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PATIENTENAUFNAHMEBOGEN
LOREM
IPSUM DOLORES
SONDERVEREINBARUNGEN
1|3
Liebe Patientin, lieber Patient,
wir freuen uns, dass Sie sich dazu entschlossen haben, eine Untersuchung und ggf. eine Behandlung im Grönemeyer Institut
für MikroTherapie vornehmen zu lassen. Im Vorfeld möchten wir Sie bitten, die benötigten Angaben zu Ihrer Person zu machen
und den Behandlungsvertrag mit seinen Hinweisen aufmerksam zu lesen und zu unterzeichnen.
BITTE MACHEN SIE UNS DIE FOLGENDEN ANGABEN ZU IHRER PERSON:
Name:
Vorname:
Titel:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Wohnort:
Geburtsdatum:
Telefon privat:
dienstlich:
Telefon mobil:
E-Mail:
Größe:
Gewicht:
Beruf:
Krankenversicherung, Ort:
Versicherungs-Nr. (falls bekannt):
Stat. Zusatzversicherung:
BEHANDLUNGSVERTRAG
Die Behandlungs- und Untersuchungsleistungen werden auf der Grundlage des hiermit durch Ihre Unterzeichnung geschlossenen Behandlungsvertrages mit dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie erbracht. Als Patient einer gesetzlichen
Krankenkasse wird Ihre Behandlung in dem Umfang, wie mit Ihrem behandelnden Arzt besprochen von Ihrer Krankenkasse
übernommen. Hierfür kommen daher keine Kosten auf Sie zu. Für die Abrechnung benötigen wir zwingend Ihre Gesundheitskarte. Sollten Sie diese vergessen haben, können Sie sie nachreichen. Sollte uns Ihre Karte innerhalb von 14 Tagen nicht
vorliegen, werden Sie als Selbstzahler abgerechnet und erhalten eine privatärztliche Rechnung.
Sofern eine Behandlung im Grönemeyer Institut für MikroTherapie durchgeführt werden soll, die nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen wird, wird Sie Ihr behandelnder Arzt hierüber gesondert belehren, insbesondere über die Höhe der
anfallenden Kosten. Wenn Sie diese Behandlung wünschen, würden Sie einen separaten, privaten Behandlungsvertrag
unterzeichnen. In diesem Fall wären die Kosten der Behandlung von Ihnen privat zu tragen und Sie als Selbstzahler dafür
verantwortlich, dass die Rechnung in voller Höhe bezahlt wird.
Hiermit schließe ich durch meine Unterschrift einen von der Sondervereinbarung mit meiner gesetzlichen Krankenkasse
abgedeckten Behandlungsvertrag mit dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie.
Darüber hinaus trete ich hiermit jegliche Erstattungsansprüche des Grönemeyer Instituts für MikroTherapie gegen meine
Krankenkasse in Bezug auf die oben genannten Leistungen an dieses ab. Eigene Kosten entstehen mir hierfür nicht.
Das Grönemeyer Institut für MikroTherapie ist entsprechend der gesondert erteilten Einwilligungserklärung berechtigt,
diese Forderung an Ihre Abrechnungsgesellschaft abzutreten. Im Folgenden wird von dort eine Rechnung direkt an meine
Krankenkasse gestellt werden und eine Ausgleichung direkt an die Abrechnungsgesellschaft erfolgen.
Bochum, den
(Unterschrift Patient bzw. Vertreter)
Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt.
Grönemeyer Institut für MikroTherapie | Universitätsstraße 142 | 44799 Bochum
Tel.-Nr.: 0234 / 9780 - 0 | Fax-Nr.: 0234 / 9780 - 400 | www.groenemeyer-institut.com
FBQM199_1.1 (12.2014)
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
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ABRECHNUNGSGESELLSCHAFT, ABTRETUNG UND LEISTUNGSSTÖRUNG
Alle im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung anfallenden Patientendaten werden bei uns computertechnisch für die gesetzlich vorgeschriebenen Fristen gespeichert.
