Möglichkeiten der Tabakentwöhnung in Einrichtungen der

Möglichkeiten der Tabakentwöhnung in Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe
Für die meisten der über 20 Millionen deutschen Raucherinnen und Raucher ist der Weg aus der
Tabakabhängigkeit und die langfristige Aufrechterhaltung von Abstinenz schwierig. Dies gilt insbesondere
für Raucher, deren Selbstausstiegsversuche mehrfach gescheitert sind und die in der Folge versuchen, den
Rauchstopp mit Hilfe von Experten in Kliniken, Praxen, Gesundheitsämtern und Beratungsstellen
herbeizuführen.
Realistische Erwartungen sind unabdingbar, wenn man in der Tabakentwöhnung arbeitet; es gilt, sich auf
steile Rückfallkurven einzustellen. Manche Raucher scheitern bereits im Vorfeld des Ausstiegs, wenn sie
ihre Ausstiegsabsichten in letzter Minute über den Haufen werfen. Ein noch größerer Teil wird innerhalb
der ersten Woche nach dem Rauchstopp wieder rückfällig, häufig innerhalb von drei Tagen.
Gute Interventionen liefern Erfolgsquoten von über 70% bei Behandlungsende, die sich nach 12 Monaten
auf etwa 20% bis 30% reduzieren.
Warum Tabakabhängigkeit ein Thema für Suchttherapeuten sein muss
Nikotin wurde mit anderen abhängigkeitserzeugenden Drogen wie Heroin oder Kokain verglichen. In einem
Bericht von 1998 sagt das Wissenschaftliche Komitee Tabak und Gesundheit der englischen Regierung: „In
den letzten zehn Jahren wurde verstärkt beobachtet, dass dem Rauchverhalten und seiner
bemerkenswerten Veränderungsresistenz eine Abhängigkeit von der Droge Nikotin zugrunde liegt. Nikotin
hat ähnliche Auswirkungen auf das Dopamin-System im Gehirn wie Heroin oder Kokain “ (Report of the
Scientific Committee on Tobacco and Health. Department of Health, 1998, nach Action on Smoking and
Health (ASH), www.ash.uk.org, fact sheet No.9 „Nicotine & addiction“).
Abhängiges Rauchen ist durch ein komplexes Zusammenspiel von biologischen und psychologischen
Faktoren gekennzeichnet: Auf der biologischen Seite ist die psychotrope Verstärkerfunktion des Nikotins
sowie die Regulation des Nikotinspiegels zu nennen; psychologisch bedeutsam sind intrinsisch-subjektive
Verstärker (z.B. emotionale Selbststeuerung, kognitive Aktivierung) und die Funktion des Rauchens unter
konsumfördernden sozialen Rahmenbedingungen (Arbeitsplatz, rauchende Freunde usw.).
Unter Zugrundelegung der ICD-10-Kriterien können 70 bis 80% aller Raucher in Deutschland als abhängig
bezeichnet werden ( Junge 1999, Batra & Fagerstrom 1997, Fagerstrom et al. 1996). Laut einer
Repräsentativerhebung (Kraus & Augustin 2001) erreichen etwa 35% aller befragter Raucher einen Wert
von vier oder mehr Punkten auf dem Fagerström-Test und können damit als „deutlich abhängig“
bezeichnet werden; lediglich bei 27,5% der Raucher wurde ein Fagerström-Wert von null ermittelt.
Auch Raucher mit einem Tageskonsum von fünf oder weniger Zigaretten berichten zur Hälfte von
mindestens einem Indikator einer Abhängigkeit. Bei Kindern und Jugendlichen, die mit dem Rauchen
begonnen haben, entwickeln sich häufig schon innerhalb weniger Tage oder Wochen Symptome wie
Unruhe, Ängstlichkeit oder ein starker Drang zum Rauchen. Viele Kinder, die täglich rauchten, gaben
außerdem an, dass die Abhängigkeits-Symptome Anlass für ihr Rauchverhalten waren.
Welches Ausmaß Tabakabhängigkeit annehmen kann, wird durch die Tatsache verdeutlicht, dass Raucher
häufig nicht in der Lage sind, aufzuhören, auch wenn sie einen chirurgischen Eingriff infolge
tabakbedingter Krankheiten vor oder hinter sich haben. In England versuchen etwa 40% der Patienten,
denen der Kehlkopf entfernt wurde, bald nach der Operation weiter zu rauchen, und die Hälfte aller
ehemals rauchenden Lungenkrebspatienten nehmen nach der Operation das Rauchen wieder auf.
