Investigation des contacts au sein du ménage de la tuberculose à

INT J TUBERC LUNG DIS 15(9):1170–1175
© 2011 The Union
Investigation des contacts au sein du ménage de la
tuberculose à germes multirésistants et à germes
ultrarésistants dans un contexte à haute prévalence de VIH
V. Vella,* V. Racalbuto,† R. Guerra,‡ C. Marra,*‡§ A. Moll,§ Z. Mhlanga,¶ M. Maluleke,* H. Mhlope,*
B. Margot,# G. Friedland,** N. S. Shah,†† N. R. Gandhi††
* Italian Cooperation, Pietermaritzburg, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud ; † Italian Cooperation, Rome, ‡ Instituto
Superiore di Sanita, Rome, Italie ; § Philanjalo, Tugela Ferry, KwaZulu-Natal, ¶ Umzinyathi Department of Health,
Dundee, KwaZulu-Natal, # KwaZulu-Natal Department of Health, Pietermaritzburg, KwaZulu-Natal, Afrique du Sud ;
** Departments of Internal Medicine, and Epidemiology and Public Health, Yale University School of Medicine, New
Haven, Connecticut, †† Divisions of General Internal Medicine, Infectious Diseases, and Epidemiology, Albert Einstein
College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, New York, États-Unis
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : En Afrique du Sud, la tuberculose (TB) à germes multi-résistants (MDR) et à germes ultra-résistants
(XDR) constituent actuellement une épidémie dans l’ensemble du pays. Les données épidémiologiques suggèrent que
le mode principal de dispersion est la transmission nosocomiale. Toutefois, on n’a pas encore investigué la transmission parmi les sujets-contact au sein du ménage.
O B J E C T I F : Déterminer les taux d’incidence de la TB-MDR et de la TB-XDR chez les sujets-contact des cas-index de
TB-MDR et -XDR diagnostiqués entre janvier 2005 et septembre 2008 dans un contexte de haute prévalence du virus
de l’immunodéficience humaine.
S C H É M A : Etude observationnelle prospective évaluant les contacts dans les ménages avec des TB actives au moyen
de la culture et de tests de sensibilité aux médicaments au moment du diagnostic du cas-index et à nouveau 1 année
plus tard. Les résultats ont été l’incidence et le délai avant diagnostic de la TB-MDR et -XDR.
R É S U LTAT S : On a pratiqué un dépistage chez 1766 sujets-contact de 221 cas-index de TB-MDR et de 287 cas-index
de TB-XDR. On a diagnostiqué une TB-MDR chez 14 (1,8%) des 793 sujets-contact de cas index TB-MDR (incidence
1765/100.000). L’incidence chez les sujets-contact de TB-XDR a été de 19 (2,0% ; incidence 1952/100.000). Le délai
médian avant diagnostic pour les cas dans le ménage a été de 70 jours (IQR 57–89).
C O N C L U S I O N : Les taux d’incidence de la TB-MDR et XDR chez les sujets-contact dans le ménage ont été extrêmement élevés, la plupart des cas secondaires survenant peu de temps après le diagnostic du cas-index. Le dépistage actif
de la TB à germes résistants constitue une activité de santé publique à rendement élevé et doit être une priorité, puisqu’un diagnostic précoce peut endiguer une dispersion ultérieure de la maladie et améliorer la survie.
