Seminar in Venice on Friday, March 9 , 2001

Seminar in Venice on Friday, March 9th, 2001
« Comment assurer des soins de santé de bonne qualité en maîtrisant
les dépenses ?»
Changement structurels dans les systèmes européens d’Assurance
Maladie et perspective d’un nouvel équilibre entre public et privé
« How to achieve high quality health care at an affordable cost?»
Structural changes in European Health care systems and prospects for
a new balance between public and private
Hotel AMADEUS – Lista di Spagna 227 - ☎ 00.39.041.220.600
M. SERGIO CORBELLO
Welcome/ Accueil
President Assoprevidenza
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M. BRUNO GABELLIERI
Opening/ Ouverture des Travaux
Secrétaire Général AEIP
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Rationalising in health care systems and role of second pillar actors: a national approach
La rationalisation des prestations dans les systèmes publics et le rôle des acteurs du deuxième pilier :
approches nationales
◆ SPAIN / ESPAGNE
DR BARTOMEU VICENS
Directeur Général de la Mutuelle Générale de Catalogne
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Mme ROLANDE RUELLAN
◆ FRANCE
Conseiller Maître à la Cour des Comptes
Page 16
◆ ALLEMAGNE / GERMANY
DR HILDEGARD DEMMER
BKK-BV
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◆ ITALIE / ITALY
M. CLAUDIO GIANETTONI
SIPRE
Page 32 ?
DÉBAT
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Harmonisation, subsidiary principle, competition and solidarity: The European approach to the future of health
insurance
Solidarity faced with the pressure of the internal market: A Paritarian point of view
Harmonisation, principe de subsidiarité, concurrence et solidarité : Le point de vue de l'Union Européenne
sur le futur de l'assurance maladie
La solidarité à l'épreuve du marché unique et le point de vue du paritarisme
M. SERGE PUJOL,
PRO BTP / CTIP (France)
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DR HILDEGARD DEMMER,
BKK-BV, Essen (Germany)
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M. PHILIPPE LANGLOIS,
Professor Université Nanterre (France)
DÉBAT
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Page 49
M. GIOVANNI TAMBURI
Summary of the proceedings
Synthèse et conclusions
Page 55
Closure of the seminar/ Clôture du séminaire
M. HANS-WILHELM von DAMM,
President AEIP
CL
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M. Sergio CORBELLO :
J
e tiens à remercier l'ensemble des participants venus des 4 coins de l'Europe pour
participer à ce colloque. Je souhaite à tous que ces échanges soient de qualité et
apportent un début de réponse aux questions que nous nous posons tous sur
l'assurance santé.
M. BRUNO GABELLIERI : SECRÉTAIRE GÉNÉRAL AEIP
J
e voudrais remercier, tout d’abord le Dr CORBELLO pour son accueil et expliquer
en deux mots d’introduction, ce qu'est l’Association Européenne des Institutions de
protection sociale Paritaires, quel est son objectif, comment a-t-elle été créée, et
puis rappeler dans quels contextes, ces colloques organisés par l’A.E.I.P. se déroulent et
ensuite commenter très brièvement le programme de travail de notre demi-journée de
séminaire.
L’AEIP a été créée en 1996, sur l’initiative de quatre organisations nationales. Les
quatre organisations sont les suivantes :
•
le Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP) qui rassemble, au
niveau français, des opérateurs complémentaires de l’assurance maladie de
base, puisque c’est le sujet d’aujourd’hui, et qui est gouverné par les partenaires
sociaux. Le CTIP rassemble les institutions de prévoyance, spécificité juridique
française qui est une entité, en fait, juridique autonome reconnue, à la fois par
les partenaires sociaux qui la créent, qui la négocient, mais aussi reconnue par
l’Etat avec une organisation juridique très proche des caisses de sécurité sociale
dont elles sont issues au départ. Ce Centre Technique des Institutions de
Prévoyance rassemble quatre-vingts institutions de prévoyance, en France, et à
travers une sorte de fédération technique qui est gouvernée par un Délégué
Général, Jean-Louis FAURE, et un conseil de surveillance paritaire.
CL
- 3 -
•
Deuxième organisation : la fédération allemande des caisses maladies
d’entreprises, le BKK-BV, ici représenté par son Président, Hans-Wilhelm von
DAMM, et qui rassemble en Allemagne, les caisses maladies d’entreprises
organisées de manière paritaire comme les institutions de prévoyance
françaises, mais au niveau de l’entreprise et la particularité du système
allemand d’assurance maladie, c’est qu’il met en présence des personnes
morales de droit public, alors que les institutions de prévoyance françaises sont
de droit privé. L’institution, donc de droit public, qui gère en compétition les unes
avec les autres, l’assurance maladie de base selon des modèles d’entreprise
comme les BKK, des modèles territoriaux comme les AOK qui ressemblent à
nos caisses primaires d’assurance maladies du côté français mais aussi des
caisses de profession : les IKK, et puis les Erzatskassen qui sont des caisses à
adhésion individuelle, ainsi que quelques caisses spécifiques dans le domaine
maritime, dans le domaine des fonctionnaires etc.
•
Troisième organisation qui a décidé de fonder l’Association Européenne des
Institutions Paritaires, Assoprevidenza et, comme l’a indiqué le Dr CORBELLO,
cette association rassemble, en Italie, les fonds de pension paritaires puisque
d’après la loi italienne, les fonds de pension, en Italie, sont et doivent être
paritaires. Donc, ces trois organisations, se sont rencontrées dans les années
92, 93, 94, 95, se sont mutuellement reconnues comme fonctionnant sur les
mêmes principes, ayant les mêmes objectifs et ont décidé de coopérer, d’abord
politiquement ensemble, puis techniquement, et, finalement, ont décidé, lors
d’une réunion en 1996 à Paris, de lancer l’idée d’une association européenne, et
comme nous souhaitions trouver un support juridique neutre pour à la fois la
France, l’Allemagne, l’Italie, nous avons choisi le droit belge, l’Association
internationale de droit belge,
•
et là nous avons pu rencontrer effectivement une structure paritaire belge,
l’intégrale, caisse commune de pension extralégale, donc un fonds de pension.
Une démarche a été entreprise et l'Intégrale a rejoint l’AEIP en 1996 ce qui nous
a permis, à Turin, au siège de SAN PAOLO, chez S. CORBELLO, de fonder
l’Association Européenne des Iinstitutions Paritaires au mois de novembre 1996.
Depuis, il s’est passé beaucoup de choses, déjà l’inauguration officielle en 1997 avec les
commissaires européens Padraig FLYNN et Mario MONTI.
CL
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Ensuite, en 1998, les adhésions, le même jour des systèmes complémentaires de retraite
français : AGIRC et ARRCO et de la Fondation du deuxième pilier de la Banque
Cantonale Vaudoise suisse de Lausanne qui gère des fondations, effectivement de
prévoyance paritaire dans le domaine du deuxième pilier suisse de sécurité sociale
vieillesse. La Banque Cantonale Vaudoise est d’ailleurs présente ici aujourd’hui, comme
tous les membres de l’AEIP, et puis en 1999, nous avons eu une année très importante au
plan interne de l’AEIP, puisque nous avons réformé nos statuts pour les organiser, non
plus en club fermé comme cela pouvait apparaître au départ, mais organisé en trois
commissions statutaires qui montrent bien toute l’étendue du travail de l’A.E.I.P. :
une commission des régimes de retraite coordonnés qui rassemble l’AGIRC ,
l’ARRCO , mais aussi les Suisses de la BCV, deuxième pilier obligatoire en Suisse,
une commission des fonds de pension qui rassemble ASSOPREVIDENZA, l’Intégrale,
le CTIP, et aujourd’hui des membres correspondants qui ont rejoint l’A.E.I.P., la
Confédération Nationale des Entités de Prévoyance Sociale espagnole (CNEPS),
l’Association Hellénique de Banques (AHB), le fonds de pension de la construction
d’Irlande (CFOPS), Union pensions services Ltd (UPS) au Royaume-Uni et nous
l’espérons, bientôt d’autres membres de la Suède, de la Finlande, des Pays Bas et du
Danemark,
et puis une troisième commission, celle qui a préparé le colloque d’aujourd’hui, une
commission de l’assurance maladie et de la prévoyance qui rassemble le BKK fédéral
allemand et le Centre Technique des Institutions de Prévoyance.
Quelle est la mission de l’AEIP ?
La mission de l’AEIP est très simple. C’est une mission de lobbying à Bruxelles pour
défendre, promouvoir la gestion paritaire dans toutes ses composantes. L’objectif que
nous poursuivons par les contacts que nous avons à la Commission européenne, au
Parlement européen, au Comité économique et social, au Conseil des ministres, dans
toutes les instances de l’Union européenne sans oublier le rôle important de la Cour de
Justice des communautés européennes , ce lobbying est exclusivement consacré et
destiné à l’approbation d’un grand projet, je dirais idéal, peut-être un peu utopique, cher Dr
CORBELLO, l’institution paritaire européenne qui, de notre point de vue, doit pouvoir se
décliner par la volonté des partenaires sociaux qui nous gouvernent dans l’entreprise,
dans la branche professionnelle et, demain, pourquoi pas l’envisager, au niveau européen
par des accords sectoriels dans le cadre de la politique sociale, des accords dans le cadre
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des multinationales européennes, mais pas seulement, et dans le cadre, pourquoi pas
rêver encore plus à l’utopie, dans le cadre interprofessionnel, si d’aventure nous
considérions que pour accueillir, comme il le faut, après le traité de Nice, les Etats de l’Est
européen, et bien, il faut se lancer dans une promotion d’accord de protection et de
sauvegarde minimum en addition des régimes de base. Mais là c’est le rêve qui parle tout
seul.
Pour cela, nous avons un certain nombre d’outils. Les premiers outils que nous avons mis
en place au niveau de l'AEIP, ce sont les commissions de travail que j’ai indiquées. C’est
aussi un conseil scientifique composé de professeurs d’universités issus des différents
états de l’Union européenne dans lesquels nous avons un membre, soit adhérent, soit
correspondant. Alors je vais les citer très rapidement : le professeur Krémalis, le
professeur Sandulli, puisque nous sommes ici en Italie, le professeur Lutjens, le
professeur Dispersyn, le professeur Langlois, qui est ici présent et qui sera un de nos
intervenants tout à l’heure. Tous ces universitaires ont rejoint sur proposition de l’AEIP ce
conseil scientifique parce qu’ils y trouvent un matériau de recherche en soi, parce qu’ils y
trouvent, bien sûr, des compétences et des informations, mais aussi parce qu’ils y trouvent
une stimulation intellectuelle, ils y trouvent effectivement l’occasion d’échanges
académiques et nous en arrivons immédiatement à ce colloque d’aujourd’hui, puisque le
troisième outil, c’est l’organisation de séminaires et de colloques qui, à l’origine, je dois
bien l’avouer, étaient spécifiques et fermés aux seuls membres de l’AEIP et puis sur la
pression amicale, à la fois des universitaires mais aussi de nos membres, nous avons
décidé d’ouvrir un peu ces séminaires, de façon à enrichir à la fois notre travail, notre
réflexion, mais aussi c’est une façon de tester vos idées et de les populariser de façon à
pouvoir effectivement faire avancer au niveau européen les valeurs du paritarisme, ce qui
était le colloque n° 1 tenu à Bruxelles le lendemain de l'inauguration de l'AEIP.
A Essen, en 1997 Monsieur von DAMM doit s'en souvenir, protection sociale et
concurrence dans l'union européenne était le sujet, à Athènes en 1998 Fonds de pension
banque assurance et sauvegarde de l'emploi par les systèmes de protection sociale avec
l'Association Hellénique de Banques, à Bruxelles toujours avec le Parlement Européen sur
les retraites complémentaires, en mars 1999, à Berlin sur le libre choix des partenaires
sociaux avec la libre concurrence et l'institution paritaire européenne avec les BKK, c'était
en novembre 1999, juste après les arrêts de la Cour de Justice, à Bruxelles, en mars
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2000, c'était avec le Parlement Européen sur l'avenir de l'assurance maladie en Europe
avec les Commissaires européens compétents, Michel ROCARD, Président de la
commission des affaires sociales du Parlement Européen et nous avons tenu également à
Lausanne sur l'avenir de la gestion paritaire, un séminaire au mois de mai 2000 et là nous
sommes passé je vais dire à une vitesse assez impressionnante de trois séminaires par
an puisque nous avons tenu ce séminaire à l'occasion de l'Assemblée générale avec le
concours de la Banque Cantonale Vaudoise et puis à Madrid au mois de novembre
dernier sur quel fonds de pension paritaire pour l'Europe avec nos amis espagnols de la
Confédération Nationale des Entités de Prévoyance Sociales espagnoles qui nous ont
rejoint comme membre correspondant et donc aujourd'hui à Venise.
Aujourd'hui à Venise, à l'invitation d'Assoprevidenza pour effectivement débattre
avec nos amis italiens, toujours dans la progression de la réflexion de l'AEIP d'un sujet
difficile au moment où tout le monde se pose la question du coût de l'assurance maladie
en Europe, de son efficacité, de son organisation, tout le monde je dirais, est engagé dans
des réformes importantes, que ce soit la France, l'Allemagne, les Pays-Bas, les systèmes
à service de santé nationaux, il nous a semblé utile de poser le débat aujourd'hui :
Comment assurer des soins de santé de bonne qualité, c'est ça l'objectif, tout en
maîtrisant les dépenses, ce qui est la contrainte, contrainte que nous donnent les
entreprises et les partenaires sociaux puisque ni les employeurs ni les salariés ne veulent
payer théoriquement plus cher leur couverture maladie.
Le programme que vous avez aujourd'hui dans les mains est un programme qui a été
modifié plusieurs fois comme tous les programmes et qui a été organisé de la manière
suivante :
-essayer de montrer à travers quatre exemples nationaux, l'Espagne, la France,
l'Allemagne et l'Italie, quelle est la situation aujourd'hui dans ces pays et à partir de cette
situation de quatre états différents, on ne peut pas faire cela pour les quinze pays de
l'Union Européenne, essayer de tirer déjà quelques enseignements comparables sur la
situation de ces différents pays.
Ensuite, à 11h30, nous aurons un débat beaucoup plus général qui nous permettra
à la suite d'un exposé introductif de Monsieur PUJOL qui représente le CTIP français, de
nous faire toucher du doigt un des éléments importants pour l'AEIP, c'est la construction
CL
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sur une base professionnelle d'accords possibles en matière d'assurance maladie au-delà
des accords d'entreprise qui sont peut-être plus facilement réalisables, la possibilité de
faire cela au niveau professionnel si la profession bien sûr le demande.
Et puis, comme Monsieur SCHMEINCK est malheureusement retenu à Bonn, c'est
Madame DEMMER qui remplacera au pied levé Monsieur SCHMEINCK mais qui ne fera
pas à proprement parler d'exposé structuré et nous avons un deuxième changement, c'est
Monsieur Franz MARHOLD qui malheureusement est au fond de son lit avec une angine
et qui est navré de ne pouvoir nous rejoindre. Il aurait avec le professeur LANGLOIS
animé d'une manière je dirais intéressante sous une vision allemande, autrichienne et
sous une vision française, les deux termes de possible organisation du système
d'assurance maladie, mais il n'empêche, le professeur LANGLOIS je dirai a cette science
et cette capacité de pouvoir transcender les absences et avec mon concours, puisque
c'est moi qui à ce moment-là mouillerai ma chemise, nous ferons tous les deux l'animation
du débat avec votre concours également, puisqu'il s'agit comme je le disais au début, de
voir pour nos amis italiens quelles sont les expériences utiles, les idées intéressantes qui
peuvent être captées, capturées par nos amis d'Assoprevidenza comme le disait le
Docteur CORBELLO en introduction, songent à organiser de la même manière sur le
mode paritaire l'assistance, c'est-à-dire la prévoyance au sens français.
LA RATIONALISATION
DES PRESTATIONS DANS LES SYSTEMES PUBLICS ET LE ROLE
DES ACTEURS DU DEUXIEME PILIER
J
: APPROCHES NATIONALES
e fais tout de suite une petite explication de mots entre l'italien et le français,
la PREVIDENZA en italien cela veut dire la retraite et la prévoyance en
français, ça veut dire l'assurance maladie, l'assurance décès, l'assurance
invalidité et l'assurance incapacité, c'est quelque chose que les français et les italiens
doivent tout de suite mémoriser, c'est le faux ami typique et l'erreur d'étudiant classique.