Diagnostik der Tabakabhängigkeit
In beiden relevanten diagnostischen Klassifikations-Systemen – der Internationalen Klassifikation von
Krankheiten der WHO (13) und dem Diagnostischen und Statistischen Manual der American Psychiatric
Association (14) findet sich das Syndrom „Tabakabhängigkeit“ (ICD 10, F 17.2) bzw. „Nikotinabhängigkeit“
im DSM IV (305.10). International ist das DSM-IV gebräuchlich, in Deutschland wird in der Regel nach
ICD-10 codiert. Im ICD- 10 werden sechs Kriterien aufgestellt, von denen drei in den letzten 12 Monaten
gleichzeitig in Erscheinung getreten sein müssen, damit die Diagnose „Tabakabhängigkeit“ gestellt werden
kann:
•
Toleranzentwicklung: Um eine Wirkung zu erzielen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich
•
Entzugserscheinungen bei Reduktion oder Beendigung des Konsums oder Konsum, um die
Entzugsymptome zu mildern
•
Starker Wunsch oder Drang, Tabak zu konsumieren
•
Eingeschränkte Kontrolle über Beginn, Beendigung und Menge des Konsums
•
Zunehmende Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen zugunsten des Konsums
•
Anhaltender Konsum trotz des Nachweises von Folgeschäden
Die Klassifikation von abhängigem und nicht-abhängigem Konsum ist in der aktuellen Literatur einer
dimensionalen Betrachtung gewichen: auch international gebräuchlich ist die Diagnostik der
Tabakabhängigkeit mithilfe des Fagerström-Test for Nicotine Dependence FTND, die einen wichtigen Teil
der Tabakabhängigkeit abbildet.
Ein weiterer wichtiger Indikator für die Diagnostik der Tabakabhängigkeit ist der Zeitpunkt der ersten
Zigarette am Morgen. Wenn morgens innerhalb der ersten Stunde nach dem Aufstehen geraucht wird,
spricht das für das Vorliegen einer körperlichen Abhängigkeit.
Nikotin ist eine anregende Substanz, aber paradoxerweise kann beim Konsum sowohl Anregung als auch
Entspannung empfunden werden (sog. bivalentes Wirkungsspektrum). Die geistige und körperliche
Verfassung des Rauchers und die Situation, in der geraucht wird, hat einen großen Einfluss auf die
psychologische Wahrnehmung bzw. Wirkung einer bestimmten Zigarette. Nikotin wirkt darüber hinaus auf
die Stimmung (erregend und angstlösend), auf die kognitive Leistungsfähigkeit (erhöhte Aufmerksamkeit,
geringere Ermüdung bei sich wiederholenden Aufgaben) und auf das Körpergewicht (beschleunigt den
Gesamtstoffwechsel und dämpft Hungergefühle).
Die deutschen Leitlinien zur Tabakentwöhnung – Verhaltens- und psychotherapeutische
Interventionen
Unter der Federführung von Anil Batra wurden von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie,
Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Suchtforschung und
Suchttherapie (DG-Sucht) differenzierte Empfehlungen zur Tabakentwöhnung erarbeitet. Die folgenden
Auszüge der Leitlinien werden durch kursiv gekennzeichnete Kommentare ergänzt.
Die Beurteilung der Evidenz der zitierten Arbeiten erfolgte gemäß den Empfehlungen des Ärztlichen
Zentrums für Qualität in der Medizin ÄZQ in vier Stärken:
Ia: Vorliegen einer Metaanalyse oder von mindestens 2 kontrollierten, randomisierten Studien
Ib: Evidenz aufgrund mindestens einer kontrollierten, randomisierten Studie (RCT)
IIa: Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie (Fallkontroll- oder
Kohortenstudie)
IIb: Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie ohne
Randomisierung
III: Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien ohne Randomisierung
(Vergleichsstudie, Korrelationsstudie)
IV: Evidenz aufgrund Berichten, Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und / oder
klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten ohne quantitative Datenanalyse
Empfehlungen sind in 3 Klassen unterteilt:
A: Empfehlung empirisch gut fundiert (wenigstens eine Metaanalyse, systematisches Review oder eine RCT
oder Studien in der Studienpopulation mit konsistentem Ergebnis; Ia, Ib)
B: Empfehlung allgemein begründet (Studien der Evidenzklasse IIa, IIb, III liegen vor)
C: Empfehlung im Einzelfall klinisch belegt (Evidenz der Klasse IV liegt vor)
Eine Reihe von Maßnahmen aus dem Bereich der klassisch-verhaltenstherapeutischen und kognitivverhaltenstherapeutischen Intervention findet in der Tabakentwöhnung Anwendung:
Verhaltensanalysen
Selbstbeobachtung
Verhaltenskontrakte
Entwicklung von Verhaltensalternativen
Kognitive Umstrukturierung
Stressbewältigung
soziale Unterstützung
Rollenspiele
Entspannungstechniken
Selbstkontrolltechniken etc.