Die Abrechnung der Leistungen erfolgt über die privatärztliche Abrechnungsgesellschaft Grönemeyer Medical Service
GmbH. Die Grönemeyer Medical Service GmbH wird damit Ihre Ansprechpartnerin bei allen Abrechnungsfragen über die
Forderungen sein.
Zur Rechnungsstellung ist die Übermittlung Ihrer persönlichen Daten, insbesondere: Anschrift, Geburtsdatum, Behandlungstage, die erbrachten Leistungen und gestellten Diagnosen an die Grönemeyer Medical Service GmbH (Universitätsstraße 140,
44799 Bochum) erforderlich. Dabei werden die übermittelten Daten selbstverständlich vertraulich behandelt und nur unter
Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet.
Das Grönemeyer Institut für Mikrotherapie (Universitätsstraße 142, 44799 Bochum) ist berechtigt, die Forderungen zum
Zwecke der Refinanzierung an die Grönemeyer Medical Service GmbH abzutreten. Eine Weitergabe personenbezogener
Daten darf dabei nur im nachstehend beschriebenen Umfang erfolgen. Im Übrigen umfasst das Recht zur Abtretung nicht das
Recht zur Weitergabe personenbezogener Daten an Dritte.
Die Grönemeyer Medical Service GmbH hat das Recht, die Forderungen an die Deutsche Kontor Privatbank AG (Südliche
Münchner Straße 2, 82031 Grünwald) abzutreten und zu veräußern. In diesem Zusammenhang kann auch die Übermittlung
Ihrer vorstehend genannten persönlichen Daten an die Deutsche Kontor Privatbank AG erforderlich sein, damit diese Forderungen einziehen kann. Die hierbei übermittelten Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und ausschließlich
unter Beachtung der gesetzlichen Datenschutzbestimmungen verwendet.
Im Fall eines Rechtsstreits darf sich der Forderungsinhaber externer Dienstleister zur (ggf. gerichtlichen) Beitreibung der
Forderung bedienen und ist ermächtigt, die in diesem Zusammenhang notwendigen Daten an zur Vertraulichkeit verpflichtete Berufsträger (insbesondere Rechtsanwälte) weiterzuleiten.
DELEGATION, VERTRETUNG UND KONSIL
In der Hightech-Diagnostik und -Therapie ist es notwendig, jederzeit eine optimale Versorgung des Patienten sicherzustellen.
Sie werden verstehen, dass dieses der liquidationsberechtigte Arzt nicht durch seine Person alleine garantieren kann, so dass
die Delegation ärztlicher Leistungen an vertretungsberechtigte ärztliche Mitarbeiter (siehe FBQM 203 Ärzteliste) und / oder
sonstige beauftragte Ärzte erforderlich sein kann. Dies gilt auch für den Fall (un-)vorhergesehener Verhinderungen (Krankheit,
Fortbildung, Urlaub, etc.). Das Liquidationsrecht für diesen Fall verbleibt bei dem Grönemeyer Institut für MikroTherapie.
Zur Optimierung Ihrer Untersuchung oder Behandlung kann, soweit erforderlich, auch die Fachkunde der anderen Einrichtungen der Grönemeyer-Gruppe (Facharztklinik Essen GmbH) genutzt werden. Dies erfordert eine Weitergabe Ihrer im
Zusammenhang mit der Behandlung erhobenen medizinischen Daten zum Zwecke konsiliarischer Beratung. Es kann auch
notwendig werden, weitere Konsiliarärzte heranzuziehen.
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Mit nachfolgender Unterschrift erklären Sie, die Hinweise zu Abrechnungsgesellschaft, Abtretung und Leistungsstörung zur
Kenntnis genommen zu haben und mit der Verarbeitung (einschließlich der Übermittlung) und Nutzung Ihrer oben genannten
persönlichen Daten im vorstehend beschriebenen Umfang einverstanden zu sein.
