(FN) Gentest

Bestellformular für den Familial Nephropathy (FN) Gentest
(Certificat prélèvement Néphropathie familiale)
Order Form
Angaben zum Hund :
Name :
Rasse : Englisch Cocker Spaniel
Geschlecht : Bitte wählen Sie
Geburtsdatum :
Zuchtbuch-Nr. :
Mikrochip-Nr. :
Täto-Nr. :
Angaben zum Eigentümer des Hundes:
Vorname:
Nachname:
Strasse:
PLZ :
Ort :
Land :
E-Mail :
Datum:
_________________________________
Unterschrift des Tierbesitzers
Angaben des Tierarztes:
Probe: ✔ EDTA-Blut (0,5-1ml)
Probenbeschriftung:
Backenabstrich
Probeentnahme am :
Ich versichere, daß die Identität des Tieres überprüft wurde und
die eingesandte Probe vom oben beschriebenen Tier stammt.
_______________________
Unterschrift
_____________________________
Praxisstempel
Bitte beachten: Es können nur vom Tierarzt entnommene Proben bearbeitet werden. Unterschrift und
Stempel des Tierarztes und Unterschrift des Tierbesitzers sind zur Durchführung des Auftrages erforderlich.
copyright 2008: Harry Melchior, http://nushat.com
Probe(n) bitte per Luftbrief senden an:
ANTAGENE
Immeuble Le Meltem
2 allée des Séquoias
F 69760 Limonest
Frankreich
http://nushat.com/fn.pdf
Bestellformular
Füllen Sie das Bestellformular aus und fügen Sie es zur Probe hinzu.
Bezeichnung DNA test
Einzelpreis

(incl. Mwst.)
Familial nephropathy (FN)
Discount Code 
95 €
 Anzahl
Discount

Total
(incl. Mwst.)
1
95,00 €
Gesamtsumme
-------
(incl. Mwst.)
95,00 €
 Preisliste und Liste der DNA-Tests siehe http://www.antagene.com
 -5% ab 3 Tieren, -10% ab 10 Tieren, die Proben müssen in einem Paket an Antagene
gesendet werden und alle Tiere müssen dem selben Eigentümer gehöhren.
Nachname / Vorname des Eigentümers
____________________________________________
Bankschecks werden NICHT akzeptiert !
✔
Ich habe per Überweisung bezahlt,
eine Kopie des Überweisungsauftrags ist beigefügt
Bankdaten :
Crédit Agricole Centre-Est (Ecully Centre - France)
BIC/SWIFT (Bank Identification Code) : AGRIFRPP878
IBAN (International Bank Account Number) : FR7617806006867486649400013
AGRIFRPP878
FR7617806006867486649400013
Hiermit autorisiere ich Antagene meine Kreditkarte mit dem obigen Gesamtbetrag zu belasten.
Mastercard
Eurocard
Visa
Kartennr. :
Prüfnr. :
Gültig bis (MM/JJJJ):
(Die Prüfnr. ist die dreistellige Nummer am Ende der Ziffernfolge, die Sie auf
der Rückseite Ihrer Kreditkarte, innerhalb des Unterschriftsfeldes, finden.)
__ / ___
Karteninhaber : __________________________________
Unterschrift des Karteninhabers (pflicht)
ANTAGENE – RESEARCH AND ANALYSIS IN ANIMAL GENOMICS
Immeuble Le Meltem - 2, allée des Séquoias - 69760 Limonest - France
Tél : 33 (0)4 37 49 90 03 - Fax : 33 (0)4 37 49 04 89 - www.antagene.com - [email protected]
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