Die Anwendung von verhaltenstherapeutischen Behandlungsmethoden findet sich in fast allen
strukturierten Behandlungskonzepten und therapeutischen Anwendungen zur Unterstützung der
Tabakentwöhnung wieder. Für viele Komponenten konnte eine spezifische Wirksamkeit nachgewiesen
werden.
Studien zu psychodynamisch orientierten Therapieansätzen fehlen dagegen vollständig.
Psychodynamisch/-analytische Methoden spielen in der Behandlung der Tabakabhängigkeit praktisch keine
Rolle.
Die Ergebnisse der Metaanalyse der Behandlungen mittels verhaltenstherapeutisch basiertem
Rückfallmanagement sind deutlich signifikant. Dieser Ansatz erhöht nach vorliegenden Studien die
langfristige Abstinenzquote um eine OR von 1.5 (95% CI: 1.3-1.8, Fiore et al. 2000) gegenüber einer
fehlenden Intervention. In einer Metaanalyse, die sich auf 30 Studien stützte, zeigte sich eine deutliche
und signifikante Überlegenheit der Gruppenprogramme (die i.d.R. auf verhaltenstherapeutischem
Rückfallmanagement basieren) über Selbsthilfe-Interventionen OR=2.16 (95% CI: 1.4-2.7) bzw. gegenüber
fehlender Intervention oder Minimalintervention OR=1.91 (95% CI: 1.2-3.0).(Ia)
Behandlungen mittels verhaltenstherapeutisch basiertem Rückfallmanagement (…)bilden nach den
vorliegenden Untersuchungen einen der wesentlichen Bausteine in der Behandlung der Tabakentwöhnung.
Problemlöse-Training und Training von allgemeinem Bewältigungsverhalten
StrategienBeispiele
Basisinformationen Bereitstellen von Basiswissen zum Rauchen und erfolgreicher EntwöhnungDauer und Wesen des
Entzugs
Rauchen als Sucht
Die Illusion der Kontrolle – z. B. „nur mal ein Zug“ erhöht die Rückfallgefahr enorm
Erkennen von individuellen Risikoprofilen
Identifikation von äußeren Ereignissen, inneren Zuständen oder Aktivitäten, die möglicherweise die Gefahr vergrößern,
wieder zu rauchen/rück-fällig zu werdenUnter Rauchern sein
Unter Zeitdruck stehen
In eine Auseinandersetzung geraten
Verlangensattacken oder schlechte Laune haben
Alkohol konsumieren
Bewältigungsverhalten Erkennen und Ein-üben von Bewältigungs- oder Problemlösestrate-gien
Diese Fähigkeiten werden typischerweise zur Überwindung von gefährlichen Situationen einge-setztLernen,
Gefahrensituationen vorauszusehen und ihnen auszuweichen
Erlernen von mentalen Strategien, um negative Stimmungen zu reduzieren
Umsetzen eines gesunden Lebensstils, der Stress vermindert, Lebensqualität verstärkt und Lebensfreude fördert
Mentale und verhaltensbezogene Aktivitäten erlernen, um die Aufmerksamkeit vom Rauchver-langen wegzuverlagern
Unterstützung innerhalb der Tabakentwöhnungsbehandlung
Den Patienten positiv verstärken und seine Selbstwirksamkeit fördern Darauf hinweisen, dass jetzt effektive
Entwöhnungsbehandlung zugänglich/verfügbar ist
Darauf hinweisen, dass etwa die Hälfte aller Personen, die je geraucht haben, inzwischen aufgehört haben
Vermitteln, dass Sie daran glauben, dass der Patient es schaffen kann
Fragen, was der Patient in bezug auf den Rauchstopp empfindet
Unmittelbare Anteilnahme und Bereitschaft zur Unterstützung ausdrücken
Offen sein für Befürchtungen, Ängste, erlebte Schwierigkeiten und Ambivalenz
Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten fördern Nachfragen: Ausstiegsgründe
Schwierigkeiten beim Ausstieg
Erzielte Erfolge
Sorgen und Ängste rund ums Aufhören
Soziale Unterstützung durch die Therapeuten und soziale Unterstützung außerhalb des therapeutischen
Rahmens (Freunde, Familie, Kollegen) verbessern die Ergebnisse der Tabakentwöhnung (Ia). Nach den
vorliegenden Untersuchungen bilden sie wesentliche Bausteine der Behandlung der Tabakabhängigkeit.
Unabhängig vom eher pharmakologisch geprägten craving lässt sich bei vielen Ex-Rauchern eine
unspezifische, über die Zeit des Entzugs hinausreichende Lust auf das Rauchen beobachten, der
sinnvollerweise mit den vorgenannten verhaltenstherapeutischen Elementen eines Rückfallmanagements
begegnet werden sollte.
