Skript 03.12.2014 ( PDF)

01.12.2014
Maschinelle Nierenersatztherapie
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Hämodialyse
Peritonealdialyse
Chronische Niereninsuffizienz
Therapie - Ziele
• Hypertonie
• Sekundärer Hyperparathyreodismus
• Renale Azidose
• Renale Anämie
• Hyperkaliämie
Sollgewicht o. „Trockengewicht“
Dialyse oft auch nur wegen globaler
Überwässerung notwendig
• Wasserhaushalt:
Gewicht und Trinkmenge
• Diätberatung:
Kalium, Phosphat, Eiweiß
Kardiorenales Syndrom
• Dialyseindikation besteht heute oft auch schon bei
CKD-Stadium III und IV
• Kardiopulmonale Dekompensation bei zusätzlich
krankem Herz
• Festlegung Sollgewicht („Trockengewicht“)
• Festlegung Trinkmenge
• Idealerweise zwischen den einzelnen Dialysen nicht
mehr als 2-3 Liter Wasserentzug pro Dialyse
1
01.12.2014
Kardio-Renales SyndromUNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
Kardiale und renale Störung, bei der eine akute oder chronische
Campus Lübeck
Dysfunktion eines der beiden Organe eine akute oder chronische
Cardiorenales
Syndrom
Störung des
anderen (CRS)
Organs auslöst. Ursache ist immer multifaktoriell.
CRS
Störung
Typ 1
„acute cardiorenal syndrome“
Akute kardiale Dekompensation
Typ 2
„chronic cardiorenal syndrome“
Chronische Herzinsuffizienz
Typ 3
„acute renocardiac syndrome“
ANV
akute kardiale Dekompensation
Typ 4
„chronic renocardiac syndrome“
CNV
chronische Herzinsuffizienz
Typ 5
„seondary cardiorenal syndrome“
Systemische Erkrankung (Sepsis, Diabetes)
Herz- und Niereninsuffizienz
ANV
CNV
Ronco et al. Blood Purif 2009; 27: 114-126
Chronische Niereninsuffizienz
Dialyseindikationen – wann beginnen?
• Absolut - Klinisch:
• Absolut - Labor:
• Pericarditis !
•
•
• Fluid lung – periphere
Ödeme oder Anasarka
• Erbrechen - Diarrhoe
• cerebrale Symptomatik
• Urämischer Pruritus
Hyperkaliämie >6,0 mmol/l
extreme Azidose mit
Hyperventilation!
• Relativ unwichtig:
•
•
•
Kreatinin - Harnstoff
Kreatininclearance
Phosphat – Calcium (zu Beginn)
Dialysezugänge
Aus einem Lehrbuch für Chirurgie!
• Cimino - Shunt
• Goretex – loop
• Demers - Katheter
• Oreopoulus-CAPD
• Passager: ZVK für die
akute Dialyse
2
01.12.2014
Dialysezugänge
Shunt - Single needle
Dialyse
Ziele
• Wohlbefinden des Patienten
• Objektive Parameter:
Mortalität abhängig von:
• Kt/V - Harnstoffverlustrate
C-reakt.Protein > 5 mg/l
• ausreichende Kaliumelimination! Serumalbumin < 30g/l
CaPO4 > 4,44 mmol2l2
• Flüssigkeitsbilanz
• Ca - Phosphatprodukt < 4,44 mmol2/l2
Dialyse
URR vs. Kt/V
• URR = Harnstoffverlustrate in %
• Sollwert mindestens > 65% nach Dialyse
• Kt/V = Kinetische Harnstoffverlustrate
• Sollwert mindestens > 1,2 nach Dialyse
•
Beide Methoden vergleichbar, jedoch Kt/V berücksichtigt auch die
Harnstoffumverteilung
3
01.12.2014
EPO - Resistenz
Hämodialysequalität
•
Patienten:
145 >40 HD - Patienten
34
33
alle Parameter gleich
•
32
31
HK(%)
•
>4 Monate EPO-Therapie
keine Transfusionen
EPO - Dosis 59 IE/kg KG
Dialyse:
größerer Filter und Dialysedauer von
12h ⇒ 13,5 h/Wo.