M O T S - C L É S : tuberculose ; résistance ; contacts au sein du ménage ; transmission ; Afrique du Sud
LA TUBERCULOSE (TB) à germes résistants aux
médicaments a surgi comme une menace mondiale
majeure pour la santé publique. En 2008, on a estimé
à 440.000 le total des cas de TB à germes multirésistants aux médicaments (MDR ; c’est-à-dire résistants
au moins à l’isoniazide [INH] et à la rifampicine
[RMP]) et on a signalé dans chacun des continents
des cas de TB à germes ultrarésistants (XDR ; cas
multirésistantsavec en outre n’importe quelle résistance à n’importe quelle fluoroquinolone et soit à
amikacine, kanamycine [KM] ou capréomycine).1,2
La TB à germes résistants aux médicaments s’est développée en raison d’un traitement inadéquat (résistance acquise) ou par suite d’une transmission pri-
maire de souches TB résistantes aux médicaments
(résistance primaire). Bien qu’antérieurement, la résistance acquise ait été considérée comme la cause
principale d’une TB résistante aux médicaments, actuellement la transmission primaire semble jouer un
rôle substantiel ; on estime aujourd’hui que la majorité des cas de TB résistante aux médicaments dans le
monde surviennent chez des patients qui n’ont jamais
été traités auparavant pour une TB.2–6
Les personnes, tels les membres du ménage, en
contact étroit avec des cas de TB sont les plus susceptibles de s’infecter en raison d’une exposition intense
et/ou prolongée au cas-index pendant des semaines
ou même des mois avant le diagnostic et la mise en
Auteur pour correspondance : Venanzio Vella, Italian Cooperation, 330 Langalibalele Street, Natalia Building, Pietermaritzburg 3201, Afrique du Sud. e-mail : [email protected]
[Traduction de l’article : « Household contact investigation of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis
in a high HIV prevalence setting » Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 1170–1175. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.10.0781]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
œuvre du traitement.7,8 Les investigations des contacts
au sein du ménage constituent dès lors une stratégie
recommandée pour aider à un diagnostic précoce et à
la prévention d’une transmission ultérieure.7,9 La littérature très abondante qui s’intéresse à la transmission de la TB sensible aux médicaments parmi les
contacts au sein du ménage révèle des taux de cas secondaires allant de de 1 à 8%.9 Toutefois, on ne sait
pas clairement si les taux de transmission sont les
mêmes pour la TB à germes résistants aux médicaments, vu la période de contagiosité plus longue consécutive aux délais de diagnostic et vu la moindre efficacité d’un traitement antituberculeux de deuxième ligne.
A l’inverse, la possibilité de transmission des souches
résistantes aux médicaments peut être réduite à cause
de la réduction potentielle de la bonne forme des
souches résistantes par mutation.10–12 Ceci est plus
compliqué dans les contextes à haute prévalence de
VIH, car les cas de TB co-infectés par le VIH peuvent être moins capables de transmettre la TB, bien
que les données soient discordantes à cet égard.13–17
Aujourd’hui, la plupart des rapports concernant la
transmission de la TB à germes résistants aux médicaments se sont focalisés sur les épidémies dans des
contextes nosocomiaux ou agglomérés ;3,6,18,19 on ne
dispose que d’un petit nombre d’études sur la transmission de la MDR et de la XDR au sein du ménage
dans un contexte à prévalence élevée du VIH.
En Afrique du Sud, la croissance de l’épidémie de
TB à germes résistants aux médicaments a été rapide
au cours de la dernière décennie ; elle a été alimentée
par l’épidémie croissante du VIH, par un programme
chancelant de lutte contre la TB et par la transmission
primaire de la TB.3,20 Dans la Province du KwaZuluNatal, le nombre de MDR a augmenté de près de 15
fois entre 2001 et 2007, avec une incidence de MDR
atteignant 30 cas pour 100.000 habitants en 2007.21
Au KwaZulu-Natal, la charge des cas de XDR a augmenté de la même façon, pour atteindre 285 cas incidents en 2007.21 Comme élément d’une réaction
complète à ce problème, en 2006, le Département de
la Santé du KwaZulu-Natal a mis en œuvre en routine
dans le sous-district de Tugela Ferry une investigation
des contacts de MDR et de XDR dans les ménages en
vue de faciliter un diagnostic précoce et une amélioration des résultats du traitement et de la prévention
d’une transmission ultérieure. Nous avons profité de
ce programme pour élaborer une étude prospective
observationnelle afin de déterminer l’incidence de la
MDR et de la XDR et le délai du diagnostic chez les
sujets-contact au sein des ménages.