Weder die prophylaktische Behandlung von möglichen affektiven Problemen, noch prophylaktische
Gewichtskontrollmaßnahmen scheinen die Ergebnisse der Tabakentwöhnung nach vorliegenden
Untersuchungsergebnissen zu verbessern (Ia).
Auch Kontingenzkontrakte, Entspannungstechniken und Atemübungen verbessern die Ergebnisse der
Tabakentwöhnung nach den vorliegenden Untersuchungen nicht (Ib).
Obwohl Befunde aus der Prädiktorforschung vorliegen, dass affektive Probleme, ein hohes Belastungsniveau
oder eine starke Gewichtszunahme mit geringeren Erfolgschancen einhergehen (z.B. Minneker 1991), ist es
bislang nicht gelungen, Behandlungen bezüglich dieser Risikofaktoren zu adaptieren (s auch
“Schlussbemerkung“). Eine mögliche Erklärung hierfür könnte darin bestehen, dass solche Zusatzmodule
häufig nur auf Kosten anderer Programmkomponenten eingebracht werden können, womit die Effektivität
des Behandlungsprogramms insgesamt nicht verbessert wird.
Aversionstherapie ist nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung eine Methode mit möglichem
Behandlungspotential (II). Auf eine breite Anwendung sollte jedoch bei unsicherem Nachweis und
möglichen gesundheitsschädlichen Folgen angesichts der zahlreichen Behandlungsalternativen verzichtet
werden (IV).
Die teilweise spektakulär anmutenden aversiven Techniken wie rapid smoking (rasches Rauchen einer
Vielzahl von Zigaretten innerhalb kürzester Zeit) oder oversmoking (eine Verdoppelung oder Verdreifachung
des Tageskonsums) wurden v.a. in den 70er und 80er Jahren in den USA angewandt (Lando et al 1978,
Lichtenstein et al. 1977). Trotz signifikant positiver Effekte (OR 1.98, KI 1.36 – 2.90 für rapid smoking, Hajek
& Stead 2004) müssen die vorliegenden Daten auf Grund methodischer Probleme mit Einschränkung
beurteilt werden (Fiore et al. 2000, Hajek & Stead 2004).
Therapien, die auf dem „Motivational Interviewing“ basieren, werden zurzeit in einer Reihe von größeren
Studien zur Behandlung unterschiedlicher Suchtformen einschließlich Tabak angewandt. In der
Behandlung von Patienten mit Alkoholproblemen zeigten sich positive Ergebnisse. Ob diese Ergebnisse sich
auf die Tabakentwöhnung übertragen lassen, bleibt abzuwarten (Ockene et al. 2000).
Der derzeitige Stand der Forschung ist möglicherweise Ausdruck der auch weiter unten erwähnten
Teilnehmerselektion: Aufgenommen werden i. d. R. nur bereits ausstiegsmotivierte Raucher, bei denen die
motivierende Gesprächsführung die Änderungskompetenzen nicht zusätzlich stärken kann. In
Behandlungssettings, bei denen der Anteil wenig motivierter Raucher größer ist, konnten ermutigende
Effekte erzielt werden (Colby et al. 1998, Richter et al. 2002).
In einem aktuellen BMBF-Projekt in Allgemein- und Sucht-Rehakliniken waren die Teilnehmer eines auf
dem Motivational Interviewing-basierten Motivationsprogramms genauso erfolgreich wie die Teilnehmer
eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Programms (Metz et al. 2004, Kröger et al. 2004). Inwieweit sich
diese Ergebnisse auch auf Patienten in anderen Settings wie ambulante Gruppen übertragen lassen, muss
noch geprüft werden.
Anwendungsformen verhaltenstherapeutischer Interventionen
Selbsthilfematerialen scheinen einen signifikanten therapeutischen Effekt zu haben, besonders wenn sie
individualisiert werden. Der Effekt ist jedoch fraglich, wenn das Selbsthilfematerial zusätzlich zu einer
Pharmakotherapie oder einer individuellen Beratung gegeben wird (Ia).
Es muss deutlich unterschieden werden zwischen den Materialien, die in wissenschaftlichen Studien
eingesetzt und untersucht werden und der im Buchhandel erhältlichen Fülle von Ausstiegsratgebern.
Die Qualitäten, aber auch die Ansprüche der verschiedenen Bücher sind sehr unterschiedlich. Die im
deutschsprachigen Raum verfügbaren Manuale sind laut einer Analyse von Schumann et al. (1999) nur
zum Teil nach verhaltenstherapeutischen Grundsätzen konzipiert.
Bei insgesamt ungenügender Nachweissituation zeigt sich bei einer ausreichenden Anzahl von
Telefonberatungs-Kontakten möglicherweise eine positive Beeinflussung der Therapieergebnisse (Evidenz
Ib).
