Blue Cross Optional Extended Health Care Plan (Part 2) Election
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Blue Cross Optional Extended Health Care Plan (Part 2) Election
1 Blue Cross Optional Extended Health Care Plan (Part 2) Election Form Adhésion à Croix Bleue Assurance Maladie Complémentaire (Partie 2) Employee Number Numéro d’employé To be returned as soon as possible Family Name First Name A retourner le plus tôt possible Nom de famille Prénom(s) Effective Date of Retirement Date d’entrée en vigueur de la retraite YES I hereby apply for participation in the Basic and the Optional Extended Health Care portions of the Retirees’ Health Care Plan. I authorize the Optional Extended portion premiums to be deducted from my pension benefit. This authorization shall continue in effect until revoked by me in writing and communicated to Canadian Pacific Railway. OUI Je demande par la présente de bénéficier de la partie de base et facultative du régime d’assurance maladie des retraités. J’autorise le Chemin de fer Canadien Pacifique à retenir sur ma pension la prime que je dois verser pour la partie facultative. La présente autorisation demeure en vigueur jusqu’à ce que j’en demande l’annulation par écrit au Chemin de fer Canadien Pacifique. NO I hereby decline participation in the Optional Extended Health Care portion of the Retirees’ Health Care Plan and I understand that I can not enroll at a future date. I am aware that I will remain covered under the Basic plan, paid for by Canadian Pacific Railway. Signature Date Type of coverage required: Single __ Family NON Par la présente, je decide de ne pas adhérer à la partie facultative du régime d’assurance maladie des retraités, sachant que je ne pourrai pas y adhérer à une date ultérieure. Je comprend que je bénéficierai de la partie de base qui est payé par le Chemin de fer Canadien Pacifique. Signature Date Protection demandée: Familiale Individuelle