Ceci étant fait, je voudrais vous donner simplement un élément de comparaison que j'ai
attrapé dans les rapports récents, je ne referai pas le débat que j'avais fait au Parlement
Européen sur, notamment les informations que le CREDES a développées en France,
CL
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mais aussi d'autres organismes aux Pays-Bas avec le Professeur DEVAAN ??, ce que je
voudrais vous dire c'est ce que les citoyens européens et après Amsterdam, après le
Traité de Nice il est important de garder l'objectif, c'est-à-dire que nos systèmes de
protection sociale ne sont pas faits pour les systèmes, ils sont faits pour les citoyens, ils
sont faits pour ceux qui nous font vivre, avec leurs cotisations qu'ils soient employeurs ou
qu'ils soient je dirais personnes salariées, quel est l'indice de satisfaction de nos systèmes
d'assurance maladie en Europe ?
Il y a une enquête récente qui a été menée au niveau européen et qui fait apparaître un
indice de satisfaction pour l'Espagne, je ne prends que les quatre Etats de l'Union
Européenne que nous allons voir tout de suite défiler devant nous … Espagne 25% de
taux de satisfaction pour le système d'assurance maladie espagnol, par les espagnols.
France 48,7% d'indice de satisfaction, Allemagne 32,4% d'indice de satisfaction, Italie
30%.
Voilà les quatre chiffres que je vous demande de mémoriser, c'est l'indice de satisfaction
mesuré auprès des consommateurs, ceux pour lesquels nous travaillons, ceux pour
lesquels nous sommes là et c'est avec cet objectif qui est le nôtre que je voudrais
maintenant céder la parole immédiatement à notre premier intervenant, le docteur
VICENS qui nous vient de Barcelone, qui est donc un représentant de l'Espagne, alors
pour lui c'est difficile de parler au nom de l'Espagne, mais il le fera quand même avec
grande gentillesse et grande expérience, je vais lui céder la parole en disant tout de suite
qu'il est Directeur Général de la Mutuelle Générale de Catalogne (MGC) qui est un
opérateur d'assurance maladie privé en Catalogne et membre de la Confédération
Nationale des Entités de Prévoyance Sociale espagnoles, elle-même membre
correspondant de l'AEIP. Vous avez toute la filiation je dirais de nos amis espagnols qui
ne sont pas une structure paritaire, qui sont une structure mutualiste, c'est-à-dire relevant
au niveau du concept européen de la mutualité, donc membre de l'AIM, Association
Internationale de la Mutualité et j'en profite pour dire que le BKK fédéral allemand est
membre lui aussi de l'AIM puisqu'il considère qu'il n'y a pas d'exclusivité d'adhésion de
part et d'autre, Monsieur von DAMM ici présent est vice-président délégué international de
l'association Internationale de la Mutualité et il partira dans les tous prochains jours à
Montevideo puisque l'AIM a une grande réunion internationale en Uruguay la semaine
prochaine.
CL
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Donc, docteur VICENS s'il vous plait, nous allons vous écouter sur l'Espagne avec
des exposés de 20 minutes chacun, l'idée c'est que vous ayez en 20 minutes, sur quatre
Etats de l'Union Européenne, une vision aussi claire que possible. Vous avez la parole
cher ami …
DR BARTOMEU VICENS (DIRECTEUR GENERAL
DE LA
MUTUELLE GENERALE
DE
CATALOGNE) POUR L’ESPAGNE
M
esdames, Messieurs, bonjour. Dans le but de faciliter la compréhension de
mon exposé, je l'expliquerai en trois parties. Dans la première, je décrirai de
manière succincte l'évolution historique du système public de santé. Dans la
seconde, la situation actuelle et dans la troisième, les possibilités d'évolution dans le futur.
Jusqu'en 1986, il existait deux systèmes complémentaires. Jusqu'au XIXème siècle,
être malade était un problème personnel car l'Etat en ce qui concerne les prestations
sanitaires directes intervenait peu. Etant donné cette situation, le risque maladie se
collectivisait pour les couches sociales qui pouvaient se le permettre à travers des métiers
à base corporative. Les personnes en situation précaire devaient recourir à des institutions
de bienfaisance financées surtout par l'Eglise et les municipalités.
Au début du XXème siècle on commença à se poser la question de la nécessité de
l'implication directe de l'Etat en ce qui concerne la prévoyance sociale. C'est dans cette
ligne politique que se créa en 1908 l'Institut National de Prévoyance qui fut le noyau
formateur pour le développement de la sécurité sociale. C'est sous cet auspice que l'on
introduisit progressivement les différentes couvertures sociales.
C'est ainsi qu'en 1919 on a instauré l'arrêté obligatoire. En 1929, on a créé
l'assurance maternité obligatoire, en 1932 on a créé l'allocation familiale, en 1939 fut
promulguée la loi sur les accidents du travail, en 1942 fut promulguée la loi d'assurance
maladie obligatoire, en 1947 fut établie la couverture invalidité et, en 1961, l'assurance
chômage.
CL
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Comme nous l'avons déjà dit, en 1942 fut créée l'assurance maladie obligatoire et
ce fut l'Institut National de Prévoyance, l'organisme qui se chargea de son développement.
Dans ce but furent créées dix-neuf mutualités du travail pour la gestion des soins des
salariés des différents secteurs. L'Institut National de Prévoyance se réserva la gestion
des soins du reste des salariés.
A partir des années 60, le système public amorça la création d'un important réseau
de centres médicaux hospitaliers et ambulatoires. L'adoption de la constitution espagnole
en décembre 1978 impliqua un changement qualitatif du système, l'établissement de
l'accès de la protection de la santé comme un droit constitutionnel ouvrit le chemin à la
couverture universelle.
En 1978, l'Institut National de Prévoyance se sépara en trois entités, ce fut l'Institut
National de la santé qui se chargea de la gestion de l'assistance médicale et
pharmaceutique.
En 1986, fut promulguée la loi générale de la santé qui institua le système national
de santé formé par l'ensemble des services de santé de l'administration de l'Etat et des
services de santé des communautés autonomes. Dans ce système sont intégrés toutes
les structures et services publics au service de la santé.
La loi générale de santé clôture la période pendant laquelle les couvertures
d'assurance maladie publique et privée étaient complémentaires. Complémentaires dans
le sens où la couverture privée entrait en action dès lors que la couverture publique
n'agissait pas. En fait, avant cette loi l'Etat considérait d'une certaine manière les
assurances maladies privées comme un service public. De ce fait, il exerçait un certain
contrôle sur les couvertures, primes, filières de soins et honoraires médicaux.
Dans le tableau, on montre l'évolution de l'assurance maladie publique en terme de
population couverte, on peut voir que pendant l'année 1945 il y avait 22,06% de la
population qui était couverte et en 2001 nous avons la totalité de la population espagnole
couverte par la sécurité sociale publique.
CL
- 11 -
Quant à l'assurance maladie privée en Espagne, l'analyse de son évolution ne
relève pas du but de cet exposé. Mais je voudrais faire remarquer qu'au cours de cette
évolution, le mutualisme espagnol a perdu beaucoup de son importance, de sa spécificité
et par conséquent de sa différence avec les compagnies d'assurance privées.
Depuis 1986, de systèmes parallèles de la complémentarité entre le public et le
privé, nous passons à partir de 1986 à deux systèmes parallèles dans la mesure où
système de santé publique et assurance maladie privée se superposent et empruntent des
chemins indépendants. Actuellement tous les citoyens espagnols et tous les résidents
bénéficient d'une couverture santé gratuite exception faite d'une partie de la pharmacie et
de certaines prestations spécifiques comme par exemple les soins dentaires et les
traitements de chirurgie esthétique. Le financement de la couverture santé publique est
pris en charge par le budget de l'Etat. Ce n'est donc plus une prestation liée à la cotisation
des salariés.
Les prestations médicales sont fournies dans leur majorité par le réseau santé
publique et seulement de façon exceptionnelle par le réseau santé privée selon
convention. Il y a quelques cas très rares pour lesquels ce schéma général ne s'applique
pas.
Ainsi, par exemple, quelques collectifs de fonctionnaires sont regroupés en diverses
mutuelles financées publiquement etc. Au travers de ces mutuelles, ils peuvent accéder
soit au système public d'assurance maladie, soit au réseau de soins privés grâce à un
accord entre les mutuelles citées précédemment et certaines compagnies d'assurance
privées. L'option pour l'un ou l'autre système est annuel et réversible.
Environ 2.000.000 de personnes entre fonctionnaires et ayant droits choisissent la
formule privée. Le système fut appelé ?? selon le nom de la plus grande mutuelle des
fonctionnaires. De même, on permet à certaines entreprises d'organiser la couverture
santé de ses salariés et bénéficiaires. Actuellement il y a 148 grandes entreprises qui
collaborent avec la sécurité sociale en assumant la gestion des soins. Le nombre de
personnes concernées oscillent entre 800.000 et un million. Elles utilisent généralement le
réseau santé privé.
CL
- 12 -
Enfin, certains collectifs de professionnels libéraux, par exemples les avocats,
architectes, ingénieurs, peuvent, en débutant leur activité, opter soit pour la couverture
publique, soit pour la couverture offerte par leur mutuelle professionnelle privée,
directement ou en accord avec une autre mutuelle. Si ce professionnel à un moment de sa
vie opte pour le système public, il ne pourra pas changer pour le système mutuel, voir
tableau de la page suivante.
Le système public de santé, régime général, quelques collectifs de fonctionnaires
qui peuvent choisir, certains dans l'entreprise qui utilisent le système privé et certains
collectifs professionnels libéraux qui peuvent choisir entre le système public et la mutuelle.
En débutant s'ils choisissent quelque fois le système national santé ils perdent leurs droits.
Environ 10% de la population espagnole possèdent une assurance maladie privée
malgré son droit à la couverture publique. Ils ont recours soit à des assureurs privés, soit à
des mutuelles. Cela représente un chiffre stable ces dix dernières années de 4.000.000 de
personnes. La recette pour le secteur d'assurance maladie a représenté pour l'année 1990
environ 1.863.000.000 d'euros.
Les assurances maladie privées d'assistance maladie offrent en général des
prestations similaires à la couverture publique exception faite de la médication en postes
hospitaliers et ambulatoires. Cependant, en offrant leur couverture essentiellement au
travers du réseau de soin privé, possession propre ou autre, elles ne peuvent fournir le
service différent qu'attendent les 10% de la population.
Ces caractéristiques sont l'accès rapide et facile au réseau de soin, le libre choix du
médecin et du centre hospitalier, un important niveau de confort hôtelier et la position
sociale que donne le fait d'être soigné dans le secteur privé. Et quand de nouveau le
système complémentaire, comme on l'a dit précédemment, il y a en Espagne un système
public de santé qui offre à tous les citoyens espagnols une couverture étendue au travers
d'un vaste réseau hospitalier et ambulatoire de propriété publique.
Comme dans la majorité des pays développés, le système public de santé
espagnole se trouve confronté au problème de l'augmentation irrépressible du coût de la
couverture santé universelle. Nombreuses sous les voix des experts qui proclament : tout
CL
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pour tous à tous moments et avec un bon niveau de qualité reste une utopie inaccessible,
surtout si l'on tient compte de l'augmentation de la population atteignant un âge plus
avancé avec consommation plus élevée de soins pour cause de maladie chronique.
Le
développement
incessant
de
nouvelles
techniques
de
diagnostic
et
thérapeutiques la plupart d'un coût élevé, lesquelles sont immédiatement intégrées à la
pratique clinique. L'importance de plus en plus grande donnée à la santé par les citoyens
est liée au développement de la science médicale et de sa divulgation par les médias.
Devant ce déficit économique permanent, notre système public de santé en dehors
du fait qu'il essaie d'améliorer la productivité de son réseau de soin en y introduisant des
notions de gestion privée a utilisé des stratégies de compensation. Ne pas augmenter
l'offre de soins dans la même proportion qu'a augmenté la demande, ce qui génère des
listes d'attente sans fin. Réduire la liste des médicaments financés par le système et
augmenter la part payée par le malade tant qu'il est en activité.
Malheureusement ces mesures loin d'arrêter la spirale inflationniste ont par contre
créé un malaise social. Devant cette situation, il y a deux sortes de tendance en ce qui
concerne les mesures à prendre par les pouvoirs publics. Augmenter les ressources
publiques destinées au système et continuer à améliorer sa gestion ou responsabiliser les
citoyens dans la prise en charge de leur santé en introduisant le ticket modérateur de
manière étendue.
La première solution, celle adoptée en ce moment ne remet pas en question le
système, elle laisse de côté les problèmes structurels qui ont conduit à la situation
actuelle, pour cela on peut prévoir qu'elle ne fera que retarder l'inévitable, à savoir la prise
du système.
La seconde solution représenterait un changement fondamental de la philosophie
de la couverture de la santé publique. En effet, la responsabilité introduit la conscience du
coût par les citoyens. Pour simplifier et ne pas alourdir cet exposé, nous allons terminer en
commentant trois propositions concrètes qui s'inscrivent dans le schéma antérieur, les
trois misent d'une manière différente sur un retour à un système de plus grande
collaboration et complémentarité entre public et privé.
CL
- 14 -
Certains assureurs privés, ceux qui actuellement prennent part au modèle ?? ont
proposé son extension à votre collectif. Cette proposition outre les multiples problèmes
que comporterait sa mise en pratique, n'affronte pas le problème de la demande
croissante et ne tient pas compte non plus de la constitution qui garantit l'égalité des
citoyens espagnols. Son étude complète demanderait plus de temps que celui imparti pour
cet exposé.
Analysons maintenant deux propositions qui s'inscrivent dans le cadre de la
responsabilité des citoyens.
La première serait de redéfinir et de limiter le catalogue des prestations couvertes
par le système public de santé, la seconde serait d'introduire le ticket modérateur dans ses
différentes modalités. Les citoyens devraient assurer leurs prestations non prises en
charge par la sécurité sociale grâce à une couverture maladie privée, assurance que
devrait offrir le marché, les citoyens au bas revenu recevant une subvention de l'Etat à ce
titre.
Pour garantir que ces propositions qui peuvent d'ailleurs coexister soient
socialement efficaces, il faudrait que s'accomplissent deux conditions :
Premièrement qu'il y ait une tutelle effective de l'administration en ce qui
concerne les couvertures, primes, solidarité, honoraires professionnels et qualité
des soins.
Deuxièmement que les compagnies d'assurance qui participent à la prévoyance
complémentaire n'aient pas de but lucratif afin de garantir que le principe de
solidarité sera toujours respecté.
D'autre part, grâce au fait que ces compagnies seraient des sociétés de personnes
où assurés et assureurs sont un seul et même acteur, on réussirait à faire participer les
citoyens à la prise en charge partielle et à la gestion de leur santé.
La mise en marche de ce second pilier ouvrirait le chemin à une participation
croissante du citoyen dans les décisions de la politique de santé. Malheureusement cela
ne paraît pas être la tendance des politiques en Espagne à l'heure actuelle, nous devons
donc œuvrer en commun pour qu'une directive européenne aille dans ce sens, cela
permettrait au mutualisme de retrouver en Espagne le rôle important qu'il a pu avoir et qu'il
n'aurait jamais dû perdre.
En tous cas, il y aura toujours des citoyens prêts à maintenir un double couvercle
comme c'est le cas en ce moment.
CL
- 15 -
Et pour finir, quelques chiffres afin de vous situer la Mutuelle Générale de
Catalogne au sein du secteur assurance maladie : on peut voir la répartition de la recette
pour le secteur assurance maladie espagnol, la Catalogne par rapport à l'Espagne, 33%
Catalogue, 67% dans le reste de l'Espagne. La répartition de la recette pour le secteur
assurance maladie en Catalogne de 32,1% correspond aux mutuelles et le reste de 67,9%
à des assureurs privés. Et finalement, la répartition de la recette des mutuelles pour le
secteur assurance maladie en Catalogne où on peut voir que la Mutuelle Générale de
Catalogne a les 16% et les autres mutuelles les 84% restants.
En euros, pour l'année 1999, la Mutuelle Générale de Catalogne a une recette de
28.000.000 d'euros.
BRUNO GABELLIERI
Merci Dr VICENS pour cette présentation très intéressante du système santé
espagnol.
Maintenant nous allons passer la parole à Madame Rolande RUELLAN, Directeur
Général de la Sécurité sociale en France pendant qualeques années et actuellement à la
Cour des Comptes.
MME ROLANDE RUELLAN (CONSEILLER MAITRE A LA COUR DES COMPTES) POUR
LA FRANCE
B
onjour, je suis ravie d'être parmi vous d'autant plus que je suis un vilain
petit canard dans l'assemblée puisque contrairement à l'orateur précédent
et au suivant, je ne suis pas un acteur, ni de la prévoyance ni de la
mutualité, je suis un observateur maintenant assez extérieur, mais je suis un acteur du
premier pilier, mais pas du second.
Donc le sujet qui m'est demandé aujourd'hui est une approche nationale donc
française que je vais traiter en deux parties, d'une part la maîtrise des coûts et le rôle des
acteurs du deuxième pilier.