Inzwischen hat sich die Nachweissituation für die Wirksamkeit der telefonischen Raucherberatung im
Vergleich zu anderen Interventionen ohne persönlichen Kontakt etwas gebessert (OR 1.56, 1.38 - 1.77, Stead
& Lancaster 2003). Die Angebote telefonischer Raucherberatung haben in den letzten Jahren in
Deutschland stetig zugenommen. Zwei bundesweit zugängliche und einige regionale Rauchertelefone
haben die Versorgungssituation für Raucher verbessert.
In der Abwägung der Indikation zwischen einer intensiven verhaltens-therapeutischen Behandlung in der
Gruppe oder als Einzelbehandlung im Vergleich mit einer beratenden Minimalintervention spielen
mehrere Aspekte eine Rolle: die höheren Kosten der intensiveren Behandlung rechtfertigen einen Einsatz
der individualisierten Verhaltenstherapie in der Gruppe oder in der Einzelbehandlung nur bei einer
nachweislich höheren Effektivität. Eine individuelle Behandlung ist nach vorliegenden wenigen
Untersuchungen signifikant effektiver als Minimalinterventionen (OR=1.55, 95% CI: 1.3-1.9; Ia). Es ist
davon auszugehen, dass insbesondere stark abhängige Raucher von einer intensiveren Behandlung
deutlich besser profitieren als von einer Beratung (IV). Unter gesundheitsökonomischen Aspekten ergäbe
sich hieraus die Indikation zur intensiveren Behandlungsform.
Individuelle Therapien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit sind wirksamer als Minimalinterventionen
(Evidenz Ia).
Gruppentherapien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit sind wirksam, der Einzelbehandlung jedoch
nicht überlegen (Evidenz Ia).
Bei therapeutischen Interventionen ließ sich eine Verbesserung der Ergebnisse durch längere
Einzelsitzungen (>10 min) und häufigere Kontakte (>8) erzielen. Die Ergebnisse wurden allerdings durch
Gesamtkontaktzeiten über 90 min nur unwesentlich, über 300 min nicht verbessert (Ia, Fiore et al. 2000).
Allerdings fehlen Untersuchungen zu den optimalen Abständen zwischen den Sitzungen oder dem
Zusammenhang mit spezifischen Therapieformen.
Die Anwendung von mehr als einer Vorgehensweise (z. B. Selbsthilfe und Gruppen) scheint die Ergebnisse
zu verbessern.
Nach den gegenwärtigen Untersuchungsergebnissen scheinen mindestens 8 Sitzungen von mindestens 10
Minuten Dauer für eine optimale Therapie notwendig (Ia). Eine Erhöhung der Gesamtkontaktzeit über 300
min führt zu keinen Ergebnisverbesserungen (Ia).
Die Beurteilung der einzelnen Verfahren muss bei der gegenwärtigen Datenlage mit Einschränkung
erfolgen. Psychotherapeutische Verfahren zeigen unterschiedliche Erfolgsraten abhängig vom individuellen
Anwendungsrahmen und vom Therapeuten. Die gegenwärtigen Erfolgsraten liegen z. T. im Rahmen
einstelliger Prozentzahlen und erfordern bei methodisch schwieriger Durchführung relativ große
Fallzahlen.
Die relative Überlegenheit im Vergleich zu einer Kontrollbedingung (bemessen als Odds ratio) ist jedoch
nachgewiesen.
Diese Studien sind aufwändig, kostspielig und technisch schwierig. Die untersuchten Populationen waren
bei den verschiedenen Studien uneinheitlich. So wurden die Selbsthilfemanuale z. T. an große Gruppen von
unselektionierten Rauchern verteilt. Andere Untersuchungen wiederum wurden an Gruppen von
selektionierten Populationen untersucht. Weitere Studien werden benötigt und können zu Revisionen der
aktuellen Beurteilung führen.
Nicht-medikamentöse therapeutische Interventionen sind wirksam vermittelbar mittels
•
Eigenständiger Selbsthilfematerialen (möglicherweise weniger wirksam als Adjuvans) (Evidenz Ib)
•
Telefonberatungen (Evidenz Ib)
•
strukturierter Gruppen (Evidenz Ia).
•
Individualbehandlungen (Evidenz Ia).
Es besteht eine Beziehung zwischen der Intensität der Unterstützung und der Effektivität der Maßnahme,
Die Behandlungserfolge der erwähnten „psychotherapeutischen Interventionen“ sind unabhängig von einer
gleichzeitig durchgeführten Pharmakotherapie (Ia). Das heißt, die Behandlungsergebnisse einer
pharmakologischen Behandlung lassen sich durch „psychotherapeutische Behandlungen“ und
„psychotherapeutische Interventionen“ lassen sich durch pharmakotherapeutische Interventionen
verbessern.