POPULATION DE L’ÉTUDE ET MÉTHODES
Contexte
L’étude a été menée dans la région rurale de Tugela
Ferry, qui connait le deuxième statut économique le
plus faible dans la province du KwaZulu-Natal et
le troisième le plus faible en Afrique du Sud.22 La plupart des familles vivent dans des cabanes traditionnelles sans eau courante, sans électricité ou même sans
fenêtres. Le ménage typique compte dix membres de
la famille vivant dans une exploitation rurale comportant 3 ou 4 cabanes. Le chômage excède 65%. La
séroprévalence du VIH parmi les personnes consultant le service prénatal est de 37%.22
L’incidence de la TB est de 1.100 cas/100.000 et
plus de 80% des cas de TB sont co-infectés par le
VIH. En 2007, l’incidence de la XDR était de 65 cas/
100.000 habitants et celle de la MDR (après exclusion de la XDR) de 45/100.000 habitants.23 Depuis
juin 2005, on dispose de la culture et des tests de
sensibilité aux médicaments (TSM) pour le diagnostic de tous les suspects en provenance de ce sousdistrict. Pour la culture, on utilise BACTEC™ MGIT™
960 (BACTEC Mycobacterial Growth Indicator Tube
960 ; BD Diagnostics, Sparks, MD, États-Unis) et
pour le TSM la méthode des proportions 1% sur agar
7H11 Middlebrook pour l’INH, la RMP, l’éthambutol, la streptomycine, la ciprofloxacine et la KM (les
méthodes détaillées ont été publiées ailleurs3). Le
traitement de la MDR est disponible depuis 1993 et
celui de la XDR depuis 2007 grâce au programme
provincial de traitement de la TB à germes résistants
aux médicaments (les détails concernant les régimes
de traitement ont été publiés ailleurs23). Tous les patients diagnostiqués comme atteints d’une MDR ou
d’une XDR se voient offrir un test VIH et en cas de
co-infection par le VIH, un traitement antirétroviral.
Population étudiée, évaluation du contact
et recueil des données
Nous avons évalué les contacts au sein du ménage
des cas-index MDR ou XDR entre janvier 2005 et
septembre 2008 pour déterminer l’incidence de la
TB à germes résistants aux médicaments parmi les
membres du ménage. Bien que les contacts de tous
âges aient été examinés dans le ménage, pour cet
article, nous avons limité la population de l’étude
aux contacts âgés de 13 ans ou davantage, puisque
la plupart des enfants âgés de moins de 13 ans ne
produisent pas d’expectoration pour la culture et que
dès lors, il n’était pas possible de porter un diagnostic de certitude de MDR ou de XDR dans ce groupe
d’âge.
Une équipe de recherche des contacts a été envoyée au domicile des cas-index confirmés de MDR
et de XDR pour rechercher chez tous les individus du
ménage (contacts dans le ménage) la présence d’une
maladie TB active. Typiquement, cette visite a été
réalisée dans les 1 à 2 semaines de la réception des résultats concernant le cas-index ; toutefois, pour un
sous-groupe de patients chez qui le diagnostic a été
porté dans les 12 mois qui ont précédé la mise en
œuvre des activités de recherche des contacts, le délai
entre les résultats du cas-index et l’évaluation du
Contacts au sein du ménage de la TB-MDR et -XDR
contact initial peut avoir été plus long. Au moment de
cette évaluation initiale (visite initiale), on a demandé
à tous les contacts accessibles dans le ménage de fournir des crachats pour une culture et des tests de sensibilité, sans tenir compte des symptômes. On a recueilli également des renseignements démographiques
et socio-économiques (âge, sexe, sources de revenus
de la famille, composition du ménage, moyens de
transport). Vu le taux de base élevé d’infection tuberculeuse latente, le test cutané tuberculinique n’a pas
été réalisé (en Afrique du Sud, les taux de positivité du
TCT dépassent les 50% chez les adultes vu le risque
annuel d’infection tuberculeuse élevé parmi les enfants et les adolescents).24,25
Tous les contacts de la famille ont été réévalués
après une médiane de 438 jours (marge interquartile
[IQR] 311–658 ; visite de suivi). Au cours de cette visite, on leur a demandé si on avait diagnostiqué une
TB chez eux ou s’ils se plaignaient de n’importe quel
nouveau symptôme depuis la visite initiale. On a recueilli des crachats chez tous les contacts qui toussaient depuis plus de 2 semaines.
Pour les cas-index, on a obtenu à partir du registre
du programme TB les données démographiques, les
antécédents du traitement TB et les données de survie. On a révisé les dossiers médicaux dans un sousgroupe de cas-index (MDR n = 123, 40% ; XDR n =
139, 34%) pour déterminer les taux de co-infection
VIH. La survie pour les contacts du ménage a été déterminée par une revue du registre de TB et en interviewant les membres de la famille si le contact n’était
pas accessible lors du suivi.
