Modello francese
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Via Conte Verde, 125 - 14100 ASTI Casella Postale 130 Tel. +39 0141.481111 Fax. +39 0141.484095 e-mail: [email protected] P.I. / Cod. Fisc. 01120620057 MODE OPERATOIRE Politique de confidentialité Le soussigné_____________________ né dans le __________________ né en________________ assisté traitement en milieu hospitalier à la SOC_________________________________________ 1. Je déclare que j'ai reçu l'information reffered à l'article 13 du décret -loi n . N. 196/2003 et de consentir au traitement des données personnelles et sensibles à la façon dont à l' entreprise générale , ainsi que la communication de données sur les sujets indiqués dans le présent document , y compris la Practitioner_______________________________ général OUI NON cocher 2 . Je suis d'accord à donner des informations sur mon état de santé uniquement: M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________ M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________ M./ Madam_______________addresse________________tèléphone______________________ 3 . Je suis d'accord à donner des informations sur ma présence à l'hôpital . OUI NON cocher _______ ( DATE ) ______________________________________ (SIGNATURE DU PATIENTS HOSPITALISES OU QUI FAIT VECI) _____________________________ (SIGNATURE DE QUI COLLECTE LE CONSENTEMENT) ANNULATION Je déclare de retirer la décision au point _______ ( DATE ) ______________________________________ (SIGNATURE DU PATIENTS HOSPITALISES OU QUI FAIT VECI) 2 3 cocher _____________________________ (SIGNATURE DE QUI COLLECTE LE CONSENTEMENT)