Bisherige Untersuchungsergebnisse ergeben für die Akupunktur oder die Hypnotherapie keine Wirksamkeit
zusätzlich zum Placeboeffekt.
Für keine der „alternativen“ Interventionen (homöopathische oder kräutermedizinische Produkte) existieren
Wirksamkeitsnachweise.
Bei einer Vielzahl von weiteren therapeutischen Maßnahmen müssen Untersuchungen abgewartet werden,
um eine empirische Beurteilung der Behandlungsmodalitäten zu erlauben (einschließlich Behandlungen
nach den Prinzipien des motivational interviewing, cue exposure, physiologische feed-back, etc. ).
Die vorlegenden Untersuchungsergebnisse erlauben es bisher nicht, spezifische Methoden für spezifische
Untergruppen von Rauchern zu empfehlen. D. h. es ist nach dem gegenwärtigen Stand der Dinge nicht
möglich, dem tabakabhängigen Patienten individuell spezifische Therapien auf empirischer Basis zu
empfehlen. Auch gibt es keine empirischen Nachweise für spezifische Wirksamkeit (überadditive Effekte)
von bestimmten Kombinationen von pharmakologischen und non-pharmakologischen Behandlungen.
Vor dem Einsatz von Nikotin zur Behandlung der Tabakabhängigkeit bei Jugendlichen sollte die Schwere
der Abhängigkeit erfasst, alternative Formen der Therapie untersucht und die Behandlung im Falle einer
Verschreibung von Nikotinersatz sorgfältig überwacht werden (WHO 2001).
Der Einsatz von Nikotinersatzpräparaten soll nur bei Vorliegen einer Abhängigkeitsdiagnose und bei einer
Unfähigkeit zur Abstinenz ohne medikamentöse Unterstützung unter ärztlicher Kontrolle erfolgen (IV,
WHO 2001).
Im Fall einer Abstinenzunfähigkeit oder mangelnden Motivation zur Abstinenz kann ein
Behandlungsansatz mit dem Ziel einer Reduktion des Tabakkonsums eine Alternative darstellen (IV, WHO
2001).
Die Nikotinsubstitution in Verbindung mit verhaltenstherapeutischen Selbstkontrollstrategien unterstützt
den Raucher bei der Reduktion des täglichen Zigarettenkonsums (II, Hughes 2000).
Da auch ein sehr geringer Tabakkonsum zu signifikanten Gesundheitsschäden führt (z.B. eine um 40%
erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Herzinfarkt bei 1 bis 5 Zigaretten pro Tag(Yusuf et al.2004), werden
die Konzepte zum kontrolliert reduzierten Rauchen sich daran messen lassen müssen, inwieweit sie sich zur
Vorbereitung einer vollständigen Abstinenz eignen.
Tabakentwöhnung in der Suchtkrankenhilfe
Tabakabhängigkeit und Tabakentwöhnung spielen in der Rehabilitation Abhängiger nur eine Rolle mit
deutlich nachrangiger Dringlichkeit nach dem Motto „erst einmal das Eine (die „primäre“ Abhängigkeit)
und dann (vielleicht und später) das Andere.
Warum von manchen Einrichtungen ausgerechnet bei komorbiden Klienten darauf gesetzt wird, dass nach
der Behandlung der Alkoholabhängigkeit die Tabakentwöhnung „sich dann irgendwann ergibt“, bleibt
schleierhaft.
Zuständigkeiten sind nicht geregelt. Dies gilt für die Behandlung in der Suchtberatungsstelle
(Tabakentwöhnung ist ausdrücklich nicht im Versorgungsauftrag enthalten) und für die Reha-Nachsorge.
Dieser ungeregelte Status quo führt zu Ohnmacht („dafür interessiert sich keiner“), eigenmächtigen
Initiativen („wir sind trotzdem aktiv und lassen uns schulen“), aber auch Verunsicherung („dürfen wir das
überhaupt?“).
Im Rahmen der WIRK-Studie (Kröger et al. 2004) wurde in Interviews mit Klinikmitarbeitern der Frage
nachgegangen, welchen Einfluss die Rahmenbedingungen einer Sucht-Rehaklinik auf die
Tabakentwöhnung haben. Danach sind die Tabakentwöhnungsprogramme hier nicht in demselben Maße
erfolgreich wie in anderen Kliniken, weil
- die Tabakentwöhnung bislang keinen angemessenen Stellenwert in der Klinik besitzt
- es keine angemessene Unterstützung von Seiten der Mitarbeiter gibt (die selbst rauchen oder bezüglich
Tabakentwöhnung nicht motiviert sind)
- die Therapeuten selbst nicht von der Sinnhaftigkeit der Tabakentwöhnung überzeugt, sondern sehr
skeptisch bezüglich des Therapieerfolgs sind.
