Le sevrage de la ventilation mécanique chez un malade difficile A

Le sevrage de la ventilation
mécanique chez un malade
difficile
DR.HANISCH, Réanimation Polyvalente, CH DAX
DESC de réanimation médicale, Mars 2009, Bordeaux
PLAN
Sevrage de la VM
Définition
Epidémiologie
Quand sevrer
Comment sevrer / protocoles
Sevrage difficile de la VM
Définition
Epidémiologie
Physiopathologie
Ventilation
Définition
-
-
Procédure de libération du patient du ventilateur et
du tube endotrachéal sans reventilation ou décès
dans les 48 H après extubation
6 stades:
1) Traitement
3) Patient
DRA
Sevrable?
2) Prévision de
Sevrage
Admission
4) VS
Sortie
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)
Statement of the Sixth Interanational Consensus Conference of Intensive Care Medicine
ERS, ATS, ESICM, SCCM, SRLF
Quelques chiffres
Chronophage:
Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM
Chest 94; Esteban, JAMA 02
Coût:
Les patients recevant une VM prolongée (6%) consomment environ
37% des ressources des ICU
Wagner DP. Am Rev Respir Dis 1989
Mortalité:
VM prolongée (infection, baro-volotraumatisme) augmente la mortalité
Esteban, JAMA 02
Extubations accidentelles varient entre 0,3 et 16 %
Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002;28:535–546
La moitié des patients autoextubés ne necessitent pas de reintubation
et augmentation de la mortalité chez les patients ré intubés après
Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect
une extubation prématurée
of unplanned extubation on outcome of mechanical v. Am J Respir Crit Care Med
2000
Surmortalité hospitalière lors
de l’ échec d’extubation
Epstein SK, Nevins ML, Chung J. Effect of unplanned
extubation on outcome of mechanical v. Am J Respir
Crit Care Med 2000
-case control
-75 extubation involontaires/ 150
contrôles
-Pas de protocole de sevrage strict
Quand sevrer ?
Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau,
Universitat Autònoma de
Barcelona, Spain
Etude prospective
32-mois
55 patients
intubation >48 hrs
P < 0,01
Sous-estimation des possibilités d’extubation
Considérations de «sevrage possible», plutôt que critères stricts
Jugement clinique
Mesures objectives
Stabilité clinique
Oxygénation adéquate
Fonction pulmonaire adéquate
Activité mentale
J-M.Boles
et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)
Comment sevrer?
P<0,006/0,04
T-Tube
2x et +/j
T-Tube
p=
0.05
prospective,
randomized,
multicenter study
mechanical ventilation
for more than 48 h
p = 0.14
percentage of failing
trial withT-tube higher
(22 versus 14%;
p = 0.03)
Test de respiration spontané
•
Pas de différence entre le Tube en T et VS AI (5-8cm
H20/) ou CPAP
Kollef MH et al. Crit Care Med 1997;25:567–574, Matic I, Majeric-Kogler V.Croat Med J
2004;45:162–166, Jones DP, Byrne P, Morgan C, Fraser I, Hyland R. Chest 1991;100:1655–
1659
•
Le test de respiration spontané de 30 Min. est suffisant
Esteban A, Alia I, Tobin MJ, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:512–518, Yang KL,
Tobin MJ. A. N Engl J Med 1991;324:1445–1450, Perren A et al. N.Intensive Care Med
2002;28:1058–1063
•
PEEP </= 5cm H20 pendant le test de respiration
spontané n’a pas été étudié. Patients avec BPCO
bénéficent possiblement d’une CPAP (5-7,5cm H20).
Reissmann Hk et al.Intensive Care Med 2000;26:1764–1772
Critères d’échec test de
respiration spontané
Jugement clinique et
indices subjectifs
Agitation et anxiété
Etat neurologique
Transpiration
Cyanose
Muscles respiratoire accessoires
Dyspnée
Mesures objectives
J-M.Boles
et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)
Protocoles de sevrage
Standardisation de la procédure de sevrage
souhaitable
Réanimateurs sous estiment la faisabilité de sevrage
Diminution
•
du temps de la VM,
•
Nombre d’auto-extubations,
•
incidence de trachéotomie,
•
coût,
•
incidence de ré intubation
•
Kollef MH et al. Crit Care Med 1997;25, Vitacca M et al. Am J Respir Crit Care
Med 2001;164, Tonnelier JM, Crit Care 2005;9:R83–R89 etc…
z
pneumonies sous respirateurs et mortalité
Dries DJ et al. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical
ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia. J
Trauma 2004;56:943–951
Tonnelier JM, et al. Impact of a nurses' protocol-directed weaning
procedure on outcomes in patients undergoing mechanical
ventilation for longer than 48 hours: a prospective cohort
study with a matched historical control group. Crit Care
2005;9:R83–R89
-104 Patients, ventilé plus de
48h
-comparaison avec
1:1matched groupe
historique (1999-2001)
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
Sevrage difficile
Incidence du sevrage avec ou
sans succès?
