Dies
mag nicht wenig sein, es ist aber bei weitem nicht alles.
Die vier Fallgeschichten sind zutiefst beeindruckend, sie sind ein
Zeugnis über die unterschiedlichen Formen der Integration und
versuchten Integration von Krankheit in den Alltag und ± bei
dem gewählten Beispiel AIDS ± ein Zeugnis von teilweise sehr
schneller Adaptation an neue Lebensbedingungen mit ± hier im
Beispiel AIDS ± zunehmender Einschränkung der objektiven
Freiheit. Patienten sind aktive Nutzer, die Einsatz bringen und
uns einsetzen, um zu ¹überlebenª; die uns aber auch brauchen,
passiv von uns etwas annehmen ± immer aber gestalten sie ihr
¹krankes Lebenª ± teilweise mit uns, oft ohne uns oder uns bewusst aussparend.
Ich habe sehr viel über das ¹Normaleª mitten in chronischer Erkrankung ± und hier zerstörerischer Krankheit ± gelernt. Und ich
habe sehr viel darüber gelernt, dass ich als Arzt, der einen Patienten sehr gut zu kennen meint, nur ein Bruchteil von diesem Patienten kennt. Ich kann dies sagen, weil einer der vier Fallgeschichten ein Patient von mir war.
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