Définitions et méthodes statistiques
Les contacts au sein du ménage chez qui la culture est
positive ont été définis comme « cas secondaires et
classés dans une catégorie en fonction des résultats
du TSM. Quand les résultats du TSM d’un contact
et d’un cas index se retrouvent dans la même catégorie de résistance (par exemple, cas-index MDR et
sujet-contact MDR), les résultats sont considérés
« concordants » et sont considérés comme indiquant
une transmission au sein du ménage. Si le profil de résistance de la TSM chez le sujet-contact est d’une catégorie différente de celui du cas-index, le résultat est
classé comme « discordant ». Dans ces cas, la probabilité d’une transmission au sein du ménage est considérée comme incertaine. Les contacts qui n’ont pas
pu produire de crachats pour la culture ou chez qui la
culture s’est avérée négative ont été classés par prudence comme « Pas de TB ».
Nous avons décrit les caractéristiques initiales démographiques, cliniques et socio-économiques pour
les cas-index et les sujets-contact en utilisant les fréquences simples et les médianes avec les marges interquartiles (IQR). Le résultat principal a été le taux
d’incidence des sujets-contact au sein des ménages
chez qui une TB à germes résistants aux médicaments
3
concordant avec leurs cas-index avait été diagnostiquée. L’incidence a été standardisée sous forme de
taux pour 100.000 individus dépistés en divisant le
nombre de cas secondaires de TB par le nombre total
de contacts des cas-index évalués (respectivement
MDR ou XDR) et en multipliant par 100.000. Les
résultats supplémentaires ont inclus le moment du
diagnostic de la TB à germes résistants aux médicaments chez les contacts. La durée avant le diagnostic
a été calculée en se basant sur la date du diagnostic
de MDR ou XDR du cas-index (date du recueil des
crachats) et la date du diagnostic de la TB du cas secondaire (date du recueil des crachats) en utilisant les
« estimations limites du produit » et le test log-rank.
Nous avons décrit également la mortalité toutes causes
au cours du suivi de l’étude pour les contacts au sein
des ménages qui ont développé une MDR ou une
XDR en utilisant les fréquences simples.
L’étude a reçu l’approbation des Comités d’Ethique
de l’Université du KwaZulu-Natal, de l’Université de
Yale et du Collège de Médecine Albert Einstein.
RÉSULTATS
Entre janvier 2005 et septembre 2008, on a diagnostiqué au total 306 cas-index de MDR et 405 cas-index
de XDR. Parmi ceux-ci, on a retrouvé les familles de
221 cas-index de MDR (72%) et de 287 cas-index
de XDR (71%). Il n’y a pas eu de différences significatives en ce qui concerne l’âge, le sexe, une TB antérieure ou la survie entre les cas-index avec évaluation
des contacts au sein du ménage et les cas-index sans
évaluation (données non présentées).
Chez 63% des cas-index de MDR et chez 65% des
cas-index de XDR, les expectorations ont été positives
à la bacilloscopie (Tableau 1). Parmi ceux pour qui
on disposait du statut VIH, 93% des cas index de
TB-MDR et 100% des cas-index de XDR étaient coinfectés par le VIH. La majorité tant des cas-index de
MDR que des cas-index de XDR (respectivement 73%
et 88%) sont décédés après une survie médiane de respectivement 42 et 28 jours. La durée médiane du
suivi des cas-index survivants de MDR a été de
538 jours (IQR 316–737) et celle des cas-index
de XDR de 465 jours (IQR 346–847). La situation
socio-économique était médiocre pour la plupart des
ménages, les taux de chômage excédant 75%, l’eau
courante et l’électricité faisant défaut dans une majorité des habitats (Tableau 1).
Lors de la visite initiale, on a cherchéune maladie
TB active chez 1.766 sujets-contact dans le ménage à
partir de cas-index de MDR et de XDR (793 sujetscontact à partir de cas-index de MDR et 973 sujetscontact à partir de cas-index de XDR ; Tableau 2).