Ferner erklären Sie sich mit nachfolgender Unterschrift ausdrücklich mit der Übernahme der Aufgaben durch einen vertretungsberechtigten Arzt, sonstige beauftragte Ärzte oder durch Konsiliarärzte einverstanden.
Die Einverständniserklärung ist für Sie jederzeit widerruflich.
Bochum, den
(Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter)
Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt.
Grönemeyer Institut für MikroTherapie | Universitätsstraße 142 | 44799 Bochum
Tel.-Nr.: 0234 / 9780 - 0 | Fax-Nr.: 0234 / 9780 - 400 | www.groenemeyer-institut.com
FBQM199_1.1 (12.2014)
INFORMATION UND
LOREM
IPSUM DOLORES
WISSENSCHAFTLICHE
AUSWERTUNG
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BITTE MACHEN SIE UNS DIE FOLGENDEN ANGABEN ZU IHRER PERSON:
Name:
Vorname:
Titel:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Wohnort:
Geburtsdatum:
Telefon privat:
dienstlich:
Telefon mobil:
E-Mail:
EINWILLIGUNG ZU INFORMATIONEN UND WISSENSCHAFTLICHER AUSWERTUNG
Gerne möchte ich einen Recall (Wiedereinbestellung) für empfohlene
erneute oder erstmalige Diagnostiken und Untersuchungen erhalten.
Dies kann per Post / E-Mail / Telefon erfolgen.
Ich möchte ebenfalls über generelle neue Präventionsmöglichkeiten oder empfohlene
medizinische Maßnahmen und Neuigkeiten rund um meine Erkrankung informiert werden.
Dies kann per Post / E-Mail / Telefon erfolgen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine anonymisierten Daten zum Zwecke der wissenschaftlichen
Auswertung erhoben und verwendet werden. Rückschlüsse auf meine Person sind ausgeschlossen.
Ich möchte den kostenlosen E-Mail-Newsletter erhalten.
(Dieser informiert maximal monatlich über uns und unsere Aktivitäten.)
Sie haben jederzeit die Möglichkeit, Ihre Einwilligung hierzu zu widerrufen. Wir geben Ihre Daten, sofern nicht ausdrücklich
eine Einwilligung von Ihnen erklärt wird, nicht an Dritte weiter. Die Einhaltung der einschlägigen Datenschutzbestimmung
wird garantiert.
Bochum, den
(Unterschrift Patient bzw. Vertreter)
Eine Kopie der Einwilligungserklärung ist für Ihre Unterlagen bestimmt.
Grönemeyer Institut für MikroTherapie | Universitätsstraße 142 | 44799 Bochum
Tel.-Nr.: 0234 / 9780 - 0 | Fax-Nr.: 0234 / 9780 - 400 | www.groenemeyer-institut.com
FBQM199_1.1 (12.2014)
Patienteninformation
Magnetresonanztomographie (MRT)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
LIEBE PATIENTIN, LIEBER PATIENT,
bei Ihnen soll eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT, auch Kernspintomographie) durchgeführt werden.
Die Magnetresonanz-Tomographie ist eine Methode, die die unterschiedliche Magnetisierbarkeit menschlicher
Gewebe ausnutzt, um hochwertige Bilder einzelner Organe, Gelenke oder ganzer Körperregionen anzufertigen,
eine Strahlenbelastung (ionisierende Strahlen) entfällt.
Während der Untersuchung liegen Sie auf dem Untersuchungstisch in einer Röhre, die zu beiden Seiten offen
ist. Sie hören während der Untersuchung Klopfgeräusche, diese entstehen durch Schaltvorgänge des Gerätes.
Die Untersuchung dauert ca. 20-30 Minuten. Bleiben Sie die ganze Zeit so ruhig wie möglich liegen.
