5 Krankentagegeld

Bestandsrichtlinien – 5 Krankentagegeld
5 Krankentagegeld
5.1 Erhöhung des Krankentagegeldes
1. Fall: Individuelle Anpassung des Bedarfs (gilt nur für die Tarife KTN, ET, TS,
ETS(O) und KTA):
Gemäß tariflicher Bestimmungen kann bei einer Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens das
Krankentagegeld im selben prozentualen Verhältnis wie der Anstieg des Nettoeinkommens ohne
erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten erhöht werden. Voraussetzung dafür ist, dass
der Antrag zur individuellen Bedarfsanpassung innerhalb von 2 Monaten nach Änderung des
regelmäßigen Nettoeinkommens gestellt wird. Die Erhöhung selbst tritt dann auf Wunsch des
Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens
oder bedingungsgemäß ab dem Monatsersten des auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft,
jedoch nicht vor Wirksamwerden der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens. Wurde eine
individuelle Bedarfsanpassung vorgenommen, so gilt sie auch für laufende Versicherungsfälle.
Bisher vereinbarte Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse/Leistungseinschränkungen gelten
entsprechend für das hinzuversicherte Krankentagegeld.
Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Angestellten:
Eine solche liegt bei Angestellten ausschließlich dann vor, wenn sich das Arbeitsentgelt durch eine
vertragliche Zusicherung des Arbeitgebers dauerhaft (insbesondere nicht befristet) erhöht.
Zeitpunkt der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens ist der Zeitpunkt des
Wirksamwerdens der Gehaltserhöhung gemäß vertraglicher Zusicherung des Arbeitgebers. Der
Antrag auf individuelle Anpassung des Bedarfs muss dann spätestens zwei Monate nach
Wirksamwerden der Gehaltserhöhung gestellt werden.
Als Nachweis ist stets das arbeitsrechtlich verbindliche Gehaltserhöhungsschreiben des
Arbeitgebers sowie ein Nachweis zum unmittelbar vorher verdienten Einkommen (z.B.
Gehaltsabrechnung vom Vormonat der Gehaltserhöhung) einzureichen.
Grundsätzlich ist bei Angestellten eine individuelle Bedarfsanpassung nur möglich, falls eine höhere
Vergütung durch Änderung des Arbeitsvertrages erfolgt. So ist eine individuelle Bedarfsanpassung
nicht ausschließlich aufgrund erfolgsabhängiger Vergütung und der in einem Kalenderjahr
erreichten Höhe der Zielerreichung möglich.
Beispiel: Ein Angestellter verdient bisher monatlich 3.600 Euro als dauerhaftes Nettoeinkommen.
Zum 01.01. eines Jahres erhält er eine Gehaltserhöhung, die zu einem um 10% höheren
Nettoeinkommen, also 3960 Euro führt. Bisher hat der Angestellte lediglich 100 Euro
Krankentagegeld nach Tarif ETA42 abgeschlossen. Dann kann er zum 01.01. sein Krankentagegeld
um 10 Euro auf 110 Euro ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen. Als Nachweis ist neben einer
Gehaltsabrechnung vor dem 01.01. das Gehaltserhöhungsschreiben bei der Central in Kopie
einzureichen.
Gemäß seinem Einkommen beträgt sein Absicherungsbedarf insgesamt jedoch 3960/30 = 132 Euro
zzgl. 25 Euro für wegfallende AG-Anteile zur Sozialversicherung, also 157 Euro. Die Aufstockung
des Krankentagegeldes von 110 auf 157 Euro kann jedoch nur mit erneuter Gesundheitsprüfung
vorgenommen werden, da dieser Bedarf als Folge der bisherigen Unterversicherung entstanden ist.
Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Ärzten bzw. Zahnärzten im Tarif KTA:
Eine solche liegt bei Ärzten und Zahnärzten bedingungsgemäß nur dann vor, wenn sich der
berufliche Status ändert, und zwar wenn erstmalig eine Oberarztstelle oder eine Chefarztstelle
angetreten wird oder ein Statuswechsel in die Niederlassung erfolgt. Zeitpunkt der Erhöhung des
regelmäßigen Nettoeinkommens ist der Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Gehaltserhöhung
gemäß vertraglicher Zusicherung des Arbeitgebers bzw. der Zeitpunkt der Niederlassung. Der
Antrag auf individuelle Anpassung des Bedarfs muss dann spätestens zwei Monate nach
Wirksamwerden der Gehaltserhöhung bzw. der Niederlassung gestellt werden. Die Erhöhung selbst
tritt dann auf Wunsch des Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der Erhöhung des
regelmäßigen Nettoeinkommens bzw. der Niederlassung oder bedingungsgemäß ab dem
1
Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 5 Krankentagegeld
Monatsersten des auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft, jedoch nicht vor Wirksamwerden
der Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens.