In einer Anschlussstudie (WIRK 2) soll deshalb untersucht werden, inwieweit durch eine angemessenere
Tabakkontrollpolitik und verbesserte Fortbildung von Ärzten und Pflegekräften eine Verbesserung der
Inanspruchnahme und der Effektivität von Tabakentwöhnungsmaßnahmen in Suchtrehabilitationskliniken
zu erzielen ist.
Tabakentwöhnung in der Fachklinik Tönisstein
Die Fachklinik Tönisstein ist eine Einrichtung zur Alkoholentwöhnung und bietet seit 31 Jahren eine
spezielle und bundesweit einmalige Kurzzeittherapie mit 8wöchiger Dauer an. Grundlage der Behandlung
ist eine verhaltenstherapeutische Konzeption.
Zwischen Tabakabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit besteht eine sehr hohe Komorbidität, die bedingt,
dass 70% und mehr der alkoholabhängigen Patienten auch tabakabhängig sind. Dazu kommt, dass
Patienten beide stoffgebundene Abhängigkeiten sehr ähnlich erleben und beide Abhängigkeiten sich
gegenseitig bedingen und aufrechterhalten. Die negativen gesundheitlichen Auswirkungen von
Alkoholkonsum und Tabakrauchen potenzieren sich. Daraus ergibt sich ein dringender Handlungsbedarf,
alkoholabhängigen Patienten auch systematisch Tabakentwöhnungsprogramme anzubieten.
Aus den genannten Gründen hat die Fachklinik Bad Tönisstein, die Tabakentwöhnung innerhalb der
Alkoholentwöhnung zum zentralen Behandlungsfokus gemacht. Dies hat dazu geführt, dass erstens ein
Einstellungswechsel auf Seiten der Behandler und eine restriktivere Regelung des Rauchverhaltens
herbeigeführt wurden und zweitens für alle tabakabhängigen Patienten verbindliche
Tabakentwöhnungsprogramme entwickelt werden konnten.
Grundlage der Maßnahme ist eine differenzierte Tabakanamnese und die daraus abzuleitende Diagnose
Tabakabhängigkeit bzw. schädlicher Gebrauch. Dieses an sich selbstverständliche Vorgehen wird bislang in
der Versorgung Alkoholabhängiger nicht ausreichend berücksichtigt. So sind nur knapp 10 % der Patienten
bei Reha-Beginn als tabakabhängig vordiagnostiziert, obwohl diese Diagnose auf über 70 % der Patienten
zutrifft. Nach Anamnese und Diagnosestellung werden Patienten mit zwei unterschiedlichen Programmen
behandelt:
Programm 1 richtet sich an Patienten, die weder zur Reduktion noch zum Nikotinstopp bereit sind. Auf
motivationspsychologischer Basis und mit den Methoden der Motivierenden Gesprächsführung werden
diese zunächst auf eine Einstellungs- und Verhaltensänderung vorbereitet.
Programm 2 ist ein verhaltenstherapeutisch aufgebautes Nichtrauchertraining, das bei Patienten
verordnet wird, die zu Beginn der Rehabilitation ihren Tabakkonsum reduzieren oder sogar einstellen
wollen. Beide Programme werden einmal wöchentlich als integrierter Bestandteil der
Kurzzeitentwöhnungsbehandlung angeboten. Die Indikation zur Tabakentwöhnung ist Teil der
Rehabilitationszielplanung und unterliegt als solcher auch der fortlaufenden Ergebnisevaluation.
Die Gruppen bestehen in der Regel aus bis zu 12 Patienten und werden als geschlossene Gruppen
durchgeführt. Die Nikotinabhängigkeitsgruppe (Programm 1) umfasst drei Termine und das
Tabakentwöhnungsprogramm vier Termine. Die Inhalte sind in einem Manual zusammengefasst, Kursleiter
sind entsprechend geschulte Dipl.-Psychologen und Ärzte.
39 % der befragten 840 tabakabhängigen Patienten geben zu Beginn der Rehabilitation an, ihren
Tabakkonsum reduzieren oder einstellen zu wollen. 61 % der Tabakabhängigen verneinen ein solches
Ansinnen und begegnen dem Tabakentwöhnungsprogramm mit entsprechendem Widerstand. Bezogen auf
alle tabakabhängigen Patienten erreichen am Ende der Rehabilitation 7 % einen Rauchstop und bei 50 %
gelingt eine Reduktion um mindestens 10 % (vgl. Abb.1).