Au total, les sujets-contact dans le ménage ont été
surtout de sexe féminin (respectivement 67% à partir
de cas-index MDR et 66% à partir de cas-index
XDR) et près de la moitié étaient âgés de <25 ans.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Caractéristiques démographiques, cliniques et
socio-économiques des cas-index MDR et XDR
Cas index recherchés pour dépister
les contacts
Sexe féminin
Age, années, médiane [IQR]
Crachats avec frottis positifs*
Rares bacilles + ou 1+
2+
3+
Antécédents de TB
VIH positif†
Décompte des CD4 au moment du
diagnostic TB cellules/μl,
médiane [IQR]‡
Décès
Durée de survie, jours, médiane [IQR]
Nombre adultes/d’adolescents
contacts ménage, médiane [IQR]
Facteurs socio-économiques§
Chef de ménage sans emploi
Dépendance des aides sociales du
gouvernement
Maison construite avec de la boue
Pas d’eau courante
Pas d’électricité
Déplacements uniquement à pied
MDR
n (%)
XDR
n (%)
221
102 (46)
35 [29–41]
126 (63)
36 (18)
24 (12)
66 (33)
107 (48)
55 (93)
287
155 (54)
34 [28–40]
172 (65)
47 (18)
24 (9)
101 (38)
145 (51)
86 (100)
87 [41–217]
161 (73)
42 [14–333]
66 [24–169]
252 (88)
28 [11–203]
3 [2–5]
3 [2–5]
128 (76)
194 (81)
105 (62)
129 (76)
97 (57)
151 (89)
103 (61)
171 (71)
193 (80)
143 (60)
215 (90)
160 (67)
* Parmi ceux disposant des résultats de frottis de crachats (n = 200 pour
MDR ; n = 263 pour XDR).
† Parmi ceux disposant des résultats du test VIH (n = 59 pour MDR ; n = 86
pour XDR).
‡ Parmi ceux disposant de résultats (n = 45 pour MDR ; n = 80 pour XDR).
§ Parmi ceux dont les facteurs socio-économiques sont connus (n = 169 pour
MDR ; n = 240 pour XDR).
TB-MDR = TB à germes multirésistants ; XDR = TB à germes ultrarésistants ;
IQR = marge interquartile ; TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine.
Tableau 2 Caractéristiques des sujets en contact dans le
ménage avec des cas-index MDR et XDR
Contacts des
cas-index
MDR
n (%)
N’ont été diagnostiqués comme atteints de TB avant la
recherche du contact, que 6 sujets-contact dans le ménage (0,8%) avec des cas-index de MDR et 3 sujetscontacts (0,3%) avec des cas-index de XDR. Le délai
médian séparant le recueil des crachats provenant des
cas-index et la recherche des sujets-contact dans le ménage a été de 71 jours (IQR 56–105) pour les sujetscontact de cas-index MDR et de 85 jours (IQR 60–
138) pour les sujets-contact de cas-index XDR. Les
sujets-contact ont été suivis pendant une période médiane respectivement de 507 jours (IQR 334–711) et
de 518 jours (IQR 314–792) après le diagnostic de
leur cas-index.
Parmi les 1.766 contacts dépistés, au total, 64 cas
de TB secondaire ont été diagnostiqués. Parmi ceuxci, 32 cas secondaires (4,0%) se retrouvaient parmi
les sujets-contact des cas-index de MDR (incidence
4.035/100.000) et 32 parmi les sujets-contact des
cas-index de XDR (incidence 3.288/100.000 ; Tableau 3). Ces 64 cas de TB secondaire étaient répartis
dans 55 familles ; 47 familles comportaient un cas secondaire de TB, sept familles deux cas secondaires et
une famille trois cas secondaires.