Der Nachweis über die Höhe der individuellen Bedarfsanpassung ist analog zu dem Nachweis zu
Angestellten zu führen. Bei erstmaligem Antritt einer Oberarztstelle wird ein Krankentagegeld in
Höhe von 180 Euro, bei erstmaligem Antritt einer Chefarztstelle in Höhe von 260 Euro bzw. bei
Statuswechsel in die Niederlassung in Höhe von 320 Euro ohne Gehaltsnachweis als notwendige
Bedarfsanpassung akzeptiert. Dabei ist zu beachten, dass das versicherte Krankentagegeld das
Nettoeinkommen nicht übersteigt.
Beispiel: Ein Oberarzt tritt zum 01.07. eines Jahres eine neue Stelle als Chefarzt an. Als Oberarzt
ist er im Tarif KTA 42 versichert – mit einem Krankentagegeld von 150 Euro und einem
Nettoeinkommen von 5.000 Euro. Sein neues Nettogehalt als Chefarzt beträgt 9.000 Euro im
Monat, womit er insgesamt 325 Euro Tagegeld abschließen könnte.
Option 1: Der zukünftige Chefarzt beantragt zum 01.07. ein Krankentagegeld von maximal 260
Euro. Diese Erhöhung des Krankentagegeldes wird ohne neue Gesundheitsprüfung und ohne
Gehaltsnachweis dokumentiert. Es ist lediglich ein Nachweis zum erstmaligen Antritt einer
Chefarztstelle notwendig.
Option 2: Der zukünftige Chefarzt beantragt zum 01.07. die volle Höhe von 325 Euro als
Krankentagegeld. Die Gehaltssteigerung von 5.000 auf 9.000 Euro entspricht einer Steigerung von
80%. Somit kann er ohne neue Gesundheitsprüfung maximal 150 Euro*1,8= 270 Euro versichern –
allerdings nur mit Gehaltsnachweis bezüglich seiner neuen Chefarztstelle sowie einer aktuellen
Gehaltsabrechnung bezüglich seines Oberarzteinkommens. Die restlichen 55 Euro, die zu den 325
Euro fehlen, können nur mit neuer Gesundheitsprüfung abgeschlossen werden.
Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens bei Selbstständigen:
Eine solche kann bei Selbstständigen ausschließlich damit nachgewiesen werden, wenn eine
betriebswirtschaftliche Auswertung der letzten 12 Monate sowie eine betriebswirtschaftliche
Auswertung der Vormonate 13 bis 24 eingereicht wird und hieraus hervorgeht, dass in den letzten
12 Monaten ein höheres Nettoeinkommen (zzgl. nachgewiesener Abschreibungen) erreicht wurde
als in den 12 Monaten zuvor.
2. Fall: Erhöhung des Krankentagegeldes außerhalb individueller
Bedarfsanpassung:
Es ist stets eine Gesundheitsprüfung wie im Neugeschäft notwendig, deren Ergebnis neben einem
Risikozuschlag, Leistungsausschlüssen bzw. Leistungseinschränkungen auch eine Ablehnung des
Antrages sein kann. Bei einer VP mit einem laufenden Versicherungsfall im KT-Bereich ist ein
Antrag auf Erhöhung des Krankentagegeldes außerhalb der individuellen Bedarfsanpassung
grundsätzlich abzulehnen.
5.2 Reduzierung des Krankentagegeldes
Eine Reduzierung des Krankentagegeldes ist ohne jeglichen Nachweis möglich, sofern die
Reduzierung als Teilkündigung im Rahmen einer ordentlichen Kündigung oder einer BAP-Kündigung
unter Einhaltung der entsprechenden Fristen vorgenommen wird.
Eine Reduzierung des Krankentagegeldes ist außerhalb der ordentlichen Kündigung nur mit
explizitem Nachweis der Überversicherung möglich und wird nur bis zur Höhe des tatsächlich
bestehenden maximalen Absicherungsbedarfs (KT-Höhe) akzeptiert. Ohne dass ein solcher
Nachweis erbracht wird, kann entgegenkommenderweise einmal innerhalb von 12 Monaten eine
Reduzierung um maximal 25% des abgesicherten Krankentagegeldes oder um maximal 25 Euro
vorgenommen werden.
