DALLAS COUNTRY DEL MONESTIR

DALLAS COUNTRY DEL MONESTIR
FICHE DANSEUR 2015 - 2016
NOM
Prénom
Date de naissance :
Pour les nouveaux inscrits
UNIQUEMENT
Avez-vous déjà pratiqué de la danse country :
oui
non
Si oui, niveau de danse saison précédente
Débutant
Novice
Intermédiaire
Style catalan
Inscription aux cours cette saison
Débutant
Novice
Intermédiaire
Country Style Catalan Niveau Novice
Country Style Catalan Niveau Intermédiaire
Pratiquez-vous la danse country dans une autre association :
oui
Tél. fixe :
Tél. Portable :
Adresse Mail :
non
BULLETIN
D’ADHESION
Saison 2015 – 2016
NOM :
Tél. Fixe :
Prénom :
Tél. Portable :
Date de Naissance :
Adresse postale :
Adresse Mail :
@
Déclare ADHERER à l’ASSOCIATION DALLAS COUNTRY DEL MONESTIR
Et m’inscrire aux cours ci-dessous (cocher les cours choisis)
DEBUTANTS (lundi 19 h – 20 h)
NOVICES (jeudi 19 h 00 – 20 h 00)
NOVICES CATALANS (20 h 00 – 20 h 45 )
INTERMEDIAIRES (jeudi 20 h 50 – 21 h 50)
INTERMEDIAIRES CATALAN (lundi 20 h 15 – 21 h 15)
En conséquence, je règle le montant correspondant au nombre de cours choisis.
(tarifs disponibles sur www.dallascountrydelmonestir.fr - Possibilité de règlement en 3 fois maximum)
Les cours ont lieu de septembre à juin y compris pendant les vacances scolaires. Le bureau se
réserve toutefois le droit d’annuler des cours en cas de nécessité.
IMPORTANT : toute inscription avant le 1er janvier donne lieu au paiement de l’adhésion pour une année
entière.
Je soussigné(e)
(Nom et Prénom)
donne l’autorisation au «DALLAS COUNTRY DEL MONESTIR» d’utiliser mon image (photographique
ou film) pour la promotion et la communication de l’association sur son site dont l’adresse est :
www.dallascountrydelmonestir.fr, sur tous supports internet ainsi que sur tous les supports publicitaires
(affiches, flyers...).
Je déclare :
- être informé(e) que les cours sont filmés pour servir de supports pour les révisions auxquels j’aurai
accès via le site internet de l’association avec un login et un pass que je m’engage à ne pas
communiquer à des personnes extérieures aux cours auxquels je suis inscrit(e),
- avoir pris un avis médical pour m’assurer que je suis apte à la pratique de la danse Country.
Fait à : ________________________________ Le : ______________________________
Signature avec la mention
«Lu et approuvé».
MERCI DE JOINDRE UNE ENVELOPPE TIMBREE
LIBELLEE A VOTRE ADRESSE A VOTRE BULLETIN D’ADHESION