60%
50%
50,1%
40,9%
40%
30%
20%
7,0%
10%
2,0%
0%
keine
Reduktion
S topp
Erhöhung
Abb. 1: Veränderung des Rauchverhaltens am Ende der Reha-Maßnahme (N= 840)
Bemerkenswert ist, dass selbst aus der Gruppe der Patienten, die zu Beginn der Rehabilitation keine
Veränderungsmotivation angeben, 38,8 % ihr Konsumverhalten reduzieren und 3,2 % ganz einstellen.
Wichtig für die Tabakentwöhnung im Kontext einer Alkoholentwöhnungsbehandlung ist der
katamnestische Befund ein Jahr nach der Rehabilitation, wonach Nichtraucher prozentual höhere
Alkoholabstinenzquoten als Raucher erreichen (vgl. Abb.2). Dieser auf 287 Patienten bezogene Befund
bedarf noch weiterer Differenzierung dahingehend, dass Patienten gesondert ausgewiesen werden, die
während der Behandlung ihr Rauchen eingestellt haben.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
81,7%
73,3%
Raucher
Nichtraucher
11,7% 7,5%
abstine nt
abstine nt nach
Rückfall
15,0%
10,8%
rückfällig
Abb. 2: Alkoholabstinenz 12 Monate nach der Reha-Maßnahme in Abhängigkeit vom Rauchstatus
(N=287)
Literatur:
Batra A, Lindinger P, Schütz C (in Vorbereitung) AWMF-Leitlinien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit
Colby SM, Monti PM , Barnett NP, Rohsenow DJ, Weissman K, Spirito A, Woolard RH, Lewander WJ. (1998) Brief
Motivational Interviewing in a hospital setting for Adolescent Smoking: A preliminary study. J Cons Clin
Psychol.; 66 (3): 574 - 578.
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. (2000) Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline.
Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Am J Public Health Service.
Hajek P, Stead LF (2004) Aversive smoking for smoking cessation. . The Cochrane Database of Systematic Reviews,
Issue 3
Hughes JR (2000) Reduced smoking: an introduction and review of the evidence. Addiction. 95 (Suppl 1): 3-7.
Kraus, L., Augustin R (2001) Repräsentativerhebung zum Gebrauch psychoaktiver Substanzen bei Erwachsenen in
Deutschland 2000. Sucht, 47, Sonderheft 1
Kröger, C., Metz, K. & Bühler, A. (2004)
Tabakentwöhnung bei Patienten in Rehabilitationskliniken. Suchtmedizin, 6, 61-66
Kröger, C., Metz, K. & Bühler, A. Heppekausen K (2004) Nicotine replacement therapy in German rehabilitation
centers. Poster präsentiert auf der 6. Annual Conference of the SRNT Europe, Tübingen, 6. – 9.Oktober 2004
Kröger, C (2004) Tabakentwöhnung im stationären Setting - Strategien und Effekte. Ergebnisse des WIRK Projekts.
Vortrag gehalten auf der 2. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle, Heidelberg, 15.- 16. Dezember 2004
Lando HA. (1978) Stimulus control, rapid smoking, and contractual management in the maintenance of nonsmoking.
Behavior Therapy ,9:962-963.
Lichtenstein E, Rodrigues MR. (1977) Long-term effects of rapid smoking treatment for dependent cigarette smokers.
Addictive Behaviors ;2:109-112
Metz K, Kröger C, Schulz F, Heppekausen K (2004) Smoking Cessation in Rehabilitation Centres for Alcoholics:
Comparing a Motivational and a Skill Training Program. Poster präsentiert auf der 6. Annual Conference of the
SRNT Europe, Tübingen, 6. – 9.Oktober 2004
Minneker-Hügel, E. (1991) Bedingungen des Rückfalls bei Rauchern. Frankfurt: Peter Lang
Schumann A, Hapke U, John U (1999) Selbsthilfemanuale zur Raucherentwöhnung: Bewertung anhand inhaltlicher
und formaler Kriterien. Sucht. 45: 250-262.
Stead LF, Lancaster T, Perera R. (2003) Telephone counselling for smoking cessation. The Cochrane Database of
Systematic Reviews, Issue 1
Stotts AL., DiClemente CC, Dolan-Mullen P (2002) One-to-one: A motivational intervention for resistant pregnant
smokers. Addictive Behaviors, 27, 275 - 292
Tabakbedingte Störungen: „Leitlinie Tabakentwöhnung“, Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie
(DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), AWMF-LeitlinienRegister 076/006, Entwicklungsstufe 2; www.awmf-online.de (auch: http://leitlinien.net)
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. (2004) Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial
infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet; 364:937-952
World Health Organization (2001) Regulation of Nicotine Replacement Therapies: An Expert Consensus. Copenhagen
Dipl.-Psychologe Peter Lindinger
Freier Mitarbeiter des WHO Kollaborationszentrums Tabakkontrolle
79271 St. Peter
Mail: [email protected]