Reduzierungen des Krankentagegeldes können grundsätzlich nicht rückwirkend durchgeführt
werden.
2
Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 5 Krankentagegeld
5.3 Reduzierung der Karenzzeit
1. Fall: Individuelle Anpassung des Bedarfs (gilt nur für die Tarife KTN, ET und
KTA):
Gemäß tariflicher Bestimmungen kann bei Angestellten eine Reduzierung der Karenzzeit ohne
erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten durchgeführt werden, sofern sich die
Lohnfortzahlungsdauer des Arbeitgebers reduziert oder diese aufgrund Statuswechsels in die
Selbstständigkeit ganz wegfällt. Reduziert sich beim Angestellten die Lohnfortzahlungsdauer so
kann dabei jede Tarifstufe des Tarifs ET gewählt werden, in der die Karenzzeit nicht geringer ist als
die neue Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Bei Wechsel in die Selbstständigkeit kann jeder
beliebige KT-Tarif der Central gewählt werden, für den nach Wechsel in die Selbstständigkeit
Versicherungsfähigkeit besteht. Ärzte bzw. Zahnärzte, die in die Selbstständigkeit wechseln,
können jede beliebige Tarifstufe des Tarifs KTA wählen.
Voraussetzung dafür ist, dass der Antrag zur individuellen Bedarfsanpassung innerhalb von zwei
Monaten nach Reduzierung/Wegfall der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber gestellt wird. Die
Änderung selbst tritt dann auf Wunsch des Kunden entweder rückwirkend zum Zeitpunkt der
Erhöhung des regelmäßigen Nettoeinkommens oder bedingungsgemäß ab dem Monatsersten des
auf die Beantragung folgenden Monats in Kraft, jedoch nicht vor Wirksamwerden der Änderung/des
Wegfalls der Lohnfortzahlung. Als Nachweis bei Statuswechsel ist dabei stets das
Kündigungsschreiben/die Kündigungsbestätigung vom bisherigen Arbeitgeber sowie ein behördliche
Bescheinigung zur Aufnahme einer selbstständigen/freiberuflichen Tätigkeit einzureichen. Als
Nachweis bei Reduzierung der Lohnfortzahlungsdauer ist das entsprechende Schreiben des
Arbeitgebers beizufügen. Resultiert die Reduzierung der Lohnfortzahlungsdauer aus einem
Arbeitgeberwechsel, sind die beiden arbeitsvertraglichen Regelungen sowohl beim vorherigen als
auch beim neuen Arbeitgeber nachzuweisen.
Wurde eine individuelle Bedarfsanpassung vorgenommen, so gilt sie auch für laufende
Versicherungsfälle.
Bisher vereinbarte Risikozuschläge bzw. Leistungsausschlüsse/Leistungseinschränkungen gelten
entsprechend auch im neuen Tarif bzw. in der neuen Tarifstufe des Tarifs ET.
2. Fall: Reduzierung der Karenzzeit bei eintretender Arbeitslosigkeit (Bezug von
ALGI):
Hat ein bei der Central vollversicherter Angestellter eine Lohnfortzahlung von mehr als 42 Tagen
und ist im Rahmen der Central-Tarife für diese Lohnfortzahlungsdauer der Tarif mit der passenden
Karenzzeit gewählt, so kann das bestehende KT bei Eintritt von Arbeitslosigkeit und gleichzeitiger
Fortführung der Vollversicherung innerhalb der bestehenden KT-Tarifreihe in den Tarif mit 42
Tagen Karenzzeit ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten überführt werden,
maximal jedoch bis zur Höhe von 100 € Tagessatz. Dabei sind entsprechende Nachweise über die
bisherige Lohnfortzahlung sowie den Eintritt der Arbeitslosigkeit zu erbringen.
Beispiel: Ein leitender Angestellter hat eine vertraglich mit seinem Arbeitgeber fixierte Lohnfortzahlungsdauer von 6 Monaten und ist entsprechend mit einem Tagessatz von 200 Euro nach Tarif
ET182 versichert. Bei eintretender Arbeitslosigkeit kann er dies nun ohne erneute Gesundheitsprüfung und ohne Wartezeiten in Tarif ET42 mit einem Tagessatz von 100 Euro überführen. Die
restlichen 100 Euro des Tarifs ET182 kann der Kunde auf Wunsch auf Anwartschaft stellen. Bei
Aufnahme einer Beschäftigung nach der Arbeitslosigkeit mit einer Lohnfortzahlungsdauer von
42 Tagen kann der Kunde auch die auf Anwartschaft stehenden 100 Euro des Tarifs ET182
aufgrund Änderung der Lohnfortzahlungsdauer in den Tarif ET42 überführen, sofern damit das
Nettoeinkommen nicht überschritten wird.