Parmi les 32 cas secondaires chez les sujets en
contact avec des patients-index atteints de MDR, 14
(1,8% ; taux d’incidence 1.765/100.000) ont eu un
résultat de tests de sensibilité (TSM) concluant à une
MDR et ont donc été en concordance avec leurs casindex (Tableau 3). De la même manière, parmi les
32 cas secondaires chez les sujets au contact avec
de patients-index atteints de XDR, 19 (2,0%, taux
Tableau 3 Résultats de la culture et de la TSM des
expectorations en provenance des sujets en contact dans le
ménage avec des cas-index MDR et XDR
Contacts des
Contacts des
cas-index MDR
cas-index XDR
(n = 793)
(n = 973)
n [incidence pour n [incidence pour
100.000 dépistés]* 100.000 dépistés]*
Contacts des
cas-index
XDR
n (%)
Contacts dans le ménage évalués
au cours de la visite initiale
793
973
Sexe féminin
529 (67)
644 (56)
Age, années
13–24
347 (44)
452 (46)
25–34
130 (16)
137 (14)
35–44
99 (12)
88 (9)
45–54
75 (9)
83 (9)
⩾55
142 (18)
213 (22)
Episode antérieur de TB avant le
moment de la recherche des
cas-contact
6 (0,8)
3 (0,3)
Délai entre le recueil des crachats
du cas-index et la recherche
des cas-contact jours,
médiane [IQR]
71 [56–105]
85 [60–138]
Délai entre le recueil des crachats
du cas-index et le dernier
suivi jours, médiane [IQR]
507 [334–711] 518 [314–792]
TB-MDR = TB à germes multirésistants ; XDR = TB à germes ultrarésistants ;
TB = tuberculose ; IQR = marge interquartile.
Contacts avec culture
TB positive
TB sensible ou
monorésistante
MDR
XDR
Profil de sensibilité
manquant/
non disponible
32 [4.035]
32 [3.288]
2 [252]
14 [1.765]
10 [1.261]
2 [205]
8 [822]
19 [1.952]†
6
3
* L’incidence a été standardisée en taux par 100.000 individus dépistés en
divisant le nombre de cas de TB secondaire par le nombre total de sujetscontact de cas-index respectivement MDR ou XDR examinés et en multipliant
par 100.000.
† Les contacts ont été considérés comme concordants lorsque le profil de la
TSM chez les sujets-contact au sein du ménage faisait partie du même
groupe de résistance que le cas-index (par exemple MDR chez un sujetcontact d’un cas-index MDR, XDR chez un sujet-contact d’un cas XDR). Si le
groupe de résistance aux médicaments du sujet-contact au sein du ménage
est différent de celui du cas-index, il a été considéré comme discordant (par
exemple, sujet-contact atteint d’une TB sensible aux médicaments, mais casindex souffrant d’une MDR).
TSM = test de sensibilité aux médicaments ; MDR = tuberculose à germes
multirésistants aux médicaments ; XDR = tuberculose à germes ultrarésistants ; TB = tuberculose.
Contacts au sein du ménage de la TB-MDR et -XDR
Figure Délai du diagnostic de la tuberculose parmi les contacts
dans le ménage calculé à partir de la date du recueil des crachats du cas-index.
d’incidence 1.952/100.000) ont eu un résultat de TSM
concluant à une XDR. Les cas secondaires restants ont
été considérés en discordance avec leurs cas-index en
raison des résultats de TSM différents.
Bien que chaque famille ait reçu deux visites, 63
des 64 cas de TB secondaire (98%) ont été diagnostiqués au cours de la première visite à chaque famille.
Bien que le moment de cette visite initiale ait varié,
76% des cas de TB secondaire ont été diagnostiqués
dans les premiers 6 mois suivant le diagnostic de leur
cas-index (Figure).
Trois des 22 sujets-contacts dans le ménage diagnostiqués comme MDR et 15 des 29 sujets-contacts
diagnostiqués comme XDR sont décédés au cours de
la période d’étude. La mortalité parmi les sujetscontacts a semblé plus faible que parmi les cas-index
MDR et XDR (respectivement 73% et 88%), bien
que le but de cette étude n’était pas de comparer les
taux de mortalité entre ces deux groupes. Aucun
décès n’est survenu parmi les 13 sujets-contact chez
qui d’autres types de TB avaient été diagnostiqués.
DISCUSSION
En réalisant dans un contexte à haute prévalence de
VIH une recherche des contacts avec des cas-index
MDR et XDR au sein des ménages, nous y avons
trouvé des taux d’incidence très élevés à la fois de
MDR et de XDR. Il en était ainsi en dépit du fait que
les taux de co-infection VIH pour les cas-index dépassaient 90% et que la survie était extrêmement courte.
Presque tous les cas secondaires ont été diagnostiqués
au cours de la première visite de recherche des sujetscontact, généralement au cours des 6 mois suivant le
diagnostic du cas-index. Dans cette étude, nous avons
démontré que dans ce contexte, la recherche des sujetscontact constitue une activité facile et très rentable
pour l’identification d’un grand nombre de cas de TB
à germes résistants aux médicaments.