On va passer à l'introduction pour vous donner quelques caractéristiques de la
situation française, très rapide, donc un niveau élevé de dépenses de santé, ça je crois
CL
- 16 -
que tous nos pays représentés connaissent à peu près cette situation, un droit
constitutionnel à la protection de la santé, mais là aussi je pense que c'est assez répandu,
une couverture de base, donc le premier pilier qui est généralisé à toute la population
résidant en France, c'est relativement récent pour notre pays puisque c'est une loi de
l'année dernière qui a prévu que toute personne résidant en France devait être
obligatoirement affiliée à un régime de base.
Cela a donc permis en quelque sorte de boucher les quelques trous qui restaient puisque
le principe de notre système en France reste encore que l'assurance est liée à l'exercice
d'une activité professionnelle mais avec énormément d'exceptions, avec de plus en plus
d'extensions qui faisaient que finalement une frange de population défavorisée n'avait pas
accès et la lacune a été comblée donc par ce qu'on a appelé la création de la couverture
maladie universelle ou CMU pour les intimes.
Le financement est assis également depuis maintenant plusieurs années sur
l'ensemble des revenus, disons que les assurés eux -mêmes paient des contributions non
seulement sur les revenus professionnels mais sur tous leurs revenus.
Cela dit, cette couverture généralisée solidaire publique obligatoire ne prend pas en
charge les soins à 100%, il y a toujours eu depuis l'origine en France un ticket modérateur
divers selon les types de soin, divers également dans le temps mais qui a été conçu en
1945 comme étant un élément responsabiliteur pour les assurés, ce qui est gratuit n'a pas
de valeur donc il faut que les gens paient un petit quelque chose, on verra que ce petit
quelque chose est devenu trop gros pour que certains puissent accéder aux soins.
Alors les assureurs du deuxième pilier se sont développés sur ce créneau de la
prise en charge de ce que le premier pilier ne couvrait pas et nous avons en France,
Monsieur GABELLIERI l'a dit tout à l'heure, trois systèmes, couramment dans beaucoup
de pays on trouve la mutualité, les assureurs, ou bien les assureurs privés on les trouve
partout bien sûr, les institutions paritaires, en France on a les trois donc les sociétés
d'assurance privées, bien sûr, les mutuelles, les institutions paritaires de prévoyance et on
verra que ces trois catégories sont dans une concurrence a priori en principe totale, mais
enfin si je dis ça dans cette assemblée, certains ne seront pas d'accord, disons que j'ai dit
en principe.
CL
- 17 -
Et puis, l'autre caractéristique, mais j'ai cru comprendre que ce n'est pas une
spécificité française, c’est le déficit, le déficit est un mauvais mot, disons la difficulté à
couvrir, à faire face à l'augmentation régulière forte des dépenses de santé.
Donc nous traiterons successivement cette politique de maîtrise, maintenant que la
toile de fond est brossée et le rôle des acteurs, deuxième pilier.
Alors la politique de maîtrise des dépenses de santé, pourquoi une telle politique,
on pourra passer rapidement là dessus puisque nous avons tous les mêmes
préoccupations, c'est d'une part parce qu'il y a bien sûr une croissance importante des
dépenses de santé et du fait qu'on s'est interrogé, on s'interroge sur les causes de cette
croissance et sur les légitimités de cette croissance.
Alors les causes, ce n'est pas la peine d'insister, ce sont les mêmes partout. En
France, on en a peut être une sur laquelle j'insisterais qui, en tous cas c'est mon point de
vue, c'est que l'organisation et le fonctionnement de notre système de soins dont les
Français sont paraît-il assez satisfaits, c'est vrai, on se demande pourquoi ils ne seraient
pas satisfaits puisqu'ils peuvent faire dans le système de santé français à peu près tout ce
qu'ils veulent en toute liberté, donc c'est précisément cette organisation et ce mode de
fonctionnement qui sont de mon point de vue une des causes de la difficulté à maîtriser la
croissance des dépenses. Donc les autres causes nous les avons toutes dans nos pays.
Alors la question qui vient très rapidement à l'esprit est la suivante : en quoi une
telle croissance est-elle illégitime ?
Finalement beaucoup considèrent à juste titre que les soins, c'est fondamental, et il
est choquant de vouloir chercher à restreindre ou à limiter la croissance des dépenses de
santé.
Alors en France, couramment, on commence par dire que le niveau atteint est déjà
important, donc avec l'énorme budget de la santé on doit déjà pouvoir faire des choses,
qu'ensuite comme l'a dit Monsieur GABELLIERI l'augmentation des prélèvements n'est
pas franchement ce que souhaitent à la fois les employeurs et les citoyens. Ensuite et
surtout, et ça c'est une interrogation qui quand même en France est relativement plus
récente, c'est avant de chercher à mettre davantage d'argent dans le système, il faudrait
CL
- 18 -
peut être s'interroger sur l'efficacité des budgets actuellement consacrés, à l'efficacité de
ce que l'on fait avec ces budgets importants. Est-ce que le fait de se contenter de soigner
et de moins chercher à prévenir les maladies est une bonne chose ? Le fait qu'on ne
définisse pas de priorités en matière de santé, le fait qu'on ne se soit pas suffisamment
interrogé justement sur l'appréciation de l'intérêt médical, du service médical rendu, de ce
qu'on prend en charge, etc. et aussi le fait qu'on ne fasse pas beaucoup d'évaluations.
Jusqu'à présent l'évaluation dans le monde de la santé c'est un peu un tabou. Les
questions de formation aussi peut-être des médecins, des professionnels de santé qui
n'intègrent pas du tout de responsabilisation économique et qui comportent des lacunes.
Donc il faudrait augmenter, bien sûr on sait que les dépenses de santé continueront
à augmenter, il y a un besoin, il y a des causes objectives, mais il faut s'assurer que cette
augmentation soit justifiée et pour ce faire donc il faut mettre en place des dispositifs de
mesure d'appréciation de l'efficacité et de l'efficience pour s'assurer que les enjeux de
santé prioritaires sont bien pris en charge et qu'on sera toujours capable de faire
bénéficier toute la population du progrès médical puisque nous savons que c'est le
progrès médical et les nouveaux traitements, les nouveaux médicaments qui sont
évidement particulièrement chers et qu'il faudra bien continuer à les mettre à la disposition
de toute la population.
Alors la maîtrise des dépenses de santé, on en parle depuis 30 ans en France, je
pourrais dire 35 ou … alors certains ne considèrent pas que c'est forcément légitime, je
disais tout à l'heure, les dépenses de santé c'est tout à fait essentiel donc il y a un débat à
la fois sur pourquoi vouloir maîtriser les dépenses de santé alors qu'on ne cherche pas à
maîtriser la consommation de loisirs, le problème c'est que les dépenses de santé sont
socialisées, leur financement est mutualisé, et puis il y a d'autres personnes pour dire que
ce qui compte c'est de maîtriser les dépenses socialisées, donc les dépenses prises en
charge par le système public, mais pas de chercher à s'attaquer à la croissance des
dépenses de santé dans leur ensemble.
Alors on a pratiqué en fait les deux approches en France, successivement dans le
temps. Pendant très longtemps on n’a su faire que de la maîtrise des dépenses
socialisées, alors c'est classique, n’importe quel assureur quel qu'il soit, public ou privé
sait faire ça, face à l'augmentation des dépenses et bien il baisse les taux de prise en
charge et il augmente les recettes. Alors l'Etat en France faisant autre chose, il freinait les
CL
- 19 -
prix de biens et produits de santé puisqu'il avait la maîtrise par la réglementation des prix
de procéder ainsi. Les résultats ont été nuls, bien sûr un résultat arithmétique immédiat
mais pas de résultat durable et pas d'effet responsabilisateur notamment à cause du
deuxième pilier puisqu'en France le deuxième pilier a automatiquement pris en charge ce
que le premier pilier abandonnait, donc pour toutes les personnes qui pouvaient s'offrir et
qui avaient la chance de bénéficier d'un deuxième niveau de couverture c'était
relativement indolore, c'était un transfert que n'appréciaient pas d'ailleurs les acteurs du
deuxième pilier. Et puis, il y avait ceux qui ne pouvaient pas s'offrir ce deuxième pilier et
donc pour lesquels il y avait un risque qui s'est concrétisé de difficulté croissante d'accès
au système de soin.
Du côté des professionnels de santé, comme on a bridé la rémunération de leurs
actes, et bien ils ont eu tendance à augmenter les volumes puisqu'en France notre
système est un système de paiement à l'acte des praticiens, donc ils sont libres de faire
revenir les patients s’ils veulent pour faire du chiffre, ce qui fait que tout cela était nul.
Depuis une dizaine d'années, on parle de maîtrise médicalisée de dépenses de
santé et on cherche à agir plutôt sur l'offre de soin plutôt que sur la demande, augmenter
le ticket modérateur, augmenter les cotisations, c'est l'action du côté des assurés, c'est
l'action sur la demande, là l'action sur l'offre c'est travailler sur la manière dont les
professionnels de santé dispensent les soins, la façon dont le système est organisé.
Alors il y a deux aspects dans cette politique, la régulation économique et puis la
régulation qualitative. Bien entendu on a essayé de fixer des objectifs quantifiés, ça passe
évidemment très très mal, les professionnels de santé n'acceptent pas cela, le Parlement
maintenant depuis quelques années fixe un budget, détermine un budget entre guillemets
parce que ce n'est pas un vrai budget. Quand l'enveloppe est consommée, les assurés ne
cessent pas pour autant d'être pris en charge, l'enveloppe, elle, a été conçue comme étant
opposable au professionnel de santé et pas aux assurés.
Opposable au professionnel de santé en réalité ça ne marche pas parce que le taux
défini par le Parlement doit être ensuite décliné par le Gouvernement entre les médecines
de ville, l'hôpital, etc. et ensuite les caisses doivent intervenir par les conventions qu'elles
négocient avec les professionnels de santé, l'Etat lui négociant avec les hôpitaux et avec
les laboratoires pharmaceutiques et des sanctions avaient été prévues pour récupérer sur
CL
- 20 -
les professionnels de santé quand ils dépassaient l'enveloppe, en réalité sur le plan
juridique on n'a pas réussi à trouver un système qui accepte notre conseil constitutionnel,
nos juridictions suprêmes et en plus les professionnels n'acceptent pas, donc de ce point
de vue il ne nous reste plus actuellement que la maîtrise de la valeur des actes, ce qui est
évidemment une solution qu'on a su pratiquer dans le passé mais qui n'est pas
satisfaisante.
La régulation qualitative ça consiste à dire justement essayons de mettre plus de
qualité dans le système, rendons le plus efficace, assurons nous que la population a
vraiment un égal accès au système de soin car il est important en France, beaucoup de
médecins, beaucoup d'hôpitaux, beaucoup de lits -trop d'ailleurs mais pas forcément bien
répartis sur le territoire-, donc un problème d'équité et en même temps un souci de faire
fonctionner ce système de manière plus cohérente.
Alors on a imaginé différents dispositifs qui ont constitué à essayer de mettre un
peu d'ordre dans ce grand désordre puisqu'un citoyen en France peut aller voir, je
caricature, ce n'est pas le cas général bien entendu, mais peut aller voir dix médecins
dans la semaine s'il veut, il peut commencer par un spécialiste, passer par un généraliste,
aller à l'hôpital parce qu'il est vraiment inquiet, enfin à peu près tout ce qu'on veut. Donc
l'idée était d'organiser et on a mis en place des formules expérimentales de filières de
soins, de réseaux de soins, médecins référants obligeant les gens à passer, enfin ne les
obligeant pas parce que tout cela est volontaire, c'est optionnel, mais pour ceux qui
l'accepterait passant par un médecin généraliste pivot qui ensuite les oriente dans le
système de santé.
On a essayé aussi de faire en sorte que les médecins travaillent selon des
référentiels, qu'ils obéissent à des recommandations de bonne pratique élaborées par des
sociétés savantes et on a essayé aussi de discipliner l'assuré en lui donnant un carnet de
santé pour qu'il le présente à son médecin et que le médecin puisse savoir ce que d'autres
médecins ont prescrit, cela peut éviter aussi les maladies provoquées par un excès de
consommation de médicaments, puisque comme chacun sait ce qu'il veut, le médecin ne
sait pas forcément ce qu'un autre médecin a prescrit. Bref tout cela suppose aussi et c'est
un troisième sujet qu'on a en France, c'est qu'on a enfin un système d'information correct
sur les problèmes de santé ce que nous n'avions pas jusqu'à présent à cause de ce
système très atomisé de connaissance parfaite de la dépense, donc on sait ce qu'on
CL
- 21 -
rembourse, mais on ne sait pas quel est le contenu de cette dépense, le contenu fin et on
ne sait pas sur quel segment de cette dépense on peut agir, là où il y a des abus, des
excès, etc.
Donc, un système d'information qui a supposé que les médecins s'informatisent,
cela n'a pas été une petite affaire, ce n’est toujours pas terminée, et qu'ils acceptent de
transmettre de manière automatique par l'informatique les informations aux caisses
d'assurance maladie, tout cela est encore bien entendu en élaboration.
Et puis aussi on a essayé de mettre en place des systèmes d'évaluation des
pratiques médicales, d'accréditation des hôpitaux, là aussi tout cela est actuellement en
cours, je ne vous dirai pas que c'est parfait.
Deuxième partie, le rôle des acteurs du second pilier dans cette affaire de maîtrise
des dépenses de santé. Alors ces acteurs qui sont-ils ? On l'a déjà dit, il y a trois
catégories, deux qui sont à but non lucratif et un qui peut être à but non lucratif parce
qu'on a aussi des mutuelles d'assurance en France mais le plus souvent ce sont bien sûr
des sociétés d'assurance privées à but lucratif. Ils sont en concurrence, ils sont tenus
d'appliquer tous en principe les directives européennes sur les assurances, la mutualité on
y viendra bientôt cette année, puisque la France a été condamnée par la Cour de Justice
puisque la mutualité n'a pas jusqu'à présent fait preuve de beaucoup d'enthousiasme pour
se voir appliquer les directives européennes sur l'assurance, mais il va bien falloir y
passer. Donc il reste quelques problèmes fiscaux si j'ai bien compris qui en ce moment
sont remués encore par la Commission, par Bruxelles, mais mis à part en théorie et la loi
française a été adaptée en ce qui concerne les régimes des institutions de prévoyance et
aussi les sociétés d'assurance.
Alors cette couverture complémentaire dispensée donc par trois catégories
d'acteurs n'est pas obligatoire en France, on pourrait le concevoir, mais ça peut être
obligatoire sur le plan de l'entreprise ou de la branche professionnelle, ça peut être une
obligation conventionnelle mais ce n'est pas une obligation légale. Cela dit, 4 à 6% des
français avant la création de la couverture maladie universelle avaient une assurance
complémentaire, ce qui veut dire que 14% n'en avaient pas et la répartition de ces trois
CL
- 22 -
secteurs qui distribuent à peu près 16 milliards d'euros quand le régime de base lui en
distribue 91, grosso modo, ces trois systèmes se répartissent donc :
la mutualité à 59%,
les sociétés d'assurance à 24%
et les institutions paritaires de prévoyant à 17%.
Donc sachant que dans l'autre branche, que la maladie les pourcentages sont inversés,
ne sont pas les mêmes. Mais aujourd'hui nous ne parlons que de maladie.
Alors la triple mission des assureurs du second pilier en France est la suivante : ils
sont assureurs complémentaires comme on l'a dit pour la part qui n'est pas prise en
charge par le premier pilier, ils peuvent être gestionnaires du premier pilier et c'est une
situation quand même assez importante en France puisque ce ne sont pas n'importe
lesquels et ce ne sont pas les mêmes d'ailleurs dans tous les cas, les professions
indépendantes et les agriculteurs peuvent voir leur assurance maladie gérée par des
sociétés d'assurance et de mutuelle pour le compte du système obligatoire et ces
assureurs appliquent bien sûr le système obligatoire légal.
Les étudiants et les fonctionnaires sont gérés par la mutualité, toujours pour le
compte là du régime général cette fois, le régime général des salariés. Donc un rôle
important d'acteur du second pilier, ils sont gestionnaires mais on ne peut pas dire qu'ils
sont mis en concurrence, il n'y a pas de concurrence, le régime de base leur rembourse
au franc le franc ce qu'ils ont engagé pour les prestations plus des frais de gestion et on
ne recherche pas la meilleure efficacité dans cette affaire, ce n'est pas le propos qui était
poursuivi jusqu'à présent.
Troisième et beaucoup plus récente action de ces assureurs du deuxième pilier,
c'est la gestion de quelque chose qui peut apparaître assez original d'une couverture
complémentaire qui a été créée récemment au profit des gens trop modestes pour s'en
payer une, donc c'est une couverture complémentaire gratuite sous condition de
ressource, bien sûr, il ne faut pas dépasser un certain plafond de ressource, mais elle est
gratuite, bien sûr pour les intéressés modestes qui peuvent en bénéficier. Contrairement
au premier pilier, ce n'est pas obligatoire, ils peuvent ne pas chercher à adhérer, mais
comme c'est gratuit on ne voit pas très bien pourquoi, il faut les encourager à cette fin.