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Classification des patients
selon la procédure du sevrage
Sevrage facile
Groupe 1
Sevrage difficile
Groupe 2
Sevrage prolongé
Groupe 3
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007, modifié
•
EPIDEMIOLOGIE:
•
Groupe 1 représente 69 %, ICU mortalité:
5%, mortalité à l’hôpital: 12%
Groupe 2 et 3 ICU mortalité: 25%
Groupe 3 représente 15%; 89% sevré (reste
ventilation au long cours)
•
•
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007
•
MANAGEMENT:
•
Unités spécialisées de sevrage peuvent être
rentable, mais guidelines sont nécessaires
VNI à domicile peut être une solution
Trachéostomie utilisée fréquemment
•
•
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ». Eur Respir J 2007
Critères prédictifs de l’échec de
l’extubation
z
Enfant, sexe féminin
z Pathologie Centrale
z Trouble de la déglutition
z Encombrement bronchique
z Toux inefficace
z Obstacle laryngo-trachéal
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
Critères généraux prédictifs de
Sevrage difficile
•
Liés au Terrain:
•
-BPCO sous-jacente
-Maladie Neuromusculaire
-Insuffisance Cardiaque Gauche
-Coronaropathie
Liés à l’épisode aigu:
-Durée de la Ventilation Mécanique
-Score de Gravité initial élevé
-Anxiété et environnement
psychologique défavorable
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
Pathophysiologie du sevrage difficile
Causes respiratoires
Causes cardiaques
Causes neuromusculaires
Causes neuropsychologiques
Causes métaboliques
Nutrition
Anémie
J-M.Boles et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 (modifié)
Causes cardiaques
Patients avec cardiopathie
Passage de la VM à la VS :
– Ê du travail des muscles respiratoires
– inversion du régime de pression intra thoracique
avec augmentation pré charge (preload) et
post charge (afterload), consommation O2 Ê
– augmentation de pression de remplissage
– hypertonie sympathique
-- Augmentation de travail des muscles respiratoires:
• Ê de la demande globale en O2
• du travail myocardique
• risque d’ischémie myocardique
• redistribution du débit cardiaque
• risque d’hypoperfusion d’organes critiques
Sevrage = Epreuve d’Effort
•
•
•
En cas de sevrage difficile, l’état cardiaque
devra être évalué par ETT et/ou KT droit
Réduction de la volémie (diurétiques) et des
résistances vasculaires (vasodilatateurs) est
théoriquement préférable à la stimulation de
l’inotropisme
Procedure de sevrage doit être progressive
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
Rôle du BNP?
Evaluation par Echographie Cardiaque:
pression remplissage du VG lors de l’épreuve de VS
Causes Neurologiques
et Psychiatriques
Patients avec maladies
neurologiques
Sevrage difficile: 41%
Pathologies cérébrales:
• Sevrage qu’en absence HTC
• Recours plus fréquent à la trachéotomie
Maladies neuromusculaires
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
z
z
z
z
Neuromyopathies de réanimation
FDR: MODS, durée de séjour en réanimation et VM,
corticoides, curares? Réanimation 2004, Vol 13
Myasthénies
SEP
SLA
problème éthique: discussion avec le patient pour
poursuivre ou non la VM difficile si maladie
méconnue ou patient non informé du pronostic…
TRS au moins 12h
Recours à la VNI ou trachéotomie à discuter
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
Causes psychiatriques
z
Agitation majeure avec sédation obligatoire
– Délirium tremens
– Sevrage toxic. ou des drogues sédatives
– Sevrage tabagique peut potentialiser l’agitation
z
z
z
z
Attention à la douleur +++
Pathologie psychiatrique sous jacente
Trt : sevrage progressif de la neuro-sédation
avec relais neuroleptiques +/- BZD
Reprise dès que possible ttt psychotrope
adapté
CAUSES
RESPIRATOIRES
z
Œdème glotte
– Fdr : femme, choc, obésité
– Tests de fuite
– Cochrane DATABASE Corticoides (tendance bene fit)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2.
z
Trachéomalacie
– Souvent méconnue avant extubation
z
z
Sténose trachéale
Troubles de déglutition
–
–
–
–
Transitoire ou définitif
Causes
dépistage
Tt : trachéo +/- gastro ou jéjunostomie
Le Patient BPCO
Sevrage difficile 61%
Causes multiples : fatigabilité musculaire,
bronchospasme
•
•
•
Intérêt des Broncho-dilatateurs
Corticothérapie non évaluée en tant qu’aide
au sevrage
La VNI peut être proposée en cas d’échec de
l’extubation
SRLF, conférence de consensus 2001,Sevrage de la ventilation mécanique
IRC restrictives
z
Paroi
– Cyphose, scoliose
– Traumatisme thoracique, volets costaux, sternal
z
Diminution compliance
– Obésité
– Syndrome d’hyper pression intra abdominale
Trachéo +/- VNI en relais de l’ extubation
discutable
Sédation et Sommeil ?