BITTE BEACHTEN SIE:
Metallteile können im Magnetfeld zu Störungen führen und Sie ggf. gefährden.
WIR BITTEN SIE DESHALB, VOR BETRETEN DES UNTERSUCHUNGSRAUMES
FOLGENDE GEGENSTÄNDE ABZULEGEN:
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ƒ
ƒ
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Schmuck (z.B. Uhren, Ohrringe, Ketten, Ringe)
Brille, Zahnprothese, Hörgeräte (können beschädigt werden), Metallteile an der Kleidung
Karten mit Magnetstreifen (z.B. Scheck-, Kredit-, Telefon-, Versicherungskarten können gelöscht werden)
Schlüssel, Münzen, Haarspangen, Kugelschreiber, Handy oder sonstige Gegenstände, die Metall enthalten
Häufig ist die Anwendung eines Kontrastmittels hilfreich und liefert wichtige zusätzliche Informationen für die
Diagnose. Das Kontrastmittel ist sehr gut verträglich und wird überwiegend über die Nieren wieder aus dem
Körper ausgeschieden.
Selten treten unerwünschte Nebeneffekte auf wie zum Beispiel ein leichtes Wärmegefühl. Sehr selten können
Übelkeit oder eine andere allergische Reaktion ausgelöst werden, extrem selten gibt es bei Patienten, die an
einer schweren Funktionsstörung von Leber oder Niere leiden, Veränderungen der Haut und der Organe.
Bitte beantworten Sie die umseitigen Fragen und fragen Sie ggf. bei uns nach.
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www.groenemeyer-institut.com
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Patienteninformation
Magnetresonanztomographie (MRT)
Tragen Sie einen Herzschrittmacher, Defibrillator
oder Insulinpumpe?
nein
ja
Haben Sie in Ihrem Körper Metallteile wie z.B. Gelenkprothesen,
Gefäßclips, Innenohrimplantate, Metallsplitter?
nein
ja
Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen
Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps, Schock?
nein
ja, wann:
Leiden Sie an Allergien?
nein
ja
Haben Sie Nieren- oder Leberfunktionsstörungen?
nein
ja
Haben Sie Lungenerkrankungen (z.B. Asthma)?
nein
ja
Wurden Sie bereits einmal operiert?
nein
ja
nein
ja
wenn ja, welche:
Wenn ja, bitte Operationen mit Datum eintragen:
Nur für Patientinnen:
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?
vielleicht
Sollten Sie Fragen bezüglich der Kontrastmittelgabe oder der anderen Fragen haben, so haben Sie vor der
Untersuchung Gelegenheit diese mit uns abzuklären.
Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
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EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Ich bin mit der geplanten Untersuchung im MRT einverstanden. Ich fühle mich ausreichend über den Zweck
und die Risiken der Untersuchung aufgeklärt. Mit der eventuell erforderlichen Gabe eines Kontrastmittels bin
ich einverstanden.
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Patienteninformation
Röntgen / Computertomographie (CT)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Liebe Patientin, lieber Patient,
um Ihre Untersuchung in unserem Institut optimal planen zu können, bitten wir Sie um folgende Angaben:
nein
ja, wann:
Nur für Patientinnen:
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?
nein
ja
Nur für Patienten:
Möchten Sie einen Hodenschutz?
nein
ja
Wurde früher eine Röntgenuntersuchung oder CT
der betreffenden Körperregion durchgeführt?
vielleicht
Nur bei geplanter Kontrastmittelgabe:
Bei Ihnen ist eine Untersuchung unter Anwendung eines Kontrastmittels geplant. Die modernen Röntgenkontrastmittel werden allgemein gut vertragen. Selten treten Übelkeit, Schwindel und/oder Erbrechen auf,
im Regelfall verschwinden diese Komplikationen ohne Behandlung. Sehr selten treten Unverträglichkeitsreaktionen auf, die mit Hautausschlag und Juckreiz einhergehen, ausgesprochen selten sind schwere allergische Reaktionen mit Herz-und Kreislaufbeschwerden, Schwellungen des Kehlkopfes oder gar lebensbedrohlichem Kreislaufversagen.