Donc les gestionnaires sont à la fois les caisses du premier pilier et les trois acteurs du
CL
- 23 -
second pilier qui se sont inscrits dans la démarche et le financement est assuré par un
prélèvement mutualisé sur le chiffre d'affaires santé de l'ensemble des assureurs du
second pilier. Cela veut dire que c'est un financement mutualisé, c'est une solidarité mise
en œuvre entre l'ensemble des assurés complémentaires, des assurés du deuxième pilier
au profit des 14% théoriquement de la population qui n'avaient pas d'assurance
complémentaire. Mais en fait, actuellement nous en sommes à moins de 10%, à peu près
5.000.000 de personnes qui bénéficient de la couverture maladie universelle
complémentaire gérée pas uniquement par le second pilier mais aussi par les caisses du
premier pilier.
Alors quelles sont les perspectives en France s'agissant des acteurs du second
pilier ? Il y a une hypothèse totalement exclue dans notre pays qui est bien entendu la
privatisation du système. Les français, je crois, ne comprendraient pas que du jour au
lendemain ou pour tel ou tel segment de la dépense de santé il n'y ait plus de système de
couverture obligatoire et que les gens soient amenés à choisir leur assureur qui leur ferait
une tarification au risque. Il est évident qu'on est très attaché en France, et je crois dans
tous nos pays, à un financement en fonction des capacités contributives et non en fonction
du risque apporté. Donc évidemment, on n’ira sûrement pas vers un système à
l'américaine.
Par contre, il y a plusieurs possibilités, d'une part on peut envisager une gestion
concurrentielle du premier étage qui resterait définie par la loi obligatoire et identique pour
tous. Alors cette concurrence peut s'exercer uniquement sur la partie gestion
administrative, on confie en gestion aux acteurs du second pilier la gestion du régime
obligatoire mais on le fait en introduisant plus de préoccupations d'efficacité et de
concurrence que ce n'est le cas actuellement quand il gère déjà le premier pilier, ce n'est
pas très intéressant, cela ne joue que sur les frais de gestion qui ne sont déjà pas
tellement élevés dans les caisses publiques, je ne vois pas très bien ce que cela
apporterait.
Le deuxième aspect c'est mettre en concurrence les acteurs du second pilier, voire
les acteurs du premier pilier également pour qu'ils fassent une gestion plus concurrentielle
sur le risque, c'est-à-dire qu'ils mettent en concurrence les offreurs de soins et que ces
acteurs du premier ou du second pilier aient une somme identique, une capitalisation par
assuré inscrit et qu'ils se débrouillent avec ça et qu'ils essaient d'optimiser, de faire le
CL
- 24 -
mieux possible en négociant avec les professionnels de santé les meilleurs accords
qualité/prix au profit des assurés. Donc ça suppose en France une révolution dans le
mode de rémunération des médecins qui ne pourraient plus être payés à l'acte. C'est très
intéressant, on voit que même le conseil de l'ordre des médecins en France évolue làdessus, ils sont prêts à imaginer qu'un jour les médecins voient leur rémunération en
partie forfaitisée, alors il ne faudra pas qu'ils apparaissent comme des salariés de la
sécurité sociale, ça ne leur plairait pas, d'aucun système d'ailleurs, mais ça évolue, c'est
assez encourageant de ce point de vue. Cela suppose de faire accepter un certain
nombre de limitation aux assurés dans l'accès au système de soin, à mettre un peu
d'ordre, ça suppose qu'en contrepartie l'assureur qui gèrerait l'ensemble, premier et
deuxième piliers ensemble, premier et deuxième niveaux, guide un peu l'assuré dans le
système de soin et l'empêche de faire un peu n'importe quoi et en même temps lui donne
des conseils, car les gens sont quand même assez démunis face au système de santé. Ils
vont chez le médecin qu'une voisine ou une amie ou une parente leur a conseillé et quand
il y a un problème de santé, quel est le meilleur hôpital, ou est-ce que je vais aller ? bon ..
donc en fait cette liberté totale qu'on a en France elle se retourne contre les gens mal
informés et ce n'est pas bon, donc on peut imaginer que si on organisait un peu mieux et
l'organisation, la concurrence pourrait éventuellement susciter de bonnes idées, on en a
déjà, des plates-formes de service, une organisation, un accompagnement de l'assuré
dans le système, ça pourrait mieux fonctionner.
Alors évidemment les médecins dans tout cela, tant que le système est
expérimental et optionnel, on peut penser que les médecins qui adhèrent sont conscients
et acquis à l'idée d'une meilleure organisation de leurs pratiques : obéir à des référentiels,
accepter d'être évalué, accepter de suivre une formation continue, etc. Mais le jour où l'on
rendra tout cela obligatoire, évidemment on n'en est pas là, mais ce serait une autre
affaire. Donc beaucoup de préalables, beaucoup de limites sans qu'on sache et ça c'est
évidemment important, sans qu'on sache si ça porterait réellement les résultats escomptés
puisque, mais vous me démentirez peut être aujourd'hui, est-ce qu'il y a des expériences
dans d'autres pays, probantes, qui démontrent que la mise en concurrence de ce type
apporte ce type de résultat espéré.
Alors la deuxième approche qui est plus classique et qui est en cours actuellement
en France, s'agissant des acteurs du second pilier, c'est d'accroître leur coopération, la
CL
- 25 -
collaboration entre les acteurs des deux piliers. Cela peut paraître curieux ce que je dis,
mais en France quand même il y avait jusqu'à une période relativement récente, je ne
pense pas que dans cette salle on me démentira, une espèce de ligne Maginot, une
frontière entre le premier pilier qui restait drapé dans sa dignité importante, parce qu'il est
important le premier pilier, je parle du régime général essentiellement des salariés et puis
les complémentaires. Et moi ça m'avait frappée notamment au milieu de l'année 90
revenant au Ministère, de voir à quel point le régime général ignorait totalement les
complémentaires notamment dans la mise en œuvre du grand projet de transmission
électronique que dans notre jargon on appelle Sésame vitale pour ceux qui sont initiés,
mais ce n'est pas possible vis-à-vis des professionnels de la santé, vis-à-vis des assureurs
de continuer à travailler isolément à la fois pour des raisons de simplification
administrative en faveur de ces deux catégories, mais aussi parce qu'on ne peut pas vis-àvis de la maîtrise des dépenses de santé imaginer que les acteurs ne se coordonnent pas,
les acteurs du premier et du second pilier ne se coordonnent pas face justement au
système de santé pour essayer d'obtenir les meilleures conditions et en plus le second
pilier est tellement dépendant de ce que fait le premier pour son action et ses propres
dépenses qu'il est vraiment nécessaire qu'il y ait coopération.
Certains vont jusqu'à imaginer qu'un jour on rende obligatoire le régime
complémentaire maladie en France. C'est vrai que si la CMU complémentaire marche
bien, on n'aura plus que quelques pourcents de Français qui ne seront pas assurés en
complémentaires, alors ce sont évidemment des gens jeunes, bien portants, inconscients,
je ne sais pas, mais ce sont plus sûrement des gens qui sont à la limite du seuil qu'on a
mis actuellement pour accéder à la CMU, à la couverture complémentaire gratuite. Donc,
un petit effort de plus et hop tout le monde a une couverture complémentaire. Ce qu'il ne
faudrait pas c'est qu'elle soit totalement uniforme, parce que les Français sont quand
même attachés à une certaine diversité de leur contrat de deuxième niveau et par ailleurs,
après, se posera inévitablement la question : mais après tout, en matière de retraite, on
cohabite en France avec deux systèmes obligatoires, un premier pilier et un second pilier
obligatoire, on pourrait aussi cohabiter avec deux systèmes obligatoires premier et second
piliers en assurance maladie sans pour autant être obligé de les marier, de les pacser, de
les fusionner, enfin tout ce qu'on peut imaginer.
CL
- 26 -
Donc ce sont des réflexions que je me suis permis de livrer devant vous
aujourd'hui, enfin des réflexions qui ont quand même quelques appuis, quelques bases, il
y a actuellement une meilleure coopération entre les deux étages et il faut espérer que
face au système de santé il y ait effectivement une approche conjointe, chacun à un
moment donné bien sûr récupérant sa totale autonomie, mais il y a une phase de
recoupement, je crois savoir que cela commence à se faire, mais d'après ce que j'ai
compris sur des soins comme les frais d'optique et de prothèses dentaires qui en France
sont très mal pris en charge par le premier niveau, la négociation n'est pas très facile
actuellement.
M .GABELLIERI
M
CL
erci Madame Ruellan pour ce remarquable exposé.
Madame DEMMER va maintenant vous présenter le système
allemand.
- 27 -
DR HILDEGARD DEMMER (BKK-BV)
T
hank you Mr. GABELLIERI. Good morning ladies and gentlemen, I will try to
speak English and to keep the twenty minutes. I am pleased to introduce to
you to the German system a little and to our attends to improve our health
care system. As Mr. GABELLIERI already told you, I am from the BKK and we are one
player of the Statutory house insurances companies which are under competition since (on
a strong competition since) 1996 in Germany and the Statutory house insurance's intend
to cover about 90% of the population and about 10% covered by private insurance
companies. As told already before, we think also recent realisation is a must in health care
like the Soupirs Bridge in Venice is a must for tourists. The aims are to limit of
contributions to optimise quality and efficiency of health care and to remain the peeling for
our insurance customers as well. We think it's necessary to overcome barriers between
the different sectors and professions of our health care system, that's a real problem at
least in Germany, but I think in other countries also. We think it's necessary to identify and
use efficient measles of trichinosis and treatment more and more based on evidence
based medicine and we think it's necessary to address and involve the patients actively as
it was said already before. The main strategy is to approach this targets we see case
disease and integrated care management. Case management briefly focal sis on only
detection of critical cases, but also some critical hospitals for example. Disease
management focal sis on optimal treatment of common diseases like the ? ? ? with
specialised hospitals etc. Intervated care management forgers on establishing closely cooperating networks of qualified professionals across the different sectors of health care.
Just to give you an impression of the BKK case management, we see first there are some
prior recosits.
There is the dater analysis supported by specific tools, we provide so court BKK
infornet, that's a date of our house we established at the BKK-BV in Essen and it's very
good, it already covers pharmaceutical dater on doctors treatment and hospital treatment
as well. On this bases, we enable the single BKK to identify critical cases. The next priority
is the case manager, that someone experience in house care and have good
communicate skills as well who act both as a gate keeper and a guard and we, as a BKKBV offer training for these people. And a next answer also important is a contract between
CL
- 28 -
the single BKK of a group of regional BKK’s and the hospital in this region because we
need an additional framework for entering the hospital. There is no general excess for
health insurance companies to an hospital. The main elements of our telemeter care
packages are social supports and consoling for the patient and these are relatives, a
control of necessity and the duration of the hospital stay for example. The refer to suitable
and deficient hospitals and follow up to temporary treatment or a rehabilitation during and,
or immediately, after hospitals stay and the organisation of medical devices specific
achrecment for home care etc. Or this so fare is very well accepted by patients and
doctors as well. Our most recent project is at the BKK medical contact, it's a program for
diet beaters disease management first. It's now based on a contract between the BKK-BV
and eighteen participating BKK's, covering about 1,8 million insurance persons and this
program will provide reliable information on a chronic disease first diet beaters. The
element BKK dater on health care utilisation, quality indicator and costs and it will support
the BKK staff and their customers directly. And we want to address this program the most
important deficiencies in diet bears health care we have in Germany about 50% of
inpatient care is available as far as we know and most of twenty three thousand
imputations are available as well. The background of this program is about 5% of the
population suffer from diet beaters. Diet beaters patients are the cause of approximately
15% of all hospital expenses and the most expensive 5% of these diet beaters patients
cost approximately thirty five thousand marks a year each, only for hospital care and
pharmaceuticals. That's the case in Germany.
And the general average is five point five hundred marks a year. The objective of
this program starts in July, this year, are to optimise health care and the quality of life for
the patients and to realise savings of at least 5% a year concerning with regards to the
hospital and the pharmaceutical cost. The program will work with an inter-professional
team we already established and this team bale has access to the relevant and realable
dater in our dater ? house, you know. Then they will identify the most expensive cases,
they will inform the patient, they will address him by mailing and we have to get the
agreement of the patient and afterwards they can start consoling the patient by phone and
? materials and they can start with refers to specialised doctors etc.
They will support the BKK case manager by hot line, they will support provides
afford with regards to documentation and evaluation. There will be annual reports on the
utilisation of the cost benefits annuals of this program. For the ? , they will support patients
survives of the single BKK or regional groups of BKK’s involved in this projects and they
CL
- 29 -
will support specific activities like diet beaters weak to improve the information of the
population as well.
The next strategy is intervated house care management and I will show you some
information on the bulling doctors and BKK, T.K., Network. The T.K. is another single
health insurance in Germany, also a statutory health insurance. This project started in
1996 based on a contract between the regional doctors and the BKK association. That
was on a regional level contract. That contract was necessary because we have these
legal organisations like monopolies. The participants in 1998 were about twenty thousands
insured persons from seventy BKK and the T.K., five hundred and seventy private doctors,
general practitioners and specialists. The organisation keywords are invitation of ? for
doctors. First we had to invite the doctors to join the Network, to establish the cooperation,
attracting the BKK and T.K. insured persons to the provision of specific BKK cards. You
know, we have these health’s cards in Germany, it’s only the identity card that you are
covered by health insurance. But you have to show it to any doctor or hospital etc. And
then, eleven teams of doctors were built in Berlin and the medical cancel bring them
together and a project headquaters was established to inform doctors and patients alike
and to support the quality management. Specific features of this project are first a common
budget so proportional to age, sex and the average expenses in Berlin. A budget was
collected and separated from the general budget we have in Germany for our patient care
and the network doctors take that new specific economic responsibility for this separated
budget.
The benefits for the insured people are improved quality of care, extended office
hours of doctors and easy access to these doctors. The benefits for the doctors are quality
circles organised, they receive information on their prescriptions referred to hospital etc, to
have some more self control as well, how they act in health care. The savings in 1998
were about fourteen point six million marks and that’s about 4,3% of the net budget and
this was shared by the ? parties. In total, in Germany, I want to head to be have about
three hundred networks like this, but not like this, but most of them work without any
economic responsibility, with any common budget.
Now I want to inform you briefly about the manage care activities of a private health
insurance in Germany. The example is the DKV. The DKV is another one among the
private health insurance in Germany, with about eight hundred thousand people insured.
They say as well today health care management is a course service of a customer
oriented in health insurance company. They provide a hot line with referring to the other
CL
- 30 -
DKV hot management. They provide case management, polyc?? project connected to
hospitals in the aerials of Cologne, Bonn and Stuttgart. They provide as well a diet beaters
disease management consoling by phone and referred to qualified providers and they try
to evaluate practical therapies, they try to carry out evaluations studies on hot patient care
based on patients and ? service. But I don’t know, I am very sorry, the results yet. DKV
also thinks about interated health care projects, but so far they recognize it’s very hard to
establish separate networks for heal then insurance company with a market share of 10%
only, that often means less than two thousand insured persons and health care region, so
it’s to little, to small and for the ?there are some legal barriers against joint ventures with
statutory house insurance companies in Germany.
That relates to the fix rules for doctors and dentist compensation. That relates to the
reimbursement in the private health insurance and worth’s benefit in kind practice in
principal, in the statutory house insurance and that relates to the high variety of insurance
tariffs and packadges in the private health insurance. So the DKV participated in the Berlin
maddened but they are not happy with it and now they are looking out for some other
partners. So I will try some conclusions.
As already said, there are still some obstacles or constraints. The statutory health
insurance and on the side of the health co-providers, we still have to overcome the
tradition of the collective agreements, the collective contracts on the regional monopolies
level and to move more forward to the selective agreements. We, now, have a new
legislation since the beginning of this year, only that in hand ?. There are, of course,
advantages of big players like hospital’s V.C., health ? and insurance companies and this
is mastered by private doctors and their cooperations. Private doctors in Germany operate
normally in a wealth small little one-man practice, so they are not familiar to dearest
contracts themselves, they always had negotiated through their regional associations and
we see the necessity of a frame? correlation of some changes; ex: giving a professional
law and it is, for example, not allowed for hospitals and private doctors to join together in
a...