Ergebnisse:
- Anteil der Patienten mit HK ≥
30% stieg von 43% auf 60%
- außerdem signifikanter Anstieg des
Serumalbumins
30
URR 60,7 > 72%
29
28
27
URR 60,0 < 65%
26
25
Wochen
Ifudu et.al. NEJM 334(1996), 420
Therapieziele
• Entfernung harnpflichtiger Substanzen
•
Kreatinin und Harnstoff sind Messwerte für die Nierenfunktion und für das grobe
Erfassen der Dialysequalität, wirklich krank (Urämiekomplex) machen die
Mittelmoleküle („Eiweißschrott“)
•
•
•
•
Elimination von Kalium und Phosphat
Zufuhr von Calcium und Bicarbonat
Unerwünscht:
Elimination von Vitaminen und Spurenelementen
Dialyse
Verfahren
Peritonealdialyse - Mischung
aus Diffusion und Konvektion
Diffusion - HD = kleine Moleküle
Konvektion - HF = Mittelmoleküle
Diffusion + Konvektion = Hämodiafiltration = HDF
4
01.12.2014
Hämodialyse
Dialysegeräte
Sicherheit - Blutseite
Arterieller Druck
Venöser Druck
Luftfalle
Blutfluß
HD - ca. 250 ml/min.
HF - ca. 400 ml/min.)
Blutschläuche
Akutdialyse - Intensivstation
5
01.12.2014
Dialyse
Sicherheit Dialysat
• Umkehrosmose - Keimarmut - Kein AM !
• Check nach Desinfektion (Säure)
• Leitfähigkeit ! - Na+-Konzentration
• Temperatur
• Dialysatfluß - 500 ml/min.
• Blutleckdetektor (Hämolyse)
Dialyse
Peritonealdialyse
CAPD; CCPD; IPD
• Vorteile
• Nachteile - Kontraindikationen
• Unabhängigkeit vom Arzt,
nur alle 4 Wochen Visite
• Selbstverantwortung!
• Normotonie ist häufiger!
• Diätetische Freiheit größer
• Mittelmoleküle
• Meist gute Restdiurese
• Peritonitis (Staph.epidermidis)
• Exit site - Infektion
• Körpergewicht > 80 kg
• Fettstoffwechsel (LDL hoch)
• Über die Jahre abnehmende
Clearance
• Eiweißverlust (Albumin!)
Dialyse
Dialysat - HD - PD
• Dialysatpuffer für HD/HDF
• Bicarbonat
• Kalium immer vorhanden
• Bei Peritonealdialyse:
• Bicarbonatpufferung, K +frei
• Glukose !!! (zur Ultrafiltration)
35
__
6
01.12.2014
Dialyse
Dialysemembran - Biokompatibilität
M em bran
Beispiel
Lo w / H igh-Flux
Biokom pat ibilit ät
Z ellulose
C uprophane
low
sc hlecht
H albsy nt het isch
A cet at
D iacet at
Lo w / high
+
T riacet at
h igh
+ +
V ollsy nt het isch
PA N / A N 6 9
PM M A
h igh
+ +
Poly sulf on
h igh
+ +
Vollplastik ist am Besten!
Dialysemembran
Pathophysiologie
Blut
Dialysemembran
Faktor XII ↑
Gerinnung ↑
Kallikrein
Bradykinin ↑
Komplementaktivierung (alternativ)
C5a ↑
Mastzellen
Histamin
Neutrophile
Monozyten
Leukotriene
Bronchokonstriktion
Juckreiz
Thrombozyten
IL-1
TNF∝
Degranulation
Endotheldefekt
ß2-MG
Thromboxan
Prostaglandine
RR - Abfall
Fieber
Dialyse
Blutdruckabfall - Ursachen
• Häufig:
• Dialysefilter (anaphylaktisch)
• UF- Rate zu hoch!
• RR - Medikamente vor HD!
• Azetat häufig – Lactat weniger - Bicarbonat gar nicht
7
01.12.2014
Dialyse
assoziierte Medikation
•
•
•
•
•
•
Folsäure 2 mg/Wo.
Ascorbinsäure 500 mg/Wo.
Vitamin-B-Komplex: 1 Ampulle/Wo.
B1-B2-B6-Depanthenol-Nicotinamid
Fettlösliche Vitamine:
D - A - E nicht notwendig
• Eisen intravenös, oral hat keinen Sinn!
EPO - Resistenz
i.v. versus oral - Eisen
•
37 HD- Patienten
13,00
n = 13 i.v.