Traditionnellement on a insisté sur le fait que la
5
résistance acquise est le mécanisme par lequel se développe la TB à germes résistants aux médicaments.
La présente étude contribue à l’accroissement des
preuves suggérant un rôle important de la transmission primaire des souches MDR et XDR, particulièrement dans les contextes à prévalence élevée du
VIH.4,26,27 Bien qu’on ait reconnu le rôle important
joué par la transmission dans le contexte des ménages et des collectivités pour la dispersion de la TB à
germes sensibles aux médicaments,28 un petit nombre
seulement d’études antérieures ont étudié la transmission de la TB à germes résistants aux médicaments
au sein des ménages,29,30 particulièrement dans un
contexte à haute prévalence du VIH. Dans cette étude,
nous avons observé des taux d’incidence de MDR et
de XDR 30 à 40 fois plus élevés que les taux de base
dans cette population (>1.700/100.000 individus
dépistés vs. 45–65 cas/100.000 habitants). Ces taux
soulignent l’utilité d’une investigation des sujetscontact au sein des ménages à la recherche des cas de
TB à germes résistants aux médicaments, qui constitue une composante essentielle de tout programme
complet de lutte contre la tuberculose.
Par comparaison avec les études d’investigation
des sujets-contact réalisées dans des groupes de TB à
germes sensibles aux médicaments, la proportion totale des cas de TB secondaire dans notre étude est la
même que celle publiée antérieurement (marge 1–
8%).9 Toutefois, nos observations sont dignes d’attention puisque nos cas-index étaient résistants aux
médicaments et que presque tous étaient co-infectés
par le VIH avec une survie très courte. Ceci suggère
que le taux de transmission de la TB n’est substantiellement modifié ni par les mutations de résistance
aux médicaments, ni par la co-infection VIH bien que
des études plus définitives in vitro s’avèrent encore
nécessaires. En outre, il s’agit d’une estimation minimale de nos taux de transmission puisque cette analyse n’inclut pas les taux de transmission de la MDR et
de la XDR chez les enfants chez qui traditionnellement
ils sont 2 à 3 fois plus élevés que chez les adultes31,32
et puisque nous n’avons pris en considération que les
cas de TB active et non les infections transmises vu
les limitations connues du TCT dans ce contexte.24,25
Cette étude a également évalué le délai avant le
diagnostic des cas de TB secondaire ; la majorité des
cas de MDR et de XDR ont été diagnostiqués peu de
mois après le recueil des expectorations des casindex. Ceci suggère que la plus longue exposition a
lieu avant ou peu de temps après le recours aux soins
du cas-index. Ces interventions visant à endiguer la
transmission au sein des ménages doivent dès lors se
concentrer sur l’identification précoce des cas-index
de TB à germes résistants aux médicaments afin de
réduire la période de contagiosité. De plus, ces données soutiennent la notion qu’une seule visite d’investigation peut suffire à identifier la majorité des
cas secondaires, ce qui simplifie les efforts nécessaires
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The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
à la réalisation d’un programme d’investigation des
contacts.
Finalement, en plus d’une réduction de la transmission, l’identification précoce d’une MDR ou d’une
XDR peut aussi améliorer la survie des patients en
identifiant les sujets-contact au sein du ménage atteints
d’une MDR ou d’une XDR à un stade plus précoce
de la maladie.33 Parmi les cas secondaires identifiés
dans cette étude, seulement 14% des cas MDR et 52%
des cas XDR sont décédés, soit beaucoup moins que
parmi les cas-index (respectivement 73% et 88%).23
Bien que cette étude n’avait pas comme but de tester
les améliorations de survie grâce à la découverte de cas
actifs, nos observations fournissent une information
préliminaire qui justifie une étude complémentaire.
Notre étude comporte plusieurs limitations importantes. Premièrement, les taux de transmission présentés ici sont seulement des estimations minimales
puisque nous nous sommes focalisés uniquement sur
la maladie TB active et non sur l’infection tuberculeuse car en Afrique du Sud il est difficile de faire la
distinction entre une infection tuberculeuse ancienne
et récente. En outre, cette étude s’est limitée aux adolescents et aux adultes et de ce fait, nos estimations
sont encore plus minimisées, les enfants étant plus
susceptibles de progresser vers une maladie active.