Cassette 2
…allowed both for doctors and hospitals at the moment. Yes, and we think it’s necessary
to open far the areas of competition to assure quality management in the health care
system, in general, to improve information technology and dater transfer standards and, of
course, it’s very necessary to develop organisation and personal. I already mentioned the
obstacles on the side of the private health insurance companies and so it’s very important
CL
- 31 -
that so far there is no legal frame work on collective agreements between private health
insurance companies and health care providers in Germany and on the side of the
patients, the insured people, they are still alike on information on different health care
models and alake of customer orientation and participation in the development in new
options in Germany. However, I think there are also some success factors, but first it is
necessary to have a very strong believe and staying power every change start from the
head. And then we need investment, of course, and organisation in personal development.
We need a legal frame work for competition and we think it’s necessary to have an
evolution of sectional budgets and old fashion professional law, and the contesters is
health insurance companies prefer case and disease management against this
background. That’s already said, ? licence between statutory and private insurance
depend on the development of the legal frame work. I think it should be reformed and it
should be a possibility because I think it would be good, and at least I will come to the
European perspective, how the European Union could assist the health’s care
development in the European members states or in Germany at least. I think the European
Union could support the main stream to words manage improved and more efficient
health’s care by European standards to insure a quality of health’s care training and
qualifications of course, pharmaceuticals and medical products, quality insurance. They
could carry out on support cooperated ?? and information exchange on effectiveness and
deficiencies of health’s care management and the bench marking could help to stimulate
competition among health cares systems. But, of course, a crucial point in our view would
be the agreement on the right and real able criteria. Thank you very much.
Thank you very much Mrs. DEMMER for this presentation of your system, your
strategy and the problemacy. Now, I would like to give the floor to Mr. Claudio
GIANETTONI
who speaks on behalf of C. PRAY ?? society and he’s a provider of
services in health’s care system in Italy.
10H40 M. CLAUDIO GIANETTONI (SIPRE) POUR L’ITALIE
ITALIEN
M. GABELLIERI
CL
- 32 -
M
erci à Claudio GIANETTONI . Vous restez là. Madame RUELLAN, s’il
vous plaît, vous venez. Mrs DEMMER you can go here, please.
Monsieur le docteur VICENS, nous allons ouvrir un débat de 15 minutes,
comme il est prévu dans le programme, avant de passer à une pause café. Le temps pour
nos intervenants de rejoindre la tribune. Monsieur GIANETTONI nous a présenté, je
dirais, les tendances de la future organisation italienne, sans s’arrêter sur une description
du régime de base et de l’articulation entre le régime de base et les différents opérateurs,
peut-être différemment de ce que nous avait présenté le Docteur VICENS ou Madame
RUELLAN, mais, je crois qu’il est intéressant de débattre de manière générale de
l’ensemble de cette situation dans les quatre Etats de l’Union Européenne que nous avons
sélectionnés. En effet, entre la France et l’Allemagne qui se réfèrent de manière générale
à un système dit « bismarckien » et entre l’Italie et l’Espagne qui se réfèrent plutôt à un
système, je dirais ?? d’assistance, je crois qu’il y a toute la problématique européenne qui
est la nôtre aujourd’hui et ce que peut-être, je pourrais demander à l’assistance, c’est
notamment à nos amis italiens de lancer le débat, puisque nous avons fini sur l’exposé de
Claudio GIANETTONI.
11h00 DEBAT
LA PAROLE EST A LA SALLE.
Je pense qu'il n'y a pas de micro disponible, donc il faudrait venir jusqu'ici pour
intervenir si c'est possible.
Alors je vais me tourner vers le panel, peut-être immédiatement … ah …
ITALIEN
I am very sorry, I didn’t understand the question. You talked about fiscal laws and
what did you see solved in Germany ? Réponse inaudible, problème de micro.
I didn’t talk about long-time care. Just a new subject. In long-time care, we have at
the moment, the situation that the contribution of employers and deplorers is one point
seven percent and long-time cares is covered for people, of course, suffering and they
have gone a medical check and then they are classified in three classes of care and so far,
CL
- 33 -
the system works and so far the money is covering the services, but we are facing already
some problems in the future concerning the increasing number of people suffering from
Alzheimer and similar diseases. That’s a ? problem we see in the moment. I’m not sure
what I can contribute as a kind of solution now.
Question inaudible.
Réponse : For anybody who is insured so far in a health insurance, in a statutory
health insurance or in a private health insurance and the conditions are the same.
Thank you very much. Another question in the room?
MRS. FLORENCE GERARD.
M
erci, Madame DEMMER est la seule qui a posé quelques questions sur
ce qu'on pouvait attendre du niveau européen, est-ce que les autres
membres du panel auraient également des attentes par rapport aux
institutions européennes ?
Dr BARTOMEU VICENS
J
e pense avoir dit dans mon exposé que seulement une directive européenne
va changer chez nous le cadre et seulement dans cette situation on pourrait
développer un réel second pilier, parce que pour le moment notre assurance
privée est toujours une assurance substitutive ou alternative au système public de santé,
toujours il y a une double cotisation, les personnes qui peuvent se le payer et un double
couvercle, c'est-à-dire que ce sont des assurances qui couvrent la même chose que le
système public santé et les raisons de s'y engager c'est seulement de commodité et
d'avoir des soins spéciaux à pouvoir choisir. Mais pour le développement réel du second
pilier comme en France par exemple, il faudra une directive européenne, chez nous les
politiciens, l'Etat n'apprécie pas de prendre un chemin comme ça.
CL
- 34 -
BRUNO GABELLIERI
Merci Docteur VICENS.
Madame RUELLAN est-ce que vous avez une observation là-dessus, peut-être à
nous faire partager alors que les mutualistes espagnols réclament une directive
européenne les mutualistes français la refusent …
MADAME ROLANDE RUELLAN
O
ui, cela tient au fait que nos situations, je ne sais pas si ça marche, nos
situations ne sont pas les mêmes, je crois que jusqu'à présent l'Europe est
intervenue sur deux plans, d'une part dès lors qu'il fallait faciliter la libre-
circulation des personnes et là effectivement la protection complémentaire peut constituer
un frein, mais c'est surtout vrai pour les prestations à long terme, plus que pour les
prestations de santé et deuxième aspect c'est évidemment la libre concurrence, donc
comme nous sommes dans des systèmes qui sont considérés par la réglementation, la
jurisprudence européenne comme n'étant pas des systèmes solidaires généraux, ils sont
soumis à une réglementation d'entreprise, donc cela les oblige à un certain nombre de
contraintes et c'est vrai qu'on peut trouver parfois que c'est difficile pour des systèmes à
but non lucratif qui se trouvent propulser dans la sphère des réglementations applicables
au secteur d'entreprises à but lucratif, mais non la France n'attend pas grand chose, je
crois qu'on attend des réflexions effectivement pas en termes de directives, cela me paraît
totalement prématuré, mais qu'effectivement il y a des réflexions pour que tout ce qui
compose la protection sociale soit premier ou second piliers obligatoires ou facultatifs, que
tout cela ne constitue pas un frein à la fois à la mobilité des personnes et qu'il n'y ait pas
de perte de droit, je crois que c'est surtout sous cet angle là, enfin moi qui travaille sur le
versant social, je suis plus sensible au risque de perte de droit qu'au problème de
concurrence, mais enfin bon chacun à ses préoccupations.
CL
- 35 -
PROFESSEUR LANGLOIS
C'
est simplement une information à propos de la possibilité d'une
intervention du droit européen, c'est que jusqu'à présent les régimes en
tant que tels d'assurance maladie nationaux sont des régimes qui sont à
l'écart de la concurrence depuis les arrêtés ?? Mais il y a une question qui n'a jamais été
réglée et par la Cour de Justice des Communautés Européennes, c'est la possibilité des
intervenants à l'intérieur de ces régimes. Ce que la Cour de Justice des Communautés
Européennes a dit c'est que les régimes et même le monopole des régimes est légitime au
regard de la concurrence du fait de la solidarité. Mais les acteurs de ce régime, c'est-à-dire
les caisses primaires par exemple, ceux qui sont les acteurs de ce régime, est-ce que leur
monopole est légitime, la Cour de Justice ne s'est jamais prononcée sur cette question.
Dans le ?? elle a quand même dit que lorsqu'une caisse publique gère un produit
concurrentiel, à ce moment là elle est une entreprise.
Absolument. Ce qui est assez récent c'est que dans ?? précédent, elle dit bien
qu'elle n'est pas interrogée, puisque c'était des régimes ?? qu'elle n'est pas interrogée sur
la légitimité des acteurs eux-mêmes. Ce qu’il faut dire c'est que dans la jurisprudence
européenne, on considère que les régimes en tant que tels, c'est-à-dire le fait qu'on soit
obligé de cotiser et que les prestations soient des prestations qui sont définies par ces
régimes, cela échappe à la concurrence. Le fait que le système soit géré par des
institutions plutôt que des compagnies d'assurance, plutôt que des organismes paritaires,
plutôt que des mutuelles, et bien cette question n'a pas encore été traitée par la Cour de
Justice.
Il y a une cohérence, parce que dans les directives assurances actuellement, elles
disent bien qu'elles ne s'appliquent pas aux assurances dès lors qu'elles gèrent le régime
de base, c'est dit dans les directives, et inversement un régime de base qui gère un
produit concurrentiel, lui, se voit appliquer les directives assurance. Jusqu'à présent on en
est là, mais ça évolue tellement que …
BRUNO GABELLIERI
CL
- 36 -
E
t si on fait écho à votre question, Professeur LANGLOIS, on observe que
pour l'Allemagne, pour le régime de base, il y a concurrence entre les
différents opérateurs, donc on pourrait déduire, ce n'est qu'une déduction,
que c'est organisé par la loi mais il y a une concurrence quand même, on pourrait déduire
que demain le chemin européen pourrait emprunter cette voie là et donc par définition si
c'est valable pour le premier pilier c'est valable pour le deuxième, c'est clair.
LE POINT DE VUE DE L’UNION EUROPEENNE SUR LE FUTUR DE L’ASSURANCE
MALADIE
LA SOLIDARITE A L’EPREUVE DU MARCHE UNIQUE ET LE POINT DE VUE DU
PARITARISME
SERGE PUJOL, DELEGUE GENERAL DE PRO-BTP
J
e vais essayer de faire court. Nous avons eu ce matin des exposés qui ont
bien décrit au niveau européen tous les problèmes qui se posaient en
matière de couverture de santé. Ce qui m'a frappé en tant qu'opérateur en
matière de frais de santé, c'est qu'il y avait une grande similitude dans les problèmes et
dans les enjeux qui se posent en la matière.
Alors je vais illustrer mes propos à travers un dispositif qui existe en France au
niveau de l'industrie de la construction. L'industrie de la construction est une industrie qui
a une vieille histoire de dialogue social, qui a une vieille histoire de paritarisme, qui a
commencé le paritarisme tout de suite après la dernière guerre mondiale, d'abord au
niveau de la retraite complémentaire, ensuite au niveau du coup dur qui peut arriver à un
salarié qui travaille, la longue maladie, l'invalidité, le décès et qui s'est tout naturellement
intéressé il y a à peu près 25/30 ans au niveau de la santé.
Au niveau de la santé, en tant qu'institution paritaire et dans ce cadre la profession
du bâtiment et des travaux publics, la construction, a par un accord entre des partenaires
sociaux, c'est-à-dire des fédérations d'employeurs et des organisations de salariés,
proposé aux entreprises qui le souhaitaient, ce n'est pas un accord obligatoire, mais
facultatif, un système de garantie complémentaire au régime de base. Et quand on
regarde cette histoire depuis 30 ans, il y a 30 ans on est parti d'un système simple avec un
CL
- 37 -
seul type de garantie, rembourser à 80% les dépenses de santé et de consultation. On
remboursait à X% les dépenses optiques et dentaires. En fait, on a eu une demande
croissante de couverture plus diversifiée même au niveau des entreprises d'avoir des
garanties qui n'étaient pas les mêmes tout en étant toujours solidaires. Les
caractéristiques de ce régime c'est que le tarif est identique quelle que soit la taille de la
famille et est identique quel que soit l'âge de celui qui bénéficie de cette garantie.
Le troisième point est que cette garantie devient gratuite, n'est pas payante quand
le salarié est en longue maladie, est en invalidité ou devient chômeur. Ceci est un point
fort et c'était la construction qui a été faite.
Quels sont les points auxquels nous avons été confrontés ?
Un désengagement du régime de base du premier pilier en terme de
remboursement, premier point. A cela nous avons répondu au départ en disant, s'il y a des
engagements qu'est-ce qu'on fait ? On a laissé le choix aux entreprises et aux salariés,
soit d'accompagner ce désengagement par une prestation plus importante moyennant
augmentation de cotisation ou de diminuer ces garanties avec un ticket modérateur dont
beaucoup ont parlé.
Même dans la période la plus récente et alors que ces augmentations de cotisation
étaient significatives, dans un débat en France où se pose le problème des charges
sociales employeur, la dernière fois que nous avons procédé à une augmentation
significative de cotisation de l'ordre de 10%, les entreprises et leurs salariés à plus de 95%
ont choisi l'augmentation des cotisations.
En rapport à cela, nous sommes confrontés à un vrai problème qui a été évoqué
par tous les partenaires ce matin, c'est comment maîtriser les coûts de santé ? Parce que
nous allons arriver, c'est ma conviction, mais pour l'instant elle n'est pas corrélée par la
réalité, à une limite de quelque chose d'insupportable par rapport à certains et on va
même peut être avoir un paradoxe c'est que l'on est en train de constater des sorties de
ce type de garantie, donc des garanties complémentaires qui n'existent plus alors qu'en
sens inverse, en France, il a été mis en place un dispositif pour les plus défavorisés de
couverture complémentaire. Alors on est là dans un premier point de difficulté.
En rapport à cela, au niveau de ce dispositif, je pense que pour l'avenir il est
important que nous puissions, au-delà de ce que tout le monde est en train de faire,
maîtrise des coûts de santé par des plates-formes qui permettent de diminuer les coûts
CL
- 38 -
dentaires et optiques et en France on constate que quand on met en place des platesformes pour diminuer les coûts dentaires et d'optique et que l'on dit à un de nos assurés :
si vous nous envoyez la facture que veut vous faire payer le dentiste ou l'opticien et que
nous puissions la regarder et le fait de demander cette facture ou le fait d'avoir un
échange avec l'interlocuteur fait diminuer à peu près de 20% le coût de la facture. Je crois
que ça c'est un point important qui se constate au niveau de la France.
Alors la question pour nous c'est comment on incite tous nos assurés à utiliser ce
système, parce qu'aujourd'hui seulement 20% d'entre eux l'utilisent, donc il faut soit
trouver un système qui leur fasse dans ce cas diminuer leur cotisation, soit un système qui
les dispense de faire une avance de fond pour justement leur donner en quelque sorte une
incitation à utiliser un tel dispositif.
Bien évidemment nous sommes également dans un schéma qui consiste à utiliser
des réseaux optiques ou des réseaux dentaires. En France en matière d'optique il y a une
concentration avec des …
face B deuxième cassette
…moyens de pouvoir peser sur les coûts. Donc toutes les expériences qui ont été décrites
ce matin par nos amis allemands, par nos amis espagnols et par nos amis italiens, on est
un peu dans le même schéma par rapport à cela. Où est-ce que je peux percevoir des
dangers aujourd'hui ?
C'est que par rapport à ces institutions de protection complémentaire, vivant sur la
solidarité, il y a d'autres opérateurs qui ont repéré que la santé pouvait être intéressante et
sont en train eux, à ce stade là, de proposer des tarifs individuels en fonction de l'âge et
aujourd'hui nous voyons apparaître au niveau des assureurs, des assureurs qui bien
évidemment ont des tarifs moindres que ce que nous avons en solidarité puisqu'ils visent
certains types de population.
Donc il me paraît essentiel, si l'on veut rester par rapport à cette forme de solidarité
de pouvoir la conforter, de pouvoir la faire partager par les pouvoirs publics en montrant
notre spécificité. Notre spécificité elle peut tenir à travers la fiscalité, la fiscalité que les
pouvoirs publics mettent en œuvre, à partir du moment où il y a solidarité, à partir du
moment où il n'y a pas de sélection, il conviendrait qu'il y ait une différence en termes de
fiscalité, puisque ceci paraît un premier point.
Il y a un deuxième point que les pouvoirs publics ont mis en place en France qui est
un système intéressant puisque maintenant chaque année dans l'entreprise le chef
d'entreprise
CL
doit avoir avec
ses
organisations
- 39 -
syndicales, avec
les
instances
représentatives du personnel une négociation annuelle dans le cadre du dialogue social
sur les frais de santé et tout récemment d'ailleurs sur l'autre point qu'est l'épargne salariale
qui sera bien sûr le vecteur de demain complétant les régimes de retraite par répartition,
même si on ne le dit pas encore officiellement en France.