3. Fall: Reduzierung der Karenzzeit außerhalb individueller Bedarfsanpassung:
Es ist stets eine Gesundheitsprüfung wie im Neugeschäft notwendig, deren Ergebnis neben einem
Risikozuschlag, Leistungsausschlüssen bzw. Leistungseinschränkungen auch eine Ablehnung des
Antrages sein kann. Bei einer VP mit einem laufenden Versicherungsfall im KT-Bereich ist ein
3
Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 5 Krankentagegeld
Antrag auf Reduzierung der Karenzzeit außerhalb der individuellen Bedarfsanpassung grundsätzlich
abzulehnen.
5.4 Erhöhung der Karenzzeit
1. Fall: Erhöhung der Karenzzeit ohne gleichzeitige Erhöhung des
Krankentagegeldes
Eine Erhöhung der Karenzzeit ist stets möglich, sofern im neuen Tarif/in der neuen Tarifstufe
Versicherungsfähigkeit besteht. Es handelt sich hierbei um einen Wechsel nach § 204 VVG (vgl.
auch 3.2). Sofern der aufnehmende Tarif auch sonst keine Mehrleistung gegenüber dem
Ursprungstarif hat, erfolgt keine neue Gesundheitsprüfung. Die Hinzuversicherung der tariflich
garantierten individuellen Leistungsanpassung ist stets eine Mehrleistung, insofern erfolgt bei
einem Wechsel in die Tarife ETS(O), TS, KTA, KTN oder ET (aus einem anderen Ursprungstarif als
die vorgenannten) stets eine neue Gesundheitsprüfung.
2. Fall: Erhöhung der Karenzzeit bei gleichzeitiger Erhöhung des Tagegeldes
Aufgrund der Erhöhung des Tagegelds existiert grundsätzlich die Möglichkeit für den
Krankenversicherer, eine neue Gesundheitsprüfung durchzuführen.
Praxis-Tipp: In einigen Konstellationen verzichtet die Central jedoch bei gleichzeitiger Erhöhung
des Krankentagegeldes und der Karenzzeit auf eine erneute Gesundheitsprüfung. Bitte erkundigen
Sie sich jeweils im konkreten Fall hierzu vorab in der Abteilung VKS, die Ihnen hierzu gerne
Auskunft geben wird!
5.5 Tarifwechsel zwischen KT-Tarifen mit gleicher Karenzzeit
Unabhängig davon, ob der Kunde eine Krankheitskostenvollversicherung besitzt oder GKVversichert ist, erfolgt keine neue Gesundheitsprüfung, sofern
•
•
Das Tagegeld nicht erhöht wird
Der aufnehmende Tarif keine Mehrleistung enthält
Die Hinzuversicherung der tariflich garantierten individuellen Leistungsanpassung ist stets eine
Mehrleistung, insofern erfolgt bei einem Wechsel in die Tarife ETS(O), TS, KTA, KTN oder ET (aus
einem anderen Ursprungstarif als die vorgenannten) stets eine neue Gesundheitsprüfung.
Ausnahme: Bei Eintritt Versicherungsfreiheit kann das Krankentagegeld in Tarif EKTZ oder KTZ in
der bestehenden Höhe in einen der o.g Tarife ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten
überführt werden.
5.6 Eintritt Versicherungspflicht bei bestehendem Krankentagegeld
Ist der Versicherte privat krankheitskostenvollversichert inklusive einer
Krankentagegeldabsicherung mit maximal 42 Tagen Karenzzeit bei der Central, und wird er
voraussichtlich vorübergehend versicherungspflichtig in der GKV, so wird die folgende
Vorgehensweise empfohlen, die keine neue Gesundheitsprüfung erfordert:
1.
2.
3.
Berechnung des Bedarfs an zusätzlich zum gesetzlichen Krankengeld benötigten
Krankentagegeld.
Tarifwechsel vom bisherigen Tarif in den Tarif EKTZ (in Tagegeldhöhe des berechneten Bedarfs)
Eine Anwartschaft in Höhe der Differenz zwischen der bisher abgeschlossenen Tagegeldhöhe
und der Tagegeldhöhe im EKTZ.