Malgré ces mises en garde, les taux d’incidence de la
TB à germes résistants aux médicaments observés se
sont révélés fort alarmants et méritent nettement une
intervention. Deuxièmement, Nous ne disposons pas
du statut VIH pour la majorité des sujets-contact au
sein des ménages puisque la plupart d’entre eux
n’avaient pas subi antérieurement le test VIH. Nous
n’avons donc pas pu contrôler pour la co-infection
VIH afin de comprendre les taux de survie observés
dans les cas secondaires de TB à germes résistants
aux médicaments. Ensuite, étant donné les difficultés
de reproductibilité de la TSM pour des médicaments
autres que l’INH, la RMP les aminoglysosides et les
fluoroquinolones, nous avons défini une concordance
en nous basant sur la résistance à des groupes de médicament (c’est à dire MDR ou XDR) plutôt que sur
concordance exacte de la TSM. Finalement, notre
étude n’avait pas été conçue pour prélever les isolats
des patients pour le génotypage moléculaire en vue
de confirmer la transmission entre le cas-index et le
sujet-contact. Quelque soit la source à l’origine de la
transmission, cette étude démontre qu’une investigation des sujets-contact dans le ménage est une méthode
très rentable d’identification des cas de TB à germes
résistants aux médicaments dans les contextes à haute
incidence de TB à germes résistants aux médicaments,
comme l’Afrique du Sud.
CONCLUSIONS
Au cours de la dernière décennie, une épidémie de TB
à germes résistants aux médicaments s’est répandue
rapidement à travers l’Afrique du Sud par suite de
transmissions primaires. Dans cette étude, on a examiné la transmission de la MDR et de la XDR au sein
des ménages dans un contexte à prévalence élevée du
VIH et on a démontré dans les ménages des taux d’incidence d’importance dramatique. Des efforts sont
nécessaires pour étendre un dépistage intensifié des
cas parmi les contacts étroits des cas MDR et XDR.
Le diagnostic plus précoce qui en résultera, la mise en
place d’un contrôle de l’infection et d’un traitement
efficace peuvent constituer des opportunités terriblement importantes pour faire régresser la trajectoire
épidémique et peut être la mortalité élevée de la MDR
et de la XDR en Afrique du Sud.
Remerciements
Les auteurs remercient le personnel du District Umzinyathi, du Département provincial de la Santé du KwaZulu-natal et de l’Hôpital
de l’Eglise d’Ecosse pour leur dévouement et leur courage à faire
face à l’épidémie de MDR/XDR et à améliorer le programme de
lutte contre la TB. Ils remercient la Coopération Italienne qui leur
a fourni le soutien technique et financier pour mettre en route le
système de surveillance de la TB à germes résistants aux médicaments ainsi que le programme de recherche des contacts au sein
des ménages. Les auteurs remercient aussi le Inkosi Albert Luthuli
Central Hospital/National Heath and Laboratory Services pour la
réalisation de toutes les cultures TB et des tests de sensibilité chez
les patients provenant de Tugela Ferry. Les auteurs apprécient les
commentaires utiles concernant les données, les analyses statistiques et la préparation du manuscrit qu’ils ont reçus de Einstein
Division of General Internal Medicine et du Einstein/Montefiore
Center for AIDS Research.
Sources de financement : Le système de surveillance pour les
contacts des cas-index de MDR- et XDR a été mis en route par le
Church of Scotland Hospital, avec un soutien technique et financier provenant de la Coopération italienne. L’équipe de direction
du District Umzinyathi a fourni les fonds pour les équipes de recherche des contacts. NRG et NSS sont tous les deux bénéficiaires
de la Doris Duke Charitable Foundation Clinical Scientist Development Award (NRG 2007070, NSS 2007071). GF est également
subsidié par la Doris Duke Charitable Foundation (2007018), la
Gilead Foundation et le Irene Diamond Fund. Les pourvoyeurs de
fonds n’ont joué aucun rôle dans le schéma de l’étude dans le recueil et l’analyse des données ou dans la préparation du manuscrit.
NIH AI-51519 est le numéro de la bourse du Einstein/Montefiore
Center for AIDS Research.
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