Donc, par rapport à cela, cette spécificité qui est en deux termes solidarité et
paritarisme me paraît essentielle par rapport à ce que nous sommes nous de pouvoir la
consolider avec tous ceux qui en Europe, et on a vu qu'on était nombreux, pouvions la
partager. L'idée à mon avis intéressante c'est de dire d'abord faisons en sorte de pouvoir
partager ces valeurs, faisons en sorte de demain les consolider, tournons nous ensuite au
plan européen pour les faire officialiser au niveau de Bruxelles, ceci s'inscrit tout à fait
dans la ligne dont nous avons été reconnu. Rappelons nous qu'en 1999 les arrêts de la
Cour de Justice Européenne ont reconnu les institutions paritaires que nous sommes, elle
les a considérées comme moyens importants pour demain mettre en œuvre des accords
qui sont dit d'entente de progrès social, qui sont le contrepoint à la libre circulation des
hommes, des capitaux, dans le cadre du Traité de Rome. Voilà ce que je voulais vous dire
par rapport à notre expérience.
BRUNO GABELLIERI
Merci Monsieur PUJOL. Je profite de l'occasion pour indiquer à nos amis
d'Assoprevidenza que nos amis italiens Messieurs Angeleri et Miracapello sont dans la
salle et donc que nous aurons à prendre contact ensemble avec eux puisque nos amis de
Milan ne pouvaient pas venir mais nos amis de Rome sont là et avec Monsieur PUJOL,
Monsieur FERGUSON, nous devons nous rencontrer au lunch pour organiser nos
prochaines étapes dans ce que nous avons appelé le secteur construction paritaire de
l'AEIP.
Alors je voudrais, avant peut être que nous lancions un deuxième débat sur le
modèle de tout à l'heure, demander à Madame DEMMER si elle veut bien nous donner
dans la présentation globale que nous souhaitions faire le point de vue du BKK fédéral sur
la question européenne et les différents concepts que nous manions à ce sujet là depuis
maintenant de nombreux colloques, l'harmonisation personne n'en veut mais elle est faite
au niveau de la coordination, le principe de subsidiarité, ce qui nous permet à chacun de
CL
- 40 -
maintenir la spécificité de chaque système, la concurrence c'est ce qui ouvre le marché à
tous les opérateurs, la solidarité comme le disait Monsieur PUJOL, c'est ce qui fait la
spécificité de nos systèmes de protection sociale paritaire à but non lucratif et je crois que
sur l'ensemble de ces données qui ne sont pas qu'intellectuelles nous avons des réalités
économiques, sociales et des besoins de couvrir l'ensemble des entreprises et des
salariés qui préfèrent confier la gestion de leur assurance maladie à des organismes
comme les nôtres.
Avant de donner la parole à Madame DEMMER je voudrais donner une indication
sur la charte des droits fondamentaux, l'Union Européenne, c'est aussi pour le professeur
TAMBURI puisqu'il aura la redoutable tâche de nous faire partager son sentiment
conclusif. L'article 35 de la charte des droits fondamentaux qui est dédiée à la protection
de la santé nous dit : toute personne a le droit d'accéder à la prévention en matière de
santé et de bénéficier de soins médicaux dans les conditions établies par les législations
et pratiques nationales, un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré
dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de l'Union.
Bénéfice des législations et pratiques nationales, ce n'est pas seulement la
législation relative au régime de base c'est aussi tous les régimes complémentaires
comme le disait Monsieur PUJOL puisque dans la législation et les pratiques nationales il
faut entendre les accords collectifs, mais c'est aussi bien évidemment la nécessité au
niveau européen de trouver une convergence vers le haut de tous nos systèmes, non pas
pour accroître indéfiniment la dépense, mais pour accroître le niveau élevé de qualité de
cette protection pour le bien-être de nos salariés qui comme chacun le sait permet ensuite
une meilleure productivité de l'appareil industriel et commercial européen et c'est ça
l'objectif, c'est d'élever le niveau toujours plus élevé de compétitivité de l'Europe
communautaire.
Donc je voudrais demander à Madame DEMMER de nous faire part au nom de
Monsieur SCHMEINCK qui ne peut malheureusement pas nous rejoindre dans les délais,
mais qui sera là cet après-midi pour le conseil, de nous faire part des utopies, des idées
du BKK fédéral en matière du futur européen.
CL
- 41 -
DR HILDEGARD DEMMER
T
hank you, Mr. GABELLIERI. Ladies and gentlemen, I will try to touch all
these keywords no mentioned. First, will we talk about the subsidial
principal, of course, we have to respect this in the European Community.
That’s quiet clear, but they opposely some effect on the internal market as well with
challenge the National freedom of action, we know. So, for example, from the German
point of view, we see that the citizens of Europe and the German’s citizens are freedom of
movement. They visit our countries, and not only for holidays, but also for long term
professional stays and of for retirement stays, they spent their retirement, for example in
Spain, and in this case, the rules of coordination are not satisfying our customers. We
know that. And also as patients, people move through Europe, not so many so far, but
they do, and all of you, I think you know there are some cases like Kohll & Decker already
judged by the European Court and some other cases still pending and for Germany this
means these conflicts with our principal statutory health insurance that we have the
principal of benefits in kind and not reimbursement we have, but only for rests small part of
our insured people for the voluntary insured persons. That means they have an annual
revenue about eighty thousands marks a year, this year. For the German situation, this
conflict as well with regulations with regards to health coproviders excess to the national or
the regional contracts with the statutory health insurances. I have talked about still being
monopolist rules we have there and so we are looking forward to a more customer friendly
system which allowes both benefits in kind ? reimbursement. That would be, I hope it will
become the case more less soon and we are looking forward to crossborder contacts with
health co providers as well and we are for some part already optimistic. As we know there
are some projects going on like in the ? so, and with regards to these questions, it’s to be
mentioned, I think that patients health insurance companies are interested to profit from
the internal market with regards to products like pharmaceuticals and other medical
devices, in the case when crossborders shopping saves money or could save money at
the same quality, of course. So, at the moment, the German law tries to prohibit this and
some organisations like pharmacy’s organisations try to keep it out. However, we believe
it’s a non stop of at trend and it’s more important to implement, for example, a new
legislation on a save ecommerce than to prohibit ecommerce in the area of
pharmaceuticals example. Let me come to the point of solidarity and competition. From
CL
- 42 -
our German experience, we think that can go together very well. The German health
insurances system shows it in a way. Our premiums are calculated, the contributions are
calculated a parting to a din come of the people insured up to the limit of about eighty
thousand marks, as already said, and everyone gets a comprehensive coverage in any
case of illness. This is the main element of solidarity in the German system and it’s
accompanied by a very complex transfer mechanism. It is very much critiques by BKK as
well, but it’s established and it works partly to neutralise different customer’s structures of
these different health insurance companies. It means to have some kind of regulated
competition. Competition has been introduced since joint system abroad since 1996 as a
means to stimulate innovation and more efficient and customer oriented health’s care and I
think as I showed this morning, many initiatives on better health’s care. Management show
that we are on the right way. However, we still need, I would say and BKK says more
competition and freedom of action, especially with regard to contracts between single
health insurance companies and single health co providers. It could be, of course groups
of health co providers, but it should not be the traditional monopoly of doctors
associations. I think both employers and employees are very much interested in an
efficient organisation of social security and in a comprehensive basic and a voluntary
supplementary health insurance. Solidarity and financing health insurance contribute in our
view to a good partnership between the different groups of society and the social partners
especially and competition in the European health care market, I will say, and the mans
health insurances is, I think, an efficient means to limit the burden of solidarity to an
affordable extend. And, just a last sentence, we as BKK group, and as a non profit
paritarian health insurance group of the first pillar looking to the European development
and looking at the ROCARD report, want to mention that against our jump background at
least, we would be very much interested to become a player in a second pillar as well
when it comes to the floor. Thank you.
BRUNO GABELLIERI
T
CL
hank you very much Mrs. DEMMER. Now, we have to hear Mr. Professor
LANGLOIS. The job of Mr. LANGLOIS is very hard, this morning, because
he has to propose to you a reflection about Europe and paritarian model
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and so, just before, I would like to introduce the subject with some details coming from the
European Community.
En matière de libre circulation des personnes, on s'aperçoit après le débat lancé
par les arrêts Kohll et Decker que très peu de statistiques sont disponibles sur le nombre
de formulaires E111, vous savez le formulaire qui permet de bénéficier sans autorisation
préalable des soins dans un autre Etat de l'Union Européenne, et pour les pays qui nous
concerne, dont on a parlé aujourd'hui, sachez qu'en France chaque année il n'est délivré
que 400 formulaires, 400 seulement, ce sont les chiffres statistiques ahurissants,
surprenants et après je ferai un commentaire. Pour la Belgique, 2000, ça c'est pour nos
amis de l'intégrale, le Luxembourg 7000 et malheureusement je n'ai pas les statistiques
pour l'Espagne ou pour l'Italie mais ça ne doit pas être très différent de ce qui existe au
Royaume Uni où nous n'avons que 600 formulaires délivrés par an. Incroyable ! ! La
raison, c'est qu'aujourd'hui je suis persuadé que si je vous interroge tous ici présent, pas
un n'a pris son formulaire E111 pour venir à Venise.
Je fais le sondage, qui a son formulaire E111 aujourd'hui à Venise, personne. Non,
même pas moi.
On y a pensé, Madame Ruellan le dit, elle y a pensé, il aurait fallu, mais personne
ne le fait. Pourquoi ? Tout simplement parce qu'aujourd'hui il est clair que nous sommes
tellement convaincus que ça marche la coordination des systèmes de santé qu'il n'y a pas
besoin de ce formulaire et comme personne ne fait le travail de pédagogie en disant il faut
partir avec votre formulaire, et bien personne ne le prend, ce qui explique cette statistique.
Par contre, il est clair que les jurisprudences Kohll et Decker montrent à l'évidence
que les faits existent et qu'en fait les citoyens usent de leur liberté de circulation et du droit
qui leur est accordé par les règles de coordination sans les formulaires, c'est une
remarque que je voulais faire pour alimenter le débat parce que je crois qu'il est important
d'en prendre conscience au niveau des opérateurs que nous sommes et maintenant je
vais laisser la parole au professeur LANGLOIS pour qu'il nous fasse part de ses réflexions
sur l'ensemble des sujets qui nous préoccupent à l'AEIP et qu'il suit depuis la création de
l'AEIP.
Monsieur le Professeur LANGLOIS est professeur à Paris X Nanterre, spécialisé
dans les systèmes de protection sociale, mais pas seulement, c'est un professeur agrégé
de droit privé.
CL
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PROFESSEUR PHILIPPE LANGLOIS
M
erci Monsieur le Président. Sur la libre circulation effectivement je crois que le
séisme annoncé avec les arrêts Kohll et Decker ne s'est pas produit en ce sens
que cette jurisprudence qui conforte en réalité la libre circulation n'a pas eu
d'effet direct sur les régimes de base. Ceci pour dire que dans notre débat ce matin, si on
appréhende l'Europe et l'assurance maladie, la première chose qu'on peut dire c'est que le
principe de libre circulation qui est consacré, on vient de le voir par le droit européen,
aussi bien par le règlement 1408/71 que par la jurisprudence de la Cour de Justice n'a pas
eu d'incidence véritable sur les régimes nationaux d'assurance maladie dans la mesure où
les effets que cette libre circulation produit sont assez limités.
La deuxième approche en matière de droit européen, c'est l'harmonisation. Alors,
les compétences communautaires en matière de protection sociale au sens large du terme
sont très récentes en fait. Cela date sur le plan disons des règlements du protocole de
Maastricht et par conséquent ça a moins d'une dizaine d'années alors que jusqu'à présent
les compétences de l'Union Européenne étaient essentiellement des compétences
économiques et qui ont intéressé les régimes de protection sociale et donc l'assurance
maladie, à cause des principes de libre circulation des biens, des personnes et des
marchandises ou de la concurrence.
Ceci étant, je ne pense pas qu'on puisse attendre grand chose de la consécration
d'une compétence communautaire parce que cette compétence communautaire, elle
devrait se traduire par une harmonisation entre les différents systèmes d'assurance
maladie et harmonisation, elle est très sujette à caution et très peu probable pour au
moins deux séries de raisons, la première c'est que les systèmes sont très différents les
uns des autres, on l'a vu ce matin et par conséquent une harmonisation est difficile à
imaginer et d'autre part cette harmonisation exige l'unanimité des Etats Membres et il y
aura, on est quinze Etats Membres, bientôt on sera plus de vingt Etats Membres, et avoir
l'unanimité de vingt Etats membres ce sera pratiquement impossible, surtout sur des
sujets aussi sensibles que la protection sociale qui conditionne le mode de vie des
citoyens des différents pays.
Ceci étant, comme l'a dit Monsieur GABELLIERI, il y a d'autres principes qui sont
en vigueur dans l'Union Européenne et qui sont en vigueur aussi dans l'ensemble des
pays européens, c'est la consécration du droit à la santé tant par la charte communautaire
CL
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des droits fondamentaux que par les constitutions nationales. On l'a vu ce matin avec la
constitution espagnole, avec la constitution française. Et ce droit à la santé peut être a-t-il
des traductions juridiques et ces traductions juridiques qui sont en fait dans les quatre
pays qui ont été examinés ce matin, ces traductions juridiques c'est que selon des formes
différentes, les quatre pays sont dans un système national de santé, c'est-à-dire que ces
quatre pays consacrent le droit pour tout citoyen ou toute personne résidant dans le pays,
la France depuis le 1er janvier 2000, c'est récent, pour toute personne résidant dans un
pays, d'avoir accès aux soins de santé. Et là apparaît une divergence entre ces pays.
C'est que dans certains pays, cet accès aux soins de santé est très large en ce sens qu'il
vise l'ensemble des soins de santé et dans d'autres pays, ce qui est d'ailleurs assez
fréquemment le cas, il y a un espace pour un deuxième pilier, c'est-à-dire que le système
national est un système qui ne couvre pas tous les frais de santé, de là un espace pour la
protection sociale complémentaire. Et cet espace est de moins en moins justifié au regard
des droits de santé. Et la réflexion qu'on peut donc avoir c'est non pas une progression
des systèmes nationaux du fait du droit européen, mais c'est une progression des
systèmes nationaux par la comparaison des systèmes les uns avec les autres, c'est-à-dire
par un enrichissement des systèmes les uns avec les autres et on s'aperçoit par
conséquent que cette distinction des opérateurs entre opérateur du premier pilier et
opérateur du deuxième pilier n'a plus aucune justification.
A partir du moment où on a un droit à la santé, on a un droit à avoir accès à
l'ensemble des soins, qu'il s'agisse des soins dentaires puisque la plupart du temps ils
sont mal pris en charge, qu'il s'agisse des soins optiques ou qu'il s'agisse des autres
soins. Donc je crois que là il y a quelque chose qui est un point sur lequel il faut réfléchir.
Le deuxième point qu'on a vu aussi évidemment toute la matinée, c'est la difficulté
qu'il y a à coordonner la maîtrise des dépenses de santé d'un côté et la qualité des soins
de l'autre et là c'est aussi une expérience qui est une expérience commune, même y
compris d'ailleurs pour l'Allemagne, c'est que les régulations nationales se traduisent par
des échecs. Je n'entrerai pas dans le détail pour la France. Cela fait 20 ans qu'on imagine
des techniques aussi bien d'ailleurs des techniques disons sur les maîtrises de dépenses
en tant que telle, financières, que des maîtrises qualitatives et ça fait 20 ans que cela ne
marche pas, Madame RUELLAN l'a fort bien montré ce matin, je n'entrerai pas dans les
détails avec quand même un aspect très positif c'est que les instruments de la maîtrise
des dépenses de santé en France sont des instruments qui sont utiles, ils sont mal utilisés
mais ils sont utiles et définitifs.
CL
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Ceci pour dire qu'il faut envisager et je vais être assez bref sur cette question quitte
à ce qu'on en débatte, une mutation du rôle de l'Etat. C'est-à-dire que l'Etat est un acteur,
cet Etat acteur en fait est-ce véritablement son rôle ? parce que l'Etat acteur et l'Etat
acteur omnipotent ça se traduit par la mise à l'écart des assurés et cette mise à l'écart des
assurés elle est en fait double, c'est que rien n'est fait pour que l'assuré se prenne en
charge individuellement puisqu'il a libre accès aux soins de santé et donc toute technique
de régulation fondée sur le comportement de l'assuré n'existe pas d'une part et d'autre
part cette mise à l'écart des assurés collective, en ce sens que plus l'Etat est acteur,
moins les partenaires sociaux le sont et on le voit bien en France, dans lequel en réalité
l'étatisation fait que les acteurs de l'assurance maladie, les partenaires sociaux qui
normalement sont des acteurs de l'assurance maladie sont devenus absents de
l'assurance maladie. Donc cette disparité en fait entre la régulation étatique et la situation
des acteurs à mon avis est une réflexion qu'on doit avoir en général et qui fait que le
système allemand est un système intéressant.
