Bulletin d`inscription stages Vacances 2016-2017

Théâtre du Gai Savoir
Compagnie du Gai Savoir
École d’acteurs professionnels
et amateurs
94, rue des Charmettes, 69006 LYON
Tél : 04.78.24.34.31 / 06.11.76.78.41
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Inscription
Ré-inscription
STAGE DE THEATRE
VACANCES SCOLAIRES
2016-2017
Nom et prénom : ............................................................................... …………….. ............. Age : ……………….....
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Nom et prénom des parents : …….............................................................................
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Etablissement scolaire fréquenté : ……………………………………………………..
Adresse :
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Tél. fixe : …... / ..…. / ..…. / ..…. / ..…. Tél. portable : ….. / ..…. / ..…. / ..…. / ..….
E-mail :……………………………………………………………………………………………
Stage de théâtre LYON:
 Toussaint – du 24 au 28 octobre 2016
 Février – du 20 au 24 février 2017
 Pâques – du 17 au 21 avril 2017
 Grandes vacances – du 03 au 07 juillet 2017 (pour les adolescents)
 Grandes vacances – du 10 au 13 juillet 2017 (pour les enfants)
Tarif : 165 euros + 20 euros de frais d’inscription
Stage de théâtre VIENNE:
 Toussaint – du 24 au 28 octobre 2016
 Février – du 20 au 24 février 2017
 Pâques – du 17 au 21 avril 2017
 Grandes vacances – du 03 au 07 juillet 2017 (pour les adolescents)
 Grandes vacances – du 10 au 13 juillet 2017 (pour les enfants)
Tarif : 165 euros + 20 euros de frais d’inscription
Merci de nous faire parvenir le dossier d’inscription accompagné du règlement par voie postale :
(les dossiers d’inscription ne seront pas pris en charge par les intervenants)
Théâtre du Gai Savoir
94, rue des Charmettes
69006 Lyon
Les paiements en plusieurs fois seront validés à réception du dossier avec l’intégralité des chèques
Les chèques seront encaissés au début de chaque mois.
Merci de spécifier le nom du payeur si différent de celui de l’adhérent.
Coller votre photo
ici
ATTENTION:
Toute inscription est due et aucun remboursement ne sera effectué, quel que soit le motif de départ
ou d’absence de l'élève.
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE (Coordonnées du responsable légal pour les mineurs)
Nom : ……………………………………………………..
Nom : …………………………………………………
Prénom : ………………………………………………...
Prénom : …………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………..
Téléphone : …………………………………………
Nom et adresse du médecin traitant :………......................................................................................................
Je soussigné(e), (Nom, Prénom)
.............................................................................................................................
autorise
n’autorise pas
les responsables du théâtre du Gai savoir à prendre toutes décisions médicales prescrites par un
médecin, en cas d’urgence, y compris une hospitalisation si elle est jugée nécessaire
par les autorités médicales.
Fait à Lyon, le ...........................
Signature :
Veuillez nous indiquer tous problèmes médicaux pouvant vous gêner de manière constante ou occasionnelle duran
t les ateliers :
AUTORISATION « DROIT A L’IMAGE »
Je soussigné(e) .....................................................................
autorise le Théâtre du Gai Savoir à utiliser et diffuser les photos ou vidéos représentant l’élève, réalisées au cours de
l’année 2015/2016.
Ces photos pourront être utilisées sur les supports de communication du Théâtre du Gai Savoir.
Fait à : ..............................................
Le : ..............................................
Signature :
Comment avez-cous connu le Théâtre du Gai Savoir ?
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E-Mail : [email protected] - Site Internet : www.gaisavoir.org
Siège social de la Compagnie du Gai Savoir : 94, rue des Charmettes 69006 Lyon
SIRET 425 035 763 00035 - APE 9001 Z - Dispensateur de Formation 82 6906655 69