Praxis-Tipp: Es ist dringend zu empfehlen, dass bei Eintritt der Versicherungspflicht bisher
bestehende Krankentagegeld in der obigen Kombination aus Anwartschaft und Tarif EKTZ
fortzuführen, um bei späterer Rückkehr in die Krankheitskostenvollversicherung die gewohnte KTAbsicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten wiederherzustellen.
4
Stand: 01.07.2013
Bestandsrichtlinien – 5 Krankentagegeld
5.7 Unisex
Sofern der bisherige KT-Tarif in Bisex bestanden hat, erfolgt die in 5.1. bis 5.6. beschriebene
vertragliche Änderung innerhalb der Bisex-Tarife. Auf Wunsch des Kunden kann die gesamte KTAbsicherung in Unisex überführt werden (sofern der gewünschte Tarif als Unisex-Variante zur
Verfügung steht). Eine Mischung aus Unisex- und Bisex Krankentagegeldtarifen bei einer
versicherten Person (z.B. bisherige KT-Absicherung besteht in Bisex, Erhöhung des Tagegeldes soll
in Unisex erfolgen) wird von der Central nicht empfohlen. Sollte ein Kunde/Vermittler trotzdem
darauf bestehen, wird diesem Wunsch jedoch entsprochen.
5.8 Optionsrecht bei Wegfall des Beihilfeanspruchs
Wird erstmalig nach dem Abschluss von Beihilfetarifen bei der Central eine Erwerbstätigkeit
aufgenommen, ohne dass Versicherungspflicht in der GKV eintritt, so gilt:
Wird für den bisher Beihilfeberechtigten die nahtlose Fortführung der Vollversicherung bei der
Central gemäß § 199 VVG beantragt, so gewährt die Central den Abschluss einer
Krankentagegeldversicherung bis zur Höhe des Nettoeinkommens, maximal jedoch 100 €
Tagessatz, ohne erneute Gesundheitsprüfung und Wartezeiten. Die tarifliche Karenzzeit darf dabei
42 Tage bei Angestellten und 21 Tage bei Selbständigen nicht unterschreiten. In der
Vollversicherung vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse) werden in der
Krankentagegeldversicherung entsprechend übernommen. Aufgrund der gesetzlichen
Bestimmungen kann ausschließlich ein Unisex-Krankentagegeldtarif beantragt werden.
Die Beantragung der Krankentagegeldversicherung muss dabei gleichzeitig zur Beantragung der
Anpassung des Vollversicherungsschutzes gemäß § 199 VVG erfolgen (vgl. 3.4).
5.9 Optionsrecht bei erstmaliger Aufnahme einer nicht
versicherungspflichtigen beruflichen Tätigkeit
Bei der Central krankheitskostenvollversicherte Personen oder Personen, deren Vollversicherung
durch eine Anwartschaft unterbrochen ist, können ohne erneute Gesundheitsprüfung und
Wartezeiten eine Krankentagegeldversicherung bis zur Höhe des Nettoeinkommens, maximal
jedoch 100 € Tagessatz abschließen, sofern
•
•
•
sie erstmalig eine nicht versicherungspflichtige berufliche Tätigkeit ausüben
sie das 34. Lebensjahr noch nicht vollendet haben
keinerlei Beitragsverzug besteht
Die tarifliche Karenzzeit darf dabei 42 Tage bei Angestellten und 21 Tage bei Selbständigen nicht
unterschreiten. In der Vollversicherung vereinbarte Erschwernisse (Risikozuschläge,
Leistungsausschlüsse) werden in der Krankentagegeldversicherung entsprechend übernommen.
Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen kann ausschließlich ein Unisex-Krankentagegeldtarif
beantragt werden. Das Krankentagegeld muss dabei spätestens 3 Monate nach Aufnahme der nicht
versicherungspflichtigen beruflichen Tätigkeit beantragt werden.
Praxis-Tipp: Das Optionsrecht gilt auch in der folgenden Konstellation:
Ein bisher als Student und/oder Kind bei der Central Vollversicherter nimmt seine erste
Berufstätigkeit auf und unterliegt dabei der Versicherungspflicht in der GKV. Stellt er zu diesem
Zeitpunkt seine Vollversicherung bei der Central auf Anwartschaft, so besteht bei späterem Eintritt
der Versicherungsfreiheit nicht nur die Möglichkeit des Wiederauflebens der Vollversicherung,
sondern –sofern der Versicherte jünger als 34 ist – auch die o.g. Option auf das Krankentagegeld.
Dabei muss das Krankentagegeld gleichzeitig mit dem Aufleben der Anwartschaft in der in 1.2
genannten Frist beantragt werden.
5
Stand: 01.07.2013