Ceci étant pour dire que quitte à entrer dans le détail, dans le débat parce que je ne
veux pas monopoliser la parole, je crois que la réflexion générale dans tous les pays doit
être la même, c'est-à-dire que l'Etat doit fixer les règles et je pourrais en citer quelquesunes qui sont indispensables et sur lesquelles tout le monde est d'accord c'est que l'Etat
doit protéger un système universel, c'est-à-dire qu'il doit y avoir un système qui est un
système universel dans lequel chacun a accès selon des procédés à déterminer mais qu'il
est universel.
Deuxième principe qui a fort bien été mis en vigueur par Monsieur PUJOL c’est
l'interdiction de la sélection des risques, c'est-à-dire qu'il y a quelque chose qui ne doit pas
être admis quand on consacre le droit à la santé, c'est qu'il y ait un inégal accès à la santé
selon le risque, c'est-à-dire selon l'état de santé individuel ou selon l'âge, je crois que c'est
un principe qu'il faut totalement proscrire lorsque le droit à la santé est consacré. Ensuite il
faut que le rôle de l'Etat se transforme, qu'il devienne régulateur, c'est-à-dire qu'il fixe non
pas les règles détaillées du jeu, puisque ces règles détaillées à mon sens elles doivent
être fixées au plan décentralisé, mais qu'ils doivent fixer la nature des organismes qui
interviennent et qu'ils surveillent ces organismes qui interviennent, c'est donc un agrément
de tous les organismes qui interviennent dans le système.
D'autre part, le fait que l'Etat reste responsable de la politique de la santé dans
l'Etat en cause, ce qui est aussi un principe fondamental. A partir du moment où ces
règles sont imaginées, je crois qu'on peut envisager une concurrence entre l'ensemble
CL
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des intervenants, mais non plus une concurrence entre premier et deuxième secteurs,
mais une concurrence sur l'intégralité du secteur. Pourquoi ? tout simplement parce que,
et Madame RUELLAN le disait très bien ce matin, ce dont ont besoin les assurés, ce n'est
pas simplement d'avoir accès au système de soin, tout le monde a accès au système de
soin, ce dont ont besoin les assurés, c'est qu'on leur dise comment avoir accès au meilleur
système de soin et là les régulations nationales ne peuvent pas remplir ce service.
Pour dire comment on a accès au meilleur système de soin, celui qui conseille dont
le négocier avec les professionnels de santé et il est clair que la relation doit avoir une
nature différence.
Un dernier point et j'arrêterai là, c'est qu'il y a aussi un problème dont on a peu
parlé ce matin et qui est très important, c'est tout ce qui concerne la relation entre
médecine de ville et hospitalisation, c'est-à-dire que dans tous les pays, à juste titre du
reste, dans tous les pays, il y a une part d'hospitalisation publique importante, c'est normal
et c'est indispensable bien entendu. Mais d'un autre côté, il y a une régulation et cette
régulation ne peut se faire qui si elle intéresse également l'hospitalisation publique et la
médecine de ville.
Or, les régulations quand on met en place des régulations nationales, elles sont
différentes pour l'hospitalisation et pour la médecine de ville et de ce fait les régulations
sont irrationnelles parce qu'on ne traite pas dans l'hospitalisation et bien ça va vers la
médecine de ville et inversement. Donc avoir des systèmes de régulation qui soient des
systèmes différents pour l'hospitalisation et la médecine de ville est totalement irrationnel.
Or si on a des systèmes décentralisés de relation avec les professionnels, bien entendu
les systèmes décentralisés négocieront également et sur les mêmes bases entre
l'hospitalisation quelle qu'elle soit et les opérateurs de soins privés.
Autrement dit, pour terminer sur l'aspect européen, enfin sur la dynamique
européenne, je crois qu'un droit de la santé tel qu'il est consacré aussi bien au plan
européen que dans les différents Etats membres suppose qu'on mette en place les
dispositifs qui s'appliquent à l'ensemble des soins, et à terme, pas immédiatement puisqu'il
n'y aura pas d'effet réglementaire impératif, mais à terme, que se mettent en place des
systèmes décentralisés avec une mutation du rôle de l'Etat.
CL
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BRUNO GABELLIERI
M
erci beaucoup au professeur LANGLOIS qui nous ramène à l'Italie avec cette
préconisation des systèmes décentralisés. Effectivement le fédéralisme à
l'Italienne appliqué au domaine de la santé apparaît être une réponse dans
cette orientation lancée par le professeur LANGLOIS, maintenant nous souhaiterions avec
vous ouvrir un débat sur le rôle de l'Europe, le rôle des organismes paritaires comme ceux
dont on a parlé mais aussi des organismes mutualistes puisque la mutualité est aussi bien
présente dans notre séminaire d'aujourd'hui. Avant de donner la parole tout à l'heure au
Professeur TAMBURI et à notre président pour les conclusions à retirer à chaud, c'est
toujours difficile, de notre séminaire.
DEBAT
JEAN-LOUIS FAURE, DELEGUE GENERAL DU CTIP
E
st-ce qu'on peut définir le droit à la santé et est-ce que ce n'est pas là, si vous
n'êtes pas capables de le définir, la légitimité du système complémentaire dans
l'avenir ?
PROFESSEUR PHILIPPE LANGLOIS
A
lors évidemment, il y a quelque chose d'absurde dans le droit à la santé, c'est que
la santé ça ne dépend pas de la législation, ça dépend de la situation personnelle
de chacun. C'est un droit consacré évidemment, je crois même que derrière le
droit à la santé, on peut voir, alors justement un double droit à préciser, c'est le droit tel
qu'il est précisé par tout le monde, c'est-à-dire le droit à l'accès aux soins et précisément
cette traduction exclusive du droit à la santé par le droit à l'accès aux soins est une
traduction insuffisante parce qu'elle a pour conséquence que tous les dispositifs sont
fondés sur les soins, or la santé ce n'est pas d'être soigné, c'est peut être de ne pas être
malade et par conséquent, justement et si on envisage, et la prévention, puisqu'il est
CL
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question de prévention, ça ne se met pas simplement en place au plan national, ça
suppose la participation active des acteurs, c'est-à-dire des assurés eux-mêmes et donc
pour qu'il y ait véritablement des systèmes de prévention, à mon sens, il faut des
systèmes décentralisés, parce que si quelqu'un choisit tel organisme dans lequel on
favorise les soins, quelqu'un pourra choisir tel organisme dans lequel on fait des efforts de
prévention important sur la manière de se nourrir, sur un ensemble de dispositif préventif
et par conséquent le choix entre les deux fera peut être que les assurés se comporteront
de manière plus intelligente et plutôt que d'aller vers des systèmes de soins gratuits, accès
facile, consommation/dépense, choisissent des dispositifs dans lesquels les soins existent
aussi mais existent aussi en matière de prévention et que par conséquent on les aide à se
nourrir, à choisir des modes de vie plus rationnels et par conséquent on les aide à ce qui
est le point fondamental, à mieux vivre.
Par conséquent, je crois que cette distinction soin/prévention qui est en quelque
sorte le droit à la santé est très importante et pour répondre de manière plus précise à la
question, justement ça veut dire à mon sens, ça exclut la notion de protection
complémentaire. Je crois que la santé c'est un ensemble et qu'on ne doit pas la découper
en rondelles selon qu'il y a des soins urgents et des soins non urgents, on doit prendre la
santé en tant que telle, individu par individu, et tenter de la traiter en tant que telle individu
par individu. Ce qui suppose, me semble-t-il, une décentralisation et pas une prise en
considération par l'Etat et qui redescend vers les intéressés, ce qui évidemment à mon
avis est totalement utopique.
MADAME RUELLAN
O
n aborde là les sujets peut-être les plus compliqués de la matinée, parce que la
santé en tous cas en France, pendant longtemps, ça a été considéré comme
une espèce de réserve de la compétence certes de l'Etat mais qui n'était pas
reliée à d'autres préoccupations de politique.
Pour faire court, je dirais que la santé publique comme on disait bénéficiait dans le
budget de l'Etat français de 2 francs 6 sous, c'est-à-dire, je ne sais pas combien cela ferait
d'euros, pas grand chose, mais n'était pas une priorité, n'avait pas de capacité de
financement. Je veux dire par-là que l'assurance maladie, les systèmes assurantiels sont
le seul mode de financement de la santé et le Professeur LANGLOIS a tout à fait raison
CL
- 50 -
d'insister sur le fait que les soins, que les systèmes assurantiels sachant très bien
rembourser, prendre en charge, n'épuisent pas la politique de santé. Donc on est
actuellement en grande difficulté pour savoir comment amener tout le système assurantiel
ou tous les acteurs qui interviennent à prendre en charge des préoccupations, alors bien
sûr pas la défense de la qualité de l'air, de l'eau, etc., ce n'est pas la compétence, mais
d'avoir une démarche préventive de dépistage, d'encouragement à l'éducation pour la
santé, enfin un certain nombre de choses qui ont été mal prises en compte, que souvent
les partenaires assurantiels, régime des deux piliers, ne considéraient pas comme entrant
dans leur vocation et le droit français d'ailleurs avait dit carrément que l'assurance maladie
ne prenait pas en charge la prévention mais seulement les soins. Donc là on a un premier
problème.
Ensuite, la définition de la politique de santé maintenant est considérée en tous cas
en France et c'est la responsabilité de l'Etat et même du Parlement, ce n'est pas encore
tout à fait clair en pratique mais cela signifie qu'il faut arriver au niveau national à définir
des priorités. Ca veut dire qu'ensuite il faut arriver à orienter une partie des fonds et ces
fonds on les trouve dans l'assurance maladie, on ne les trouve pas ailleurs en France, ils
ne sont pas dans le budget de l'état, il faut arriver à orienter ces fonds ensuite vers la prise
en charge de ces priorités. On ne va pas discuter sur le problème des définitions du panier
de biens parce qu'on n'en sortirait pas, mais derrière tout cela il y a quand même cette
idée qu'il faut savoir ce qu'on veut rembourser et à partir de là moi je ne sais plus où est la
légitimité, qui est légitime pour faire tout cela ?
Au niveau national cela ne marche pas, je suis totalement d'accord avec le
Professeur LANGLOIS, moi je suis pour la régionalisation, mais au niveau régional qui est
légitime à faire la jonction entre la politique de santé et la prise en charge quelle que soit
l'origine des fonds ?
En tous cas dans un pays comme la France, il est sûr qu'on ne peut pas parler de
décentralisation politique, j'insiste sur le mot politique, les acteurs gestionnaires font une
forme de décentralisation mais ce n'est pas une décentralisation politique parce que le
financement est national et parce que dans un pays comme la France on n'imagine pas
qu'en Bretagne on soit moins bien remboursé qu'en Midi-Pyrénées ou ailleurs. Donc on a
plein de questions actuellement, pas résolues et j'espérais aujourd'hui trouver plein de
réponses et je ne crois pas tellement qu'elles vont arriver.
CL
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CLAUDIO GIANETTONI
ITALIEN
DR HILDEGARD DEMMER
I
only would like to underline the importance of prevention. I’ll see that we had a
development of prevention through health insurance fence in Germany since dilate
eighties eighty nine onwards and we had an interruption and, now, we again ask by
law to support prevention in different aerials concerning the individual hand as well, health
promotion in different settings like schools or work places, and for example, the BKK has
been involved in work place health promotion a long time already and we are ? since some
years also. National partners and national centre of the European network of health
promoting companies supported by the European Commission and I am only afraid, it also
has only a very small budget and it is not so significant, it is not so opus in public that
something going on and there are already some very good results to be seen, but it’s not
wide spread enough in my view.
PROFESSEUR LANGLOIS
J
e voudrais simplement ajouter une chose en fait, c'est que du fait précisément du
droit à la santé, protection-prévention, du fait du caractère universel des régimes,
c'est que les intervenants ne sont plus des assureurs, ce sont des intermédiaires
entre les assurés et les professionnels de santé, je crois que là il y a un phénomène dont
on doit prendre conscience et c'est d'ailleurs parce qu'ils sont des intermédiaires entre les
assurés, les citoyens peut-on dire ou les résidents puisqu'en fait maintenant ce sont les
résidents et les professionnels de santé que les partenaires sociaux ont une légitimité
dans cette intermédiation.
CL
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JACQUES NOZACH
O
ui, dans la continuité de ce que vient de dire le professeur LANGLOIS puisqu'on
parle de gestion de proximité, de professionnels qui doivent être intermédiaires
entre finalement l'assuré ou le citoyen et les professionnels de santé, c'est déjà
difficile au plan national mais on a vu que la coordination européenne marchait finalement
fort mal d'un certain point de vue. Alors est-ce qu'il vous paraît au plan pratique, au plan
juridique, possible aujourd'hui que les acteurs que nous sommes soient quelque part des
opérateurs permettant d'améliorer justement le fonctionnement de cette coordination
européenne ? Puisque les Etats entre eux ont beaucoup de mal à aller plus loin que la
définition de la coordination telle qu'elle est aujourd'hui, sur le terrain, pouvons-nous être
des acteurs efficaces pour, en ce qui concerne par exemple nos ressortissants français
faire en sorte qu'ils aient des structures d'accueil que nous connaissons bien en
Allemagne, en Italie, en Espagne, en permettant donc finalement par cette gestion de
proximité de faire réellement fonctionner la coordination européenne ? Est-ce que cela
vous paraît possible de le construire dès maintenant ?
PROFESSEUR LANGLOIS
O
ui, on peut dire en fait, il y a un instrument au plan communautaire, c'est la
négociation collective européenne.
Cassette 3
C'est celle de la négociation collective au plan sectoriel, c'est-à-dire dans quelle
mesure il peut y avoir dans certains secteurs des systèmes qui mettent en place des
dispositifs qui se traduisent par une homogénéisation des protections en tout cas pour
organiser la libre circulation à l'intérieur d'une même profession, c'est peut-être possible.
Mais je vois mal d'autres instruments que la négociation collective européenne pour faire
avancer les projets communautaires, toujours à cause de cette compétence des états
membres en ce qui concerne les directives communautaires. Alors, il y a la majorité
qualifiée pour la libre circulation, mais dans quelle mesure la libre circulation peut-elle aller
jusqu'à imposer des structures en matière d'accueil, et là nombre d'états considèreraient
qu'on dépasse la libre circulation pour arriver à l'harmonisation. C'est la raison pour
CL
- 53 -
laquelle je pense qu'en dehors de la négociation collective européenne des consensus au
plan européen sont très difficiles à obtenir.
BRUNO GABELLIERI
A
lors pour relayer le propos du Professeur LANGLOIS et en écho à la question de
Jacques NOZACH, je crois qu'effectivement l'Association Européenne des
Institutions Paritaires est complètement dans son rôle quand elle essaie
d'influencer ou de pousser des idées comme celles que nous développons ici, puisque
effectivement la négociation collective, le dialogue social européen, puisque c'est comme
cela qu'il faut l'appeler, est la seule institution où semble-t-il on arriverait à concilier la
légitimité des opérations, des produits, des projets et la capacité des acteurs à conduire
effectivement dans ces objectifs les populations concernées.
Le dialogue social européen aujourd'hui est bloqué sur le plan social parce
qu'aucune espèce de confédération d'employeurs, aucune espèce de confédération
syndicale ne veut abandonner une partie de ses prérogatives nationales, de négociations
nationales au profit de l'échelon européen. Par contre il est clair, et on le voit avec le
développement des missions accordées aux comités d'entreprise européens, aux comités
de groupe, il est clair qu'au niveau de l'entreprise ont voit de plus en plus que cette
question sociale finira par émerger, on ne peut pas prédire précisément quand, mais il est
clair et on le voit nous au contact d'un certain nombre d'entreprises internationales,
françaises pour celles qui me préoccupent peut être plus naturellement, mais d'autres,
elles ont toutes la même préoccupation, à savoir qu'au-delà de la simple procédure
d'information ou consultation des travailleurs qui marchent au niveau des comités de
groupe européens, il y aura demain un vrai sujet de négociation qui sera le fonds de
pension européen, qui sera le système de santé européen propre à cette entreprise.
Deuxième observation : il est clair comme le suggérait le Professeur LANGLOIS
que dans les secteurs professionnels très organisés et on en a eu un exemple tout à
l'heure avec l'exposé de Monsieur PUJOL, il est clair que dans ces secteurs
professionnels où il y a un dialogue social sectoriel organisé à Bruxelles, de plus en plus
monte la demande des salariés des entreprises de ces secteurs au nom de la mobilité
d'avoir la possibilité d'inscrire dans les discussions et demain dans les négociations ce
type de projet, ce type d'accord. Et une fois qu'on aurait la reconnaissance de l'accord
CL
- 54 -
collectif de protection sociale au niveau européen dans le cadre de la grande entreprise,
dans le cadre du secteur professionnel, je ne vois pas pourquoi on ne reconnaîtrait pas
aussi la possibilité, sur base territoriale, Monsieur GIANETTONI, ou sur base régionale, la
possibilité de conclure des accords de ce genre.
