Inscription - Crazy feet

Danse New Line et Country à Nogent sur Marne
Association Loi 1901 immatriculée sous le numéro W942003146
http://crazyfeet.danse.online.fr
BULLETIN D’ADHESION 2016-2017
Merci de compléter ce formulaire et de le retourner, accompagné de votre règlement et un certificat médical d’aptitude à la danse
Country à :
CRAZY FEET 2 rue Monnet – 94130 Nogent sur Marne - ou par e-mail (fichier PDF) à [email protected]
Nom : M. Mme Mlle _________________________________ Prénom : __________________________ Date de naissance : ______________
(barrer les mentions inutiles)
Adresse :
___________________________________________________ Téléphone fixe : ___________________________________________
___________________________________________________ Téléphone portable : ______________________________________
Code postal : _____________ Ville : ________________________________ E-mail : ___________________________________________________
Numéro d’adhésion à la FFCLD (si vous en avez un) :___________________________________________________________________________
Etes-vous aussi adhérent à une autre association de danse Country ou Line pour cette année ?
oui
non
Si oui, laquelle ? (Nom de l’association) __________________________________________ (Ville) _______________________________________
L'inscription à l'Association Crazy Feet vaut acceptation de son règlement Intérieur, qui est consultable sur son site Internet.
Fait à ______________________________________ le ____________________________ Signature :
Merci d’indiquer le(s) cours de danse line et country auxquels vous vous inscrivez cette année :
Débutant - cours d’1h30 le mardi 19h à 20h30,
Novice - cours de 2h le mercredi 19h00 à 21h00,
Intermédiaire Country - cours d’2h00 le jeudi 18h30 à 20h30,
Intermédiaire New Line - cours de 2h00 le jeudi 20h30 à 22h30
L’adresse des cours est Nouvelle Maison des Associations, 2 rue Jean Monnet - 94130 Nogent sur Marne.
Montants
A. Droit d'entrée nouvel adhérent*
10,00 €
J'étais membre de Crazy Feet en 2015-2016. Je suis exonéré(e) du droit d'entrée.
B.
1er
ou 0,00 €
cours (choisissez 1 seule option ici) :
Je suis le 1er (ou seul) adhérent à Crazy Feet de mon foyer fiscal** :
ou
Débutant (1h30)
135,00 €
Novice, Intermédiaire country ou Inter avancé N Line (2h00)
150,00 €
Je suis adhérent supplémentaire de mon foyer fiscal** :
(Dans ce cas, veuillez indiquer ici le nom et le prénom du 1er adhérent de
votre foyer fiscal : _____________________________________________)
110,00 €
Débutant (1h30)
Novice ou Intermédiaire New Line (durée : 2h00)
ou
ou 120,00 €
75,00 €
Je suis âgé de moins de 18 ans
C. Cours supplémentaire(s)*** :
Débutant (1h30)
Novice, Intermédiaire country ou Inter avancé N Line (2h00)
40,00 €
ou 45,00 €
D. FFCLD**** (assurance obligatoire) Tarif 2016-2017
18,00 €
Je suis déjà inscrit(e) à une fédération ou assurance spécifique Danse Country pour l'année 2015-2016. (Nom de la fédération ou assurance : _________________________________ Numéro
d'adhérent ________________). Je suis donc exonéré(e) du paiement de l'adhésion FFCLD à Crazy Feet.
ou 0,00 €
MONTANT TOTAL DU REGLEMENT (A + B + C + D)***** :
Réglé par :
Chèque(s)****** (Montant _____________ N° ___________________ sur Banque ________)
(Montant _____________ N° ___________________ sur Banque ________)
(Montant _____________ N° ___________________ sur Banque ________)
Espèces
Avez-vous besoin d’une attestation de paiement ?
oui
non
* Le droit d'entrée est exigible seulement si vous n'étiez pas membre de
Crazy Feet en 2015-16.
** Lorsque 2 membres ou plus du
même foyer fiscal s'inscrivent, est
considéré 1er membre celui qui suit le
cours au tarif le plus élevé.
*** Si vous vous inscrivez à un cours
supplémentaire, et que les tarifs de vos
cours sont différents, votre 1er cours
est celui au tarif le plus élevé.
**** La FFCLD (Fédération Francophone de Country Dance & Line
Dance) vous garantit une assurance à
titre individuel, les droits SACEM pour
les cours dans le cadre de Crazy Feet,
ainsi que certains avantages (se reporter à son site Internet : www.ffcld.com
pour plus d’informations).
Pour être couvert par l’assurance, un
certificat médical d’aptitude à la
danse country est exigé.
***** Cette somme n’est pas remboursable, sauf force majeure.
Une remise est possible pour une inscription après le premier trimestre.
Merci de nous contacter pour plus de
précisions.
****** Chèque à l’ordre de CRAZY
FEET. Possibilité de régler en 3 fois: les 3
chèques sont à rendre en même
temps que votre inscription et seront
encaissés: 1 chèque à l'inscription; 1
chèque fin octobre; 1 chèque fin
décembre.
Ne pas jeter sur la voie publique
Je calcule mon tarif :