Fiche Inscription Catalan Country Spirit

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FICHE INSCRIPTION
COURS 2014 / 2015
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Nom : _____________________________________
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Prénom : __________________________________
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Date de Naissance : ________________________
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Tél. Fixe : _______________________
Tél. Portable : ___________________
Adresse : !
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Code Postal : ____________________
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Ville : ___________________________
Adresse E-mail : _____________________________________
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Niveau de danse : ____________________________________
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Je soussigné(e) ________________________________________________________________
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Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de Catalan Country Spirit et
de l’avoir approuvé.
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Fait à : _________________________
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Signature :
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Le : _____________________________
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
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Je soussigné(e) ________________________________________________________________
donne l’autorisation à «Catalan Country Spirit» d’utiliser mon image
(photographique ou film) pour la promotion et la communication de l’association
sur son site dont l’adresse est : www.catalancountryspirit.fr, ainsi que sur tous
supports publicitaires (affiches, flyers).
Fait à : _________________________
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Le : _____________________________
Signature avec la mention : «Lu et approuvé». ____________________________________
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AUTORISATION PARENTALE
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Pour la pratique de la danse Country
Pour l’utilisation de l’image d’un enfant mineur et la publication de photographie.
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Je soussigné(e) :
Monsieur ou Madame : _________________________________________________________
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Agissant en qualité de :
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Père
Mère
Tuteur
Tuteur exerçant le droit de garde
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du mineur suivant :
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Nom Prénom : __________________________________________________________________
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Date de Naissance : ________________________
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Je déclare sur l’honneur :
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Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur considéré
Etre investi du droit de garde ou de tutelle à l’égard de l’enfant considéré
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J’autorise Catalan Country Spirit à :
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Donner les cours de danse Country dispensés par ses animateurs.
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Faire participer mon enfant mineur aux animations et soirées organisées par
ces derniers.
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J’autorise Catalan Country Spirit à photographier et/ou filmer mon enfant mineur,
lors des manifestations et cours.
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Je donne l’autorisation à Catalan Country Spirit de diffuser les photos et films de
mon enfant pour les usages suivants :
Publications à des fins de communication interne
Site Web de Catalan Country Spirit ci après : www.catalancountryspirit.fr
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Fait à : _________________________
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Le : _____________________________
Signature avec la mention : «Lu et approuvé, bon pour autorisation de décharge de
responsabilité»
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Pièces à joindre au dossier :
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- 1 Certificat médical annuel de non contre indication à la pratique de la danse.
- 2 Photos d’identité (mettre son nom à l’arrière). Uniquement pour les nouvelles
inscriptions.
- Le paiement pour la licence FFD et la cotisation.
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Catalan Country Spirit
Les Cours : Les Mardis et Jeudis soirs.
A la salle polyvalente G. BONNEFOY de Sauverny.
Les cours ont lieu chaque semaine sans tenir compte du calendrier des vacances
scolaires (Hormis jours fériés).
Les cours en période d’été n’ont pas lieu.
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Tarifs : 20 €/an pour l’adhésion au club (Licence FFD, Divers Frais Administratifs)
15 € prix des cours mensuels Adulte (Voir la grille des tarifs)
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Modalités de paiement : Le paiement peut se faire soit par chèque à l’ordre de
Catalan Country Spirit, soit en espèces. Les cours sont payables en début de cours,
de mois, de trimestre ou d’année. Ce prix est dégressif en fonction du choix de la
période de paiement.
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Adhésion : Le montant de l’adhésion couvre l’assurance annuelle, ainsi que les frais
d’inscriptions et divers frais administratifs. Ce montant n’est pas remboursable et il
est dû par chaque adhérent. L’adhésion sera activée lors du paiement de la
cotisation. Celle-ci devra avoir lieu, au début du mois, trimestre ou année.
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Tenue & Comportement : Il est recommandé de choisir des chaussures à semelles
facilitant les pas de danse.
Les chaussures ou bottes à talon haut ou fin sont interdits, ainsi que les mules,
sandales ou tongs !
Les chaussures de sport à semelles épaisses antidérapantes sont déconseillées.
Merci de ne pas mettre des bottes ferrées.
Il est obligatoire afin de préserver la salle de venir avec une paire de chaussure
réservée à la pratique de la danse.
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L’adhérent(e) reconnaît à l’association le droit d’exclure, sans préavis ni indemnité,
toute personne dont l’attitude ou le comportement serait préjudiciable aux
membres du club, à l’association, à l’image de celle-ci ou à son responsable !
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Il est demandé de participer régulièrement aux cours et d’arriver à l’heure, afin de
ne pas perturber le bon déroulement des cours. En cas d'absence veuillez en avertir
votre animateur attitré.
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Il est interdit de fumer dans la salle où se déroulent les cours et de boire sur la piste
de danse.
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Fait à : _________________________
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Le : _____________________________
Signature avec la mention : «Lu et approuvé». ____________________________________