Si on se réfère à l'histoire sociale des régimes complémentaires français, on n'a pas
procédé autrement en 1947 avec des caisses régionales pour la gestion de la retraite
complémentaire et des opérations maladies complémentaires de la sécurité sociale. On a
vu la même chose dans des entreprises, on a vu la même chose ensuite au plan
interprofessionnel de manière naturelle et je crois que ce que nous voyons aujourd'hui
surgir comme débat représente tous les ingrédients de quelque chose qui est à venir, qui
est en construction, que nous ne voyons pas encore complètement sous nos yeux, mais
nous avons le sentiment à l'Association Européenne des Institutions Paritaires que les
acteurs sont là. Les hommes et les femmes qui vont inventer tout cela, ils sont là. Il y en a
dans cette salle, il y en a ailleurs. Il s'agit de leur faire prendre conscience que toutes ces
possibilités existent, qu'il faut continuer à travailler, continuer à échanger, c'est l'objectif de
l'AEIP et maintenant je vais demander au Professeur TAMBURI qui suit toujours de
manière attentive tout ce que nous faisons et qui a lui l'histoire avec lui, qui a l'expérience
de la construction européenne mais aussi de ses anciennes fonctions au Bureau
International du Travail, je vais lui demander de nous faire partager ses impressions et ses
idées.
Monsieur TAMBURI vous venez là et Monsieur von DAMM s'il vous plaît et merci à
nos intervenants pour ce débat très riche, Monsieur LANGLOIS, Madame DEMMER,
Monsieur PUJOL, merci beaucoup.
SYNTHESE ET CONCLUSIONS DE M. GIOVANNI TAMBURI
M
onsieur le Président, merci de m'avoir demandé d'essayer de tirer quelques
conclusions de ce qui a été dit aujourd'hui. Comme tout a été dit, ce n'est pas
très difficile. En effet, tout n'avait pas été dit jusqu'à il y a 10 minutes. Je vois
que nous avons appris à conclure à la suite des toutes dernières interventions qui
manquaient beaucoup à notre débat.
CL
- 55 -
Alors pour simplifier, le premier point est très simple : la société dans laquelle vous
vivez, et moi aussi, fait le bien et le contraire du bien. D'un côté, par la recherche
médicale, par les progrès technologiques, par toute cette explosion de l'intelligence elle
permet de mieux traiter les maladies et a permis une extension de la durée de vie qui est
remarquable, c'est-à-dire la médecine ne fait que des progrès, ça c'est le bien. Mais la
société fait aussi le moins bien parce qu'elle ne fait que promouvoir des méthodes de
production, des méthodes de commercialisation, des comportements corporatifs
individuels et autres qui sont nocifs pour la santé.
Plus le temps passe et plus on a peur de ce qu'on mange, de ce qu'on respire
chaque fois qu'on monte dans une voiture et je ne vous dit pas quelle est la peur ces
derniers temps lorsqu'on finit par voir sur les étiquettes de tout ce que vous achetez le
nombre de ?? (pétizés) qui augmente et ma femme en plus dit s'il y a plusieurs pétizés ??
il ne faut pas acheter, c'est-à-dire que nous sommes en train, par la pollution, par la
négligence de vouloir vivre mieux en commun, on crée les maladies, on crée le stress, on
crée les infections et on fait le moins bien. Et là je crois qu'on ne va pas s'arrêter de ne
pas le faire, ça va continuer parce que le progrès de la médecine est accompagné par le
progrès tout court, qui n'apporte pas de mieux vivre, il apporte plus d'argent pour se payer
le mal vivre.
Enfin, étant donné que cette situation est celle que nous rencontrons dans la
plupart des pays civilisés, les Etats et les partenaires sociaux, les citoyens et les individus
se sont mis à organiser la couverture des soins de santé, comme le Professeur
LANGLOIS dit, on est déjà dans une optique d'universalisation, il y a le droit universel à la
santé, les pays européens qui n'avaient pas encore fait la part de l'universalisation de ce
droit à la santé ou aux soins médicaux plutôt de base l'ont fait. La France est arrivée en
dernier, l'Espagne déjà, l'Italie a son service national de santé depuis une vingtaine
d'années, l'Angleterre l'a fait il y a très longtemps, on a fini par oublier que ce n'était pas si
mal que ça, les pays scandinaves, etc.
Quelle a été la réponse immédiate ? Il faut organiser la couverture et on a organisé
cette couverture déjà sur une base universelle et après on s'est aperçu qu'à un certain
moment cette promesse qui correspond au droit de la santé c'est aussi une promesse
sociale et économique, d'ailleurs le droit à la santé c'est un droit économique et social et
qu'on ne peut pas nécessairement payer par des méthodes, que tout le monde veut
accepter le prix de donner tout à tous au meilleur niveau. Donc on a commencé à voir que
même dans l'organisation de l'assurance maladie de base il y a des franges, il y a des
CL
- 56 -
secteurs où on ne peut pas permettre au citoyen tout de meilleure qualité et c'est ce qui a
été à l'origine du complémentaire.
Le complémentaire comme vous avez dit ce matin n'est pas différent, c'est
simplement qu'il prend le reste, tout ce qu'on ne peut pas faire dans le régime de base on
va essayer de le faire faire au complémentaire, soit par obligation soit par incitation soit
par bonne volonté. Mais nous sommes donc dans cette situation.
A mon avis, ce qui a été dit ce matin, vers la fin, était très important et j'aurais voulu
y revenir. C'est-à-dire que les deux acteurs que vous avez Monsieur GABELLIERI et qui
se trouvent donc déjà dans ce niveau où ils travaillent, où ils gèrent l'intendance, il n'y a
pas la politique de santé et si on ne gère pas la politique de santé on risque d'avoir
toujours ces causes, cette façon de ne pas pouvoir maîtriser la santé, pas le coût de la
santé. Voilà c'est donc là où il y a un troisième acteur qui est l'Etat, l'Etat qui doit veiller à
la santé publique et je crois que le rôle de l'Etat pour veiller à la santé publique est très
important, parce que qu’il va mettre de l'ordre dans des questions d'environnement, dans
des questions d'eau potable, dans des questions de la défense du consommateur ? Qu’il
va mettre de l'ordre dans la circulation routière qui tue les gens, c'est ça le problème. Et
qu’il va mettre de l'ordre un peu à travers l'aide des partenaires sociaux dans les
méthodes de travail qui sont celles qui génèrent un grand nombre d'affections, de
maladies et de stress. Donc l'Etat, je crois Monsieur GABELLIERI vous devez vous-même,
acteur qui travaillez sur un premier et sur un deuxième piliers, commencer à poser la
question, comment je me positionne vis-à-vis de la santé publique ? Parce que si on
arrivait à réduire les causes et les origines de la santé vous auriez un succès fou avec
votre premier et votre deuxième piliers, chacun pourrait peut-être avoir le mérite qu'il n'a
pas parce que les choses s'améliorent sans que vous-même vous ayez fait l'effort, c'est
cela un peu le problème.
Alors, une chose qui me paraît très importante c'est le fait que dans certains pays et
c'était le cas de l'Allemagne, je suis heureux que Madame DEMMER ait pu le confirmer, il
y a quand même des initiatives qui ont été prises pour améliorer les conditions de santé
sur les lieux du travail. Le BKK-BV, vous dites qu'il n'a pas de grand budget, mais il a
quand même donné l'exemple et je crois que cet exemple-là où travailleurs, salariés et
employeurs, techniciens et spécialistes se mettent ensemble pour essayer d'aller discuter
dans l'entreprise l'amélioration de la santé sur les lieux du travail, on peut le faire dans les
écoles, vous l'avez dit. Je voulais citer l'exemple allemand, Madame l'a cité et je crois que
vous devriez le regarder parce que cela ne coûte pas très cher, vous n'avez pas beaucoup
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de budget parce que cela n'intéresse pas trop de monde, mais ce n'est pas tellement
difficile d'étudier le problème, ce qui est difficile c'est ensuite de réaliser les réformes
nécessaires au niveau de l'entreprise pour diminuer les conditions qui sont considérée
ergonomiquement insatisfaisantes. Mais le cas de l'Allemagne était très intéressant.
Vous avez aussi parlé du droit de la santé, je crois que tout a été dit, je n'ai rien à
ajouter, ce que vous avez dit est tout à fait juste. Moi je donnerais un peu plus
d'importance à ceci :
Même les acteurs qui ont pour rôle de gérer l'intendance, c'est-à-dire de gérer
l'assurance maladie, le premier ou le deuxième pilier, est-ce qu'ils ne pourraient pas se
poser un peu plus et un peu mieux le problème de se dire comment puis-je participer à la
prévention. Alors Madame RUELLAN a dit en France cela a été exclu. En France on a dit :
le problème de la prévention n'est pas dans les caisses maladie, dans d'autres pays on
était peut être un peu moins négatif. Mais je voulais vous rappeler pour arriver presque à
la conclusion, qu'il y a trente ans, peut être plus, au niveau de l'Organisation Mondiale de
la Santé, on a essayé de porter sur le devant de la scène la stratégie des soins primaires.
Et la stratégie des soins primaires, c'était précisément des soins qui intègrent prévention
et soin.
Qu'est-ce qui s'est passé ? La stratégie des soins primaires on l'a vendu au tiers
monde et on l'a oublié en Europe et moi j'ai passé des années à traîner dans le tiers
monde pour voir que la stratégie des soins primaires est la seule réponse valable à la
maîtrise des soins, même en Europe et puis je suis revenu en Europe et je vois qu'ici on
ne la pratique pas. D'ailleurs on a mal compris cette stratégie, on pense que la stratégie
des soins primaires c'est pour les pauvres. Ce sont les petites choses, c'est le médecin de
famille, non, non, c'est beaucoup plus et je souhaiterais qu'un jour dans un séminaire,
Monsieur GABELLIERI ressorte la stratégie des soins primaires pour les Français, pour
les Allemands, pour les Italiens. Ils semblent l'avoir ignorée tout en l'ayant mise dans leur
législation. L'anecdote c'est que la loi italienne sur le service des soins de santé de 1988
était considérée comme la meilleure loi, jamais passée dans un pays civilisé sur la santé.
Elle avait toutes les caractéristiques de la perfection juridique, technique et sociale et on
ne l'a pas appliquée. C'est pour ça qu'on ne l'a pas appliquée et la stratégie des soins
primaires était là, si vous la relisez, il y avait vraiment le reflet de ce qui était la pensée de
l'époque.
CL
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Alors pour conclure maintenant deux mots sur l'Europe, parce que l'Europe quand
même il faut relativiser un tout petit peu ce qu'on peut attendre de l'Europe. Vous savez
qu'il y a deux attitudes chez nos hommes politiques. L’une c'est de faire carrière en
Europe, l'autre c'est d'obtenir par le biais des directives ou des recommandations
européennes ce qu'ils sont incapables d'obtenir chez eux parce que le dialogue politique
chez eux est tellement difficile, mais si on peut dire c'est l'Europe qui le veut, ce n'est pas
moi, ce n'est pas ma faute et donc c'était l'attitude beaucoup en Italie dans les années 90
où on disait on ne peut pas faire ça est-ce que l'Europe ne pourrait pas nous aider pour
donner une petite directive comme ça c'est réglé et on n'a plus à discuter avec les
syndicats puisque c'est l'Europe qui le dit.
Mais pour redevenir plus sérieux, l'Europe à mon avis n'a pas grand chose à vous
fournir comme aide même intellectuelle sur la manière d'organiser l'intendance, c'est-àdire comment on organise le premier pilier, le deuxième, l'organisation entre les deux, la
manière de maîtriser les coûts, chaque pays est parfaitement capable de le faire tout seul,
d'ailleurs il le fait déjà sans succès, mais il le fait très bien.
Donc ce que vous devez attendre de l'Europe, c'est sur la politique de santé, c'est
là que l'Europe sert beaucoup, parce que les comportements qui permettraient de réduire
les affections et les maladies sont tout à fait prévisibles, on peut en parler au niveau
européen. Si on peut, en Europe, réglementer le diamètre des tomates, on doit pouvoir
donner des lois ergonomiques. C'est ça le problème. Et on peut éviter ce qui se passe aux
Etats-Unis où vraiment l'ergonomie est considérée comme le parent pauvre et il y a
actuellement au sénat américain une loi sur l'ergonomie que le nouveau gouvernement ne
va pas appliquer, qui ne va pas passer.
Donc je crois que l'Europe peut faire beaucoup pour créer même par des méthodes
d'encouragement techniques, pas seulement des réflexions, donner des normes
techniques pour que tout ce que vous appelez l'arsenal de la prévention puisse se traduire
dans des choses un peu concrètes et là je crois que l'Europe pourrait sûrement aider plus
que discuter comment dans ces vases communicants de deux piliers chacun doit se
positionner.
La dernière remarque que je ferai, c'est plus près de ce problème que vous avez du
deuxième pilier, l'Italie veut introduire une manière de couvrir ce que l'Europe ne couvre
pas, puisque c'est ça en définitive.
Alors ici je vous pose la question et je ne donne pas de réponse. Monsieur
LANGLOIS a dit, je crois qu'il avait raison : il ne faut pas que le deuxième pilier mette en
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cause le risque individuel, c'est-à-dire il ne faut pas faire la sélection au niveau du risque,
mais ne fait-il pas la sélection par le revenu ? C'est ça le problème. On avait vu déjà dans
les retraites complémentaires. La critique était : il y a une sélection par revenus, ceux qui
peuvent se le payer, la deuxième pension sera payée. Or moi je conclurais avec une petite
réflexion qui est la suivante : personne ne peut empêcher la sélection par le revenu et je
m'étonne beaucoup qu'à chaque fois que j'ouvre le journal on critique la société à deux
vitesses, on ne doit pas faire ça parce que cela va créer une société à deux vitesses, on
vit déjà dans la société à quatre vitesses, ou à trois.
Est-ce qu'on peut vraiment empêcher ceux qui ont des revenus pour des raisons
que je ne connais pas, qui ont des revenus supérieurs aux autres qu'ils se procurent aussi
une qualité de santé meilleure que les autres, cela c'est une sorte de droit presque et c'est
le corollaire du droit de la santé dont vous avez parlé, c'est le corollaire d'en avoir plus
parce que je peux me le payer. Donc cela c'est aussi le genre de chose qu'il ne faut pas
oublier, mais sur le plan purement pratique je crois que ce matin tout a été dit et si j'ai
remarqué simplement une chose c'est comme dit le Professeur LANGLOIS les systèmes
sont très différents, les Allemands semblent avoir pris en main la complexité de toutes les
relations patients, médecins, pharmaciens, etc. Ils essaient de faire ce que les Anglais
appellent Manage Care c'est-à-dire est-ce qu'on peut organiser des désordres, oui, ils y
arriveront probablement. Les Français ont encore peut-être renoncé à organiser les
désordres et cela continue, merci beaucoup.
BRUNO GABELLIERI
Merci Professeur TAMBURI, maintenant les conclusions du Président allemand de
l'AEIP, Monsieur von DAMM …
Thank you very much Mr Professor TAMBURI and now, it is the conclusion, we
have to hear the president, the chairman of AEIP Mr Hans-Willem von DAMM the
chairman of BKK-BV and the chairman of AEIP. In the past, he worked at an international
level like the responsible of human resources director for the took management and
executive for the Volkswagen group at the world level and so Mr von DAMM, you have the
floor.
CL
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CLOTURE
DU SEMINAIRE PAR
M. HANS-WILHELM
VON
DAMM, PRESIDENT
DE
L'AEIP
T
hank you. At the end of this very interesting morning, I have four questions we
have to find answers on these four questions. I think maybe there are more but I
brought these four questions.
The first one is we have to find an answer on the demographic factor and the rate of
burs, we have in auditing countries a negative regenerating factor. It means?? borne per
married women??. In Germany, it is fact of zero point seven and bellow one.
The first question and the second question is how to find a technical progress in the
medicine sector and we have a technical progress.
The third question is the health care sector in Europe. In western part of Europe is
going up label market, but how to find then this health care sector? It is against the market
and the people they want to have this health care systems. They want to have more health
care but we can't find it in this second.
And the fourth question is for me we have to find the right balance between
solidarity. How much solidarity is necessary and how much competition we need for more
efficiency.
These are the might four questions for the future of our discussion but we find our
answer today, I think. I thank Assoprevidenza and Mr. CORBELLO for organising this
seminar and I thank the speakers and the members of the panel for the discussion, it was
very interesting for me, and I think for us. Thanks for all. Thank you.
CL
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