Traten bei früheren Kontrastmitteluntersuchungen
Probleme auf wie Hautausschlag, Kreislaufkollaps oder Schock?
nein
ja
Leiden Sie an Allergien (bestimmte Medikamente,
Nahrungsmittel, Heuschnupfen, Asthma)?
nein
ja
Sind Sie zuckerkrank (Diabetes mellitus)?
nein
ja
Leiden Sie unter einer Schilddrüsenüberfunktion?
nein
ja
Hatten Sie schon einmal eine Erkrankung der Nieren,
oder leiden Sie derzeit unter einer Nierenerkrankung?
nein
ja
Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch
Patientin/Patient wurde aufgeklärt
Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie dafür ein?
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Hiermit erkläre ich mich mit der Untersuchung und einer evtl. Kontrastmittelgabe einverstanden. Ich bin sowohl
über die Vorteile der Anwendung, als auch über mögliche Nebenwirkungen aufgeklärt worden und habe alle
meine Fragen geklärt.
Datum
Unterschrift Patientin/Patient
Unterschrift Ärztin/Arzt
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Patienteninformation
Röntgen / Computertomographie (CT)
PLANUNG BEHANDLUNGSZYKLUS
CT-Interventionen zur Dokumentation der rechtfertigenden Indikation nach RöV
Geplante Interventionen:
MIKROTHERAPIE
PRT
IAT
FACETTENBEHANDLUNG
CTT
SONSTIGE:
Anzahl geplanter Therapien:
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Region:
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HWS
BWS
LWS
Hüfte
Sonstige:
Indikation:
Vermeidung von Verletzungen der Nachbarstrukturen
Ausführende(r) Arzt/Ärztin:
(Mikrotherapeut/in)
Fachkundige(r) Arzt /Ärztin:
DG (Prof. Grönemeyer)
MG (Dr. Garmer)
MM (Matysek)
GAST (Dr. Stender)
BU (Dr. Butzeck)
MOC (Dr. Mock)
RUM (Dr. Rumberg)
FMO (Dr. Mosler)
METZ (Dr. Metz)
RB (Dr. Baumgardt)
Datum, Unterschrift
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Patientenfragebogen
Erstbehandlung Rücken
Ihr Name:
Ihr Geburtsdatum:
Therapie:
Heutiges Datum:
Keine
Schmerzen
Wie stark sind Ihre Schmerzen im Rücken bzw.
im Bereich der Halswirbelsäule zum jetzigen Zeitpunkt?
Bitte machen Sie ein Kreuz an der Stelle der Skala, die
der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht.
Wie stark sind Ihre Schmerzen in den Beinen
oder Armen zum jetzigen Zeitpunkt?
Bitte machen Sie ein Kreuz an der Stelle der Skala, die
der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht.
Stärkste
Schmerzen
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wegen welcher Schmerzen kommen Sie zur Behandlung in das Grönemeyer Institut für MikroTherapie?
Seit wann haben Sie Schmerzen?
seit einigen Tagen
seit einigen Monaten, wie viele:
seit einigen Wochen
seit einigen Jahren, wie viele:
Falls bekannt Monat und Jahr (z.B. 10/2011) des Schmerzbeginns angeben:
Was löst Ihre Schmerzen aus oder verschlimmert sie?
Bestehen andere Missempfindungen?
Kribbeln
Taubheitsgefühle
Schwindel
Ohrgeräusche
Nehmen Sie zur Zeit Schmerzmittel?
ja
nein
GRÖNEMEYER INSTITUT FÜR MIKROTHERAPIE • UNIVERSITÄTSSTR. 142 • 44799 BOCHUM • TELEFON 0234/9780-0
FBQM058 1.2 (24.04.2012)
Patientenfragebogen
Erstbehandlung Rücken
Wenn ja, welche? (Nur auszufüllen, wenn sich die Medikation/Dosis seit Behandlungsbeginn geändert hat)
Medikament
Art
Regelmäßig
Bei Bedarf
(Tbl./Trpf./
Salbe/Zäpf.)