12,00
n = 12 oral
Hb (g/dl)
i.v. Eisen
11,00
n = 12 kein Eisen
oral Eisen
10,00
•
Einschluß:
9,00
Ferritin < 100 µg/l
8,00
TFS < 20%
7,00
Hypochrome Erys > 10%
•
kein Eisen
6,00
1
Gleichzeitiger Start der rh-EPOTherapie
2
Monate3
4
5
Chronische Niereninsuffizienz
Therapie - Ziele
• Hypertonie
• Sekundärer Hyperparathyreodismus
• Renale Azidose
• Renale Anämie
• Hyperkaliämie
• Wasserhaushalt:
Gewicht und Trinkmenge
• Diätberatung:
Kalium, Phosphat, Eiweiß
8
01.12.2014
Chronische Niereninsuffizienz
Diät - Ziele
• Eiweiß
•
Hämodialysepatienten normale Eiweißzufuhr (keine Einschränkung mehr)
•
Peritonealdialyse ca. 20% mehr als Hämodialysepatienten
(Albuminverlust über das Peritoneum)
• Kalium
•
Erdbeeren; Spargel; Grünkohl; Nüsse; Trockenobst besonders gefährlich
•
Obstsäfte (Kernobst; Kiwi; Multivitaminsäfte); Kakao in jeder Form
• Phosphat
•
Phosphatfrei geht leider nicht (Eiweiß!)
•
Cave Wurst und Käse, insbesondere Schmelzkäse meiden
Phosphatgehalt Käse (100 g)
1200 mg
900 mg
1. Tagesbedarf 750 mg
2. Tägliche Aufnahme: 800-1200 mg
3. Ausscheidung: 4 (-8) g/d
(normale Nierenfunktion)
500 mg
Patient 67 Jahre
• Bekannte Niereninsuffizienz; Kreatinin 165 µmol/l
• Positiver Hämocult-Test im Stuhl
• Vorbereitung Coloskopie
• Coloskopie = Polyp abgetragen, kein
Tumornachweis
• Kommt einige Tage später im schlechten Zustand
zur Aufnahme = Kreatinin > 740 µmol/l
• Ursache ???
9
01.12.2014
Aufgenommen mit Obstipation & Kreatinin 156 µmol/l
Gefahren für den Patienten sind meist in den Akten aufgeführt
Ca-Phosphatprodukt = 9,79
(maximal 4,44! erlaubt)
Nierenbiopsie
Ca-Phosphat-Kristalle
10
01.12.2014
Phosphatgehalt von Klistieren bzw. zur ColoskopieVorbereitung
X
3,2g
0
0
0
6,9g
10,8g
3g
0
13,9g
0
0
0
16,4g
24,4g
16g
0
Natriumdihydrogenphosphat
Natriummonohydrogenphosphat
Fazit: Für Phosphathaltige Abführmittel brauchen wir
Ärzte eigentlich einen Waffenschein
Was da der Arzt anrichtet, kann kein Patient essen!
2 x 23,3 + 2 x 17,1 = 80,8 g Phosphat = 107- fache Tagesmenge oder
673,3 Käse - Scheibletten oder 89,7 Käseecken
in 4 Tagen am UKSH – na dann guten Appetit!
Chronische Niereninsuffizienz
Dialyseindikationen
• Absolut - Klinisch:
• Pericarditis
• Fluid lung – periphere
Ödeme oder Anasarka
• Erbrechen - Diarrhoe
• cerebrale Symptomatik
• Absolut - Labor:
• Hyperkaliämie
• extreme Azidose
• Relativ unwichtig:
• Kreatinin - Harnstoff
• Phosphat - Calcium
• Urämischer Pruritus
11
01.12.2014
Dialyse
Pruritus – urämischer Juckreiz
• Schwerste Kratzdefekte mit erheblichen
Infektionsrisiken, besonders im Shuntbereich
• Es gibt Patienten, die sich mit kochenden Wasser
die Haut überbrüht haben um den Juckreiz zu
lindern
• Es gibt Patienten, die nur wegen des Juckreizes
Selbstmord begehen
• Der Juckreiz ist besonders quälend in der Nacht
Urämischer Pruritus
Stufentherapie
Ausschluß anderer Ursachen
Quantifizieren
stark
schwach
Dialysequalität
Kt/V>1,2?
< 1,2
Fetthaltige Cremes
Effektivität ↑
> 1,2
Parathormon ?
hoch
Konservativ
chirurgisch
normal
Aktivkohle
6g/Tag
UVB
NTx
Danke für Ihre Geduld
12