NEJM, 2000; 342: 1471-1477
•Randomisé, controllé
•128 patients
•Groupe interventionel: stop
sédation 1/j jusqu’au réveil
•Groupe de contrôle: stop
sédation selon estimation du
médecin
•Sédation: Midazolam,
Morphine, Propofol
University of Chicago
Etude Randomisé
336 patients
P = 0,02
Groupe: TRS versus
Groupe: interventionnel réveillé
1/J + TRS
Mortalité 1 an: 44% versus 58%
Couple VM SEDATION est
INDISSOCIABLE
z
z
z
Débuter le sevrage de la sédation sur des principes
de « bon sens »
Lorsque la situation est contrôlée, voir résolue, il faut
diminuer progressivement puis arrêter la sédationanalgésie
Pathologies précises:
SDRA: guérison de la maladie sous-jacente, PaO2 >/= 60
mmHg avec FiO2 </= 0,5,PEEP </= 8 cmHO2, stabilité
hémodynamique, arrêt curares
Patients cérébrolésé: si évolution neurologique favorable,
stop si agitation majeure ou crise convulsive, PIC > 25 mmHg
pendant 5 min
Conférence de consensus commune (SFAR-SRLF), Sédation-analgésie
en réanimation, 2008
Qualité du sommeil
z
z
Sommeil physiologique différent de la
sédation
Privation de sommeil entraine
– une diminution de la résistance à l’effort des
muscles respiratoire
– Agitation, confusion
z
Problématique d’adapter les paramètres
ventilatoire pour obtenir sommeil
physiologique
B.CABELLO, Réanimation, 2007, 16, sommeil en réanimation
Quel mode de ventilation
lors d’un sevrage
difficile?
VS-AI (PSV) ou Ventilation Assisté
Contrôlé (Assist-Control Ventilation) après
échec test de respiration spontané (groupe 2
+3)
• La VNI semble prometteur pour raccourcir
le sevrage dans des sous-groupes
[insuffisance respiratoire hypercapnique,
spec. BPCO (Beta2/ Corticoides)]
• VNI ou CPAP chez des patients à risque de
ré intubation ?
•
J-M.Boles
et al. « Weaning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007
Nouveaux modes de
ventilation
•
Automatic Tube compensation ( compensation de la
fuite de pression non linéaire dans le tube
endotrachéal pdt. Le SBT)
Haberthur C et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:973–979
•
Proportional assist ventilation (reponse
physiologique; COPD) Delaere S et al.Intensive Care Med
2003;29:949–954
•
Servo-controlled ventilation (adaptation rapide aux
changements de besoins du patient, 2 formes:
adaptive support ventilation, Smartcare)
Petter AH et al. Anesth Analg 2003;97:1743–1750
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) ?
La place de la trachéotomie
Avantages de la trachéotomie proposée:
•
•
•
•
•
•
•
Management des voies aériennes plus facile
Confortable pour le patient, communication
Réduction d’utilisation de sédation
Sevrage précoce, mécanique respiratoire facilité
Nutrition orale précoce
Réduction de trauma oropharyngéale
Prévention de pneumonie de respirateur ?
Kurek et al. Crit Care Med 1997, Stauffer et al. Am J Med 1981, Kress Jp
etal., Am J Respir Crit Care Med 2003, Davis K Jr et al. Arch Surg 1999
Effets adverses:
•
•
•
•
•
•
Déplacement
Hémorragie
Déglutition difficile
Sténose trachéale tardive
Augmentation de survie dépendante et durée de
ventilation
Effets sur mortalité ?
Cox CE et al.Crit Care Med 2004, Frutos-Vivar F, Esteban A et al. Crit Care
Med 2005;33:290–298, Kollef MH et al. Crit Care Med 1999
données inconsistants,
Timing? (J2 – J15), que 8 randomisé!
Take home message
•
•
•
•
•
•
•
Catégorisation en 3 groupes de sevrage
Patients à risques bien défini
Considération du sevrage le plus tôt possible
Le TRS est le test de choix avec VS-AI ou
Tube en T pendant 30 minutes, à répéter
plusieurs fois/j si nécessaire
Ventilation en VS-AI ou VAC
pour groupe 2 et 3
VNI peut être utilisée
Rechercher causes réversibles du sevrage
difficile
Merci
Rien n'est plus proche du vrai que le faux
A. EINSTEIN