Bitte Dosierung angeben
Bitte Dosierung angeben
Zahnarzt
Chirurg
Welche Medikamente nehmen Sie aus anderen Gründen außerdem noch ein (keine Schmerzmittel)?
Haben Sie schon mindestens eine Therapiesitzung bei uns gemacht?
ja
nein
Falls ja, haben Sie Ihren Schmerzmittelkonsum seit Beginn der Therapie verändert?
nein
ja, ich nehme mehr Schmerzmittel als vor der Therapie
ja, ich nehme weniger Schmerzmittel als vor der Therapie
Wie wurden die Schmerzen behandelt?
Medikamente
Elektrische Nervenstimulation
Operation
Krankengymnastik
Nervenblockaden
Massagen
Injektionen
Bäder
Infusionen
Packungen
Lokale Einspritzungen
Medikamentenentzug
Akupunktur
Kuren
Psychotherapie
Heilschlaf
Chiropraktik
Andere:
FBQM058 1.2 (24.04.2012)
Patientenfragebogen
Erstbehandlung Rücken
Von wem wurden Sie wegen Ihrer Schmerzen untersucht und/oder behandelt?
(Tbl./Trpf./
Salbe/Zäpf.)
Bitte Dosierung angeben
Bitte Dosierung angeben
Praktischer Arzt
Zahnarzt
Schmerzt. Einrichtung
Kieferchirurg
Internist
Frauenarzt
Orthopäde
Augenarzt
Chirurg
HNO-Arzt
Neurochirurg
Hautarzt
Anästhesist
Urologe
Nervenarzt
Röntgenologe
Psychiater
Heilpraktiker
Psychologe
Andere:
Wie viele andere Ärzte haben Sie wegen Ihrer Schmerzen konsultiert?
Sind Sie schon einmal am Rücken operiert worden?
ja
nein
Welche Krankenhaus- und Kuraufenthalte hatten Sie wegen Ihrer Schmerzen?
ja
nein
wo:
wann:
wie lange:
wo:
wann:
wie lange:
wo:
wann:
wie lange:
Welche Diagnosen wurden gestellt?
Lokale Einspritzungen
Chiropraktik
FBQM058 1.2 (24.04.2012)
Patientenfragebogen
Erstbehandlung Rücken
Haben Sie noch andere Krankheiten?
ja
nein
Diabetes mellitus
Grüner Star (Glaukom)
Bluthochdruck
Allergien
Herz-Kreislauf Erkrankungen
Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, HIV, Tuberkulose)
Wie lange sind Sie insgesamt wegen Ihrer Schmerzen arbeitsunfähig gewesen oder
konnten Ihre Hausarbeit nicht voll ausführen?
< 2 Monate
2 - 6 Monate
< 1 Jahr
> 1 Jahr
Bekommen Sie wegen Ihrer Schmerzen eine Rente?
ja
nein
Läuft ein Rentenantrag?
ja
nein
Erläuterungen:
Nur für Patientinnen:
Besteht zur Zeit eine Schwangerschaft?
ja
nein
Haben Sie Beschwerden im Unterleib?
ja
nein
Haben Sie Beschwerden in der Brust?
ja
nein
Sind bei Ihnen gynäkologische Erkrankungen bekannt?
ja
vielleicht
nein
Wenn ja, welche: .............................................................................................................................................
GRÖNEMEYER INSTITUT FÜR MIKROTHERAPIE • UNIVERSITÄTSSTR. 142 • 44799 BOCHUM • TELEFON 0234/9780-0
www.gimt-online.de
FBQM058 1.2 (24.04.2012)
3
7
9
3
7
9